Медицинская информатика
 Скачать 5.08 Mb.
|
|
ТЕМА 14 ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ КАРТОЧКИ Медицинская карта - медицинский документ, в котором лечащими вра- чами ведётся запись истории болезни пациента и назначаемого ему лечения. Медицинская карта амбулаторного больного является основным медицинским документом пациента, проходящего обследование и лечение в амбулаторно- поликлинических условиях. Она заполняется на каждого больного при первом обращении за медицинской помощью в ЛПУ. Медицинская карта является основным документом, по которому мож- но судить, получил ли пациент надлежащее лечение. В ней нередко содер- жится информация о действиях медицинских работников и основания для этих действий. Роль медицинской карты. Правильное ведение истории болезни имеет для врача большое воспита- тельное значение, укрепляя в нем чувство ответственности. Кроме того, медицинская карта служит основанием для ряда юридиче- ских действий. В частности, при страховании в случае временной потери здо- ровья застрахованного требуется выписка из карты развития ребёнка, медицин- ской карты или истории болезни, выданных медицинским учреждением. Неточное заполнение или потеря медицинских карт могут привести к обоснованным претензиям пациентов. При недобросовестном отношении к должностным обязанностям в некоторых лечебных учреждениях встречается практика «потери медицинских карт» (при плохих клинических исходах — для сокрытия врачебных ошибок, ошибки в назначении (лекарств, процедур), на- значений препаратов, несовместимых с уже назначенными и пр.). Одно из средств улучшения сохранности медицинских карт — ведение электронных медицинских карт. Медицинская карта амбулаторного больного. Медицинская карта амбулаторного больного помогает обеспе- чить последовательность лечения от одного визита пациента к другому. Медицинская карта разрешает медицинским работникам пересматривать дан- ные, собранные за довольно большие промежутки времени и самим изучать течение проблем и заболеваний пациента. Заводится на каждого состоящего на учете в амбулаторно- поликлиническом учреждении. В поликлинике (амбулатории, консультации) в карту больного заносятся краткие сведения о каждом посещении (с целью ле- чения, профилактического осмотра и др.). Медицинская карта амбулаторного больного заполняется во всех городских и сельских учреждениях, ведущих ам- булаторный прием, и имеет единую установленную форму (учётная форма № 0,25/у-04). Медицинская карта амбулаторного больного состоит из бланков для дол- говременной информации и бланков для оперативной информации. Бланки долговременной информации включают сигнальные отмет- ки, лист записи уточненных диагнозов, данные профилактических осмотров и 159 лист назначения наркотических лекарственных средств. Эти бланки прикрепле- ны к обложке карты. Бланки оперативной информации содержат формализованные вкла- дыши для записи первого обращения пациента к специалистам, а также вкла- дыши для больного гриппом, острым респираторным заболеванием, ангиной, для записи консультации заведующего отделением, этапного эпикриза для вра- чебно-консультационной комиссии, вкладыш повторного посещения. Бланки оперативной информации, заполняемые по мере обращения пациента к специа- листам на амбулаторном приеме и на дому, подклеивают к корешку медицин- ской карты амбулаторного больного. Медицинская карта стационарного больного . Составляется в стационаре на каждого поступающего независимо от цели поступления и срока нахождения в стационаре. Медицинская карта стационар- ного больного, называвшаяся ранее историей болезни, и её важнейшие моди- фикации — группа первичной медицинской документации, предназначенная для записи наблюдений за состоянием больного в течение всего периода пре- бывания в лечебно-профилактическом учреждении, проводимых лечебно- диагностических мероприятиях, данных объективных исследований, назначе- ний и результатов лечения. Оформление карты осуществляется в определенной последовательности на специальном унифицированном бланке (форма № 003/у), состоящем из ти- тульного листа (обложки) и вкладных листов. Первый раздел карты содержит паспортно-статистические данные; Второй — жалобы больного, анамнез болезни и анамнез жизни, данные обследования при поступлении; В третьем разделе (так называемый дневник) лечащий врач описы- вает (на вкладных листах) развитие болезни, план и результаты дальнейшего обследования, ежедневные наблюдения за больным, лечебные назначения, за- ключения консультантов. Данные карты позволяют контролировать правильность организации ле- чебно-диагностического процесса, составлять рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению больного и диспансерному наблюдению за ним, по- лучать информацию, необходимую для установления инвалидности, а также выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суда, прокуратуры, медико-социальной экспертизы и др.). Медицинская карта стационарного больного подлежит хранению в меди- цинском архиве в течение 25 лет. При выписке из стационара каждый больной получает на руки выписной эпикриз или переводной эпикриз в случае перевода больного в другое отделе- ние или лечебное учреждение. Типичным недостатком бумажной медицинской карты является ее недос- тупность, то есть с картой в определенный момент времени может работать лишь один медицинский работник. Если информация из медицинской карты сохра- няется в компьютере, то при наличии доступа к терминалу компьютера врач может получить эту информацию за несколько секунд, вместо того, чтобы 160 ждать минуты или часы, необходимые для поиска и доставки бумажной ме- дицинской карты. Сохранение записей в памяти компьютера разрешает обес- печить изъятый доступ, например, врач может пересматривать их дома. Также возможен одновременный доступ, например, в одном кабинете медицинская се- стра может пересматривать динамические изменения артериального давления у данного пациента, а в другом помещении врач может анализировать результаты выполненных для этого же пациента лабораторных анализов – ситуация, совсем невозможная при наличии только бумажной медицинской карты. Медицинские записи, хранящиеся в памяти компьютера, могут быть представлены на разных носителях информации, начиная от экранов видео- терминалов до бумаги. Однако хранение медицинских записей в памяти компью- тера вовсе не означает отказ от бумажных документов. Кроме того, при использо- вании компьютеров одни и те же данные могут быть представлены в разных формах: запись о визите пациента; ответ врачу, направившему пациента на консультацию; заключение врача и т.п. Форма и содержание отчета, выданного компьютером, могут быть представлены в соответствии с определенным утвержденным образцом – тем самым снижается чрезмерность затрат ручной работы по переписыва- нию одних и тех же данных. Сохранение записей в памяти компьютера имеет большое преимуще- ство, так как компьютер может автоматически принимать решение о дан- ных, которые он собирает и выдает. Система может спрашивать у пользова- теля важную отсутствующую информацию. Еще важнее то, что компьютер может анализировать данные, оказывать помощь медицинскому персоналу при постановке диагноза и принятии терапевтических решений. Электронная медицинская карта. Электронная медицинская карта пациента (ЭМК) - единое хранилище медицинской информации, предназначенное для ведения, хранения, поиска и выдачи по информационным запросам (в том числе и по электронным каналам связи) персональных медицинских записей по всем случаям обращения пациен- та за медицинской помощью в лечебное учреждение. Электронная медицинская карта создается при первом обращении паци- ента в медицинское учреждение при его регистрации. Она создается один раз. Внутри медицинской электронной карты создаются эпизоды по каждому слу- чаю обращения пациента в лечебное учреждение. В случае нахождения пациен- та на стационарном лечении формируется электронная история болезни. В слу- чае поликлинического лечения - амбулаторная карта пациента. При закрытии эпизода, документы, сформированные в электронной исто- рии болезни, изменениям или дополнениям не подлежат. Электронная карта – центральное звено в предоставлении медицин- ских услуг населению. 161 Рис. 14.1. Функционал электронной медицинской карты Основные функции электронных медицинских карт. 1. Обеспечение единой полной картины ведения пациента. Абстрактная или конкретная медицинская карта – не имеет значения, до тех пор, пока полная карта пациента доступная через компьютер, тогда и там, когда и где она нужна. Передается ли карта с помощью компьютерных сетей, созданное ли какое-то хранилище информации из всех возможных источников (больницы, кабинеты врачей, лаборатории или аптеки), каждый раз, когда она нужна, или она вызовется только с одного конкретного хранилища (базы данных) – это дело конструкции и внедрения. Электронная медицинская карта должна включать в себя следующее: – врачебные осмотры, – результаты консультаций специалистов, – записи медсестер, – результаты анализов, – результаты исследований и т.д. Назначения – все виды назначений пациенту по случаям лечения: - лабораторные исследования, - диагностические манипуляции, - медикаменты – в том числе льготные рецепты, консультации специали- стов и пр. Результаты лабораторных и инструментальных исследований: – хранение в ЭМК сканированных и цифровых изображений, - интеграция системы с лабораторными системами и системами хранения медицинских изображений. Графические файлы, сканированные изображения, цифровые фотогра- фии – к любой медицинской записи в ЭМК можно прикрепить любые изобра- 162 жения, позволяющие оценить тяжесть течения заболевания и динамику состоя- ния процесса в ходе лечения пациента. Рис. 14.2. Экранная форма: Все записи Электронной медицинской карты Количество необходимых разделов медицинских записей в электронной медицинской карте пациента не ограничено, для каждого специалиста могут быть созданы свои шаблоны и свои разделы, необходимые для ввода медицин- ских записей, в том числе с использованием общепринятых классификаторов, которые позволяют максимально быстро и полно отображать состояние паци- ента. Кроме того, в любой части ЭМК врачу предоставлена возможность ввода свободного текста, что отвечает требованиям системы стандартов ведения электронных медицинских записей 2: Плата за информацию Важным вопросом может стать плата работникам здравоохранения за дан- ные и информацию, собранную о пациенте. Данные и информация должны быть полными и читаться компьютером соответственно определенному стандарту. Плательщики и медицинские работники должны учитывать, что вы- сококачественные сведения о пациенте и информация, не менее важны, чем деньги, персонал и средства обслуживания. Если будет организованная система компенсации за предоставленную ин- формацию, медицинских работников будут иметь стимул автоматизировать сис- тему пользования медицинскими картами. Это повысит качество медицинских 163 услуг, не только благодаря предоставлению своевременного доступа к полной информации, но и путем стандартизации определений и элементов данных. Вместо того, чтобы фокусировать свое внимание на плате за услугу (компенсация медработнику за процедуру) или за постановку диагноза (перспективная оплата, которая базируется на группах связанных с диагностикой), плательщики должны сконцентрироваться на получении информации о первоначальном состоянии па- циента, плане лечения, состоянии пациента и эффективности лечения. Медработ- ники будут заинтересованы в организации данных о пациенте таким образом, чтобы это оказывало содействие выплате вознаграждения. Они будут также за- интересованы в том, чтобы убедиться в действительно тщательном сборе всей не- обходимой информации и выполнении всех процедур, которые требуются. 3: Предоставление полной информации о конкретном пациенте Данные о пациенте в электронной медицинской карте должны быть интег- рированы с необходимым объемом медицинских знаний, в данном контексте и поддерживать принятие медицинского решения в учреждении медицинского об- служивания. Другими словами, необходимо предоставить специфическую ин- формацию о пациенте медицинским работникам в том учреждении, где принима- ется решения. Интеграция данных о пациенте и медицинских знаниях, которые дает конкретную для данного пациента медицинскую информацию, будет основой для снижения затрат и улучшение качества лечения. Электронная медицинская карта содержит все необходимые разделы для ведения врачами амбулаторной карты пациента и его истории болезни (для ста- ционаров) в электронном виде: Паспортная часть; Жалобы; Анамнез заболевания и анамнез жизни; Осмотры пациента врачами-специалистами; Предварительный клинический и заключительный клинический ди- агнозы; План обследования; План лечения; Лист врачебных назначений; Температурный лист; Данные лабораторных и инструментальных исследований; Этапный, переводной и выписной эпикриз. 4: Систематизация одной и той же информации для использования в разных целях Проведенное исследование электронных медицинских карт не смогло обна- ружить стандартной компьютерной карты. Слишком много пользователей их ис- пользовали, что не дало возможности добиться консенсуса. Тем не менее, со- ставлен список пользователей и вариантов использования. Чтобы помочь паци- ентам и медицинскому работнику принимать обоснованные решения, те же самые данные о пациенте должны быть структурированы таким образом, 164 чтобы ними можно было пользоваться в зависимости от источника, пробле- мы или протокола – по мере необходимости. Необходимо сформировать авто- матические динамические подборки, отобранные по источнику (например, все данные гематологических анализов ретроспективно), по проблеме (например, субъективные и объективные данные, связанные с возникшей проблемой и со- поставленные со временем). Степень защиты информации о пациентах. Обеспечения конфиденциальности секретных медицинских сведений о па- циентах есть важной задачей при разработке информационных систем. Персонал, которому официально разрешено пользоваться информацией о пациентах, дол- жен иметь простой и оперативный доступ к данным, заложенным в компьютер. С другой стороны, эти данные должны быть недоступны для посторонних поль- зователей. Для обеспечения конфиденциальности информации применяют следующие действия: 1. Буквенно-цифровые пароли присваиваются с помощью компьютерного ал- горитма. Пользователь может в любое время получить новый пароль. 2. Каждый пароль меняется раз в шесть месяцев. 3. Заведующие отделениями выдают пароли и определяют уровень полномо- чий. Пароли для врачей выдаются в офисе исполнительного директора, когда врач получает больничные документы. 4. Всем пользователям сообщают о том, что пароль приравнивается к офици- альной подписи и что ни при каких обстоятельствах он не может разгла- шаться. 5. Группа обслуживания информационной системы выдает пароли заведующим отделениями и контролирует их использование. 6. Доступ может ограничиваться как паролем, так и местонахождением терми- нала. 7. Пользователи автоматически отключаются от системы при остановке рабо- ты терминала более чем на 5 минут. 8. Компьютерная система сохраняет в памяти каждый случай доступа к инфор- мации о пациентах, с фиксацией личности, профессиональной принадлежно- сти (врач, медицинская сестра, сотрудник, студент, и т.д.), места, типа полу- ченной информации, даты и времени. 9. Каждый сотрудник, который использует компьютерную систему, имеет воз- можность увидеть на дисплее имена всех лиц, которые просматривали опре- деленную личную электронную медицинскую карту. 10. Пациент может запросить список лиц, которые пересматривали его медицин- скую карту. 11. Терминалы блокируются в случае введения неверного пароля несколько раз. 12. Терминалы автоматически выводят на экран предупреждения, если пользо- ватель просматривает карту знаменитостей, сотрудников больницы и их родственников. 13. Терминалы по случайному принципу выводят на дисплей предупреждения о конфиденциальности информации приблизительно на каждый 500-й запрос. 165 14. Для доступа с домашнего телефона нужен второй пароль, основанный на встроенном в систему, специфическом относительно пользователя демогра- фическом факте (например, девичья фамилия матери). Контрольные вопросы 1. Понятие медицинской карты, ее роль в медицине. 2. Перечислите типы медицинских карт. 3. Особенности электронной медицинской карты, ее отличия от бумажной. 4. Как организуется защита информации в электронной медицинской карте? 5. Перечислите функции и возможности электронных медицинских карт. Список литературы 1. McDonald C. J., Barnett G. O.Medical-record systemsMedical informatics. Computer applications in health care. Eds.: E. H. Shortliffe, L. E. Perreault. Addison-Wesley Publishing Company., Ch. 6. P. 181-218 2. Medical records and their keepers. – Режим доступа: http://blog.lib.umn.edu/moore144/ahcarchives/2007/09/medical_records_and_thei r_keep.html 3. Медицинская карта. Основные требования к оформлению медицинской кар- ты амбулаторного больного. – Режим доступа: http://zdrav.ru/library/publications/detail.php?ID=13947&phrase_id=946128 4. Электронная медицинская карта. – Режим доступа: http://medid.ru/. 5. Электронная медицинская карта. – Режим доступа: http://www.sparm.com/products/qms/emc 6. На россиян заведут электронные медкарты. – Режим доступа: http://www.cnews.ru/reviews/free/national2006/articles/health/ 166 ТЕМА 15 ПЕРЕДАЧА ИНФОРМАЦИИ. СЕТЕВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ. ИНТЕРНЕТ, ПОИСК ИНФОРМАЦИИ В ИНТЕРНЕТ. ОСНОВЫ ТЕЛЕМЕДИЦИНЫ Передача информации – физический процесс, посредством которого осуществляется перемещение информации в пространстве. Данный процесс характеризуется наличием следующих компонентов: Источник информации. Приемник информации. Носитель информации. Среда передачи. Наиболее распространенным и древним способом передачи информации между людьми является устная речь, с появлением письменности – книги. Для передачи информации на большое расстояние используется почта, телефон, телевидение. В настоящее время для передачи информации используются сетевые информационные технологии. |