Медицинская информатика
 Скачать 5.08 Mb.
|
|
Государственное учреждение «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского» Кафедра медицинской физики и информатики МЕДИЦИНСКАЯ ИНФОРМАТИКА Симферополь 2012 2 Медицинская информатика. Теоретический материал для подготовки к практическим занятиям и итоговому модульному контролю. Учеб- но-методическое пособие для студентов 2 курса медицинских вузов специальностей «Лечебное дело», «Педиатрия», «Стоматология». Под редакцией П.Е. Григорьева. Авторы-составители: Овсянникова Н.М., Григорьев П.Е., Соколова Т.А., Ческая Т.Ю., Щеголева М.Г., Ислямов Р.И. – Симферополь, 2012. – 194 с. Рецензенты: Коваленко А.С. – доктор медицинских наук, профессор, заве- дующий отделом медицинских информационных систем Междуна- родного научно-учебного центра информационных технологий и сис- тем НАН и МОНМС Украины Сапегин И.Д. – заведующий кафедрой фармакологии Крымско- го государственного университета имени С.И.Георгиевского. Матеріал посібника містить необхідні теоретичні відомості з дисципліни «Медична інформатика» згідно з типовою навчальною програмою для студен- тів 2 курсу медичних вузів спеціальностей «Лікувальна справа», «Педіатрія», «Стоматологія». Матеріал структурований відповідно до календарно- тематичного плану практичних занять. Після теоретичного матеріалу до кожно- го заняття наводиться перелік питань і літератури для додаткової підготовки. Посібник буде корисним студентам при підготовці до практичних занять та пі- дсумкового модульного контролю. Материал пособия содержит необходимые теоретические сведения по дисциплине «Медицинская информатика» согласно типовой учебной програм- ме для студентов 2 курса медицинских вузов специальностей «Лечебное дело», «Педиатрия», «Стоматология». Материал структурирован в соответствии с ка- лендарно-тематическим планом практических занятий. После теоретического материала к каждому занятию приводится перечень вопросов и литературы для дополнительной подготовки. Пособие будет полезно студентам при подготовке к практическим занятиям и итоговому модульному контролю. 3 ОГЛАВЛЕНИЕ ПРЕДИСЛОВИЕ……………………………………………………………………..4 Тема 1. Введение. Предмет и структура медицинской информатики……………6 Тема 2. Информация. Компьютерные данные……………………………………10 Тема 3. Кодирование и классификация в системе здравоохранения…………...24 Тема 4. Введение в доказательную медицину……………………………………38 Тема 5. Введение в биомедицинскую статистику……………………………….56 Тема 6. Статистические гипотезы и их проверка………………………………..73 Тема 7. Корреляционный и регрессионный анализ. Планирование клинических исследований……………………………………………………………………….83 Тема 8. Обработка биосигналов. Визуализация медико-биологических дан- ных…………………………………………………………………………………..93 Тема 9. Формализация и алгоритмизация медицинских задач………………...103 Тема 10. Формальная логика в решении медицинских задач………………….114 Тема 11. Методы поддержки принятия решений. Стратегии получения меди- цинских знаний……………………………………………………………………121 Тема 12. Клинические системы поддержки принятия решений. Прогнозирова- ние в биологии и медицине………………………………………………………139 Тема 13. Типы информационных систем в области здравоохранения. Госпи- тальные информационные системы и их развитие……………………………..149 Тема 14. Индивидуальные медицинские карточки……………………………..158 Тема 15. Передача информации. Сетевые технологии. Интернет, поиск инфор- мации в интернет. Основы телемедицины………………………………………166 Тема 16. Этические и правовые принципы управления информацией в системе здравоохранения…………………………………………………………………..189 4 ПРЕДИСЛОВИЕ В настоящее время в нашей стране медицина находится на стадии стре- мительной информатизации. Повсеместно в лечебно-профилактических, сана- торно-курортных и учреждениях внедряются медицинские, госпитальные ин- формационные системы, которые помогают оптимизировать потоки информа- ции и документов. Облегчается труд администраторов, врачей и регистраторов. Ввод систем полного электронного документооборота и их интеграция на об- щегосударственном уровне – вопрос ближайшего будущего, невзирая не непро- стые экономические условия. Распространение элементов страховой медицины, больничных касс необходимым образом приводит к информатизации деятель- ности и усилению контроля над деятельностью всех звеньев здравоохранения. Параллельно усиливается контроль над информационной составляющей деятельностью учреждений со стороны государства. Так, Законы Украины «О защите персональных данных», «Об усилении ответственности за нарушение законодательства о защите персональных данных» предусматривают админист- ративную и уголовную ответственность за нарушение законодательства о за- щите персональных данных, и, вместе с тем, обязывают каждое предприятие регистрировать базы данных работников и клиентов. Врачи и средний медицинский персонал молодого возраста являются компьютерными пользователями, зачастую продвинутыми, однако на заре сво- ей практической деятельности они еще слабо представляют себе движение ме- дицинских документов и их формы, требования, к ним предъявляемые. Наобо- рот, специалисты старшего поколения, искушенные в особенностях и реалиях функционирования отечественной медицины, зачастую вообще не используют компьютерную технику в своей деятельности. Поэтому задача информатизации медицины должна решаться комплексно. Не последней является проблема от- сутствия современных компьютеров на балансе лечебно-профилактических уч- реждений, сетевой инфраструктуры, стабильного и высокоскоростного доступа в Интернет, что на самом деле необходимо для повседневной деятельности лю- бого специалиста в медицине. Телемедицина является еще одной стремительно развивающейся отрас- лью здравоохранения, поскольку позволяет реализовывать наглядное обучение и образование, дистанционное консультирование, наблюдение за состоянием больных, проведения форумов и вебинаров, консилиумов с практически неог- раниченным числом участников, находящихся в разных местах. Внедряемые повсеместно стандарты доказательной медицины также не- мыслимы без использования всего арсенала современной информатики – от доступа к любым информационным ресурсам до овладения арсеналом биоме- дицинской статистики посредством компьютерных пакетов и программ. Соеди- нение стандартов доказательной медицины с опытом ведущих профессионалов способствует созданию высокоэффективных экспертных систем в медицине, которые не только облегчают труд персонала, отслеживая и корректируя со- стояние больных, но и способны решать сложные задачи диагностики и лече- ния на уровне ведущих специалистов. 5 Так или иначе, довольно скоро все области медицинской деятельности будут информатизированы настолько глубоко, что от врачей наиболее активно- го профессионального возраста потребуются глубокие и всесторонние знания информатики, которые закладываются у них именно сейчас – во время обуче- ния в вузе. Данное пособие составлено согласно типовой учебной программе по ме- дицинской информатике. Оно будет полезно студентам при подготовке к прак- тическим занятиям и итоговому модульному контролю по данной дисциплине. 6 ТЕМА 1 ВВЕДЕНИЕ. ПРЕДМЕТ И СТРУКТУРА МЕДИЦИНСКОЙ ИНФОРМАТИКИ Внедрение информационных технологий в повседневную практику здра- воохранения влечет за собой коренные изменения в организации труда многих медиков. Появляются новые возможности для повышения эффективности труда работника здравоохранения посредством информационной поддержки деятель- ности врача, развития консультативно-диагностических систем, специализиро- ванных медицинских программных средств, медицинских приложений и т.д. Каждый этап развития системы здравоохранения и медицины связан с появлением новых интегрированных областей знаний, которые несут в себе общенаучные основы: медицинская кибернетика, экономика, здравоохранение, менеджмент и маркетинг и т.д. Информатизация и бурное развитие информа- ционных процессов в системе здравоохранения в 70-х годах ХХ века сначала за рубежом, а затем и в нашей стране привели к становлению самостоятельной науки - медицинской информатики. Медицинская информатика (МИ) быстро развивается. Она ориентирована на биомедицинскую информацию (данные и знания, их хранение, передачу и обработку, использование для решения проблем или принятия решений). МИ изучает закономерности и методы получения, хранения, обработки и использо- вания знаний в медицинской науке и практике с целью расширения горизонтов и возможностей познания, профилактики и лечения болезней, охраны и улуч- шения здоровья человека. МИ содержит систему знаний об информационных процессах в медицине, системе здравоохранения и смежных дисциплинах, обосновывает и определяет способы и средства рациональной организации и использования информационных ресурсов в целях охраны здоровья населения. В настоящее время все чаще обращаются к теоретическому обоснованию меди- цины, отдается предпочтение развитию формальных теоретических методов, которые внедряются в медицинскую практику, развиваются медицинские зна- ния молекулярного и генетического уровней. Медицинский экспериментальный поиск происходит в лабораториях и клиниках. Однако сугубо экспериментальная наука не всегда может ответить на вопрос о природе заболевания и методах его лечения. Одним из основных ме- тодов исследования в медицинской информатике является математическое мо- делирование с использованием компьютеров, что является основным инстру- ментом математизации всех медицинских знаний. МИ признана как самостоятельная область науки, имеющая свой предмет, объект изучения и занимающая место в ряду медицинских дисциплин. Учёные дают различное определение понятию медицинская информатика, но наиболее полным по своему содержанию является определение В.Я. Гельмана (2001). Медицинская информатика – это научная дисциплина, занимающаяся исследованием процессов получения, передачи, обработки, хранения, распро- странения, представления информации с использованием информационной техники и технологии в медицине и здравоохранении. 7 Объектом изучения медицинской информатики являются информацион- ные технологии, реализуемые в здравоохранении. В системе здравоохранения ведущей частью является охрана здоровья и элементы системы по следующим уровням управления и организации: государственный (или региональный); территориальный (область, город, район); уровень медицинского учреждения (лечебно-профилактическое учрежде- ние, научно-исследовательский институт, вуз, службы обеспечения ле- карствами и медтехникой т.п.); индивидуальный / базовый (или уровень контакта «врач-пациент»). На каждом из указанных уровней и между ними происходит обмен ин- формацией в виде информационных потоков. Информационные потоки – это процессы передачи информации для обеспечения взаимосвязи всех звеньев социальной системы. Информационные потоки в медико-социальной среде упорядочиваются для: совершенствования организационной структуры управления системой здравоохранения; оптимизации процессов в медицине с целью повышения качества лечения и контроля над состоянием здоровья; совершенствование системы документации; автоматизации процессов получения, сбора, хранения, поиска, передачи и использования информации. Предметом изучения медицинской информатики являются информа- ционные процессы, сопряженные с медико-биологическими, клиническими и профилактическими проблемами. В качестве примера информационного процесса можно рассматривать процесс передачи и обработки биологического сигнала. Основной целью медицинской информатики является оптимизация информационных процессов в медицине за счет использования компьютерных технологий, обеспечивающая повышение качества охраны здоровья населения. Задачами медицинской информатики являются: исследования информационных процессов в медицине; разработка новых информационных технологий медицины; решения научных проблем создания и внедрения вычислительной техни- ки в медицине. Медицинская информация и ее виды. Медицинская информация – ин- формация, отражающая данные и результаты медицинских научных исследова- ний и медицинской практики. С одной стороны, она отражает процессы и явле- ния в системе здравоохранения (т.е. является средством, которое используется врачами во время медицинской практики), с другой стороны, она может быть результатом работы информационно-вычислительных центров, специалистов организационно-методического отдела т.д. Внедрение вычислительной техники обострило задачу классификации меди- цинской информации. На начальных этапах работы возникает необходимость определения уровня формализации материала, предназначенного для ввода в 8 компьютер и установления признаков, по которым будет проводиться класси- фикация. Такими образом, медицинская информация может быть: по этапу образования информации: исходная, промежуточная, конечная. Например, в процессе диагностики, исходной информацией будет сбор пер- воначальных данных о пациенте, промежуточной – результаты лаборатор- ных исследований, а конечной – диагноз и рекомендации по лечению. по условиям хранения и использования: постоянная, переменная, условно-постоянная. Рассмотрим медицинскую карту как источник информации о пациенте. В данном случае к постоянной информации можно отнести паспортные данные, к переменной – информацию о состоянии больного, к условно- постоянной относится информация о месте проживания пациента. по периодичности использования: оперативная, текущая, перспективная; по функциональному содержанию: клиническая, экспериментальная, экономическая, кадровая, финансовая, организационная. Классический пример формализованного документа - формализованная история болезни, которая используется во многих информационных системах. Совокупности формализованной информации образуют информационные потоки. Информационные потоки присутствуют во всех областях медицины и здравоохранения. От упорядоченности информационных потоков зависят чет- кость функционирования медицины в целом как отрасли и эффективность управления ею. Упорядочение информационных потоков на всех уровнях по- вышает уровень функционирования системы здравоохранения и позволяет эко- номно использовать кадровые, финансовые и материальные ресурсы. Применение положений и принципов медицинской информатики как науки помогает оптимальным образом прорабатывать медицинские информа- ционные потоки, получать необходимые практические результаты и принимать правильные решения, эффективно использовать информационные ресурсы. Информационные ресурсы могут существовать: в пассивной форме (медицинские книги, патентные описания, аудио-, ви- деозаписи и другие «рассеянные» знания); 9 в активной форме (в виде электронной информации, с которой имеет дело компьютер). Таким образом, роль медицинской информатики в научно-практическом обосновании и использовании современных технологий заключается в нахож- дении новых решений на стыке формального и логического подходов с эмпи- рическим описательным характером медицины. Контрольные вопросы 1. Расскажите о предпосылках становления медицинской информатики. 2. Дайте определение медицинской информатики. 3. Что является объектом изучения медицинской информатики? 4. Что является предметом изучения медицинской информатики? 5. В чем заключается цель медицинской информатики? 6. Перечислите основные задачи медицинской информатики. 7. Какие виды медицинской информации вам известны? Приведите приме- ры. 8. Что такое «информационные потоки» в медицине? Какими качествами они должны обладать? 9. Назовите формы существования информационных ресурсов. Задания для самоконтроля Проведите примеры медицинской информации, проклассифицированной: по периодичности использования; по функциональному содержанию. Список литературы 1. Гельман В.Я. Медицинская информатика. Практикум. – СПб: Питер, 2001. – 480 c. 2. Гасников В.К. Основы научного управления и информатизации в здраво- охранении. Учебное пособие – Ижевск: "Вектор", 1997. – 169 с. 3. Кудрина В.Г. Медицинская информатика. Учебное пособие. – М., РМАПО, 1999. – 100с. 4. В.Э. Фигурнов. IBM PC для пользователя. – М.: «Финансы и статистика», 1999. – 368 с. 5. Кобринский Б.А., Зарубина Т.В. Медицинская информатика: Учебник. – М: «Академия», 2009. – 558 с. 6. Гусев С.Д. Медицинская информатика: Учебное пособие. – Красноярск: ООО "Версо", 2009. – 464 с. 7. Назаренко Г.И., Гулиев Я.И., Ермаков Д.Е. Медицинские информационные системы: теория и практика. – М.: ФИЗМАТЛИТ, 2005. – 320с. 10 ТЕМА 2 ИНФОРМАЦИЯ. КОМПЬЮТЕРНЫЕ ДАННЫЕ ДАННЫЕ [data, information] - сведения, факты, показатели, выражен- ные как в числовой, так и любой другой форме. Согласно другому определению: "Данные - некоторый факт, то, на чем основан вывод или любая интеллектуальная система". Компонентами данных являются цифры и символы естественного языка или их кодированное пред- ставление в виде строки двоичных битов. БИТ [bit от англ. binary digit] - простое двоичное число (цифра или сим- вол), принимающее значения 1 или 0 и служащее для записи и хранения данных в ЭВМ. Бит является минимальной двоичной единицей измерения энтропии и количества информации в ЭВМ, соответствующей одному двоичному раз- ряду. Энтропия сообщения, выраженная в битах, определяется средним числом символов, необходимых для записи этого сообщения. Определенное количество бит составляет размер других единиц – двоичных слов, в том числе – байта [byte], килобайта [kilobyte], мегабайта [megabyte], и т.д. Байт [byte] – двоичное слово, способное записывать и хранить в памяти ЭВМ один буквенно-цифровой или другой символ данных. Килобайт, кбайт [kilobyte] – единица измерения ёмкости памяти или длины записи, равная 1024 байтам или 10 3 байт. Мегабайт, Мбайт [megabyte] - единица измерения ёмкости памяти или длины записи, равная 1024 килобайтам или 10 3 килобайт, или 10 6 байт. Гигабайт, Гбайт [gigabyte] - единица измерения ёмкости памяти или длины записи, равная 1024 мегабайтам или 10 3 мегабайт, или 10 6 килобайт, или 10 9 байт. ИНФОРМАЦИЯ - [Information (от лат. informatio – разъяснение, осве- домление)]. Существует множество различных определений этого понятия, например, такие: “Информация – содержание какого-либо сообщения, сведения о чём- либо, рассматриваемые в аспекте их передачи в пространстве и времени…”; “Информация – сведения, подлежащие передаче”; “Информация – это значение, вкладываемое человеком в данные на основании известных соглашений, используемых для их представления”; “Информация – содержание, значение данных, которое видят в них люди. Обычно данные состоят из фактов, которые становятся “информацией” в определённом контексте и понятны людям”. Информация обладает динамическим характером. Она существует только в момент взаимодействия данных и методов. Все остальное время она пребыва- ет в состоянии данных. Таким образом, информация существует только в мо- мент протекания информационного процесса. Характерной особенностью информации, отличающей ее от других объ- ектов природы и общества, является то, что на свойства информации влияют 11 свойства данных, составляющих ее содержательную часть, и свойства методов, взаимодействующих с данными в ходе информационногопроцесса. Согласно классическому определению К.Шеннона, информация – это то, что сокращает степень неопределённости (у Шеннона – энтропии) у её адреса- та о каком-либо объекте (в т.ч. явлении, передаваемом сигнале и т.п.). Другими словами, по Шеннону, информация это то, что увеличивает степень знания её адресатом интересующих его объектов окружающего мира. Чтобы стать информацией, данные должны правильно отражать объек- ты описания, в противном случае мы будем иметь дело с «дезинформацией» (ее англоязычные эквиваленты: false information, misleading information). Так, состав и точность данных, которыми владеют или которые необходимы раз- личным лицам об одном и том же объекте, будут существенно различаться в за- висимости от образовательного, возрастного, социального статусов субъекта информирования, а также целей их использования (например, для «повышения общей эрудиции» или для решения научных, технических, производственных, коммерческих и других типов задач). Чтобы стать информацией, данные должны представлять для субъекта информирования «определенный интерес» и «новизну». Последнее означает, что они должны быть для него связаны с необходимостью решения каких-либо практических или других задач и сокращать «степень неопределенности» об объекте «интереса» (определение К.Шеннона). «Информационный шум» – сообщения и данные, не представляющие для субъекта информирования предмета новизны. ЗНАНИЯ [knowledge] - совокупность фактов, закономерностей и эври- стических правил, с помощью которых решается поставленная задача. Знания – это зафиксированная и проверенная практикой информация, ко- торая может многократно использоваться людьми для решения тех или иных задач (рис. 2.1). Функции, объединяющие такие базовые понятия, как «данные», «информация», «знания» и «мудрость», формируют жизненный цикл информа- ции (рис. 2.2). Медицинская информация и ее виды. Медицинская информация отра- жает данные и результаты медицинских научных исследований и медицинской практики. С одной стороны, она отражает процессы и явления в системе здра- воохранения (т.е. является средством, которое используется врачами во время медицинской практики), с другой стороны, она может быть результатом работы информационно-вычислительных центров, специалистов информационно- аналитических отделов и т.д. Во время информационного процесса данные преобразуются из одного вида в другой с помощью различных методов. Типы медицинских данных.Для того чтобы медицинские данные можно было хранить в памяти компьютера, обрабатывать и передавать, они должны быть представлены определенным образом – типом. 12 Рис. 2.1. Структура триады «Данные – информация - знание». Рис.2.2. Жизненный цикл информации. 13 Тип данных определяет: внутреннее представление данных в памяти компьютера; множество значений, которые могут принимать величины этого типа; операции и функции, которые можно применять к величинам этого типа. Существующие типы компьютерных данных представлены на рис. 2.3 (класси- фикация согласно [2], [4]). Рис.2.3. Типы компьютерных данных. Примеры представления медицинских данных: целые числа: некоторое дискретное число (напр., число лейкоцитов в об- разце крови); действительные числа: переменная, полученная при измерении того или иного показателя (напр., температура или давление крови); код: условное обозначение некоторой переменной (напр., боль); символы: разговорный язык (напр., текст истории болезни или докумен- тация событий во время мониторинга). Составные Логические - имеют два значения: истина и ложь, при троичной логике может иметь и третье значение — «не определено» (или «не- известно»). Числовые Вещественные: с запятой (то есть хранятся знак и циф- ры целой и дробной частей) и с плаваю- щей запятой Простые Запись (структура) - на- бор различных элементов (полей записи), храни- мый как единое целое. Типы данных Символьные - хранят один символ. Могут ис- пользоваться различные кодировки. Целочисленные: со зна- ком, то есть могут прини- мать как положительные, так и отрицательные зна- чения; и без знака, то есть могут принимать только неотрицательные значения. Класс - код Другие типы - являются исклю- чительно компью- терными термина- ми (напр., указа- тель, ссылка) анных Массив - является ин- дексированным набором элементов одного типа. 14 Одной из основных проблем, связанных с документацией данных в ком- пьютере является точность и корректность разных видов данных. Точность – это способность выполнить задачу без погрешностей или ошибок. Корректность – это мера частоты появления ошибок в данных. Ошибки могут возникнуть во время сбора данных, наблюдений или же измерениях. Точность зависит от степени детализации. Например, количество деся- тичных знаков при измерении той или иной величины. Вес тела, выраженный как 89,12 кг, имеет большую точность, чем вес, выраженный, как 89,1 кг. Обработка данных. Процесс обработки данных предусматривает их ана- лиз и преобразование с целью представления пользователю. Обработка данных включает следующее: - Сбор данных - накопление данных с целью обеспечения их полноты для принятия решений; - Формализация данных - сведение данных, полученных из разных источ- ников, к одинаковой форме; - Фильтрация данных - отвержение «лишних» данных, которые не нужны для принятия решения; - Сортировка данных - упорядочивание данных по определенному при- знаку; - Группировка данных - объединение данных по определенному признаку с целью их более удобного использования; - Архивация данных - организация хранения данных в удобной и легко- доступной форме, как правило, в более экономном формате; - Защита данных - комплекс мер, направленных на предотвращение утра- ты, модификации или воспроизведения данных; - Транспортировка данных - прием и передача данных между удаленны- ми участниками информационного процесса; - Преобразование данных - перевод данных из одной формы (или струк- туры) к другую. В соответствии с методом регистрации данные могут храниться и транс- портироваться на носителях различных видов. В вычислительной технике в ка- честве носителей информации выступают различные магнитные диски, ленты, оптические диски и т.д. Полный перечень операций с данными гораздо шире, поэтому можно сделать вывод: обработка информации имеет высокую трудо- емкость и требует автоматизации. Система информационной обработки данных. Для обработки данных на компьютере необходимо оборудование (аппаратное обеспечение) и про- граммы (программное обеспечение), которые составляют вычислительную сис- тему. В процессе обработки информации различают людей и действия опера- ционной системы компьютера: пользователь; ввод данных; интерфейс пользователя; 15 обработка данных программным обеспечением; представление данных. Пользователи условно делятся на такие группы: - случайные пользователи - знакомы с функциями программного обеспе- чения, но не до деталей; - шаблонные пользователи - знакомы с функциями программного обеспе- чения для ежедневных (шаблонных) рабочих нужд; - эксперты – заинтересованы в овладении спецификой программного обеспечения. Ввод данных Данные можно ввести вручную или автоматическими измерительными приборами (например, ЭКГ записывающее оборудование). В процессе ввода данных можно воспользоваться помощью компьютера для выявления ошибок в начальных данных. Соответствующее программное обеспечение разрешает вы- полнить: - синтаксическую проверку; - проверку семантической природы ошибки; - диалоговую помощь. Все элементы данных имеют область и значение. Область определяет образец символов, которые будут введены пользователем. Семантический ас- пект данных - это его значение. Для диалога системы и пользователя используется определенная часть вычислительной системы - интерфейс пользователя. Его назначение - ввод данных, управление работой программы и взаимодействие программы и поль- зователя. Различают два основных типа интерфейсов: - интерфейсы, основанные на символе; - графические интерфейсы. В интерфейсах, основанных на символе, для общения с пользователем используется лишь клавиатура. Такие интерфейсы, как правило, характерны для традиционного стиля программирования, в котором программа определяет предыдущий и следующий шаг пользователя. Пользователь дает ответ на во- прос, прописанный в программе. Эти вопросы могут быть запросами на ввод данных или их выбор из ограниченного списка вариантов. Основным элементом графического интерфейса является окно. Поэтому их еще называют «оконные интерфейсы». Окно – это область на экране компьютера, имеющая название (заголовок окна), и содержащая текстовые поля, рисунки, кнопки, переключатели, и т.д. Пользователь может открыть несколько окон одновременно. При этом лишь одно из них является активным – с ним пользователь работает в данное время. Медицинская документация — это система документов, установленной (утвержденной специальным государственным органом или самим медучреж- дением) формы, предназначенных для записи данных, подтверждения опреде- ленных фактов, которые возникают в процессе медицинского обслуживания пациентов 16 Документ (от лат. documentum — образец, свидетельство, доказательст- во) — материальный объект, содержащий информацию в зафиксированном ви- де и специально предназначенный для ее передачи во времени и пространстве. Совокупность документов, относящихся к какому-либо вопросу, явлению, про- цессу, лицу, учреждению и т. д., называется документацией. Медицинская документация предназначена, прежде всего, для учета, обобщения и анализа данных, собранных во время лечебно-диагностического процесса. Она состоит из учетных и отчетных форм государственной стати- стической документации, утвержденных Министерством здравоохранения Ук- раины, в частности приказами «Об утверждении форм учетной статистической документации, которые используются в поликлиниках (амбулаториях)» от 27 декабря 1999 г. № 302 и «Об утверждении форм отчетности по вопросам здра- воохранения и инструкций по их заполнению» от 10 июля 2007 г. № 378. Медицинский документ. Большая часть медицинских данных фиксиру- ется в различных документах (например, история болезни, направление на ис- следование, результаты анализа, рецепт, отчет о деятельности медицинского учреждения, реферат статьи медицинского журнала и т.п.). Обычные медицин- ские документы непригодны или малопригодны для автоматизированной обра- ботки. Учетный медицинский документ, как правило, имеет сложную струк- туру: много разделов, пунктов, таблиц и т.д. Он создается в виде стандартизо- ванных историй болезней, карт этапных эпикризов, карт по отдельным видам исследований, паспортов учреждений здравоохранения. Все эти документы имеют определенную форму, т.е. внутреннюю структуру, отражающую строе- ние, связь и способ взаимодействия частей элементов объекта или явления, ин- формация о которых фиксируется в данном документе. Специалист должен уметь заполнить соответствующие стандартные формы медицинских докумен- тов. Ведение статистических форм согласно утвержденным инструкци- ям является обязательным для всех медицинских учреждений не зависимо от формы собственности и ведомственного подчинения, а также для частно- практикующих медицинских специалистов-лицензиатов (за некоторым исклю- чением). В настоящее время такое требование отдельно предусмотрено пунк- том 4.1. «Лицензионных условий осуществления хозяйственной деятельности по медицинской практике», утвержденных приказом Министерства здраво- охранения Украины «Об утверждении Лицензионных условий осуществления хозяйственной деятельности по медицинской практике» от 2 лютого 2011 г. № 49 (далее — «Лицензионные условия»), которые определяют особенности ме- дицинской деятельности лицензиатов. Различают учетные и отчетные формы медицинской документации. Учетные формы медицинской документации предназначены для организации лечебного процесса, диспансеризации, систематического наблюдения за физи- ческим состоянием отдельных групп пациентов, а также для осуществления са- нитарного и противоэпидемического обслуживания населения. Отчетные фор- мы медицинской документация необходима для изучения состояния здоровья 17 населения, а данные, содержащиеся в них, вносятся в специальные государст- венные регистры (реестры) статистического учета. На рис. 2.4 показана основная классификация медицинских документов в виде диаграммы на Унифицированном языке моделирования UML (Unified Modeling Language). Рис. 2.4. Классификация медицинских документов По своему функциональному назначению статистические формы могут использоваться для учета данных. Учетные формы документов оформляются врачами и средним медицинским персоналом и содержат записи наблюдений за состоянием пациентов при поступлении в медицинское учреждение, а затем во время проведения мероприятий лечебно-диагностического характера. В качест- ве примера, можно привести такие известные формы, как «Медицинская карта стационарного больного» (форма № 003/о), «Медицинская карта амбулаторного больного» (форма № 025/о), «Журнал регистрации амбулаторных пациентов» (074/о). Причем в большинстве случаев статистические формы оформляются исключительно на бумажных носителях (табл. 2.1). Другие учетные документы предназначены для контроля и связи между отдельными звеньями обслуживания пациента внутри медицинского учрежде- ния и в других учреждениях. Они содержат основные сведения о заболевшем и являются оперативным сигналом для проведения необходимых лечебно- профилактических мероприятий. Этот вид документации применяется как в стационарных, так и в амбулаторно-поликлинических учреждениях (отделени- ях). К ним относятся "Выписка из медицинской карты амбулаторного, стацио- нарного больного" (форма № 027/о), "Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной ре- акции на прививку" (форма № 058/о), "Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, три- хофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания" 18 (форма № 089/о), "Извещение о больном с впервые в жизни установленным ди- агнозом рака или другого злокачественного новообразования" (форма № 090/о) и др. Следующая группа учетных документов отражают в основном объем вы- полняемой работы медперсоналом. К ним, в частности, относятся "Дневник ра- боты среднего медперсонала поликлиники (амбулатории), диспансера, консуль- тации, здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта (форма № 039-1/о), в ко- тором ежедневно учитывается количество принятых больных, лиц, обратив- шихся с профилактической целью, а также количество выполненных процедур, в т. ч. назначенных врачом; "Тетрадь учета работы на дому участковой (патро- нажной) медицинской сестры (акушерки)" (форма № 116/о); "Журнал учета процедур" (форма № 029/о) и др. Существует и другая учетная документация, применяемая на станциях скорой помощи, учреждениях судебно-медицинской экспертизы, лабораториях, находящихся в составе лечебно-профилактических учреждений, в санитарно- эпидемиологических учреждениях. В основном, медицинская документация используется в системе здраво- охранения, но ряд документов предназначен для использования вне ее. К такой документации, например, относится "Фельдшерская справка о смерти" (форма № 106-1/о), "Медицинское свидетельство о рождении" (форма № 103/о), "Лис- ток нетрудоспособности", являющиеся основанием для регистрации в органах загса случаев рождений и смертей, а также для учета всех случаев заболеваний с временной утратой трудоспособности. Учетные формы медицинской документации используют для составления отчетности, имеющей официальные формы и порядковые номера (табл.2.2). Таблица 2.1 Примерный перечень учетных форм, используемых на рабочем месте врача 1. Медична картка амбулаторного хворого – Ф-025\о 2. Вкладний листок №1 до ф-025\о (дані профілактичного огляду) 3. Вкладний листок №2 до ф-025\о (щорічний епікриз на диспансерного хворого) 4. Талон амбулаторного пацієнта - Ф-025-6\о 5. Контрольна карта диспансерного нагляду - Ф-030\о 6. Контрольна карта диспансерного нагляду за особами групи ризику роз- витку профпатології і з професійними захворюваннями - Ф-030-3\о 7. Відомість обліку відвідувань в поліклініці (амбулаторії), диспансері, консультації, вдома – Ф-039\о 8. Санаторно-курортна карта – Ф-072\о 9. Медична довідка (лікарський професійно-консультативний висновок) – Ф-086\о 10. Список осіб,які підлягають періодичному медичному огляду – Ф-0122\о 11. Направлення на МСЕК – Ф-088\о 12. Рецепт (дорослий, дитячий) – Ф-1 13. Направлення на консультацію в діагностичні кабінети, лабораторії та 19 результати обстежень – Ф-028-1\о 14. Виписка із медичної карти амбулаторного (стаціонарного хворого) – Ф- 027\о 15. Журнал реєстрації листків непрацездатності – Ф-036\о 16. Журнал обліку роботи з гігієнічного виховання населення – Ф-038\о 17. Довідка для одержання путівки – Ф-070\о Таблица 2.2. Приказы по службе медицинской статистики МЗ Украины и Крыма по учетно-отчетной медицинской документации Приказ МОЗ Украины от 26.12.94 г. № 311 «Об ут- верждении учетных статистических форм» Приказ МЗ АР Крым от 28.03.95 г. № 72 «О введе- нии утвержденных статистических форм» Приказ МОЗ Украины от 29.06.95 г. № 120 «Об ут- верждении отраслевой статистической формы № 52- здрав «Отчет о медицинском наблюдении за лица- ми, которые занимаются физической культурой и спортом» Приказ МЗ АР Крым от 26.07.95 г. № 175 «О введе- нии утвержденных статистических форм» Приказ МОЗ Украины от 07.05.96 г. № 134 «Об утверждении отраслевой статистической формы» Приказ МОЗ Украины от 23.06.97 г. № 186 «Об утверждении отраслевых статистических форм» Приказ МОЗ Украины от 23.05.97 г. № 158 «Об утверждении учетных статистических форм» Приказ МОЗ Украины от 29.09.99 г. № 237 «О вве- дении форм государственной и утверждении от- раслевой статистической отчетности учреждений охраны здоровья Украины» Приказ МОЗ Украины от 27.12.99 г. № 302 «Об утверждении форм учетной статистической доку- ментации, которая используется в поликлиниках (амбулаториях)» Приказ МОЗ Украины от 30.06.98 г. № 180 «Об упорядочении статистической отчетности в учре- ждениях и заведениях системы Министерства здравоохранения Украины» Приказ МОЗ Украины от 15.12.97 г. № 350 «О под- готовке к введению Международной классификации Десятого пересмотра (МКХ-10)» Приказ МОЗ Украины от 08.10.98 г. № 297 «О пе- реходе органов и учреждений охраны здоровья Ук- раины на Международную статистическую класси- фикацию болезней и родственных проблем охраны здоровья десятого пересмотра» Приказ МЗ АР Крым от 05.11.98 г. № 180 «О пере- ходе органов и учреждений охраны здоровья Украи- ны на Международную статистическую классифи- кацию болезней и родственных проблем охраны здоровья десятого пересмотра» Приказ МОЗ Украины от 18.08.98 г. № 255 «О под- готовке к введению Международной статистиче- ской классификации болезней Десятого пересмот- ра (МКХ-10)» Приказ МЗ АР Крым от 12.01.98 г. № 2 «Об утвер- ждении стандартов государственной аккредитации учреждений здравоохранения Украины» Приказ МОЗ Украины от 29.12.00 г. № 369 «Об утверждении форм учетной документации, кото- рые используются в стационарах и поликлиниках (амбулаториях)» 20 Приказ МОЗ Украины от 10.01.00 г. № 2 «Об ут- верждении формы и Порядка выдачи справки о со- стоянии здоровья претендентов на посты руководи- телей, заместителей руководителей центральных органов исполнительной власти, а также глав го- родских государственных администраций » Приказ МЗ АР Крым от 01.03.00 г. № 50 «Об утверждении форм учетной статистической до- кументации, которая используется в поликли- никах (амбулаториях) ЛПУ» Приказ МОЗ Украины от 21.07.00 г. № 172 «Об упорядочении ведения статистической отчетности и ликвидации незаконной отчетности в учрежде- ниях здравоохранения» Приказ МЗ АР Крым от 16.08.00 г. № 152 «Об упо- рядочении ведения статистической отчетности и ликвидации незаконной отчетности в учреждениях здравоохранения» Приказ МОЗ Украины от 31.07.00 г. № 256/184 «Об утверждении государственной статистической отчетности по вопросам охраны здоровья и инструк- ций к их заполнению» Приказ МЗ АР Крым от 06.11.00 г. № 195 «Об ут- верждении государственной статистической от- четности по вопросам охраны здоровья и инст- рукций к их заполнению» Приказ МОЗ Украины от 11.07.00 г. № 160 «Об утверждении учетной статистической документа- ции, которая используется санитарно- эпидемиологических учреждениях» Приказ МОЗ Украины от 18.10.00 г. № 259 «Об утверждении формы государственной статистиче- ской отчетности № 61 -здрав «Отчет управлений здравоохранения о медицинской деятельности в отрасли народной и нетрадиционной медицины» Приказ МЗ АР Крым от 27.11.00 г. № 216 «Об ут- верждении формы государственной статистиче- ской отчетности № 61 -здрав «Отчет управлений здравоохранения о медицинской деятельности в отрасли народной и нетрадиционной медицины» Приказ МОЗ Украины от 15.05.01 г. № 181 «О до- полнении к приказу МОЗ Украины от 27.12.99 г. №302» Приказ МОЗ Украины от 3.07.01 г. № 258 «Об утверждении типовых инструкций по заполнению форм первичной медицинской документации ле- чебно-профилактических учреждений» Приказ МЗ АР Крым от 03.08.01 г. № 179 «Об ут- верждении типовых инструкций по заполнению форм первичной медицинской документации ле- чебно-профилактических учреждений» Приказ МОЗ Украины от 10.10.01 г. № 489 «Об утверждении статистической документации по вопросам Приказ МЗ АР Крым от 25.03.02 г. № 75 «Об утверждении статистической документации по вопросам вспомогательных репродуктивных техно- логий» вспомогательных репродуктивных техно- логий» Приказ МОЗ Украины от12.07.01 г. № 283 «О про- ведении мониторинга реорганизации первичной ме- дико-санитарной помощи на должностях семейной медицины» Приказ МЗ АР Крым от 05.10.01 г. № 236 «О прове- дении мониторинга реорганизации первичной меди- ко-санитарной помощи на должностях семейной медицины» Приказ МОЗ Украины от 24.07.01 г. № 304 «Об утверждении отдельных форм документов по во- просам психиатрической помощи » Приказ МЗ АР Крым от 23.08.01 г. № 190 «Об ут- верждении отдельных форм документов по вопро- сам психиатрической помощи » Приказ МОЗ Украины от 14.02.02 г. № 54 «Об утверждении классификации заболеваний орга- нов системы кровообращения» 21 Приказ МОЗ Украины от 25.03.02 г. № 112/139 «Об утверждении формы первичного учета № 089/о «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза или его рецидива» и инструкции к ее заполнению» Приказ МОЗ Украины от 04.07.02 г. № 247 «Отчет о проведении судебно-психатрических экспертиз» Приказ МОЗ Украины от 05.11.02 г. № 401 «Об ут- верждении формы первичного учета № 089-2/у «О больном с впервые в жизни установленном диаг- нозом трихофитии, микроспории, фавуса, чесот- ки» и инструкции к заполнению Приказ МЗ АР Крым от 20.11.02 г. № 290 «Об ут- верждении формы первичного учета № 089-2/у «О больном с впервые в жизни установленном диагно- зом трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки» и инструкции к заполнению Приказ МОЗ Украины от 29.11.02 г. № 434 «Об организации медицинской помощи детям подро- сткового возраста в Украине» Приказ МЗ АР Крым от 16.01.03 г. № 10 «Об организации медицинской помощи детям под- росткового возраста в Автономной Республике Крым» Приказ МОЗ Украины от 28.10.03 г. № 499 «Об утверждении инструкций предоставления помощи больным туберкулезом и неспецифическими за- болеваниями легких» Приказ МОЗ Украины от 29.12.03 г. № 619 «О внедрении мониторинга вертикальной трансмис- сии ВИЧ от матери к ребенку» Приказ МОЗ Украины от 26.01.04 г. № 42 «Об усовершенствовании мониторинга первичной медико-санитарной помощи на должностях се- мейной медицины и унификации соответствую- щей учетной медицинской документации» Приказ МОЗ Украины от 28.01.04 г. № 47 «О вне- сении изменений в учетную статистическую форму № 039/у «ведомость учета посещений в поликлини- ке (амбулатории), диспансере, консультации, на дому» Приказ МЗ АР Крым от 27.01.04 г. № 44 «О внесе- нии изменений в учетную статистическую форму № 039/у «ведомость учета посещений в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации, на дому» Приказ МОЗ Украины от 02.06.04 г. № 272 «Об от- мене отраслевой статистической отчетной формы № 23-ТН-здрав «Отчет о причинах временной не- трудоспособности » и инструкции к ее заполне- нию» Приказ МОЗ Украины от 30.04.04 г. № 227 «О вне- сении изменений и дополнений к приказу МОЗ Ук- раины от 26.07.99 г № 184 «Медицинская учетная документация, которая используется в стационарах лечебно-профилактических учреждений» и утвер- ждении формы отраслевой статистической отчет- ности» Приказ МОЗ Украины от 01.12.04 г. № 588 «Об утверждении учетных статистических форм» Приказ МЗ АР Крым от 19.04.04 г. № 114 «О вне- дрении мониторинга вертикальной трансмиссии ВИЧ от матери к ребенку» Приказ МОЗ Украины от 02.12.04 г. № 592 «О дальнейшем использовании службы медицинской статистики системы МОЗ Украины» 22 Приказ МОЗ Украины от 30.12.04 № 668 «О внедре- нии в практику охраны здоровья Украины учетно- отчетных форм о планировании и использовании профилактических прививок и модифицированных аналитических таблиц «Укрвак» Приказ МОЗ Украины от 02.06.05 г. № 249 «О вне- сении дополнений к приказам МОЗ Украины от 27.12.99 г. № 302 «Об утверждении форм учетной статистической документации, которые использу- ются в поликлиниках, (амбулаториях) и от 03,07,01 № 258 «Об утверждении типовых инструкций для заполнения форм первичной медицинской докумен- тации лечебно-профилактических учреждений» Письмо РИАЦ от13.06.05 г. № 01/1473-8.02 «О вне- сении дополнений к приказам МОЗ Украины от 27.12.99 г. № 302 «Об утверждении форм учетной статистической документации, которые используют- ся в поликлиниках, (амбулаториях) и от 03,07,01 № 258 «Об утверждении типовых инструкций для за- полнения форм первичной медицинской документа- ции лечебно-профилактических учреждений» Приказ МЗ АР Крым от 18.07.05 г. № 167 «О вне- дрении электронного варианта учетных стати- стических форм в лечебно-профилактических учреждениях Автономной Республики Крым» Приказ МОЗ Украины от 11.07.05 г. № 342 «О вне- сении изменений к приказу МОЗ Украины от 04.12.01 № 482 «Об утверждении порядка выдачи медицинского заключения про ребенка-инвалида Письмо РИАЦ от 15.08.05 г. № 95 «О внесении из- менений к приказу МОЗ Украины от 04.12.01 № 482 «Об утверждении порядка выдачи медицинского за- ключения про ребенка-инвалида возрастом до 16 лет» (с изменениями) Приказ МОЗ Украины от 05.05.03 г. № 147-Адм «Об упорядочении внедрения в деятельность лечеб- но-профилактических учреждений программных продуктов типа «Поликлиника» и «Стационар» возрастом до 16 лет» (с изменениями) Приказ МЗ АР Крым от 21.09.05 г. № 245 «О ин- форматизации здравоохранения Автономной Рес- публики Крым на 2005-2006 годы» Приказ МОЗ Украины от 07.10.05 г. № 523 «Об ут- верждении отраслевой статистической отчетной формы № 39-здрав «Отчет центра службы крови (Станции переливания крови), отделения трансфу- зиологии лечебного учреждения, больницы, которая проводит заготовку крови» и Инструкции по ее за- полнению и контролю» Приказ МЗ АР Крым от 27.12.05 г. № 355 «Об ис- полнении приказа МЗ Украины от 07.10.05 г. № 523 «Об утверждении отраслевой статистической отчет- ной формы № 39-здрав «Отчет центра службы крови (Станции переливания крови), отделения трансфу- зиологии лечебного учреждения, больницы, которая проводит заготовку крови» и Инструкции по ее за- полнению и контролю» Приказ МОЗ Украины от 07.07.03 г. № 301 «Об ут- верждении форм медицинской учетной документа- ции, которая используется в учреждениях службы крови» Приказ МОЗ Украины от 08.01.05 г. 693 «Об ут- верждении временных форм первичной учетной документации и форм отчетности по туберкулезу и инструкций к их заполнению» Приказ МЗ АР Крым от 20.06.06 № 185 «О внедре- нии первичных форм учетно-отчетной документа- ции, форм отчетности по туберкулезу и инструк- ций по их заполнению» Список литературы 1. Бородина А.И. Технологии баз данных и знаний. – Мн.: БГЭУ, 2008. – 505 с. 2. Вирт Н. Алгоритмы и структуры данных. - М.: Мир, 1989. – 135 с. 3. Голубчиков М. В. Сучасні організаційні проблеми служби медичної стати- стики України / Охорона здоров'я України. - К. : - 2005. № 3/4. - С.30-35. 4. Голубчиков М.В., Коваленко О.С., Міхненко Ю.А., аль Шияб Фархан. Методичні підходи до впровадження електронного документообігу в охо- 23 рону здоров'я України // Вісн. соц. гігієни та організації охорони здоров'я України. - 2006. - № 3. - С. 52-54. 5. Голубчиков М.В.Застосування інформаційних технологій у медичній ста- тистиці // Клиническая информатика и телемедицина. – 2006ю - ;4. – С.99- 102. 6. Емелин И.В. Интеграция стандартов медицинской информатики // Крем- левская медицина. - 2000. - №4. - С.26-36. 7. ПотаповА.С.Технологии искусственного интеллекта. – СПб: СПбГУ ИТМО, 2010. – 218 с. 8. Сибуя М., Ямамото Т. Алгоритмы обработки данных. – М.:Мир,1986. – 333 с. 9. Стратонович Р. Л. Теория информации. – М.: Сов. радио, 1989. – 424 с. 10. Чирский Н.В., Горлов А.А., Абдулхаиров Р.С. и др. Медицинская инфор- матика. – Симферополь, 2000. – 153 с. Контрольные вопросы 1. Что такое данные? 2. Как представляются данные в памяти компьютера? 3. Что является характерной особенностью информации? 4. Чем информация отличается от дезинформации? 5. Что такое знания? 6. Как осуществляется взаимосвязь между элементами триады «Данные – информация - знание»? 7. Что формирует жизненный цикл информации? 8. Какие типы данных используются для хранения, обработки и передачи ме- дицинской информации? 9. Что включает в себя обработка медицинских данных? 10. Что такое медицинская документация? 11. Классификация медицинской документации. 24 Таблица 3.1. Возрастная классификация больных Класс возраст(лет) Малыши 0 – 3 Дети 4 – 12 Подростки 13 – 18 Взрослые 19 – 64 Пожилые люди 65 - > |