1.8 Медицина-катастроф Неотложная помощь при ЧС. Медицина катастроф. Неотложная помощь при чрезвычайных ситуациях (ЧС) Содержание
 Скачать 2.11 Mb.
|
|
Лечение Лечение переломов позвоночника предусматривает использование обезболивающих, общеукрепляющих средств и иммобилизацию (обездвиживание) позвоночника. В первое время таким пациентам показан строгий постельный режим. В зависимости от места перелома иммобилизирующие устройства могут иметь вид корсетов, жилетов, или вышеупомянутого воротника. Все это время проводят обезболивание (Анальгин, Дексальгин, Ренальган), и применение витаминов и микроэлементов для ускорения консолидации (сращения) позвонков. Лечению должно сопутствовать полноценное питание. Питание включает в себя продукты, богатые кальцием (кальций нужен для консолидации). Среди этих продуктов - кисломолочные, сыр, зеленые овощи, орехи, чернослив. В ходе операций проводят декомпрессию (убирают осколки, сдавливающие спинной мозг) и пластику. Пластика предусматривает замену поврежденных размозженных позвонков трансплантатом. В качестве трансплантата может использоваться собственная костная ткань (аутотрансплантат) или различные синтетические полимеры. Консолидация неосложненного перелома позвонков наступает примерно через 2-3 мес. после травмы. Черепно-мозговая травма механическое повреждение черепа и внутричерепных образований - головного мозга, сосудов, черепных нервов, мозговых оболочек. Черепно-мозговую травму преимущественно получает наиболее активный и важный в социальном и трудовом отношении контингент населения - лица до 50 лет. Это самая распространенная и тяжелая форма поражения ЦНС. Она встречается у 30-40% пострадавших с механической травмой. Основные причины черепно-мозговой травмы - дорожно-транспортные происшествия, падения, производственные, спортивные и бытовые травмы. Различают закрытую и открытую ЧМТ. При закрытой на фоне повреждения костей черепа, раны головы либо отсутствуют, либо не сопровождаются повреждением апоневроза черепа.  Открытая черепно-мозговая травма. Когда поврежден апоневроз или имеется перелом основания черепа, сопровождается кровотечением или ликвореей из наружного слухового прохода или носа.При открытой ЧМТ всегда есть опасность инфицирования внутричерепного содержимого. Классификация черепно-мозговой травмы  Клинические проявления Основным клиническим проявлением всех форм ЧМТ является расстройство сознания. Оглушение - снижение сознания, при котором сохраняется ограниченный словесный контакт с пострадавшим на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения психической активности. Сопор — глубокое угнетение сознания, при котором у пострадавшего сохраняются координированные защитные реакции, открывание глаз в ответ на раздражители. Пострадавший лежит с закрытыми глазами, его возможно кратковременно вывести из сонливого состояния. При этом больной неподвижен или совершает автоматические стереотипные движения, к месту нанесения болевого раздражения тянется рукой, возможно появление страдальческого выражения лица как ответная болевая реакция. Кома — полное выключение сознания без каких-либо признаков психической жизни, при этом пострадавшего нельзя вывести из этого состояния. Различают кому: Умеренную (кома I) - у пострадавшего сохранена реакция на болевые раздражители (сгибательные и разгибательные движения дистонического характера), при этом защитные двигательные реакции не координированы, больной не открывает глаз, зрачковые и роговичные рефлексы сохранены, брюшные рефлексы угнетены, сухожильные рефлексы вариабельны. Повышены патологические стопные рефлексы и рефлексы орального автоматизма. Глубокая кома (кома II) - отсутствуют какие-либо реакции на внешние раздражители, наблюдаются разнообразные изменения мышечного тонуса, сохранено спонтанное дыхание и сердечно-сосудистая деятельность с выраженными нарушениями. Терминальная кома (кома III), при которой определяется двухсторонний мидриаз, диффузная мышечная атония, выраженные нарушения витальных функций (расстройства ритма и частоты дыхания, апноэ, тахи или брадикардия, АД не определяется). Для ЧМТ с потерей сознания характерна ретроградная амнезия. Другие проявления ЧМТ. Рвота. Часто возникает после травмы головного мозга или при повышении внутричерепного давления. Психомоторное возбуждение - это психическое нарушение, которое сопровождается повышенной двигательной активностью. Сопровождается повышенной тревожностью, раздражительностью, ощущением гнева или растерянности. Иногда пациенты проявляют агрессию или совершенно неадекватно. Судороги - непроизвольные болезненные поперечнополосатых мышц.  Выделяют тонические и клонические виды судорог.Выделяют тонические и клонические виды судорог. Тонические судороги можно описать как длительное напряжение мышц, при клонических же судорогах сокращение мышц чередуется с их расслаблением. В зависимости от того, какие мышцы непроизвольно сокращаются, выделяют фокальные (местные) судороги – сокращение отдельных групп мышц и генерализованные – сокращаются все или практически все группы мышц. Вестибулярные нарушения. Головокружение, нистагм горизонтальный и вертикальный нистагм, нарушение равновесия, расходящееся косоглазие и другие. Симптомы очагового поражения (пример при поражении лобной доли) шаткая походка (неустойчивость при ходьбе); затруднение пассивных движений в конечностях (гипертонус); парез одной конечности (монопарез) или двух конечностей на одной стороне тела (гемипарез); паралич движения глаз нарушение речи, при котором человеку трудно подобрать слова, синонимы, падежи, порядок звуков, грамматическое время, то есть моторная афазия фокальные эпилептиформные приступы, то есть тонические или клонические судороги пальцев рук или ног, не сопровождающиеся потерей сознания; большие эпилептические или тонико-клонические припадки; появление «лобной психики», то есть изменений личности, таких как расторможенность, дурашливость (неуместная шутливость), беспричинная ярость, апатия, акинетический мутизм («бодрствующая кома», при которой больной не говорит, не отвечает на вопросы и не вступает в контакт с окружающими при сохранении сознания), общая заторможенность, склонность к противообщественным поступкам (поджоги, нападения). Виды черепно-мозговой травмы Сотрясение головного мозга. При этом повреждении отсутствуют изменения в головном мозге. Симптомы: кратковременная потеря сознания, тошнота, рвота. Характерна ретроградная амнезия, головная боль, головокружение. Прогноз благоприятный. Ушиб головного мозга. Повреждение мозговой ткани разной степени. Ушиб развивается на месте удара или противоудара или при вдавленном переломе костей черепа. При ушибе головного мозга легкой степени потеря сознания длится до нескольких десятков минут. Состояние сознания при первичном осмотре - оглушение или сопор. Жалобы на: головную боль, головокружение, однократную рвоту. Отмечается брадикардия и нестабильное АД. При ушибе головного мозга средней степени потеря сознания до нескольких часов, с последующим глубоким оглушением или сопором. Больных беспокоит сильная головная боль, повторная рвота, нарушение чувствительности, парезы, могут быть переломы костей свода черепа. При ушибе тяжелой степени потеря сознания от нескольких дней до нескольких недель. Вслед за этим - кома. Могут быть стволовые нарушения дыхания, сердечной деятельности, парезы, параличи. Сопровождается переломом свода и основания черепа выраженным менингеальным синдромом. Сдавление головного мозга. Чаще всего, причина сдавления ГМ, внутричерепная гематома или вдавленный перелом свода черепа. Гематома характеризуется:  наличием «светлого промежутка» - когда пострадавший находится в сознании некоторое время между первичной и вторичной утратойрасширение зрачка на стороне поражения на стороне противоположной поражению - гемипарез или гемиплегия. Вдавленный перелом. При нем фрагменты кости смещаются внутрь на разную глубину и вызывают компрессию, а иногда и разрушение головного мозга. Внутричерепная гематома и вдавленный перелом костей свода черепа являются показаниями к хирургическому вмешательству. Диффузное аксональное повреждение головного мозга — (ДАП) вариант тяжелой ЧМТ, которая характеризуется продолжительным коматозным состоянием, возникающим с момента ЧМТ. Его морфологическим субстратом выступают обусловленные травмой диффузно распространенные по церебральным структурам разрывы аксонов и мелкоочаговые кровоизлияния. Наиболее типичными зонами повреждения являются мозговой ствол, белое вещество полушарий, мозолистое тело и перивентрикулярные области. ДАП распространено преимущественно среди лиц молодого возраста и детей. В детском возрасте сопровождается более грубыми неврологическими нарушениями и более глубокой комой. К открытой черепно-мозговой травме относят переломы костей свода черепа, сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей, переломы основания черепа, сопровождающиеся кровотечением или ликвореей (из носа или уха), а также раны мягких тканей головы с повреждением апоневроза. При целости твердой мозговой оболочки открытую черепно-мозговую травму относят к непроникающей, а при нарушении ее целости - к проникающей. Перелом основания черепа относится к наиболее опасным и тяжелым травмам. Они чаще наблюдаются у ведущих активный образ жизни людей молодого или среднего возраста и неблагополучных в социальном плане лиц. Причинами таких переломов могут становиться прямые удары в нижнюю челюсть или по голове, дорожно-транспортные происшествия, занятия спортом (особенно экстремальными видами), падение с высоты, аварийные ситуации на производствах и др. При таких повреждениях происходит разлом затылочной, клиновидной, решетчатой или височной кости. Опасность этих травм заключается не только в разломе костей, но и высоком риске нарушения целостности рядом расположенных органов. Переломы костей основания черепа почти во всех случаях сопровождаются разрывом твердой оболочки мозга. При этом происходит сообщение полости рта, носа, придаточных пазух носа, среднего уха и глазницы с воздухом внешней среды. Оно может приводить к попаданию микробных агентов и инфицированию тканей мозга, появлению посттравматической пневмоцефалии и истечению спинномозговой жидкости из ушей и носа (ушной и назальной ликворее). При переломах передней черепной ямки происходит кровоизлияние в ткани окологлазничной клетчатки («симптом очков» или «глаза енота»). При разломе продырявленной пластинки и ячеек решетчатой кости через нос может вытекать спинномозговая жидкость и в ряде случаев развивается подкожная эмфизема. Общими признаками перелома основания черепа являются следующие симптомы: распирающие головные боли, возникающие из-за прогрессирующего отека мозга; «симптом очков»; разный диаметр зрачков; зрачки не реагируют на свет; рвота; назальная или ушная ликворея (с примесями крови); непроизвольное мочеиспускание; нарушения деятельности сердца: замедление или учащение пульса, артериальная гипо- или гипертензия, аритмии; спутанность сознания; возбужденность или обездвиженность; нарушения кровообращения и дыхания (при сдавлении ствола мозга). Объем диагностических исследований при черепно-мозговой травме средней степени: Сбор анамнеза. Общее клиническое исследование для исключения системных поражений. Неврологическое исследование. Уровень алкоголя в крови и токсикологический скрининг. Общий анализ крови и определение группы крови. ЭКГ. КТ-сканирование является методом выбора диагностики, так как только клиническое исследование может не выявить важных внутричерепных нарушений, которые присутствуют у 8-46% больных этой группы. При нормальных результатах КТ-сканирования состояние больного должно улучшиться в течение нескольких часов. Если в течение первых 12 ч после травмы этого не произошло, необходимо повторить КТ-сканирование. Проведение рентгенографии черепа рекомендуется только при нечетких клинических симптомах, указывающих на перелом основания черепа, либо при возникновении правовых вопросов (судмедэкспертиза и т.д.). Неотложная помощь. Не зависимо от общего состояния больного и степени выраженности симптомов, первая помощь при черепно-мозговой травме включает в себя следующие действия: Пострадавшего нужно уложить на спину, желательно на ровную, твердую поверхность, никаких подушек и валиков.  Если пациент без сознания, повернуть его голову в сторону - это профилактика аспирации рвотных масс на догоспитальном этапе. Так же это не позволит языку перекрыть доступ кислорода в легкие.Перемещение только с зафиксированной головой и шеей. Если в момент травмы пострадавшего чем-то зафиксировало, например, в ДТП прижало дверью, не пытайтесь самостоятельно его освободить, так как при этом можно нанести дополнительные повреждения. Если на голове имеется открытая рана, необходимо наложить повязку. Края раны обкладывают бинтами, при возможности, смоченными в физиологическом растворе, а затем накладывается сама повязка. Она должна быть достаточно тугой, давящей, чтобы остановить кровотечение, но при этом минимально травмировать и без того поврежденные ткани, вторая ее задача - предотвратить попадание в рану инфекции. Еще один способ остановки кровотечения - пальцевое прижатие. После того, как кровотечение остановилось или значительно уменьшилось, на голову накладывают давящую повязку с валиком. Можно обездвижить голову пострадавшего с помощью специального воротника, однако это нужно делать с особой осторожностью. Повреждение костей и суставов конечностей Повреждение костей и суставов могут быть открытыми и закрытыми, изолированными или множественными. Закрытыми называют переломы, при которых кожные покровы не повреждены. Вторично открытые переломы могут возникать при неумелой транспортной иммобилизации, попытки пострадавшего изменить положение конечности или неадекватных лечебных манипуляциях. При открытых переломах иногда кожная рана и зона повреждения глубжележащих тканей могут не совпадать, особенно при огнестрельном ранении. Переломы относятся к тяжелым повреждениям, часто сопровождающихся шоком, кровопотерей, опасностью развития жировой эмболии. Так объем кровопотери при переломе диафиза бедра даже при закрытом переломе может составлять до 1л, что само по себе угрожает развитием шока. Диагностика закрытых переломов или вывихов при массовом поступлении, составляет определенные трудности, так как выпадает компонент анамнеза и выяснение механизма травмы. Легко определить достоверные и недостоверные признаки перелома. Достоверные признаки: укорочение конечности деформация оси конечности патологическая подвижность наличие костных отломков при пальпации костная крепитация пружинящее сопротивление при вывихе Наличие хотя бы одного достоверного признака указывает на перелом. Определив один из достоверных признаков не надо пытаться определить остальные. Смещение костных отломков усиливает боль и вероятность развития жировой эмболии, а также вторичного повреждения мягких тканей (кожи, мышц, сосудов, нервов), что может привести к развитию шока или усугубить его тяжесть. Недопустимо специально вызывать патологическую подвижность и крепитацию отломков Вероятные признаки отек локальная гематома локальная боль нарушение функции вынужденное положение конечности Наличие вероятных признаков позволяет предположить наличие перелома или вывиха. При этом ориентироваться надо уже не на один признак, а на их совокупность. Обязательным является исследование пульса на поврежденной конечности и определение чувствительности ее дистальных отделов Диагностика открытых повреждений суставов не представляет трудности, когда имеется рана в области сустава, особенно если из нее вытекает синовиальная жидкость. Медицинская помощь при повреждении костей и суставов конечностей. Основные направления; противошоковые мероприятия, включая транспортную иммобилизацию профилактика вторичных повреждений кожи, сосудов, нервов профилактика инфекционных осложнений при открытых повреждениях Первая и доврачебная помощь. Временная остановка наружного кровотечения при открытом переломе Обезболивание Наложение асептической повязки на рану Транспортная иммобилизация. Используют аутоиммобилизацию, подручные и табельные средства (транспортные шины). При оказании первой и доврачебной помощи необходимо зафиксировать поврежденную конечность, не предпринимая попыток репозиции переломов или вправления вывихов. |