Майкл Кан. Между психотерапевтом и клиентом. Между психотерапевтом и клиентом новые взаимоотношения

• Название: Между психотерапевтом и клиентом новые взаимоотношения
• Дата: 22.04.2023
• Размер: 223.99 Kb.
• Имя файла: Майкл Кан. Между психотерапевтом и клиентом.docx
• Тип: Расшифровка; #1081198
• страница: 3 из 25

Пять утверждений

 

Таким образом, эта книга о понимании и работе с клиническими взаимоотношениями. Они строятся на основе следующих утверждений:

 

1. 
   Инсайт недостаточен. Клиницисты обнаружили это еще много лет назад. Я предполагаю, что большинство терапевтов до сих пор испытывает (по крайней мере, изредка) фрустрацию и разоча­рование из-за раскрытия и выражения по-настоящему хорошего инсайта, поскольку одно только его обнаружение еще не вызы­вает больших изменений у клиента. Инсайт необходим, но недос­таточен.
   

 

2. 
   Компонент, необходимый помимо инсайта — это понимание при­роды взаимоотношений и того,  как терапевт с этим работает. Прак­тически все терапевтические школы согласны с тем, что такое понимание необходимо. С чем они не согласны, так это с тем, какова природа подобных взаимоотношений и каким образом должен с этим работать терапевт.
   

 

3. 
   Одной из причин наличия мощного терапевтического потенциала в отношениях терапевт — клиент является то, что это единственное отношение, которое фактически осуществляется на протяжении всего времени терапии. В этот период все остальные взаимоотношения являются более абстрактными, более отдаленными и не столь значимыми.
   

 

4. 
   Было время, когда выбор обучающей программы ограничивался выбором между программой, которая обучала пониманию взаимо­отношений, и программой, поощрявшей к развитию теплой воспри­имчивости в отношениях с клиентом. Трудно было найти единую, объединяющую обе. Программы, которые придавали особое значение взаимоотношениям, одновременно предписывали терапевту принимать холодную позицию, дистанционный «нейтралитет» с целью не оказывать влияние на развивающиеся отношения. Это означало, что терапевты, обучавшиеся по программам со строго психоаналитической ориентацией, были достаточно хорошо подготовлены или к сложностям терапевтических отношений, или преуспевали в умении быть полезными клиенту.
   

 

5. 
   В последние годы заметно оживились отношения между теми, кто изучает и прорабатывает сложности взаимоотношений, и теми, кто понимает и воспринимает необходимость делать эти взаимо­отношения теплыми и гуманными. Студентам не нужно больше выбирать.
   

 

Краткая история взаимоотношений

 

В контексте перспектив наших исследований предлагаем кратко историю некоторых подходов в области клинических отношений. В следующих главах, по мере дальнейшего поиска способа использования взаимоотношений в психотерапевтической практике, мы более подроб­но рассмотрим идеи Зигмунда Фрейда, Карла Роджерса, Мертона Гилла и Хайнца Когута.

 

Начала Фрейда

Важно помнить, что психотерапия возникла как специальность медицинская. Врачи, особенно врачи XIX столетия, были склонны думать, что важно лишь то, что ты делаешь для пациента; сами по себе взаимоотношения, временами презрительно отвергаемые как «дурные минеры», считались не относящимися к делу. Зигмунд Фрейд и его коллега Джозеф Брейер² были врачами с позицией и предрассудками, соответствовавшими их профессии. В своей ранней совместной работе в 1880-е и 1890-е годы они пытались лечить состояние, называемое истерией, исходя из того, что это состояние болезни. В следующей гла­ве мы проследуем по пути, проложенному Фрейдом, от медицинской позиции с собственной семантикой в сторону возрастающей уверенности в решающем факторе отношений, складывающихся между аналитиком и пациентом**, поскольку эти отношения показываются более интен­сивными и сложными, чем это может показаться на первый взгляд. Как мы увидим, подобный взгляд включает в себя важные наблюдения о переносе пациентом на терапевта собственных отношений, чувств, страхов и желаний из далекого прошлого. Фрейд пришел к пониманию важности выявления терапевтом этого переноса и собственно знания того, как на него реагировать. Он обнаружил, что перенос обладает некоей силой разрушать процесс лечения или способствовать его продолжению в зависимости от того, как с ним обходятся. В конечном счете он увидел в переносе средоточие возможностей терапевта и глав­ную точку приложения терапевтических усилий.

За семьдесят лет, прошедших со времени проведения первой рабо­ты Фрейда с переносом, эта концепция претерпела некоторые разитель­ные перемены. Стиль работы Фрейда с пациентами был активным и вовлеченным. Подход, который он излагал в своих опубликованных исследованиях³⁴, отличался от картины, наблюдаемой нами сегодня в случае молчаливого, бесстрастного аналитика. Иногда Фрейд говорил так же много, как и пациент, поддерживая обычный диалог. Если па­циент оказывался голоден, он мог его и накормить. Для того чтобы под­держать одного из своих пациентов, он занял денег у своих коллег психоаналитиков и т. д.

Первые аналитики, следовавшие всему, чему учил Фрейд, даже если он этого и не практиковал, считали, что лучшая услуга, которую можно оказать своим пациентам, — это уйти подальше в сторону от их пути. Они садились так, чтобы их не было видно, и большую часть вре­мени хранили молчание. Для такого подхода было три причины.

Первая, считали психоаналитики вслед за Фрейдом, — состояла в том, что трудности пациента исходят, главным образом, из внутрен­него психического конфликта: конфликта между желанием и страхом, конфликта между несовместимыми желаниями. Таким образом, если терапевты будут сохранять спокойствие и позволят пациентам найти собственный путь выражения своих глубинных желаний и страхов, то бессознательные конфликты неизбежно выйдут наружу. Став однажды осознанными, эти глубинные порывы и тревоги утратят изначальную силу, управляющую пациентами.

Вторая, считали они, — заключается в том, что перенос может раз­виваться более полно, если аналитик останется «чистым экраном», на который пациент мог бы спроецировать свой феномен. Быть «пустым экраном» — значит оставаться спокойным и отстраненным как можно дольше, то есть произносить минимум реплик, актуализирующих лич­ность самого аналитика.

Третья, по мнению психоаналитиков, — для продвижения терапии; при этом аналитический процесс требует «оптимальной фрустрации». Поэтому аналитик редко отвечает пациенту напрямую. Фактически идеал — никогда не реагировать на пациента непосредственно. Вопросы не находят ответа, благодарности не возвращаются, комплименты оста­ются незамеченными и обвинения не опровергаются. Таково правило: «Аналитик не дает пациенту ничего, кроме интерпретации».

Аналитики с готовностью сознаются, что это — фрустрирующая ситуация для пациента. Сказать: «Доброе утро», — и не получить в ответ ничего, кро­ме молчания. Задать вопрос о том, что значила последняя интерпрета­ция, и услышать только тишину. Сказать своему аналитику, что ты по-настоящему рассержен, и не найти никакой реакции. Ранние аналитики считали, что фрустрация, вызванная таким образом в пациенте, являет­ся зарядом энергии, который пробуждает внутренние конфликты и за­ставляет их выплывать из глубин психического.

По мере того как аналитики получали подобный опыт работы, наи­более восприимчивым из них становилось ясно, что, если они собира­ются практиковать этот строго упорядоченный терапевтический под­ход, им следовало бы использовать его в обстановке любви и сочувст­вия. В другом случае отношения могли бы ощущаться пациентом как садистское господствование. Нелегко передавать любящее сочувствие, когда твои правила не позволяют тебе давать ничего, кроме интерпре­тации. Вероятно, это могло бы быть сделано, но только личностью с необыкновенно большим сердцем и необыкновенно хорошо развитыми коммуникативными навыками. Фрейд сам редко делал подобные попыт­ки. Он позволял себе быть активным с пациентами вне зависимости от степени своего согласия с их убеждениями.

Таким образом, теоретически существуют два возможных по-насто­ящему терапевтических пути: один — это значительно сильнее, чем предписывают правила, быть вовлеченным в общение со своими паци­ентами, другой — быть достаточно теплой и сострадательной личностью с повышенной способностью выражать свое сочувствие. На самом деле, мне кажется, аналитики были пойманы в сети неразрешимого проти­воречия. С одной стороны, от них требуется сохранять достаточно стро­гий нейтралитет, с другой стороны, им необходимо создавать терапевти­ческую атмосферу доверия, безопасности и конфиденциальности.

Слишком часто аналитики становятся невозмутимыми, молчащими во что бы то ни стало современными «профи», готовыми для пародии. В своей книге «Невозможная профессия» Джанет Малколм описывает известную историю пациента, пришедшего на сессию на костылях и перебинтованным. Аналитик, настоящий профессионал, ничего не сказал, только сидел как каменный и ждал, когда же начнутся ассо­циации.

Здесь важно упомянуть, что, когда психоаналитики говорят: «Быть нейтральным», — это не означает «быть холодным и негуманным». Нейтралитет подразумевает соблюдение приемлемой дистанции, такого «расстояния», чтобы пациент смог найти собственный путь, а идеи ана­литика ему не навязывались. Последнее подчеркивает уважение к само­стоятельности пациента. Это означает, что пациент сам устанавливает и выбирает эмоциональный тон общения, а также подразумевается уверенность пациента в понимании вами его действий.

Эта честная пози­ция ведет некоторых аналитиков к проявлению холодности по отноше­нию к своим пациентам, но она не должна быть причиной для уменьше­ния ее силы и полезности.

Вот уже несколько лет подчеркнутая безотносительность критику­ется со всех сторон, и эта критика усиливается. Современные аналитики находят ее антитерапевтической. И многим терапевтам, выходящим из аналитических институтов (или других alma mater), она кажется эти­чески и гуманистически неприемлемой.

В худшем случае безотносительность рассматривается клиентом как враждебность. Даже в лучшем случае, за исключением того, когда ана­литик по-настоящему человечен, трудно представить, чтобы дело лич­ностного роста человека обслуживалось такими холодными и внешне не гуманными отношениями. Ранние аналитики могут научить нас мно­гому в области клинических взаимоотношений (в конце концов, это они разработали данный предмет), но правильнее будет тщательно обду­мывать их открытия. Все меньше и меньше аналитиков продолжают следовать холодной, безотносительной позиции.

 

Карл Роджерс и гуманистическая революция

 Психоанализ доминировал в области терапии вплоть до 1940-х го­дов, когда американский психолог по имени Карл Роджерс бросил реши­тельный («американский») вызов этой европейской традиции⁵. Как мы увидим далее в главе 3, его взгляд на клинические взаимоотношения весьма отличался от аналитического подхода и в последующие тридцать лет сделался весьма популярным, особенно в Соединенных Штатах Аме­рики. Однако сегодня число последовательных практиков-роджерианцев гораздо меньше, чем двадцать лет назад, хотя авторитет Роджерса все еще широко распространен и оказывает большое влияние на современ­ных американских мыслителей в области психотерапии.

Клинические взаимоотношения, которые предлагал Роджерс, ради­кально отличались от нейтралитета, преобладавшего в американском психоанализе. Он учил, что терапевтическая позиция требует от тера­певта эмпатии, безоценочного позитивного отношения к клиенту и искренности. И хотя психоаналитическое влияние в американских кли­никах оставалось еще сильным, клиенты возраставшего числа психоло­гов и различных консультантов стали проходить лечение в более гума­нистической атмосфере, чем пациенты многих аналитиков.

 

Революция 60-х

Шестидесятые годы в жизни Америки оказали глубокое влияние на психотерапию, впрочем, как и на многие другие социальные аспекты. Согласно ряду фактов, роджерсовское влияние в значительной степени определялось двумя обстоятельствами, характерными для шестидеся­тых годов. Первое — это политический климат. Радикальное сознание шестидесятников предало анафеме недемократический психоаналити­ческий подход за его директивное (авторитарное) отношение, склады­вавшееся между терапевтом и клиентом по инициативе первого. Два из основных принципов Роджерса — доверие клиенту и жесткий отказ от навязывания ему интерпретаций, — сделали его подход более приемле­мым для тогдашнего политического сознания. Тем не менее, даже в род­жерсовском методе оставалось некоторое силовое несоответствие: от клиента ожидалось самораскрытие, тогда как терапевт, каким бы дру­желюбным и доверяющим он ни был, оставался закрытым. Терапевты, подверженные влиянию радикальных политиков, занимались поисками более демократичных путей клинических взаимоотношений, в большей степени, чем это предлагал Роджерс.

Второе значительное влияние шестидесятых годов выразилось в массовом появлении так называемых групп встреч, или энкаунтера*, представителей популярной недавно гуманистической психологии⁶. Эта новая традиция придавала особое значение подлинности отношений и их соразмерности. Подлинность, или аутентичность, предполагала, что терапевт должен быть таким же честным и эмоционально открытым, как и клиент, а соразмерность требовала от терапевта готовности сделать все, о чем его попросит клиент. Неясно, понимал ли Роджерс под искренностью то же самое, что психологи групп встреч понимали под аутентичностью, но нет сомнения в том, что на практике эти понятия редко различались. Роджерс и его ученики применяли искренность в контексте мягкости и позитивного отношения. Психологи групп встреч рассматривали аутентичность в контексте несдерживаемой конфронта­ции; для них терапевтическим было участие в аутентичных отношениях, «аутентичные» означало, что терапевт должен был открыто выражать любые чувства, вызываемые в нем его клиентами. Враждебность, скука, восхищение, сексуальное влечение — любые чувства могли быть выра­жены; главным оставалось только их честное выражение.

Роджерс был вовлечен также в активное участие в движении групп встреч и считал, что оно оказало на него важное влияние. Тем не менее, точно так же, как его понятие подлинности было использовано другими в контексте, весьма отличающемся от его собственного, роджерсовское представление о положительном внимании было доведено до такой крайности, которую он совершенно не предполагал, а именно: нахо­дясь под влиянием общественного сознания 60-х, психологи видели свою миссию в оказании клиенту значительной, часто физической, полной любви поддержки, иногда переплетающейся с конфронтацией. Подобная форма клинических отношений процветала более двадцати последующих лет.

 

Реакция психоаналитиков

Можно было ожидать, что многие психоаналитики отнесутся к этим направлениям критически, так оно и случилось. Во-первых, психоана­литики были обеспокоены тем, что новый терапевтический стиль край­не смущает клиентов, которые хотели бы знать, кем же для них явля­ется человек, сидящий напротив: терапевтом, другом или антагонистом. А также, для удовлетворения чьих потребностей он здесь находится?

Во-вторых, аналитики беспокоились по поводу того, что свобода следовать любым порывам могла помешать терапевту в проработке глу­бинных контрпереносных переживаний и, таким образом, позволяла ему эксплуатировать клиента в своих целях. Контрперенос, который мы подробно рассмотрим в 6-й главе, — термин, введенный Фрейдом, для обозначения бессознательных чувств, вызываемых пациентом в ана­литике. Пациент, учил Фрейд, может пробудить в аналитике сильные потребности отыграть старые драмы и удовлетворить давние неудовле­творенные нужды. Аналитик обязан защищать пациента от подобных импульсов. «Аутентичность» в аналитическом представлении порой оказывалась похожей на лицензию на хранение и использование опас­ного оружия.

В-третьих, аналитики не видели путей, какими можно было бы выявить и использовать перенос пациента, когда он так безнадежно раз­рушался в контексте свободно выражаемой личности терапевта.

Наконец, направления 60-х годов в клинической практике вызвали к жизни принципиальный вопрос: следует ли потакать клиенту или необ­ходимо его фрустрировать?

Аналитики придерживались той жесткой позиции, что фрустрация в терапевтическом процессе необходима. Их аргумент был приблизительно следующим: все человеческие существа неудержимо стремятся к удовлетворению, и не следует ожидать, что кто-то предпочтет тяжелую работу легкой без какого-либо вознагражде­ния (немногие люди стали бы рыть канаву, если бы равная плата пред­лагалась за безделье); фактически, как бы то ни было, вознаграждение, предлагаемое в кабинете терапевта — иллюзорно. Оно строится на отри­цании великих человеческих истин: мы одиноки, мы смертны, мы несо­вершенны, а мир вокруг нас, если уж на то пошло, еще более несовер­шенен. Не бывает бесплатных завтраков, и далеко не все они оказыва­ются по карману.

Аналитики считают, что обучение этим урокам — высвобождению из детских иллюзий блаженства через отождествление и всемогущество — требует анализа и проработки. После этого уже могут быть усвоены твер­дые истины самоуважения. Человек отправится на поиски настоящего, пусть даже ограниченного, вознаграждения, а не иллюзорного, которое исчезнет сразу же, как только он выйдет из кабинета терапевта. Возна­граждение, предлагаемое терапевтом, лишь продлевает иллюзию о полу­чении максимального удовлетворения и душевного благополучия где-то там, в будущем, на пути продолжающихся поисков.

Здесь вряд ли нужно заострять внимание на том, как разительно отличается это видение реальности от безоблачного оптимизма Карла Роджерса и американских гуманистических психологов.

 

Период полемики

Таким образом, область наших исследований возникла на заре шестидесятых годов в обстановке ожесточенных споров. Должны ли мы быть дружелюбными или нейтральными? Следует ли создавать атмосферу фрустрации или удовлетворения? Должны ли мы строго соблюдать границы во взаимоотношениях, или нам следует поддержи­вать дружеский разговор с клиентами, общаться с ними, делать из них друзей? И, пожалуй, наиболее важный вопрос из всех: следует ли нам обсуждать с клиентами их отношение к нам? Важно ли то, что они гово­рят о своих чувствах к нам? Важно ли то, что мы исследуем их чувства к нам, о которых они не говорят? Несколько лет казалось, что есть убежденные защитники каждого из направлений, и лишь немногие пытались предложить свой собственный путь между ними.

 

Из неожиданного источника: восстановление отношений

Затем из глубин психоаналитического движения, из самого сердца психоаналитического «консорциума» стали слышаться новые голоса. Наиболее отчетливыми и обстоятельными из них были голоса Хайнца Когута⁷ и Мертона Гилла⁸. Когут убедительно продемонстрировал, что холодная несгибаемая позиция некоторых современных аналитиков рас­сматривается клиентами как причиняющая боль. Они испытывают чув­ство разрушающего отвержения. Аналогичное отвержение испытал один из клиентов в своей собственной семье, и это нанесло ему вред в раннем детстве. Пытаться лечить его тем же самым образом — все равно, что тушить огонь бензином. Точно так же, как Роджерс указывал на прин­ципиальную важность эмпатии, Когут — из недр психоаналитического движения, фактически как бывший президент престижной Амери­канской Психоаналитической Ассоциации — говорит о видимой, про­являемой эмпатии как об одном из наиболее важных качеств, которые терапевт должен предложить клиенту.

Между тем, Мертон Гилл, другой терапевт с безупречными психо­аналитическими рекомендациями, указал на впечатляющее различие ме­жду холодной позицией некоторых современных аналитиков и теплыми взаимодействиями Фрейда со своими пациентами. Гилл напомнил своим коллегам, что человеческая вежливость является важной частью анали­тического контекста. Несмотря на сходство их взглядов в отношении роджерсовской приверженности атмосфере сердечности, ни Гилл, ни Когут не стали роджерианцами. Роджерс не считал особо важным вызы­вать у клиента желание обсуждать свои взаимоотношения с терапевтом, не придавал он особого значения и рассмотрению бессознательного. Гилл и Когут, с другой стороны, являются психоаналитиками. Их подходы к лечению строились вокруг концепции бессознательного, и они твердо придерживались психоаналитического представления о том, что принци­пиальным моментом является работа в области отношений между тера­певтом и клиентом. В следующих главах мы увидим, как каждый из них интерпретирует эту концепцию и как схожи многие их идеи. Отметим здесь только, что Гилл и Когут выстроили очень важный серединный путь между школами теплой поддержки и нейтрального анализа перено­са, серединный путь, объединивший в себе преимущества теплой вовле­ченности и достоинства активной работы с самими отношениями.

 

Непременное условие: незащищенность

Эти два пионера, Гилл и Когут, как мы увидим, добавили еще один важный компонент в тот терапевтический подход, который они развива­ли. Хотя оба и использовали различные термины, ясно одно: каждый из них считал решающим состояние незащищенности. Для Когута это оп­ределение предусматривает существенный аналитический контекст, не­обходимый для успешной терапии. А для Гилла незащищенность — это то, что, собственно, и осуществляет лечение. Начиная с наших родителей, говорил Гилл, на протяжении всей жизни мы сталкиваемся с людь­ми, которые защищаются настолько сильно, что это непроизвольно учит нас. В худшем случае, мы учимся воздерживаться в проявлении своих чувств, в лучшем — надежде, что выражение этих чувств встретит нечто большее помимо защитной реакции. Это не критика социальной общно­сти, но лишь констатация того, что есть. Терапевтические отношения принципиально отличаются тем, что выраженные по отношению к тера­певту чувства не наталкиваются на защитное противодействие, а встре­чают, скорее, теплое одобрение и поддержку стремления пациента обра­щаться к ним и в дальнейшем. Это замечательное соединение фрейдов­ского участия в отношениях и роджерианского акцента на сердечность и поддержку. По существу, оно вместе с разработками Когута открыло врачам и психотерапевтам новый путь.

Конечно, случается и так, что незащищенность гораздо легче описать, чем применить на практике. В любом случае существует опас­ность — искушение сопротивляться, объяснять, оправдываться, преоб­ладать, быть холодным и молчаливым, — последние пребывают у всех, кроме святых, а в любой профессии святых очень мало. Я надеюсь, что незащищенность сделается (или уже стала) ясной целью и поддающейся управлению техникой для многих терапевтов, что однажды вы увидите огромную ценность, которую она предоставляет клиентам. Это позволит с большей легкостью последовать за Когутом и Гиллом в пуга­ющую и одновременно пленяющую и приносящую свои плоды область.

 

Экзистенциальная психология

 Еще одна терапевтическая традиция, которая заслуживает внима­ния, — экзистенциальная психология. Выросшая из европейского экзи­стенциализма, она процветала в Америке в конце пятидесятых годов и оказала большое влияние на гуманистическую психологию шестидеся­тых. Мы не будем рассматривать эту традицию отдельно, потому что ее взгляды на клинические отношения близки взглядам самих авторов, о которых мы еще будем говорить. Но как часть гуманистического психологического движения экзистенциальная психология имела огром­ное влияние и, таким образом, заслуживает внимания в этом историчес­ком обозрении.

Ролло Мэй, возможно самый заметный и влиятельный из амери­канских психотерапевтов-экзистенциалистов, однажды выразил надеж­ду на то, что школа экзистенциальной психотерапии никогда не будет создана. И было бы лучше, если бы идеи экзистенциалистов распрост­ранялись во всех школах. Одну из своих основных идей он изложил в работе «Появление экзистенциальной психологии»:

 «Не существует истинноподобных вещей или какой-либо реальности в живом человеческом бытии, за исключением тех, в которых человек сам принимает участие и которые он осознает, с которыми вступает в оп­ределенные отношения. На любом этапе психотерапевтической работы можно продемонстрировать, что только та истина, которая появляется живой, становится больше, чем абстрактный идеал, становится «ощу­щаемой кожей», «слышимым пульсом», только та истина, которая изна­чально пережита на всех уровнях бытия... именно такая истина обладает силой изменить человеческое существование»⁹.

 Абстрактное обсуждение проблем или истории клиента, вероятно, не произведет больших перемен. Экзистенциальную терапию иногда называют анализом, «происходящим здесь». Идея заключается в том, что терапия работает, когда клиент действительно находится «здесь», в настоящем времени; процесс идет лучше, чем в случае простого разго­вора о самом себе. Этот взгляд разделяли Роджерс, Гилл и Когут.