1.8 Медицина-катастроф Неотложная помощь при ЧС. Медицина катастроф. Неотложная помощь при чрезвычайных ситуациях (ЧС) Содержание
 Скачать 2.11 Mb.
|
|
Алгоритм действий при оказании медицинской помощи пострадавшим с термическими ожогами Первая и доврачебная помощь. проведение противошоковых мероприятий профилактика вторичного микробного загрязнения ожоговой раны эвакуация пострадавшего за пределы очага Противошоковые мероприятия. Прекращение воздействия травмирующего фактора При тушении пламени накрывать человека с головой нельзя из- за угрозы дополнительного ожога дыхательных путей и отравления угарным газом При поражении напалмом тушение водой абсолютно противопоказано Обезболивание. Вводят внутримышечно или подкожно общие анальгетики. Иммобилизация. При поражении конечностей используют шины или аутоиммобилизацию. При обширных ожогах укладывают пострадавшего на носилки на неповрежденную поверхность. Коррекция плазмопотери. Пострадавшему дают обильное питье. Профилактика повторного микробного загрязнения раны. Любой ожог первоначально стерильная рана, но по мере охлаждения он обязательно микробно загрязняется. Бинтование больших поверхностей не производят, так как это занимает много времени, а при массовом потоке потерпевших, это недопустимо. Оптимальным вариантом является наложение специальной неприлипающей силуэтной контурной повязки. При ее отсутствии накладывают стандартную или импровизированную контурную повязку, для которой можно использовать простыни, полотенца, фрагменты постельного белья. При оказании первой и доврачебной помощи, прилипшие к обожженной поверхности фрагменты одежды, не удаляют, туалет раны не проводят, мази не применяют. Эвакуация пострадавших за пределы очага. Производят в такой очередности: Тяжелообожженные дети Пострадавшие с внутренним кровотечением, нарушением дыхания при ожоге ВДП, наложенным жгутом. Пострадавшие с обширными ожогами Легкопораженные, способные передвигаться самостоятельно. Поражение электрическим током Электротравма — это сочетание разнообразных патологических процессов в организме, подвергшемся воздействию электрического тока. Наиболее частой причиной ее является пренебрежение правилами техники безопасности во время работы с электроприборами или проводкой, однако возможна и травма атмосферным электричеством (удар молнии). Действие на организм Условно подразделяют симптомы этого типа травмы на местные и общие. Токоведущая часть электрического прибора при контакте с тканями организма вызывает контактный электроожог, когда электроток, протекая через ткани, нагревает их до сверхвысоких температур; термический ожог возникает реже и только при условии появления раскаленной вольтовой дуги. Местный ожог делят по стадиям течения: В первой стадии кожа краснеет. На ней образуются отпечатки токопроводящего предмета — электрометки. Вторая стадия характеризуется образованием пузырей. В отличие от обычного термического ожога при электротравме в них нет жидкости. В третьей стадии кожа поражается на всю ее глубину, имеется ее сухой некроз (омертвение), однако подкожные структуры целы. Финальная стадия проявляется поражением глубоких тканей, начиная с подкожного жирового слоя и заканчивая костями (обугливание). Ожог при электротравме обладает рядом особенностей. Так из-за контактного механизма воздействия травмирующего агента форма ожога повторяет форму предмета, послужившего источником тока. Кожа в зоне поражения может быть металлизирована частицами металла, составляющего токопроводник. Место электроожога редко бывает болезненным, так как под действием электротока болевые рецепторы прекращают действовать. Несмотря на внешнюю яркость и «страшность» электроожогов, они далеко не всегда так опасны, как общие эффекты действия электричества на организм. При ударе током пострадать могут абсолютно все органы, и в первую очередь нервная система, так как нервные волокна по природе своей лучше всего проводят электричество.  Первый признак поражения — это сокращение мышц. При воздействии тока высокого напряжения возникает мощное сокращение всех мышц, которое чаще всего отбрасывает пострадавшего от источника электричества. При низковольтном токе возникает стойкий спазм всех мышц и этим он может быть даже более опасным, так как воздействие электричества оказывается очень долгим. В момент контакта человек чувствует жгучую, пронизывающую всю пораженную конечность боль и дрожь. Четверо из пяти пострадавших теряют сознание в момент травмы и падают. Это иногда помогает оторваться от электрического устройства и прекратить воздействие тока на организм. Однако часто потеря сознания приводит к дополнительным травмам, если работы производятся на высоте или в опасных условиях — человек может разбиться, упасть на острые предметы или погибнуть в случае начавшегося пожара. Чаще всего сознание возвращается сравнительно быстро даже без дополнительных мер по приведению травмированного в чувство. Если же пострадавший долгое время не приходит в себя, значит весьма вероятно поражение головного мозга. У перенесших электротравму отмечаются следующие симптомы: акроцианоз (синюшность губ), сочетающийся с бледностью кожи; вялость, сонливость, апатичность; снижение артериального давления; амнезия; нарушение функций спинного мозга, проявляющиеся в виде нарушений координации движений, изменении рефлексов, расстройств функций тазовых органов (недержание мочи и кала).  Наиболее опасным для жизни симптомом являются сердечные аритмии. Нарушения сердечного ритма зачастую возникают спустя лишь несколько часов после травмы после периода видимого благополучия. Именно поэтому каждый человек, подвергшийся удару электрическим током, должен быть госпитализирован, так как в условиях больницы у него есть больше шансов на то, что аритмия не пройдет незамеченной. Впрочем, при воздействии высоковольтного электротока ритм может сбиться уже в момент травмы. Это чаще всего и становится причиной гибели пострадавших. Признаком нарушения работы нервной системы являются судороги, появляющиеся в большинстве случаев. Конвульсии могут быть настолько сильными, что порой приводят даже к переломам. При появлении вольтовой дуги в момент травмы возможны поражения органа зрения. Отслойка сетчатки, внутриглазные кровоизлияния — весьма неприятные заболевания, иногда ведущие к полной необратимой слепоте. Меры неотложной помощи при электротравме обесточивания источника тока (выключить рубильник, выдернуть вилку из розетки, перерубить провод топором с деревянной ручкой; отбрасывания пострадавшего любым деревянным, пластмассовым или резиновым предметом (не бить, а оттолкнуть или оттащить!); оттаскивания пострадавшего в безопасное место. Обратите внимание: пострадавший сам является проводником электрического тока. При освобождении его от тока не забудьте себя защитить! Нужно надеть резиновые галоши, перчатки или обернуть кисти рук сухой тряпкой. Под ноги желательно подложить сухую доску или резиновый коврик. Оттягивать пострадавшего от провода следует не прикасаясь к открытым частям его тела, т.е. за концы одежды. Старайтесь действовать одной рукой. Следует помнить, что если источник тока — лежащий на земле высоковольтный провод, то приближаться к пострадавшему следует шагами, длиной в одну ступню и не отрывая стоп от земли. Это связано с тем, что при большом расстоянии от одной ноги до другой между ними возникает разность потенциалов, и спасателя тоже может ударить током. После того, как пострадавший окажется в безопасности, проверяют наличие пульса на сонной артерии и самостоятельного дыхания. Если они отсутствуют — немедленно начинают сердечно-легочную реанимацию. Перед госпитализацией все электроожоги должны быть забинтованы сухими бинтами. В отделении интенсивной терапии продолжается введение растворов для борьбы с возможным шоком, используются мочегонные средства при поражениях области головы, применяются сердечные препараты, средства разжижающие кровь и прочие лекарства. Холодовая травма. Холодовая травма. Различают местную и общую реакцию организма на воздействие низких температур. Отморожение. Патологическое состояние тканей, возникающее на ограниченном участке тела под воздействием низких температур внешней среды. В мирное время возникает у лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения или во время экстремальных ситуаций при несчастных случаях на море, суше в северных широтах. Во время войн отморожения приобретают массовый характер. Отморожения могут возникать и при температуре окружающей среды выше 0 Важную роль играют отягчающие факторы - повышенная влажность, ветер, длительность воздействия, сопутствующие ранения, кровопотеря. Имеют значение тесная обувь, одежда. В клиническом течении отморожения различают 2 периода: скрытый и реактивный. В скрытом периоде отмечают ощущение холода, покалывание, жжение в области поражения. Затем наступает полная утрата чувствительности. Гиперемия отмороженного участка сменяется резким побледнением. Ни глубины некроза, ни площади в этот период определить нельзя. Чем дольше продолжается скрытый период, тем больше разрушаются ткани. Степень разрушения тканей можно определить только после согревания отмороженных участков тела, т.е. в реактивном периоде. В реактивном периоде, наступающем после согревания, начинают развиваться местные признаки - симптомы воспаления или некроз тканей. Требуется не менее 5-7 суток, чтобы определить границы протяженности и степень отморожения В зависимости от глубины поражения, выделяют 4 степени отморожения. При поверхностных отморожениях признаки некроза отсутствуют (1 степень) или определяется гибель рогового или эпителиального слоя кожи (2 степень). Ростковый слой практически не страдает, поэтому впоследствии кожные покровы полностью восстанавливаются, сошедшие ногтевые пластинки отрастают вновь, рубцы не образуются. При глубоких отморожениях возникает некроз глубоких слоев дермы (3 степень) или омертвение возникает во всех слоях кожи и подлежащих тканях вплоть до кости (4 степень). Жалобы больных при этом на колющие и жгучие боли, кожный зуд, боль в суставах, парестезии. Симптомы усиливаются в зависимости от степени и площади поражения. Определить зону некроза до появления четкой линии демаркации можно следующими способами: 1. выявление границ полной анестезии (если через сутки зона анестезии не уменьшается, то ее граница соответствует линии будущей демаркации); 2. кожная термометрия (участки, лишенные кровообращения, имеют температуру окружающей среды, а жизнеспособные - температуру тела). Характеристика отморожений.
Осложнения холодовой травмы. Связаны с развитием инфекции. Это лимфангиты, тромбофлебиты, флегмоны, абсцессы, артроз, остеомиелит. «Траншейная стопа» возникает при длительном воздействии влажного холода (от 0 до 100) даже на фоне периодического согревания. Такие условия возникают у солдат, находящихся в окопах, заполненных водой, мокрым снегом. Способствует развитию холодовой травмы вынужденная неподвижность, тесная намокшая обувь. Отморожения типа «траншейная стопа» характеризуется сразу глубокими некротическими изменениями (4 степени) Алгоритм действий при оказании медицинской помощи при холодовой травме Устранение гипотермии и повышение температуры тела; Восстановление кровообращения в пораженных холодом областях Предупреждение и лечение инфекционных осложнений; Обеспечение оптимальных условий для заживления. Первая и доврачебная помощь. Главная задача: согреть и улучшить кровообращение в отмороженных участках. Недопустимо согревать пострадавшего, используя источники тепла, температура которых превышает 40 градусов Температура согревающей жидкости или воздуха не должна превышать температуру тела пациента более, чем на 2 градуса. Затем температуру постепенно повышают до 39-40 градусов. Отогревание производят 30-40 минут, сочетая процедуру с массажем отмороженного участка. После этого на конечность накладывают асептическую повязку, утеплив ее ватой, и проводят иммобилизацию. Общее охлаждение (замерзание) Патологическое состояние организма, возникающее в результате воздействия холодовых факторов внешней среды. Замерзание развивается при снижении температуры тела ниже 34. Различают три степени общего охлаждения: 1 (легкую) адинамическую; 2 (среднюю) ступорозную; 3 (тяжелую) судорожную. При легкой степени сознание сохранено. Отмечается сонливость, апатия, затрудненная речь, затруднение активных движений. Кожа бледная, холодная на ощупь «гусиная», цианоз открытых участков тела. Пациента беспокоит озноб, жажда. АД в пределах нормы, пульс редкий (брадикардия), дыхание не нарушено, температура 35-33. При средней степени охлаждения сознание угнетено, резкая сонливость, отсутствие мимики, активные движения резко затруднены из-за начинающегося окоченения. Кожа бледная, синюшная или мраморная. АД нормальное или незначительно снижено, брадикардия. Дыхание замедленное 8-12 в минуту, поверхностное. Температура тела 33-30. При тяжелой (судорожной) стадии сознание отсутствует. Кожа синюшная, холодная на ощупь. Зрачки сужены, слабо реагируют на свет. Отмечаются судороги, может быть прикус языка. Конечности согнуты, мышцы брюшного пресса напряжены. Возможны рвота, непроизвольное мочеиспускание. АД снижено или не определяется. Брадикардия 34-32 в минуту, прощупывается только на сонных артериях. Дыхание редкое, 3-4 в минуту, прерывистое. Температура тела менее 30. Осложнения холодовой травмы. В основном это развитие инфекции тромбофлебит, флегмона, абсцесс, рожистое воспаление, артрит. Наиболее тяжелыми осложнениями общего охлаждения является отек мозга, легких, острая почечная недостаточность. Менее тяжелые осложнения катаральные изменения в носоглотке, бронхит, пневмония. Алгоритм действий при оказании медицинской помощи при общей холодовой травме Устранение гипотермии (согревание). Согревание проводят одновременно по трем направлениям - это наружное согревание в ванне с постепенным повышением температуры с 25-30 (на 2 градуса выше температуры тела) до 38-40 за 15-20 минут. Промывание желудка теплыми растворами через желудочный зонд и внутривенное введение теплых растворов 40-60 мл 40% глюкозы Наложение асептических повязок на раны Госпитализация в лечебное учреждение. Синдром сдавления Ишемическая травма возникает вследствие сдавления тканей извне. Различают следующие причины ее развития: компрессионная - при попадании под завалы при обрушении зданий, при неправильном наложении гипсовой повязки при нарастании отека; турникетная - наложенный кровоостанавливающий жгут или внешнее длительное давление в проекции магистрального сосуда; ранение магистрального сосуда; локальное отморожение: синдром позиционного сдавления. При катастрофах наиболее часто встречается разновидность компрессионной ишемической травмы - синдром длительного сдавления (СДС). В основе СДС лежит длительная компрессия тканей, приводящая к прекращению кровообращения и ишемии. К л и н и к а СДС. Различают два периода СДС: ишемии и реперфузии. Период ишемии проявляется прекращением локального кровотока и развитием тканевой гипоксии. Проявления: ишемическое нарастание боли и шокоподобное состояние с падением уровня АД, централизацией кровообращения и развитием дефицита ОЦК. Спустя 4 часа развивается некроз мышц и скапливаются токсические продукты распада. Чем дольше длится ишемия, тем больше высвобождается токсических веществ. Пока эти токсины не попали в общий кровоток, непосредственной угрозы жизни пациента нет. Однако от продолжительности первого периода во многом зависит тяжесть следующего периода и окончательный прогноз. Период реперфузии (восстановления кровообращения). С одной стороны ишемия прекращается и уменьшается гипоксия тканей. Но с другой стороны все токсины устремляются в общий кровоток (и происходит «залповый» выброс). Тяжесть эндогенной интоксикации зависит от: • массы ишемизированных тканей; • времени ишемии; • степени ишемии. Масса тканей подразумевает площадь сдавления (правило девяток, ладони). Чем больше площадь сдавления, тем больше и масса тканей, подвергшихся ишемии. Время ишемии. Даже при полной ишемии, необратимые изменения наступают не ранее 3,5 - 4 часов. Это время считается «пороговым», после 42 которого обязательно возникает эндогенная интоксикация вследствие распада клеток. Степень ишемии. Если кровоток прекращен не полностью, частично, то «пороговое» время наступления необратимых изменений может увеличиваться в несколько раз. К л и н и к а периода реперфузии. Различают 3 стадии развития этого периода. Ранняя стадия (стадия эндогенной интоксикации). Длится 1-2 суток. Быстро развивается ишемический отек тканей. У пострадавшего, сначала может быть эйфория, за тем он становится вялым при сохраненном сознании. Усиливаются боли в конечности, она становится цианотичной, отек приобретает деревянистую плотность и распространяется за пределы сдавленного участка. На коже появляются пузыри с серозным или серозногеморрагическим содержимым. Снижается диурез, моча приобретает лаковокрасную окраску, в ней содержится много белка, миоглобин - продукт распада мышц. Но почки еще функционируют. Основной угрозой жизни на стадии эндогенной интоксикации (ранней стадии) является нестабильная гемодинамика. Далее развивается промежуточная стадия (острой почечной недостаточности). Длится от 3-4 суток до 3-5 недель. На 4-6 сутки начинается отторжение некротизированных тканей с развитием раневой инфекции, в том числе анаэробной. Присоединяются инфекционные процессы в легких, желудке, кишечнике. Развивается олигоанурия, моча становится темно-бурого цвета (признак миоглобинурии) - симптомы ОПН. Почки перестают функционировать. Основной угрозой жизни на промежуточной стадии является острая почечная недостаточность. В крови повышается уровень мочевины и креатинина - развивается азотемия. Летальность в эту стадию достигает 25-30% (самый высокий показатель в хирургии). Стадия реконвалесценции. Начинается с непродолжительной полиурии. Полностью восстановить функции поврежденной конечности почти никогда не удается. Требуется длительное ортопедическое и  остеомиелита, реабилитационное лечение по поводу осложнений контрактур, неврита и др. Тяжесть состояния при ишемической травме оценивают по массе ишемизированных тканей, времени ишемии, а также наличию сопутствующих механических повреждений. Легкая степень- ишемия небольшого сегмента (голень, плечо, предплечье) в течение 3-4 часов. Непосредственная угроза жизни отсутствует, ишемический токсикоз, как правило, не развивается. Средняя степень - ишемия 1-2 конечностей в течение 4 часов. Развивается ишемический токсикоз, имеется угроза ОПН. Излечение без оказания специализированной медпомощи невозможно. Тяжелая степень - ишемия 1-2 конечностей в течение 7-8 часов. Возникает выраженный ишемический токсикоз, угрожающие жизни расстройства гемодинамики. ОПН развивается у всех пострадавших. Они нуждаются в проведении интенсивной терапии и активной детоксикации в условиях специализированного стационара. Крайне тяжелая степень - полная ишемия обоих конечностей свыше 8 часов. Смерть, как правило, наступает в 1-ю стадию на фоне резких нарушений гемодинамики. ОПН развиться не успевает. Реанимационные мероприятия не приводят к желаемому эффекту. |