Медицинская этика и деонтология в современных коммуникациях
 Скачать 147.05 Kb.
|
|
ЧТО ДОЛЖЕН ЗНАТЬ БОЛЬНОЙ О ЛЕЧЕНИИ СВОЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Назначая больному лечение, врач обязательно должен позаботиться о правильности выполнения данных им рекомендаций. А это во многом зависит от осознания больным важности назначенного ему лечения. Не вдаваясь в излишние подробности, врач должен рассказать больному об основных эффектах того или иного лекарства, объяснить, на ликвидацию каких симптомов заболевания оно направлено. Например, при ишемической болезни сердца врач рассказывает о благоприятном сосудорасширяющем действии лекарства. При этом, как показали клинические наблюдения, под влиянием нервно-рефлекторных факторов еще до наступления действия лекарства наблюдается улучшение коронарного кровотока. Больному должен быть объяснен и смысл таких лечебных манипуляций, как, например, бронхоскопия и интратрахеальное введение антибиотиков, различных физиотерапевтических методов. При этом больные легче переносят эти процедуры, и эффект их оказывается более выраженным. Больной должен хорошо понимать, что лишь при соблюдении соответствующих диетических мероприятий, режима дня и отказа от вредных привычек можно получить желаемый результат от проводимого лечения. Больной должен быть также осведомлен о некоторых возможных побочных действиях лекарств и о необходимости при их возникновении тотчас же сообщить врачу. Например, при лечении антикоагулянтами может возникнуть кровоточивость десен и появиться красный цвет мочи. В этом случае своевременное уменьшение дозы препарата или отмена его на некоторое время могут предотвратить тяжелые последствия. Больной должен знать названия основных препаратов, которыми проводилось лечение. Это нужно для того, чтобы при возможном будущем обострении болезни учесть результат проводимого ранее лечения и использовать эти данные для назначения наиболее рационального лечебного комплекса. Особое внимание больного следует обратить на те лекарственные вещества, которые вызвали аллергические реакции. Необходимо записать больному (а не ограничиться словесным упоминанием) название данного лекарства и указать, что в дальнейшем он должен обязательно говорить об этом врачам. Несмотря на то, что многие заболевания в настоящее время имеют хроническое течение и не поддаются полному излечению, больного необходимо убедить в том, что при соблюдении всех рекомендаций заболевание может длительное время не проявлять себя и обострение его может вообще не наступить. Таким образом, хорошо осознавая смысл назначенного лечения и выполняя правильно все предписания, больной становится надежным соратником врача в излечении болезни. Большое влияние на взаимоотношения врачей с больными оказывает рост общей культуры и образованности населения. Постоянный интерес к медицине и к своему здоровью ведет к тому, что массы населения охотно и много читают научно-популярную, а иногда даже и специальную медицинскую литературу, в том числе и в сети Интернет. Больные нередко бывают достаточно осведомлены о применяемых при тех или иных заболеваниях современных методах лечения, новейших лекарственных средствах. Иногда больные даже настаивают на назначении им того или иного лекарства, метода лечения. Это ведет в некоторых случаях к конфликтам между врачом и больным. В этой ситуации врач должен в тактичной и достаточно убедительной форме разъяснить больному, что у каждого человека заболевание протекает с индивидуальными особенностями и что при данном варианте болезни наиболее рационально применение назначенного лечения. Совершенно недопустимы разговоры с больным относительно целесообразности назначения ему какого-либо нового, еще не апробированного практикой лечебного средства. Особенно заслуживает осуждения назначение больному таких препаратов, которые отсутствуют в аптеке. Больной при этом убежден, что выздоровеет, если ему удастся достать именно это лекарство, и уже не верит в другие способы лечения. На деле же часто бывает, что «спасительное» средство, которое нельзя достать (часто оно бывает заграничным), с успехом можно было бы заменить сходным, но недефицитным, и притом отечественным. При отсутствии терапевтического эффекта или при ухудшении состояния в ходе проводимого лечения у больного нередко развивается состояние пессимизма, психической депрессии. Чувство отчаяния может охватить при этом и врача. И вот в такой момент врач допускает грубейшую ошибку, если говорит больному о несовершенстве медицинской науки, об отсутствии на данном этапе развития радикальных средств лечения заболевания. Подобные «аргументы» являются убийственными для человека, который еще питал какую-то надежду на выздоровление. В любую минуту, в любой трудный час врач должен сохранять уверенность, внушать ее больному и окружающему медицинскому персоналу. Особенно важно это в неотложных случаях. «Смятение врача гибельно», — писал академик В. X. Василенко. Но эта твердость и уверенность должны базироваться не на самомнении, а на прочных знаниях и опыте. В начале 21-го века интенсивно развивается качественно новый этап взаимоотношений между врачом и больным. Внедрение в практику высокоэффективных и в то же время небезопасных для здоровья больных лекарственных средств, необходимость длительной фармакотерапии для преодоления грозных осложнений заболевания требует тщательного, порой ежедневного контроля за состоянием больного. В поисках путей обеспечения такого контроля возникла идея привлечь самого больного к процессу наблюдения за течением болезни — идея партнерства между врачом и пациентом. Впервые она была материализована на примере лечения больных бронхиальной астмой и в дальнейшем применена для терапии других хронических неинфекционных заболеваний, в том числе гипертонической болезни (ГБ), язвенной болезни, сахарного диабета. Это потребовало организации системы обучения больных, которое может проводиться как в стационаре, так и (преимущественно) на амбулаторном этапе. Пациенты в наше время имеют широчайшие возможности для получения информации о своем заболевании и методах его лечения. Участие в образовательной программе (так называемой «школе больных» тем или иным заболеванием) формирует правильное представление о болезни, факторах риска ее возникновения и условиях прогрессивного течения, что позволяет больному более четко выполнять комплекс рекомендаций в течение длительного времени, формирует активную жизненную позицию самих пациентов и их близких в дальнейшем процессе оздоровления. К примеру, обучение правилам самоконтроля артериального давления и основных физиологических параметров организма, методам профилактики позволяет уменьшить риск развития осложнений ГБ, что приводит к стабилизации состояния пациентов и снижению показателей госпитализации. Сегодня пациент с любым хроническим заболеванием, выписывающийся из клиники или покидающий врача амбулаторной практики после устранения обострения декомпенсации, должен, кроме рекомендаций по оптимальному медикаментозному лечению, иметь возможность контролировать свое состояние и быть под наблюдением специально обученного персонала. В настоящее время работают астма-школы, гастро-школы, школы больных гипертонией и сердечной недостаточностью, школы больных сахарным диабетом. Их задача — обучить больного и его ближайших родственников приемам контроля за течением заболевания, методам самопомощи и дать возможность регулярного контакта со специалистами для своевременной коррекции состояния и недопущения декомпенсаций. На первом этапе проводится обучение пациента и близких ему людей на занятиях (лучше групповых) им разъясняют сущность заболевания: каковы его основные симптомы, каковы медикаментозные средства лечения их потенциальные негативные свойства, как контролировать течение заболевания (к примеру, при сердечной недостаточности — измерять пульс, массу тела, объем выпитой и выделенной жидкости), какие причины могут приводить к срыву компенсации. После этого с больным устанавливается постоянный (в первый месяц еженедельный), затем ежемесячный двусторонний контакт, при котором пациент всегда может обратиться с вопросом к специалисту (врачу или медсестре), а при отсутствии контакта в оговоренное время его состояние контролируется активно. Такой подход позволяет существенно уменьшить число повторных госпитализаций, затраты на лечение, а по данным некоторых авторов, даже снизить смертность больных. Весьма эффективно партнерство между врачом и пациентом в деле организации самопомощи в неотложной ситуации. Например, обучение больных небулайзерной терапии на дому, технике пикфлоуметрии позволяет успешно лечить обострение бронхиальной астмы без применения системных кортикостероидов и даже купировать тяжелый приступ без вызова скорой медицинской помощи. Другой пример высокой эффективности взаимодействия между врачом и пациентом — домашняя кислородная терапия, которая может быть организована для больных с тяжелой хронической легочно-сердечной и дыхательной недостаточностью. Для эффективного взаимодействия между врачом и пациентом необходимо обеспечение высокой приверженности лечению, часто называемой «комплайенс» (англ. «compliance» — согласие, уступчивость). Этим термином обозначают полное и действенное согласие больного на проведение рекомендуемого лечения. Для повышения приверженности лечению необходимы ряд условий, которые реализуются в процессе общения с пациентом: - осознание больным факта заболевания и связанного с ним риска осложнений; - уверенность в безопасности назначенного врачом лечения; - уверенность в успешном контроле заболевания; - наличие взаимопонимания, доверия между врачом и пациентом. Ситуация, когда эти условия выполняются лишь частично или вообще не выполняются, в англоязычной литературе обозначается терминами non-compliance («несогласие с лечением») и non-adherence («неприверженность лечению»). Однако наиболее удачным представляется термин «низкая (неполная) приверженность лечению» (НПЛ), поскольку случаи полного отказа больных от приема препаратов и соблюдения рекомендаций достаточно редки. НПЛ широко распространена. Например, проведенные в странах Западной Европы и США исследования показывают, что НПЛ отмечается не менее, чем у 18–27 % больных хронической сердечной недостаточностью. Однако чаще всего рассматриваемый показатель еще выше и достигает 49–50 %, а по некоторым данным (обширное ретроспективное обследование 7247 пациентов), даже 90 %! Развитию НПЛ способствуют: - побочные эффекты многих препаратов (например, недержание мочи при приеме диуретиков, кашель при приеме ингибиторов АПФ и др.); - недостаточно подробное объяснение врачом целей применения и особенностей действия препаратов; - полипрагмазия — назначение большого числа препаратов одновре-менно (к примеру, при хронической сердечной недостаточности на фоне ИБС назначается одновременно свыше 6 наименований медикаментов); - самостоятельный прием пищевых добавок и других безрецептурных средств, приводящих к нежелательным эффектам, которые могут быть расценены пациентом как побочные эффекты лекарств; - влияние социально-демографических, личностных и психопатологических факторов до настоящего времени мало изучено (однако, некоторые исследования указывают на развитие НПЛ преимущественно у лиц с низким уровнем образования и отсутствием социальной поддержки; в наших условиях мы зачастую наблюдаем НПЛ у пенсионеров, вынужденно экономящих на покупке лекарств и «растягивающих» имеющиеся запасы медикаментов на длительное время; точно так же эта группа больных склонна к приему неэффективных, но дешевых и традиционных (фактически устаревших) препаратов — особенно это характерно для кардиологических больных с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца); - психические расстройства той или иной степени выраженности (депрессия, в том числе и соматогенная, деменция, алкоголизм). Основой обеспечения полной и эффективной приверженности лечению является взаимопонимание между врачом и пациентом, основой которого являются: - благожелательная манера общения (дружелюбие, юмор, внимательность); - вовлечение в живой диалог, одобрение, похвала; - сопереживание больному, подбадривание его, разрешение сомнений; - предоставление больному необходимой информации с учетом индивидуальных особенностей течения болезни; - проверка выполнения больным рекомендаций врача, то есть обратная связь. Овладение современными навыками общения с пациентами и умение врача создать хорошее взаимодействие с больным повышают эффективность лечения, так как при этом улучшается состояние здоровья больного, возрастает уровень удовлетворенности пациента и снижаются экономические затраты на лечение больных. Таким образом, как технический прогресс и увеличение общей культуры населения, так и прогресс медицинской науки и практики вносит коррективы в устоявшиеся деонтологические принципы поведения врача в общении с больным, способствуя более эффективному их взаимодействию. В заключение процитируем Этический кодекс российского врача: «Врач должен строить отношения с пациентом на основе взаимного доверия и взаимной ответственности, стремясь к "терапевтическому сотрудничеству", когда пациент становится терапевтическим союзником врача. В оптимистичном ключе и на доступном для пациента уровне следует обсуждать проблемы его здоровья, разъяснять план медицинских действий, дать объективную информацию о преимуществах, недостатках и цене существующих методов обследования и лечения, не приукрашивая возможностей и не скрывая возможных осложнений. Врач не должен обещать невыполнимое и обязан выполнять обещанное». ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВРАЧЕБНОЙ ТАЙНЫ Присяга врача обязывает его хранить врачебную тайну. Под врачебной тайной следует понимать сведения двоякого рода: - сведения о больном, полученные от него медицинскими работниками и не подлежащие распространению в обществе; - сведения о больном, которые врач не должен сообщать больному (например, неблагоприятный диагноз, прогноз и т. д.). Доверяя врачу информацию о своей болезни, личной жизни, работе, пациент обычно уверен в том, что все это останется в тайне, он вполне рассчитывает на порядочность врача и соблюдение им норм профессиональной этики. Разглашение врачебной тайны может нанести больному серьезный моральный ущерб, психическую травму, повлечь за собой самые тяжелые последствия. Среди своих родственников, знакомых и других лиц врач не должен распространять о больном и его родственниках такие сведения, которые могут быть рассмотрены как обывательская сплетня. Деятельность врача сталкивает его с чрезвычайно драматическими ситуациями в жизни человека. К ним относятся неизлечимость болезни, роковой исход, который врач не в состоянии предотвратить. В таких случаях надо сделать все возможное, чтобы больной не получил информацию о своей болезни и ее исходах. Надо окружить такого больного максимальной заботой и вниманием, чуткостью, но не слезливой жалостью, как к человеку умирающему. Врач должен принимать меры к соблюдению тайны больного при опубликовании научных материалов, выступлениях с докладами и демонстрациями. В таких случаях следует избегать упоминания фамилии больного, а при опубликовании снимков должны быть приняты меры к тому, чтобы лицо его было неузнаваемо. Если же необходимость сохранения врачебной тайны больного сталкивается с государственными или общественными интересами, врач обязан защищать интересы государства и коллектива. Врач должен извещать органы следствия об острозаразных и венерических заболеваниях, отравлениях, убийствах, нанесении тяжелых повреждений, подозрении на криминальный аборт. ПОНЯТИЕ О ЯТРОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Ятрогенные заболевания (от греч. jatros — врач, genos — порождать, создавать) — болезни, имеющие исходным пунктом такое поведение или действие врача, которые оказали неблагоприятное воздействие на психику больного и состояние его здоровья. Причины ятрогенных заболеваний можно разделить на 3 группы: - ятрогения как следствие психической травмы больного из-за неумелого подхода к нему; - ятрогения как результат нарушения проведения диагностических и лечебных манипуляций и процедур; - ятрогения вследствие неумелого применения лекарственных средств. Отрицательное воздействие на психику больного возможно в процес се его обследования и постановки диагноза. Например, врач при перкуссии находит расширенные границы сердца. Больная в тревоге спрашивает: «Что это такое?». И в ответ слышит: «Это значит, что сердце ваше раздуто, как пузырь». Легко догадаться о самочувствии больной, которая, разумеется, отлично знала ненадежное свойство пузыря. А вот пример психической травмы при неудачной попытке сочувствия больному. Врач заявляет пациенту: «Как вы живете с таким давлением, ведь у вас могут лопнуть сосуды мозга?» Повседневная врачебная практика свидетельствует о наибольшей частоте ятрогений при распознавании сердечно-сосудистых заболеваний, причем возникновение таковых связывается с излишне образными разъяснениями врача, которые воспринимаются больными иногда буквально. Например, врач сообщает больному, что у него «сердце, как тряпочка». Нужно следить за тем, чтобы у постели тяжелобольного или умирающего, даже находящегося в бессознательном состоянии, не прозвучали ранящие слова, не говорилось ничего обидного. Глубина потери сознания может быть переменчивой, больной может воспринять те или иные высказывания. Источником ятрогений может быть и неумело проводимая санитарно-просветительная работа. Например, довольно подробное изложение в лекции, беседе, плакате признаков рака как бы предлагает слушателю или читателю самому себе поставить диагноз заболевания. Мнительный человек при такой информации находит у себя признаки рака желудка, хотя на самом деле у него гастрит или функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта. Ятрогенное воздействие слова на больного человека возможно и при общении с больным человеком студента медицинского вуза. Студенты иногда излишне откровенно посвящают больного в существо его болезни, дают недозволенную информацию о результатах обследования и лечении, доверчиво излагают свои точки зрения на возможные исходы заболевания, что иногда приводит человека к глубокой депрессии и даже отчаянию. Душу больного можно ранить не только непродуманным словом, но и молчанием. Например, врач обследует больного и молчит, выписал рецепт — снова молчит. Затем что-то пишет в амбулаторной карточке и опять молчит. Больному хочется крикнуть: «Что же со мной? Как быть, как лечиться? Буду ли я здоров»? В ответ лишь лаконичное: «Принимайте по 1 таблетке 3 раза в день». Больной уходит, а его беспокоят мысли: почему врач молчал и был таким мрачным, нет ли чего-то опасного для жизни? Но все это остается без ответа и рождает в душе его смятение и тревогу. Таким образом, умение владеть словом для врача имеет большое профессиональное значение. Это могучее профилактическое и сильнодействующее лечебное средство. Слово умного и доброго врача ободряет больного, вселяет веру в выздоровление, отгоняет страх. В устах бездушного и равнодушного врача оно приобретает значение ранящего оружия. ДЕОНТОЛОГИЯ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ С РОДСТВЕННИКАМИ БОЛЬНЫХ Большое значение имеют правильно построенные взаимоотношения с родственниками больных. Из беседы с ними можно получить ценные для врача дополнения к анамнезу больного, а это важно в случаях неясного диагноза, в случаях, если больной находится в бессознательном состоянии или если он глухонемой или почему-либо не может дать письменных ответов, или если он потерял способность речи и письма в результате поражения головного мозга, а также при исследовании маленьких детей. Нужно придерживаться правила сообщать родственникам самые главные и проверенные сведения, избегая говорить по поводу признаков еще не определившегося диагноза и исхода. При разговоре с родственниками больного нужно избегать элементов излишнего оптимизма, как и запугивания. Так, в первом случае, если в течении заболевания возникнут какие-либо тяжелые осложнения (например, даже при неосложненном инфаркте миокарда может развиться фибрилляция желудочков сердца), у родственников возникнут мысли о недооценке состояния больного и о неправильной тактике врачей. Во втором случае излишне мрачное настроение и тревоги родственников могут невольно передаться больному. В случае же безнадежного прогноза, который следует скрыть от больного, врач должен сообщить родственникам истинное положение вещей, но сделать это с большим тактом, проявить сочувствие к их горю, показать, что для больного сделано и делается все, чтобы облегчить его страдания. При этом родственники должны быть уверены, что использованы все существующие методы диагностики и лечения. В процессе работы врач может встретиться с неуравновешенными, невротичными родственниками, которые предъявляют подчас необоснованные обвинения и требования к медицинским работникам. Это не только затрудняет подчас работу врача, но и отрицательно влияет на процесс выздоровления больного. В подобной ситуации врачу очень необходимо сдержать свои эмоции, остаться внешне спокойным, проявить твердую сдержанность. Именно такое поведение охлаждает необоснованный «гнев» невоспитанных людей, успокаивает неврастеника. Посещение больных такими родственниками целесообразно (по возможности) ограничивать. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧЕЙ С КОЛЛЕГАМИ Врач, неся личную ответственность за больного, имеет все возможности воспользоваться опытом и помощью своих коллег. От таких взаимоотношений интересы больного только выигрывают. Это, конечно, не исключает критики ошибок, недостатков в работе при условии проведения обсуждений внутри врачебного коллектива. О диагнозе и назначаемом больному лечении у нескольких у врачей может быть разное мнение. В этом ничего удивительного нет, ибо каждый из них вправе иметь собственное мнение. Грубую этическую ошибку допускает врач, заочно критикующий мнение своих коллег, скептически высказывающийся о поставленном ими диагнозе и назначенном лечении в присутствии больного и его родственников. При этом больной и его близкие проникаются неуверенностью в правильности действий врачей и вообще в возможностях медицины. Больной не должен знать о допущенных ошибках в диагностике и лечении. Отменяя назначенное лечение, врач должен ободрить больного, тактично объяснить, что новое лечение назначено в связи с полученными данными дополнительных исследований, в результате проведенного наблюдения за течением болезни и поэтому более целесообразно. С другой стороны, в случае диагностической, лечебной или прогностической ошибки врач не должен отстаивать свое неверное мнение ради «авторитета», самолюбия или другой личной выгоды. Особенности профессии не могут позволить ему ставить свои собственные интересы выше интересов больного человека. Эффект лечения больного во многом определяется формой и содержанием деловых взаимоотношений врача и медицинской сестры. Врач может многому научить сестру, но нередко и средний медицинский работник располагает возможностями значительно расширить познания врачей. Молодой врач с пользой для себя может перенять от опытной сестры умение выполнить какую-либо диагностическую и лечебную процедуру не только точки зрения технической, но и с позиций медицинского такта, умения убедить больного принять лекарство, согласиться на пункцию, зондирование и т. д. Врач может получить от медицинской сестры ценнейшую информацию об изменениях в состоянии пациента, его реакциях на лечение, ибо сестра постоянно находится у постели больного. Хорошо, если врач после обхода расскажет сестре об изменениях в состоянии больных, даст ей пояснения к тем назначениям, которые он сделал. Воспитанный врач не позволит себе в присутствии больных, их близких критиковать действия сестры или как-то по-иному ущемлять ее достоинство и авторитет. Уважительное отношение одного медика к другому выражается в форме обращения. Недопустимо называть коллегу-врача или сестру на «ты» или по имени в присутствии больных. ЗНАЧЕНИЕ ВНЕШНЕГО ВИДА ВРАЧА Немаловажное значение в формировании отношения больного к врачу имеет и его внешний вид. А. П. Чехов охарактеризовал общий желательный облик врача так: «Надо быть ясным умственно, чистым нравственно и опрятным физически». Неряшливость рабочей одежды, неопрятность, небритое лицо, нечистые руки не только неприятны пациенту, но ослабляют его расположение и доверие к врачу. С другой стороны, вряд ли может вызвать доверие пациента врач, демонстрирующий на работе исключительную заботу о своей наружности (чрезмерно нарядный костюм, ярко подведенные губы, маникюр и т. д.) В процессе обследования больные одновременно изучают врача. Не только во время приема, обследования изучается поведение врача, но, подобно «скрытой камере», больные, их родственники, посторонние лица следят за его поступками, присматриваются к одежде, прическе, жестам, прислушиваются к словам, к интонации — в поликлинике и в больнице, в магазине и на улице, в театре и в парке. Ничто не ускользает от их внимания, все подвергается обсуждению с осуждением или одобрением, все передается из уст в уста. Студенты-медики, проходя клиническую практику, не только должны знать, но и организовывать свое поведение на высоком уровне самодисциплины, чтобы своими неэтичными и выпавшими из-под контроля действиями, словами не причинить вреда больному, его родным, близким даже в мелочах. Приходится встречаться с сетованиями больных на то, что при обучении пальпации длинные ногти рук студента царапают кожу, причиняют боль, что длинные распущенные волосы вызывают раздражение и недовольство. Шумливое поведение, создающее контраст с ощущениями и переживаниями больного, порождает у него впечатление о черствости и профессиональном бездушии, которые не могут и не должны иметь места даже в самых минимальных проявлениях у студента-медика как будущего врача. Основные принципы биоэтики В результате бурных общественных дебатов 60-х годов ХХ века, захвативших США и Западную Европу, произошло осознание того, что человеческое тело не только «объект» научного исследования или терапевтического действия, но также «плоть» конкретного человека – ее собственника. Поэтому никто не имеет права совершать научные исследования или осуществлять терапевтические действия без разрешения самого испытуемого или самого пациента. Именно в этих дебатах был сформулирован центральный для биоэтики принцип «автономии личности и уважения ее прав», обосновывающий право каждого человека участвовать в качестве самостоятельного субъекта в принятии касающихся лично его жизненно важных медицинских решений. Одновременно было выработано важнейшее биоэтическое правило «добровольного информированного согласия», которое на практике призвано обеспечить реализацию принципа автономии личности пациента. Оно гласит: ни научное исследование, ни терапевтическое вмешательство не могут производиться без добровольного согласия пациента или испытуемого, которое им дается на основе адекватной информации о диагнозе и прогнозе заболевания, целях и методах предполагаемого вмешательства или исследования, возможных неблагоприятных побочных последствиях. Основные этические принципы европейской биоэтики и биоправа, разработанные в рамках исследовательского проекта Еврокомиссии, – «принципы Кемпа» (по имени П. Кемпа – координатора и автора концептуальных идей) – в качестве основополагающих включают в себя автономию, достоинство, целостность и уязвимость человеческой личности. Таким образом, особенностью решения современных биоэтических проблем выступает, прежде всего, их плюралистичность. Однако именно принцип автономии личности, признания ее прав признается всеми авторами без исключения и ставится на первое место. Автономия личности – принцип биомедицинской этики, основанный на единстве прав врача и пациента, предполагающий их взаимный диалог, при котором право выбора В ответственность не сосредоточиваются всецело в руках врача, а распределяются между ним и пациентом. Согласно этому принципу принятие надежного в этическом отношении медицинского решения основано на взаимном уважении врача и больного и их активном В совместном участии в этом процессе, требующем компетентности, информированности пациента и добровольности принятия решения. Сложные медицинские вмешательства проводятся с письменного согласия пациента, ознакомленного с их целью и возможными результатами. Этическим основанием принципа автономии личности выступает признание ее независимости и права на самоопределение. Таким образом, уважение автономии относится прежде всего к личности, обладающей возможностью и правом распоряжаться своей жизнью и здоровьем, вплоть до сознательного отказа от лечения, даже если это решение будет стоить ей жизни. Принцип автономии личности тесно связан с другим основополагающим принципом биоэтики – информированным согласием. Информированное согласие – правило биомедицинской этики, в основе – требование соблюдения права пациента знать всю правду о состоянии своего здоровья, о существующих способах лечения его заболевания и риске, связанном с каждым из них. Информированное согласие – это коммуникативный диалог врача и пациента, предполагающий соблюдение ряда этических и процессуальных норм: учет психического состояния, уровня культуры, национальных и религиозных особенностей пациента, тактичность врача или исследователя, его моральные качества, способность обеспечить понимание информации пациентом. Правильное информирование о состоянии здоровья и его прогнозе дает пациенту возможность самостоятельно и достойно распорядиться своим правом на жизнь, обеспечивая ему свободу добровольного выбора. Конфиденциальность – правило биомедицинской этики, предполагающее взаимное доверие между врачом и пациентом. Нарушение конфиденциальности ухудшает взаимоотношения пациента и врача и затрудняет выполнение последним своих обязанностей. Принцип конфиденциальности опирается на моральные соображения, по которым каждый индивид имеет право решать, кому, в какой мере он может передать свои мысли, переживания, чувства, обстоятельства жизни. Конфиденциальность предполагает строгое соблюдение врачебной тайны, надежное хранение врачом информации, полученной от пациента, анонимность проводимых исследований, минимизацию вмешательства в личную жизнь пациента, тщательное хранение конфиденциальных данных и ограничение доступа к ним не только при жизни, но и после смерти пациента. По мере развития медицины и вовлечения в биомедицинские исследования и манипуляции все большего числа людей, особую роль начинают играть принципы, предполагающие заботу общества и медиков – врачей и исследователей о соблюдении этических требований по отношению к пациентам, попадающим в зависимость от них. Совершенно особое место в этом ряду занимает категория достоинство.В широком этическом контексте это, прежде всего, самоценность, которой обладает каждый человек по праву своего рождения, потому что он человек. Отсюда – человеческое достоинство. Поэтому все люди, и пациенты в том числе, независимо от их социального статуса, психического и физического состояния и поведения имеют равные права на признание и уважение собственного достоинства. Уважение же человеческого достоинства с такими ситуациями, когда человек не в состоянии выразить свою волю, когда в силу своего физического или психического расстройства он совершенно не способен к автономным действиям, когда приходится говорить даже не о человеческой личности, а о человеческом существе. Речь идет о таких ситуациях, как вегетативное существование, тяжелые формы гериатрического состояния, эксперименты с эмбрионом человека и др. Особую роль в системе биоэтических принципов играют в этой связи принципы целостности и уязвимости, выдвинутые европейскими биоэтиками. Эти принципы непосредственносвязаны с уважением достоинства личности и затрагивают как физическую, так и психическую стороны жизнедеятельности индивида. Целостность – это то, что обеспечивает тождественность личности самой себе, ее самоидентификацию, и поэтому не должно подвергаться манипуляциям или разрушению. Она связана с ―жизненной историей‖ индивида, которая создается памятью о наиболее важных событиях собственной жизни и интерпретацией жизненного опыта. Иными словами, целостность личности – это ее уникальность, индивидуальность и неповторимость. К сожалению, некоторые медицинские вмешательства, имеющие благую цель восстановить здоровье человека, улучшить его состояние, часто бывают связаны с нарушением целостности. Необходимость защищать психофизическую целостность человека, минимизировать ее нарушения требуют сегодня разработки этических и правовых норм, относящихся, в частности, к генетическим манипуляциям и вмешательствам в генетическую структуру индивида, к проблеме использования частей человеческого тела – органов и тканей и т.п. Уязвимость как принцип биоэтики следует понимать в двух смыслах: Во-первых, как характеристику любого живого существа (не обязательно человеческого), каждой отдельной жизни, по своей природе конечной и хрупкой. В этом смысле уязвимость как общая характеристика жизни может иметь более широкое, чем биоэтическое, значение: она может стать связующим звеном между социально и морально отчужденными в обществе людьми, объединив их в поисках преодоления собственной уязвимости. В определенной мере весь прогресс в области медицины и биологии может рассматриваться как борьба с человеческой уязвимостью, вызванная стремлением минимизировать или ―отодвинуть‖ ее. При этом уязвимость – в том числе смертность и конечность – оптимистически расценивается как некое обстоятельство, которое может и должно быть преодолено. Правда, здесь есть опасность лишить человека опыта боли и страданий, которые очень значимы в нашем восприятии действительности. Второе понимание уязвимости – в более узком смысле – относится к отдельным человеческим группам и популяциям (бедным, малограмотным, детям, заключенным, инвалидам и т.п.). Здесь данный принцип лежит в основе особой заботы, ответственности по отношению к другому, более слабому и зависимому, и требует для своей реализации соблюдения еще одного принципа биоэтики – принципа справедливости. Справедливость – принцип, предполагающий реализацию социальной программы, в соответствии с которой обеспечивается равный доступ всех слоев и групп населения к общественным благам, в том числе получению биомедицинских услуг, доступность фармакологических средств, необходимых для поддержания здоровья, защита при проведении биомедицинских исследований наиболее уязвимых слоев населения. Согласно принципу справедливости польза для пациента всегда должна превышать научный или общественный. Нравственная идея справедливости - одна из основных идей, регулирующих человеческие отношения. Принцип справедливости во всех отношениях имеет непреходящее значение для медицинской практики. Данный принцип лежит в основе гуманного отношения к больному, независимо от его экономического положения и социального статуса. Принцип призывает, прежде всего, к распределению ресурсовздравоохранения (фармации в том числе), доступа к этим ресурсам членов общества в соответствии со справедливым стандартом. - профессиональной врачебной практике принцип справедливости включает в себя: самоотверженность, независимость, сострадание, милосердие, и потому максимально соответствует и способствует реализации исходной и конечной цели врачевания - исцелению человека. Таким образом, врач не только может быть склонен к справедливости, он должен уметь предпочесть справедливость как моральный профессиональный принцип всем другим соображениям. Кроме этого важной (для соблюдения принципа справедливости) является способности врача, опираясь на разум и волю, поступать согласно нравственным принципам и целям, т.е. соответственно профессиональному долгу в противовес многообразию частных, ситуативных интересов. То есть, верность принципу справедливости преобладает над ситуативно-практическими интересами. Как же работают эти подходы в реальной медицинской практике? Можно ли, например, опираясь на них, ответить на часто встающий перед трансплантологами вопрос: справедливо ли пересаживать почку старику, если ее можно пересадить умирающему молодому мужчине? Право на здоровье и жизнь - это гражданские права, которыми обладает любой человек независимо от возраста, материального положения. Но вновь встает вопрос о социально-практической целесообразности этого права в контексте конкретной медицинской практики. Должны ли возрастные параметры стать моральной нормой, ограничивающей права человека в распределении органов для пересадки? Подобные вопросы становится с каждым годом все актуальнее в связи с устойчивой демографической тенденцией старения населения. Помимо стариков, к категории наименее “социально значимых” пациентов относятся заключенные, бедняки, лица с необратимой физической и психической патологией. Действие согласно принципу справедливости в условиях современных достижений биомедицины и специфики современной демографической и социальной ситуации неизбежно требует обращения к так называемым «материальным критериям» справедливости. Принцип справедливости в фармацевтической деятельности, предполагает соблюдение интересов каждого пациента независимо от экономического фактора (социальная ориентация) и оказания квалифицированной, доступной для всех помощи. В качестве стандарта справедливого распределения медицинских ресурсов и оказания медицинской помощи могут выступать следующие критерии. Критерий равенства: "каждый должен получить по равной доле". (Примерно такой критерий действует в сфере начального и среднего образования.) Проблема, однако, в том, что часто распределяемый ресурс (пусть это будет, скажем некоторое лекарство или место в специализированной больнице) может быть вовсе не нужен, тогда как другому он жизненно необходим, а доля, получаемая им при равном распределении, для него недостаточна. Значит, такое распределение не принесет блага ни первому, ни второму. Учитывая это, будет целесообразным обратиться к критерию потребности. Критерий потребности. Здесь, однако, в несколько измененном виде возникает та же проблема, с которой мы сталкивались в предыдущем случае - одна и та же потребность у одного будет диктоваться, скажем, капризом или завистью, тогда как для другого она будет жизненно необходимой. Проблема распределения, соразмерения остается нерешенной. Критерий разумных потребностей. Здесь же вопрос в том, кто и на основании какого критерия будет отграничивать разумные потребности от неразумных? Возможен и другой подход, когда говорят об удовлетворении в первую очередь фундаментальных, жизненно важных потребностей. Вопрос об их отграничении от менее важных тем самым, конечно, не снимается, но мы можем ожидать, что большинство людей согласятся, что потребность в пище и питье более фундаментальна, чем потребность в развлечениях. Таким образом, последовательно реализуя этот критерий, мы могли бы утверждать, что пока в мире существуют люди, страдающие от голода, несправедливо будет тратить ресурсы на развлечения. Но есть и еще одна проблема - очень часто того или иного ресурса не хватает для удовлетворения даже фундаментальной потребности всех тех, кто в нем нуждается. Так бывает, например, с очень дорогостоящим либо совершенно новым, уникальным медицинским оборудованием. И здесь приходится обращаться к каким-то другим критериям распределения. Таким критерием может быть наличие определенных достоинств или отличий, дающих известные преимущества. В простейшем случае таким преимуществом может быть, скажем, то, что данный пациент, ожидающий, когда ему будет пересажен донорский орган, оказывается первым в очереди. Или другие примеры: мы сочтем справедливым, если на конкурсные места в вуз будут зачислены те, кто получил наивысшие баллы на вступительных испытаниях. Во многих случаях, однако, определить те качества претендентов, которые позволяют считать их наиболее достойными, бывает затруднительно. Действительно, если, скажем, хирургу надо выбирать, кому делать срочную операцию - маленькому ребенку либо знаменитому артисту, то выбрать в этой ситуации достойного будет очень непросто. Известно, что во время Второй мировой войны, когда только появился пенициллин, который был дефицитен, в американской армии его давали не тем, кто был ранен в бою, а тем, кто заразился сифилисом. Как бы ни казался предосудительным такой подход с моральной точки зрения, он, однако, имел свое обоснование – заразившихся сифилисом (в отличие от раненых) благодаря такому лечению можно было быстро вернуть в действующую армию. Необходимо признать, что нет абсолютного критерия справедливости, пригодного на все случаи жизни. В то же время каждый из них имеет свою область, в которой он выглядит наиболее обоснованным. Применение любого из этих критериев, как и их комбинаций, не исключает ситуаций, когда приходится делать выбор между двумя или более пациентами, равно удовлетворяющими критерию. |