Главная страница
Навигация по странице:

  • Роль медицинской карты.

  • Медицинская карта амбулаторного больного.

  • Медицинская карта стационарного больного .

  • Электронная медицинская карта . Электронная медицинская карта пациента (ЭМК)

  • Электронная карта – центральное звено в предоставлении медицин- ских услуг населению.

  • Основные функции электронных медицинских карт.

  • Степень защиты информации о пациентах.

  • ТЕМА 15 ПЕРЕДАЧА ИНФОРМАЦИИ. СЕТЕВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ. ИНТЕРНЕТ, ПОИСК ИНФОРМАЦИИ В ИНТЕРНЕТ. ОСНОВЫ ТЕЛЕМЕДИЦИНЫ Передача информации

  • Медицинская информатика


    Скачать 5.08 Mb.
    НазваниеМедицинская информатика
    Дата18.05.2023
    Размер5.08 Mb.
    Формат файлаpdf
    Имя файлаPosobie Informatica.pdf
    ТипМетодическое пособие
    #1141670
    страница13 из 16
    1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   16
    ТЕМА 14
    ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ КАРТОЧКИ
    Медицинская карта - медицинский документ, в котором лечащими вра- чами ведётся запись истории болезни пациента и назначаемого ему лечения.
    Медицинская карта амбулаторного больного является основным медицинским документом пациента, проходящего обследование и лечение в амбулаторно- поликлинических условиях. Она заполняется на каждого больного при первом обращении за медицинской помощью в ЛПУ.
    Медицинская карта является основным документом, по которому мож- но судить, получил ли пациент надлежащее лечение. В ней нередко содер- жится информация о действиях медицинских работников и основания для этих действий.
    Роль медицинской карты.
    Правильное ведение истории болезни имеет для врача большое воспита- тельное значение, укрепляя в нем чувство ответственности.
    Кроме того, медицинская карта служит основанием для ряда юридиче- ских действий. В частности, при страховании в случае временной потери здо- ровья застрахованного требуется выписка из карты развития ребёнка, медицин- ской карты или истории болезни, выданных медицинским учреждением.
    Неточное заполнение или потеря медицинских карт могут привести к обоснованным претензиям пациентов. При недобросовестном отношении к должностным обязанностям в некоторых лечебных учреждениях встречается практика «потери медицинских карт» (при плохих клинических исходах — для сокрытия врачебных ошибок, ошибки в назначении (лекарств, процедур), на- значений препаратов, несовместимых с уже назначенными и пр.).
    Одно из средств улучшения сохранности медицинских карт — ведение электронных медицинских карт.
    Медицинская карта амбулаторного больного.
    Медицинская карта амбулаторного больного помогает обеспе- чить последовательность лечения от одного визита пациента к другому.
    Медицинская карта разрешает медицинским работникам пересматривать дан- ные, собранные за довольно большие промежутки времени и самим изучать течение проблем и заболеваний пациента.
    Заводится на каждого состоящего на учете в амбулаторно- поликлиническом учреждении. В поликлинике (амбулатории, консультации) в карту больного заносятся краткие сведения о каждом посещении (с целью ле- чения, профилактического осмотра и др.). Медицинская карта амбулаторного больного заполняется во всех городских и сельских учреждениях, ведущих ам- булаторный прием, и имеет единую установленную форму (учётная форма № 0,25/у-04).
    Медицинская карта амбулаторного больного состоит из бланков для дол- говременной информации и бланков для оперативной информации.

    Бланки долговременной информации включают сигнальные отмет- ки, лист записи уточненных диагнозов, данные профилактических осмотров и

    159 лист назначения наркотических лекарственных средств. Эти бланки прикрепле- ны к обложке карты.

    Бланки оперативной информации содержат формализованные вкла- дыши для записи первого обращения пациента к специалистам, а также вкла- дыши для больного гриппом, острым респираторным заболеванием, ангиной, для записи консультации заведующего отделением, этапного эпикриза для вра- чебно-консультационной комиссии, вкладыш повторного посещения. Бланки оперативной информации, заполняемые по мере обращения пациента к специа- листам на амбулаторном приеме и на дому, подклеивают к корешку медицин- ской карты амбулаторного больного.
    Медицинская карта стационарного больного
    .
    Составляется в стационаре на каждого поступающего независимо от цели поступления и срока нахождения в стационаре. Медицинская карта стационар- ного больного, называвшаяся ранее историей болезни, и её важнейшие моди- фикации — группа первичной медицинской документации, предназначенная для записи наблюдений за состоянием больного в течение всего периода пре- бывания в лечебно-профилактическом учреждении, проводимых лечебно- диагностических мероприятиях, данных объективных исследований, назначе- ний и результатов лечения.
    Оформление карты осуществляется в определенной последовательности на специальном унифицированном бланке (форма № 003/у), состоящем из ти- тульного листа (обложки) и вкладных листов.

    Первый раздел карты содержит паспортно-статистические данные;

    Второй — жалобы больного, анамнез болезни и анамнез жизни, данные обследования при поступлении;

    В третьем разделе (так называемый дневник) лечащий врач описы- вает (на вкладных листах) развитие болезни, план и результаты дальнейшего обследования, ежедневные наблюдения за больным, лечебные назначения, за- ключения консультантов.
    Данные карты позволяют контролировать правильность организации ле- чебно-диагностического процесса, составлять рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению больного и диспансерному наблюдению за ним, по- лучать информацию, необходимую для установления инвалидности, а также выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суда, прокуратуры, медико-социальной экспертизы и др.).
    Медицинская карта стационарного больного подлежит хранению в меди- цинском архиве в течение 25 лет.
    При выписке из стационара каждый больной получает на руки выписной эпикриз или переводной эпикриз в случае перевода больного в другое отделе- ние или лечебное учреждение.
    Типичным недостатком бумажной медицинской карты является ее недос- тупность, то есть с картой в определенный момент времени может работать лишь один медицинский работник. Если информация из медицинской карты сохра- няется в компьютере, то при наличии доступа к терминалу компьютера врач может получить эту информацию за несколько секунд, вместо того, чтобы

    160 ждать минуты или часы, необходимые для поиска и доставки бумажной ме- дицинской карты. Сохранение записей в памяти компьютера разрешает обес- печить изъятый доступ, например, врач может пересматривать их дома. Также возможен одновременный доступ, например, в одном кабинете медицинская се- стра может пересматривать динамические изменения артериального давления у данного пациента, а в другом помещении врач может анализировать результаты выполненных для этого же пациента лабораторных анализов – ситуация, совсем невозможная при наличии только бумажной медицинской карты.
    Медицинские записи, хранящиеся в памяти компьютера, могут быть представлены на разных носителях информации, начиная от экранов видео- терминалов до бумаги. Однако хранение медицинских записей в памяти компью- тера вовсе не означает отказ от бумажных документов. Кроме того, при использо- вании компьютеров одни и те же данные могут быть представлены в разных формах:

    запись о визите пациента;

    ответ врачу, направившему пациента на консультацию;

    заключение врача и т.п.
    Форма и содержание отчета, выданного компьютером, могут быть представлены в соответствии с определенным утвержденным образцом – тем самым снижается чрезмерность затрат ручной работы по переписыва- нию одних и тех же данных.
    Сохранение записей в памяти компьютера имеет большое преимуще- ство, так как компьютер может автоматически принимать решение о дан- ных, которые он собирает и выдает. Система может спрашивать у пользова- теля важную отсутствующую информацию. Еще важнее то, что компьютер может анализировать данные, оказывать помощь медицинскому персоналу при постановке диагноза и принятии терапевтических решений.
    Электронная медицинская карта.
    Электронная медицинская карта пациента (ЭМК) - единое хранилище медицинской информации, предназначенное для ведения, хранения, поиска и выдачи по информационным запросам (в том числе и по электронным каналам связи) персональных медицинских записей по всем случаям обращения пациен- та за медицинской помощью в лечебное учреждение.
    Электронная медицинская карта создается при первом обращении паци- ента в медицинское учреждение при его регистрации. Она создается один раз.
    Внутри медицинской электронной карты создаются эпизоды по каждому слу- чаю обращения пациента в лечебное учреждение. В случае нахождения пациен- та на стационарном лечении формируется электронная история болезни. В слу- чае поликлинического лечения - амбулаторная карта пациента.
    При закрытии эпизода, документы, сформированные в электронной исто- рии болезни, изменениям или дополнениям не подлежат.
    Электронная карта – центральное звено в предоставлении медицин-
    ских услуг населению.

    161
    Рис. 14.1. Функционал электронной медицинской карты
    Основные функции электронных медицинских карт.
    1. Обеспечение единой полной картины ведения пациента.
    Абстрактная или конкретная медицинская карта – не имеет значения, до тех пор, пока полная карта пациента доступная через компьютер, тогда и там, когда и где она нужна. Передается ли карта с помощью компьютерных сетей, созданное ли какое-то хранилище информации из всех возможных источников
    (больницы, кабинеты врачей, лаборатории или аптеки), каждый раз, когда она нужна, или она вызовется только с одного конкретного хранилища (базы данных) – это дело конструкции и внедрения.
    Электронная медицинская карта должна включать в себя следующее:
    – врачебные осмотры,
    – результаты консультаций специалистов,
    – записи медсестер,
    – результаты анализов,
    – результаты исследований и т.д.
    Назначения – все виды назначений пациенту по случаям лечения:
    - лабораторные исследования,
    - диагностические манипуляции,
    - медикаменты – в том числе льготные рецепты, консультации специали- стов и пр.
    Результаты лабораторных и инструментальных исследований:
    – хранение в ЭМК сканированных и цифровых изображений,
    - интеграция системы с лабораторными системами и системами хранения медицинских изображений.
    Графические файлы, сканированные изображения, цифровые фотогра-
    фии – к любой медицинской записи в ЭМК можно прикрепить любые изобра-

    162 жения, позволяющие оценить тяжесть течения заболевания и динамику состоя- ния процесса в ходе лечения пациента.
    Рис. 14.2. Экранная форма: Все записи Электронной медицинской карты
    Количество необходимых разделов медицинских записей в электронной медицинской карте пациента не ограничено, для каждого специалиста могут быть созданы свои шаблоны и свои разделы, необходимые для ввода медицин- ских записей, в том числе с использованием общепринятых классификаторов, которые позволяют максимально быстро и полно отображать состояние паци- ента.
    Кроме того, в любой части ЭМК врачу предоставлена возможность ввода свободного текста, что отвечает требованиям системы стандартов ведения электронных медицинских записей
    2: Плата за информацию
    Важным вопросом может стать плата работникам здравоохранения за дан- ные и информацию, собранную о пациенте. Данные и информация должны быть полными и читаться компьютером соответственно определенному стандарту. Плательщики и медицинские работники должны учитывать, что вы- сококачественные сведения о пациенте и информация, не менее важны, чем деньги, персонал и средства обслуживания.
    Если будет организованная система компенсации за предоставленную ин- формацию, медицинских работников будут иметь стимул автоматизировать сис- тему пользования медицинскими картами. Это повысит качество медицинских

    163 услуг, не только благодаря предоставлению своевременного доступа к полной информации, но и путем стандартизации определений и элементов данных.
    Вместо того, чтобы фокусировать свое внимание на плате за услугу (компенсация медработнику за процедуру) или за постановку диагноза (перспективная оплата, которая базируется на группах связанных с диагностикой), плательщики должны сконцентрироваться на получении информации о первоначальном состоянии па- циента, плане лечения, состоянии пациента и эффективности лечения. Медработ- ники будут заинтересованы в организации данных о пациенте таким образом, чтобы это оказывало содействие выплате вознаграждения. Они будут также за- интересованы в том, чтобы убедиться в действительно тщательном сборе всей не- обходимой информации и выполнении всех процедур, которые требуются.
    3: Предоставление полной информации о конкретном пациенте
    Данные о пациенте в электронной медицинской карте должны быть интег- рированы с необходимым объемом медицинских знаний, в данном контексте и поддерживать принятие медицинского решения в учреждении медицинского об- служивания. Другими словами, необходимо предоставить специфическую ин- формацию о пациенте медицинским работникам в том учреждении, где принима- ется решения.
    Интеграция данных о пациенте и медицинских знаниях, которые дает конкретную для данного пациента медицинскую информацию, будет основой для снижения затрат и улучшение качества лечения.
    Электронная медицинская карта содержит все необходимые разделы для ведения врачами амбулаторной карты пациента и его истории болезни (для ста- ционаров) в электронном виде:

    Паспортная часть;

    Жалобы;

    Анамнез заболевания и анамнез жизни;

    Осмотры пациента врачами-специалистами;

    Предварительный клинический и заключительный клинический ди- агнозы;

    План обследования;

    План лечения;

    Лист врачебных назначений;

    Температурный лист;

    Данные лабораторных и инструментальных исследований;

    Этапный, переводной и выписной эпикриз.
    4: Систематизация одной и той же информации для использования в
    разных целях
    Проведенное исследование электронных медицинских карт не смогло обна- ружить стандартной компьютерной карты. Слишком много пользователей их ис- пользовали, что не дало возможности добиться консенсуса. Тем не менее, со- ставлен список пользователей и вариантов использования. Чтобы помочь паци- ентам и медицинскому работнику принимать обоснованные решения, те же самые данные о пациенте должны быть структурированы таким образом,

    164 чтобы ними можно было пользоваться в зависимости от источника, пробле- мы или протокола – по мере необходимости. Необходимо сформировать авто- матические динамические подборки, отобранные по источнику (например, все данные гематологических анализов ретроспективно), по проблеме (например, субъективные и объективные данные, связанные с возникшей проблемой и со- поставленные со временем).
    Степень защиты информации о пациентах.
    Обеспечения конфиденциальности секретных медицинских сведений о па- циентах есть важной задачей при разработке информационных систем. Персонал, которому официально разрешено пользоваться информацией о пациентах, дол- жен иметь простой и оперативный доступ к данным, заложенным в компьютер.
    С другой стороны, эти данные должны быть недоступны для посторонних поль- зователей.
    Для обеспечения конфиденциальности информации применяют следующие действия:
    1. Буквенно-цифровые пароли присваиваются с помощью компьютерного ал- горитма. Пользователь может в любое время получить новый пароль.
    2. Каждый пароль меняется раз в шесть месяцев.
    3. Заведующие отделениями выдают пароли и определяют уровень полномо- чий. Пароли для врачей выдаются в офисе исполнительного директора, когда врач получает больничные документы.
    4. Всем пользователям сообщают о том, что пароль приравнивается к офици- альной подписи и что ни при каких обстоятельствах он не может разгла- шаться.
    5. Группа обслуживания информационной системы выдает пароли заведующим отделениями и контролирует их использование.
    6. Доступ может ограничиваться как паролем, так и местонахождением терми- нала.
    7. Пользователи автоматически отключаются от системы при остановке рабо- ты терминала более чем на 5 минут.
    8. Компьютерная система сохраняет в памяти каждый случай доступа к инфор- мации о пациентах, с фиксацией личности, профессиональной принадлежно- сти (врач, медицинская сестра, сотрудник, студент, и т.д.), места, типа полу- ченной информации, даты и времени.
    9. Каждый сотрудник, который использует компьютерную систему, имеет воз- можность увидеть на дисплее имена всех лиц, которые просматривали опре- деленную личную электронную медицинскую карту.
    10. Пациент может запросить список лиц, которые пересматривали его медицин- скую карту.
    11. Терминалы блокируются в случае введения неверного пароля несколько раз.
    12. Терминалы автоматически выводят на экран предупреждения, если пользо- ватель просматривает карту знаменитостей, сотрудников больницы и их родственников.
    13. Терминалы по случайному принципу выводят на дисплей предупреждения о конфиденциальности информации приблизительно на каждый 500-й запрос.

    165 14. Для доступа с домашнего телефона нужен второй пароль, основанный на встроенном в систему, специфическом относительно пользователя демогра- фическом факте (например, девичья фамилия матери).
    Контрольные вопросы
    1. Понятие медицинской карты, ее роль в медицине.
    2. Перечислите типы медицинских карт.
    3. Особенности электронной медицинской карты, ее отличия от бумажной.
    4. Как организуется защита информации в электронной медицинской карте?
    5. Перечислите функции и возможности электронных медицинских карт.
    Список литературы
    1.
    McDonald C. J., Barnett G. O.Medical-record systemsMedical informatics.
    Computer applications in health care. Eds.: E. H. Shortliffe, L. E. Perreault.
    Addison-Wesley Publishing Company., Ch. 6. P. 181-218 2. Medical records and their keepers.

    Режим доступа: http://blog.lib.umn.edu/moore144/ahcarchives/2007/09/medical_records_and_thei r_keep.html
    3. Медицинская карта. Основные требования к оформлению медицинской кар- ты амбулаторного больного.

    Режим доступа: http://zdrav.ru/library/publications/detail.php?ID=13947&phrase_id=946128 4. Электронная медицинская карта. – Режим доступа: http://medid.ru/.
    5. Электронная медицинская карта.

    Режим доступа: http://www.sparm.com/products/qms/emc
    6. На россиян заведут электронные медкарты. – Режим доступа: http://www.cnews.ru/reviews/free/national2006/articles/health/

    166
    ТЕМА 15
    ПЕРЕДАЧА ИНФОРМАЦИИ. СЕТЕВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ. ИНТЕРНЕТ,
    ПОИСК ИНФОРМАЦИИ В ИНТЕРНЕТ. ОСНОВЫ ТЕЛЕМЕДИЦИНЫ
    Передача информации – физический процесс, посредством которого осуществляется перемещение информации в пространстве. Данный процесс характеризуется наличием следующих компонентов:

    Источник информации.

    Приемник информации.

    Носитель информации.

    Среда передачи.
    Наиболее распространенным и древним способом передачи информации между людьми является устная речь, с появлением письменности – книги. Для передачи информации на большое расстояние используется почта, телефон, телевидение.
    В настоящее время для передачи информации используются сетевые информационные технологии.
    1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   16


    написать администратору сайта