Медицинская этика и деонтология в современных коммуникациях
 Скачать 147.05 Kb.
|
|
Медицинская этика и деонтология в современных коммуникациях. Врачебная этика (от греч. ethos — обычай, нрав) как часть общей этики рассматривает вопросы нравственности врача, включая совокупность норм его поведения и морали, чувство профессионального долга и чести, совести и достоинства врача. Врачебная этика охватывает группу вопросов о взаимоотношениях: - врачей с больными, - врачей с родственниками больных, - врачей с коллегами по работе и другими медицинскими работниками, - врачей с коллективом и обществом; определенные нормы поведения врача в быту, его высокую культуру, человеколюбие, физическую и моральную чистоплотность. Под медицинской деонтологией (от греч. deon — должное, logos — учение, то есть учение о должном) понимают принципы поведения медицинских работников, направленные на повышение максимальной пользы лечения. Деонтология является частью врачебной этики, врачебной морали. Врачебная этика, как и этика вообще, является отражением общественных отношений. Вместе с тем каждая профессия накладывает определенный отпечаток на нравственные качества и психологию людей в процессе их производственной деятельности. Врачебная мораль предусматривает определенные отступления от некоторых общих этических норм во имя интересов больного. Например, моральная норма правдивости не исключает в медицине целительной «лжи во благо» больного, а требование искренности и честности не предполагает разглашения врачебной тайны. Главным принципом врачебной морали является гуманизм. Он исходит из того, что больной — это не только организм, но и личность со сложными взаимоотношениями биологического и социального, психического и соматического. Нервно-психическое состояние человека оказывает мощное влияние как на все физиологические процессы в здоровом организме, так и на возникновение, течение и исходы различных патологических процессов у больных. Так, хирургам давно известно влияние психического состояния оперированного больного на течение регенеративных процессов и заживление ран, терапевтам — на восстановление функционального состояния сердца после перенесенного инфаркта миокарда. Медицинские работники должны постоянно помнить, что существует весьма лабильная «психология больного человека», которая меняется в разные периоды заболевания. Слова и поведение медицинских работников, а также обстановка, окружающая больного, могут оказывать на его психику и физическое состояние либо положительное (саногенное), либо отрицательное (ятрогенное) влияние. Здесь вспоминаются замечательные слова выдающегося ученого-психиатра В. М. Бехтерева: «Если больному после разговора врачом не стало легче — это не врач». Больной с самого начала пребывания в медицинском учреждении должен быть уверен во внимательном, благожелательном к себе отношении, в том, что в больнице будет сделано все возможное, чтобы ему было лучше и стало легче, в том, что весь персонал готов о нем позаботиться. ДЕОНТОЛОГИЯ РАССПРОСА И ФИЗИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО Расспрос — важнейший метод исследования больного человека, основанный на изложении больным своих ощущений и переживаний, на воспоминании о своих страданиях (анамнез). Субъективные ощущения больного, нарушение его общего самочувствия являются самыми ранними, часто важнейшими и нередко единственными проявлениями болезненного состояния. Диагноз многих заболеваний, например, язвенной болезни, ишемической болезни сердца, может быть установлен сразу и легче всего путем расспроса. Большое значение в процессе расспроса имеет первый контакт между больным и врачом. Врач должен помочь больному преодолеть имеющую иногда место стеснительность, организовать духовный контакт наиболее тесно, создать атмосферу теплоты, доверия и успокоения. После получения паспортных сведений о больном первым ему задается общий вопрос: «Что вас беспокоит?» или «На что вы жалуетесь?» и предоставляется возможность свободно высказаться относительно того, что привело к врачу. Прерывать больного при этом можно только вопросами, имеющими своей целью расширить или уточнить те данные, которые он сообщает. Этот простой прием, то есть предоставление больному на некоторое время полной возможности свободного высказывания, имеет очень большое значение: он является выражением внимания врача к больному, и это с самого начала благоприятствует возникновению чувства доверия больного к врачу и установлению нормальных взаимоотношений между ними. При расспросе больного врачу всегда необходимо помнить о том, что каждый больной находится в необычном для него положении и в особом состоянии беспокойства, тревоги, напряженного ожидания. В таком состоянии больной реагирует на все, что происходит во время врачебного исследования, с повышенной эмоциональностью. Поэтому врач должен быть очень внимателен и осторожен как в формулировке своих вопросов и высказываний, так и в своем обращении с больным. Беседа с больным ни в коем случае не должна носить характер анкеты, допроса. Врач должен контролировать каждое слово и учитывать впечатление, которое он произведет на больного. Больной насторожен, его внимание крайне обострено, он фиксирует и неверно истолковывает даже мелкие детали в действиях каждого медицинского работника. Нельзя упускать из виду и уровень образованности больного, иногда знакомого со многими медицинскими терминами. Жесты, мимика, кивание головой, недоговоренные фразы и непонятные слова в беседе у постели больного — все это может быть неправильно воспринято пациентом. Нельзя обрывать рассказ больного неуместными резкими замечаниями, проявлять свое нетерпение. Это парализует психику больного, заставляя его уйти в себя, и делает в последующем совершенно недоступным для врача. Недопустимы торопливость, рассеянность, нетерпеливость при выслушивании жалоб больного. При расспросе больного все личное у врача должно уйти на задний план, в том числе и настроение. «От врача, — говорил М. И. Калинин, — требуется в тысячу раз больше хорошего настроения, потому что он имеет дело с больным человеком, который в силу своего состояния привередничает». Врач должен помнить, что у больного может быть повышенная (иногда ложная) стыдливость. Это нужно учитывать, мягко и постепенно приподнимая завесу над тем, что врачу обязательно нужно знать для успеха диагностики и лечения и что больной хотел бы скрыть. Во всех случаях (по возможности) расспрос больного врачом должен происходить «один на один», в отдельной комнате, даже в отсутствие медицинской сестры. В стремлении ободрить больного, поднять его настроение некоторые врачи иногда позволяют себе неуместные шутки, фамильярную форму обращения к больному на «ты». Такое поведение только понижает авторитет врача. Нужно помнить, что в процессе расспроса не только врач составляет суждение о больном, но одновременно и больной делает то же самое и по тем же самым данным в отношении самого врача. Врач должен располагать доверием больного. Без этого доверия успешная деятельность врача по правильному распознаванию заболевания и его эффективному лечению значительно затрудняется. Залогом такого доверия является, в первую очередь, высокий уровень профессиональной подготовки врача. Особого подхода требуют к себе больные хроническими заболеваниями, которые на протяжении ряда лет периодически находились в стационарах, лечились и консультировались у многих опытных врачей, испытали на себе воздействие различных терапевтических методов. Некоторые из них уже с недоверием, скептически относятся к медицине в целом. Для врача важно терпеливо и тщательно расспросить больного обо всех этапах его многолетнего лечения, выяснить, какие методы лечения или терапевтические средства оказывали особенно благоприятное влияние на его состояние. Приступая к лечению больного с хроническим недугом, надо позаботиться о поднятии его настроения, восстановлении веры в полезность и необходимость назначенных ему лечебных мероприятий. Эта цель будет достигнута, если в комплексную терапию больного включают такие лечебные компоненты, с которыми он раньше не встречался и которые для него являются новыми, неиспытанными. Эффективность лечения хронического страдания нередко бывает временной и проявляется не сразу, поэтому больному следует внушить мысль о том, что полная ликвидация его болезни возможна лишь при самом терпеливом, настойчивом и длительном лечении. За последние десятилетия значительно увеличилась продолжительность жизни и, соответственно этому, увеличилось количество лиц пожилого и старческого возраста с их своеобразной (зачастую хронической) патологией, психологией и особенностями поведения. Частым нарушением принципов деонтологии является то, что врач все жалобы пожилого и старого больного относит на счет возраста. Пожилые люди весьма отрицательно относятся к часто стереотипному ответу врача: «У вас все это возрастное», А отсюда не только конфликты во взаимоотношениях, но и повод к диагностическим, тактическим и лечебным ошибкам. Таким образом, собрать хороший анамнез дело трудное. Оно требует много времени, выдержки, такта, знаний и умения. Но зато и значение такого анамнеза для диагноза и суждения о больном трудно переоценить. Поэтому, чем опытнее врач, тем больше внимания он уделяет анамнезу и тем большее значение он ему придает. Большое значение имеют правильно проведенный осмотр больного, использование методов физического исследования для постановки диагноза. Обследовать больного желательно в отдельной комнате. Необходимо выработать навыки щадящего, безболезненного выполнения диагностических и лечебных процедур. Безболезненное выполнение врачебных манипуляций не только способствует установлению нормального контакта с больным, но и облегчает работу самого врача. Например, если производить пальпацию живота бессистемно, грубо, то ничего, кроме болезненных ощущений у больного, она не даст. Осмотр больного должен производиться в теплом, светлом помещении. Следует помнить о стыдливости больных тактично помочь больному преодолеть ее. Стыдливость больного, однако, не должна препятствовать врачу осмотреть больного полностью. На коже больного могут быть различные высыпания (например, псориаз), иногда ощущается неприятный запах различных выделений. Больной, безусловно, страдает от этого и стесняется своего вида. Врач не должен ни в коем случае каким-то образом проявить брезгливость при этом. Необходимо помнить также и о предупреждении возможности возникновения эротических чувств при осмотре больного. ЧТО МОЖЕТ И ДОЛЖЕН ЗНАТЬ БОЛЬНОЙ О РЕЗУЛЬТАТАХ ОБСЛЕДОВАНИЯ При физическом, инструментальном и лабораторном исследовании врач получает ряд данных, которые позволяют ему диагностировать то или иное заболевание. Больного глубоко волнуют результаты проведенного обследования, и он с нетерпением ждет их. Умение сообщить больному результаты обследования так, чтобы не вызвать отрицательной реакции, имеет большое значение. Если при осмотре и обследовании больного врач обнаруживает какую-либо значительную патологию (опухоль, резко расширенные границы сердца, большую печень и т. д.), то он должен стараться не фиксировать на этом внимание больного. Из результатов анализов и инструментального обследования больным должны сообщаться только те сведения, которые в процессе лечения имеют наиболее выраженную тенденцию к нормализации, либо нормализация их зависит, во многом, от самого больного. Так, больным язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки обычно сообщаются цифры кислотности (необходимость соблюдения диеты с ограничением сокогонных веществ), локализация обнаруженной при фиброгастродуоденоскопии или рентгенографии желудка язвы. Больные воспалением легких информируются о локализации, величине пневмонии и о результатах динамического рентгенологического исследования. Сообщение же таким больным результатов исследования мокроты или данных аускультации легких в большинстве случаев является излишним. Немаловажное значение имеет сообщение цифр артериального давления (АД) больным гипертонической болезнью. Безусловно, большинство больных должны знать цифры АД, регистрируемые во время гипертонических кризов и при хорошем самочувствии. Однако во время самого криза больным обычно сообщают заниженные цифры АД, чтобы не усугубить их состояние в результате страха кровоизлияния в мозг. При снижении и улучшении самочувствия больным говорят истинные цифры, которые регистрировались во время криза, особенно, если больные не выполняют рекомендации врачей. Безусловно, количество и характер сообщаемой больному информации о результатах обследования зависят во многом от уровня медицинской культуры пациента и поэтому являются индивидуальными. Однако даже больные врачи не должны (по возможности) знать о наличии у них, например, «застывшей» монофазной кривой на ЭКГ при инфаркте миокарда, которая в большинстве случаев свидетельствует о развитии аневризмы левого желудочка. Выше уже подчеркивалось, что при любых обстоятельствах больному не должны стать известны результаты исследования, подтверждающего наличие злокачественного новообразования. При сообщении результатов обследования врач должен быть очень осторожен, чтобы не вызвать у больного отрицательной реакции. Например, на обходе врач объявляет больной о том, что у нее желудок резко опущен, «до самой матки». Результат — длительный отказ от приема пищи: «Как я могу есть, когда у меня желудок лежит на матке?». Глубоко травмирует психику больного неосторожное употребление в его присутствии выражений: «Мне не нравится резкий нейтрофильный сдвиг влево», «Смотрите, как деформирован основной зубец ЭКГ», «Похоже на тумор, будем делать прицельный снимок». Выдача на руки больному, результатов различных лабораторных исследований, где одновременно указывается и так называемая норма, приводит зачастую к психической травме, возникновению функциональных либо усугублению органических расстройств. Это нередко бывает при повышенном содержании холестерина в крови (у больного представление об атеросклерозе!), отсутствии или понижении кислотности желудочного сока (рак желудка!), наличии белка в моче (нефрит!) и т. д. Иногда рентгенолог в своем заключении отмечает, что луковица двенадцатиперстной кишки нечетко «отшнуровывается». У больного тяжелая депрессия: «Что будет, когда она совсем отшнуруется?!». Таким образом, сообщение больному результатов обследования является ответственным моментом взаимоотношений врача и больного. ЧТО МОЖЕТ И ДОЛЖЕН ЗНАТЬ БОЛЬНОЙ О ДИАГНОЗЕ СВОЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ При установлении заболевания большое значение имеет сообщение диагноза. Иногда это легко, в других случаях совсем не просто, даже, возможно, следует подождать с этим сообщением. Сообщение о заболевании может вызвать страх, панику и даже самоубийство. В некоторых случаях истинное положение должно познаваться самим больным, но постепенно,«правда должна дозироваться небольшими порциями». Например, при инфаркте миокарда желательно не произносить в первые дни слово «инфаркт», а ограничиться термином «повреждение сердца» и заверить больного, что при соблюдении строгого постельного режима прогноз будет благоприятным. При сообщении диагноза не следует особенно подробно вдаваться в сущность анатомических и функциональных изменений, ибо у больного могут при этом возникнуть нежелательные ассоциации. Например, при разъяснении диагноза ишемической болезни сердца больному не следует рассказывать об имеющемся часто при этом заболевании резком сужении коронарных сосудов и опасности развития тромбоза, ибо больной будет со страхом ждать этого состояния, у него может появиться тяжелая психическая депрессия. А это приведет к еще более выраженному ухудшению сердечной деятельности. В этом случае более желательным является объяснение заболевания кратковременным спазмом венечных сосудов, который действительно имеет место во многих случаях. Акцент следует сделать на тех факторах возникновения болезни, которые во многом зависят от самого больного и которые могут быть в дальнейшем устранены при соблюдении соответствующих рекомендаций. Например, к спазму коронарных сосудов ведут такие факторы, как нервное перенапряжение, курение, малая физическая активность и т. д. При разъяснении диагноза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки следует подчеркнуть значение таких факторов, как нерегулярное питание, злоупотребление алкоголем, курение. Отношение больных к своей болезни, самооценка ее — немаловажный фактор в успехе лечения. Одни больные недооценивают тяжесть болезни, недостаточно выполняют рекомендации врачей. Другие, наоборот, излишне пессимистически воспринимают все то, что связано с болезнью, со страхом думают о перспективах и конечных итогах своего страдания. В том и другом случае необходимо заставить больного изменить отношение к своей болезни. В первом — заставить серьезнее относиться к ней, во втором — смягчить душевную депрессию, вселить оптимизм в отношении к своему страданию. Нельзя при больном выражать сожаление, что он обратился за помощью поздно, что болезнь его запущена и излечить ее поэтому гораздо труднее. Больной будет переживать указанные дефекты и ничего, кроме вреда, для него от этого не произойдет. Особые трудности возникают у постели безнадежно больного человека. Вопреки тому, что правила морали требуют от человека правдивости и честности, врач обязан говорить неправду такому больному, окружить его вниманием, ободрить и продолжать лечение. Такой диагноз, как рак, не должен быть известен больному, даже если он отказывается от оперативного вмешательства или после выполненной операции, так как и после этого у больного могут быть метастазы. Самое правду можно сказать больному по-разному: так, что ее будет неприятно выслушать, и так, что она обрадует больного. Например, у больного диагностирован рак желудка. На операции диагноз не подтвердился. Можно сказать больному: «Напрасно оперировали», а можно сказать иначе: «Вы счастливый человек, рака у вас нет». Обе фразы справедливы, но больному небезразлично, какая из них останется у него в памяти. Таким образом, уже при сообщении диагноза врач должен использовать все возможности для быстрейшего выздоровления больного или значительного улучшения его состояния. |