Острый аппендицит. Колесов В.И.. Острый а п пендици т п одре дакци ей проф В. И. Колесова
 Скачать 5.62 Mb.
|
|
ОСТРЫЙ А П ПЕ Н Д И Ц И Т П одре да к ц и ей проф В. И. КОЛЕСОВА ГОСУДАРСТВЕННОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ М ЕД Г ИЗ ЛЕНИНГРАДСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ • 1959 СОСТАВИТЕЛИ Др мед. паук Ю. В. БЕРИНГЕР, АИ. ГОШКИНА, доц. О. И. ЕЛЕЦКАЯ, А. А. ЗЫКОВ, проф. Г. Я. ИОС- СЕТ, проф. В. И. КОЛЕСОВ, НИ. КУЗНЕЦОВА, А. В. МИ КЛ А Ш Е В С КА Я , проф. И. И. НЕЙМРК, проф. Б. М. ХРОМОВ и проф. А. В. ШАЦКИЙ] ПРЕДИСЛОВИЕ Острый аппендицит — распространенное заболевание, с которым приходится повседневно встречаться хирургам, терапевтам, гинекологам, педиатрами врачам других специальностей. Практические потребности заставили многие поколения врачей заниматься научным изучением острого аппендицита. В последнее время казалось, что эта проблема разрешена и нет нужды возвращаться к ее новому рассмотрению. Однако такая точка зрения оказалась ошибочной. Напротив, в теории острого аппендицита и клинической практике осталось много неясных вопросов, разрешение которых составляет важную задачу практической хи- рургии. Острому аппендициту посвящены многочисленные журнальные статьи монографий об этом заболевании написано мало. В русской литературе наиболее солидной, обобщающей работой считается книга МИ. Ростовцева Учение о перитифлите (которая стала библиографической редкостью и очень устарела. Коллектив сотрудников кафедр общей и факультетской хирургии Ленинградского медицинского института, имеющий большой опыт в неотложной хирургии, составил монографию об остром аппендиците, чтобы в какой-то степени восполнить недостаток в обобщающих работах на эту тему. И если этот труд принесет пользу хирургами врачам других специальностей, мы будем считать свою задачу выполненной. Основное содержание настоящей книги составляет анализ собственных данных. К сожалению, сокращение объема сочинения, независящее от воли редактора и авторов, затруднило подробное изложение некоторых разделов учения об остром аппен- диците. Проф. В. И. Колесов ВВЕДЕНИЕ В основу настоящей работы, кроме сведений из литературы, положены данные о 15000 больных острым аппендицитом, наблюдавшихся в больнице им. К. Маркса ив факультетской хирургической клинике I Ленинградского медицинского института. Эти больные были тщательно обследованы ив большинстве своем подвергнуты оперативному лечению. Вопросы клиники острого аппендицита (частота клинических симптомов и пр.) изучены на основании подробного рассмотрения 4300 историй болезни, а некоторые стороны проблемы изложены после обработки еще большего числа наблюдений. Патологоанатомическое исследование удаленных червеобразных отростков производилось во всех случаях. Кроме того, патологоанатомом НЮ. Бомаш сделаны серийные исследования червеобразных отростков с целью более углубленного их" изучения. В результате расширились диагностические возможности морфологического метода, который, как показал опыт, все еще имеет свои границы точности. Для выяснения отдаленных результатов оперативного лечения острого аппендицита вызваны и обследованы 1040 больных. Прослежена также судьба 301 больного, не подвергшегося по разным причинам оперативному лечению. Таким образом, была получена возможность сравнить результаты консервативного и оперативного лечения острого аппендицита и выяснить ближайшие и отдаленные последствия применения этих лечебных методов. Среди изученных нами больных были дети, старики и беременные женщины. Своеобразие клинического течения острого аппендицита у них нашло отражение в особых главах. Накопленный опыт позволил исправить наиболее признанные классификации острого аппендицита. Каждому хирургу известны примеры удаления неизмененных червеобразных отростков. Предупреждение таких ошибок возможно при улучшении распознавания острого аппендицита и при умении врача отличить его от других сходных по клиническому течению заболеваний. В связи с этим потребовалось написать с достаточной полнотой главы о симптоматологии и дифференциальной диагностике острого аппендицита Успехи лечения острого аппендицита зависят от применения ранней операции — удаления воспаленного червеобразного отростка. Несмотря на попытки ревизии идеи ранней операции, она по-прежнему имеет огромное значение для лечебной практики. Повсеместное внедрение ранней операции привело к резкому снижению летальности при остром аппендиците, исчисляемой теперь долями процента. Раннее оперативное лечение острого аппендицита и применение антибиотиков дало небывалое уменьшение числа осложнений. Сепсис, пилефлебит и другие тяжелые гнойные и гнилостные процессы, столь нередкие в недалеком прошлом, теперь почти исчезли. Идея раннего оперативного лечения острого аппендицита получила широкое признание. Однако практическая реализация ее все еще встречает известные трудности. И здесь с прежней остротой встают проблемы своевременной госпитализации больных и точного распознавания острого аппендицита. Широкое распространение раннего оперативного лечения острого аппендицита, кроме огромной пользы, имело и некоторые отрицательные следствия. Срочное оперативное вмешательство стали иногда применять без должного обследования больных и без выяснения точного диагноза. Можно полагать, что в настоящее Время нет нужды в изменении сложившихся методов лечения острого аппендицита, но имеется необходимость в улучшениии его диагностики. Особого рассмотрения заслуживает вопрос о лечении больных с быстро проходящим приступом острого аппендицита. В подобных случаях практические врачи испытывают затруднения в выборе лечебной тактики одни склоняются к оперативному лечению, другие находят его излишним, третьи, предусмотрительно избегая обозначения острый аппендицит, ставят диагноз «аппендику- лярной или кишечной колики, чтобы найти оправдание отказу от оперативного вмешательства. Освещение поставленных здесь и ряда других вопросов дано в соответствующих главах этой книги Глава ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ Руководствуясь характером принятых в разное время оперативных вмешательств и показаний к ним, историю учения об аппендиците целесообразно разделить на четыре периода. Первый период, продолжавшийся несколько веков, вплоть дог, характеризуется тем, что хирурги в то время производили лишь вскрытие гнойников правой подвздошной области, не удаляя самого червеобразного отростка. Второй период охватывает приблизительно 25 лет (с 1884 - 1909 гг.) и знаменателен тем, что отросток стали удалять востром периоде заболевания, но только при наличии разлитого или ограниченного перитонита. Третий период длился около 20 лет (с 1909 по 1926 гг.). В эти годы применяли оперативное лечение острого аппендицита впер- ные 24-48 часов от начала заболевания. В более поздние периоды болезни при отсутствии тяжких гнойных осложнений (перитонит, аппендикулярные гнойники) применяли консервативное лечение. Четвертый период (с 1926 г. по настоящее время) проходит при господстве доктрины оперативного лечения всех форм острого аппендицита независимо от срока заболевания. П ер вы й период. О существовании гнойников правой подвздошной области знали давно. Нередко эти гнойники связывали с воспалительными изменениями в мышцах и называли «псоитами»; предполагали также, что указанные гнойники являются послеродовыми осложнениями, поэтому в старину их называли маточными нарывами». В начале XIX столетия французским клиницистом Дюпю- итреном (Dupuytren) было создано учение о воспалении слепой кишки как причине подвздошных нарывов. Дюпюитрен ошибочно считал, что слепая кишка имеет мезоперитонеальное расположение, те. покрыта брюшиной только - с трех сторона потому процессы, развивающиеся в слепой кишке, могут быстро переходить на забрюшинную клетчатку и вызывать в ней обширное нагноение. Это учение было поддержано немецким врачом Альберсом (Albers, 1838), который причиной воспаления слепой кишки считал копростаз. Так возникли термины «тифлит», пери- и паратифлит», которыми стали обозначать заболевания слепой кишки, ее брюшинного покрова и окружающей клетчатки. Учение Дюпюитрена и Альберса вскоре прочно вошло в медицину и долго было серьезным препятствием на пути к выяснению истинной причины подвздошных нарывов». Несмотря на всеобщее признание этого учения, в литературе все же стали появляться указания навоз- можность заболевания червеобразного отростка. Сначала были приведены лишь отдельные наблюдения (Ваг- лер и Родер — Wagler a. Ro- der). В 1828 г. Мелье обнаружил прободение червеобразного отростка и высказал предположение о возможности оперативного лечения таких больных. В 1842 г. венский патологоанатом Рокитанский (Ro- kitansky) указал на возможность катарального воспаления в отростке. Это послужило толчком к тому, что червеобразному отростку стали уделять больше внимания. Так, Бурне (Burne), Фольц (Folz), Бамбергер (Bamberger) и др. одной из причин подвздошных нарывов уже считали воспаление отростка. Немалую роль в борьбе с теориями Дюпюитрена и Альберса сыграли работы русских ученых, которые в числе первых выступили с критикой этого ложного учения. Еще в 1850 г. в лекциях слушателям Медико-хирургической академии П. Ю. Неммерт указывал, что прободение червеобразного отростка, наступающее будто бы в результате попадания в него инородных тел, может послужить причиной образования подвздошных нарывов. П. С. Платонов (1853) посвятил изучению перитифлита диссертацию, в которой доказывал, что одной из причин подвздошных нарывов является воспаление червеобразного отростка. 7 П. ЮН ем мер т (1819 - 1858) Наконец, врач-тульской больницы Г. Шахтингер (1861) в специальном исследовании рассматривал воспаление червеобразного отростка как самостоятельную нозологическую единицу. Тем не менее немногочисленных секционных находок и отдельных наблюдений того времени было недостаточно для того, чтобы полностью отказаться от мысли о возможности образования подвздошных абсцессов в результате воспаления слепой кишки. Конечно, при таком состоянии клинических знаний, к тому же в доантисептическом периоде, лечение острого воспаления червеобразного отростка могло быть только консервативным. Оперативному лечению подвергали лишь немногих больных с ограниченными гнойниками. Обычно делали небольшой разрез в правой подвздошной области соответственно припухлости, вызванной скоплением здесь гноя. Показания к операции ставили лишь при вовлечении в нагно- ительный процесс брюшной стенки. Вскрытие таких гнойников осуществлялось легко и даже в доантисептических условиях не представляло опасностей. Нередко такие гнойники опорожнялись самопроизвольно, производя значительное разрушение брюшной стенки. Естественно, что в то время подвздошные гнойники были очень опасным заболеванием, так как больные, не дождавшись операции, нередко умирали от сепсиса. Больных же с перитонитом не оперировали вообще. Внедрение в хирургическую практику асептики и антисептики ив связи с этим быстрое развитие хирургии брюшной полости привели к существенному изменению тактики при лечении подвздошных нарывов. В 1881 г. московский хирург АИ. Шмидт впервые в мире произвел лапаротомию при разлитом гнойном перитоните с блестящим результатом. Вскоре эта операция получила более широкое распространение и стала применяться не только с лечебной, но и с диагностической целью. Многие больные с перитонитом аппендикулярного происхождения, которые в прежние времена были обречены насмерть, стали выздоравливать благодаря оперативному лечению (А. Кармилов, ПФ. Боровский и др.). Одновременно с развитием хирургии углублялись знания в области анатомии. Так, работы русских ученых АИ. Таренец- кого (1881), а в последующем Г. И. Турнера (1892), посвященные топографии слепой кишки и червеобразного отростка, способствовали установлению правильных взглядов на происхождение подвздошных нарывов. Было установлено, что слепая кишка располагается внутрибрюшинно, а потому при ее воспалении процесс не может переходить на забрюшинную клетчатку. Приблизительно в это же время удалось доказать, что червеобразный отросток часто является причиной внутрибрюшинных гнойников, которые необязательно располагаются в правой подвздошной области, а занимают и другие отделы брюшной полости, так как отросток имеет брыжеечку, и положение его может варьировать. По мере накопления фактов, отвергающих роль слепой кишки в образовании подвздошных нарывов, стала неуместной и терминология, укрепившаяся в медицине после выхода в свет работ Альберса. В конце х годов прошлого столетия комиссией американских врачей во главе с Фитцем (Fitz) был предложен термин «аппендицит». Название это наиболее точно и правильно отражало анатомическую природу заболевания. Уже в то время анатомы и клиницисты нередко называли червеобразный отросток (proces- sus vermicularis) придатком кишки (Отсюда и появился термин С середины х годов прошлого столетия начинается второй период в развитии учения об аппендиците. В это время удаление червеобразного отростка производили лишь при наличии перитонита и аппендикулярных гнойников. Впервые червеобразный отросток был удален в 1884 г. Независимо друг от друга эту операцию выполнили в Англии Махомед (Mahomed) и Кронлейн (Kronlein) при осложненных формах аппендицита. В первом случае отросток был удален при наличии гнойника во втором — при разлитом гнойном перитоните. К 1888 г. во всем мире были произведены операции на червеобразном отростке только у 9 больных. В числе оперировавших хирургов встречаются такие имена, как Махомед (1884), Крон- лейн (1884), Брайент (Brayant, 1886), Вейр (Weir, 1887), Розен- берг (Rosenberg, 1887), Мортон (Morton, 1887), Тревес (Treves, 1887). Трое из оперированных больных вскоре умерли. При упоминании первых попыток, направленных на расширение объема оперативного лечения острого аппендицита, следует назвать имена наших соотечественников, труды которых пока не отражены в литературе. 9 К . П . Дом б ров с кий) Германии 28/IV 1888 г. К. П Домбровский оперировал в Петропавловской больнице летнего ребенка по поводу аппендикулярного гнойника и произвел перевязку червеобразного отростка у его основания. Операция эта описана К. И. Змигородским в докладе «О внебрюшинных нагноениях стенок живота и таза, сделанном 1890 г. на заседании хирургического общества Пирогова. В 1889 г. А. А. Бобров удалил часть червеобразного отростка у больного с аппендикулярным инфильтратом. 1 Операции К. П. Домбровского и А. А. Боброва были первыми попытками русских хирургов расширить объем оперативного вмешательства при воспалении червеобразного от- ростка. В 1890 г. А. А. Троя- нов выполнил первую в России аппендэктомию. 2 В последующем эту операцию стали производить не только в клинических иго- родских больницах, но ив провинциальных лечебных учреждениях. Вдаль- нейшем на протяжении почти полвека (дох годов текущего столетия) показания к аппендэкто- мии составляли наиболее важный вопрос в проблеме острого аппендицита. В конце XIX ив начале столетий подавляющее большинство врачей всего мира стояло на позиции выжидательно-консервативного лечения острого аппендицита. Это означало, что больных с острым аппендицитом должен был лечить только хирург вначале приступа все больные подвергались консервативному лечению (покой, диета, опий или слабительное, тепло или холод) и лишь при наличии осложнений в виде перитонита или аппендикулярных гнойников применялось оперативное вмешательство. Такую тактику оправдывали в то время тем, что не в каждом случае воспаление червеобразного отростка давало осложнения и что, наблюдая за больным, хирург имеет возможность в любой момент произвести операцию при угрозе перитонита. Одновременно с этим некоторые врачи придерживались более А. А. Бобров ГИБ ара дули н . Аппендицит. М, 1903. 2 Ф Ли их. Дисс, СПб., 1904. 10 радикальной тактики влечении аппендицита. Так, некоторые американские и английские хирурги (Фитц, Вейр, Мак-Бурней — McBurney, Тревес) рекомендовали оперировать больных еще до развития осложнений. В Германии их поддерживали Шпренгель (Sprengel), Ридель (Riedel) и др в России — А. А. Троянов, Г. Ф. Цейдлер, Ф. И. Березкин, И. Д. Сарычев и др. Французский клиницист Дьелафуа (Deilafoy) говорил, что от аппендицита никто не должен умирать, а этого можно добиться, если всех больных этим заболеванием будут опе- рировать. Желание предотвратить заболевание червеобразного отростка привело к тому, что в Америке некоторое время производилась профилактическая аппепдэктомия при всякой лапаротомии даже у здоровых людей и новорожденных. Однако подобная тактика вскоре была осуждена и оставлена. Не оправдало надежд и диаметрально противоположное направление сугубо консервативное лечение, т. к. оно было сопряжено со всеми опасностями тяжких осложнений (разлитой перитонит, ап- пендикулярные абсцессы и пр.). В целях профилактики перитонита и гнойников в это же время стали удалять отросток по поводу хронического аппендицита, а также в период затихания острого воспалительного процесса в целях предотвращения рецидивов. В конце XIX ив начале столетия операция в холодном периоде была, пожалуй, больше распространена, чем в остром. В России хирурги Обуховской больницы во главе с А. А. Тро- яновым и Г. Ф. Цейдлером оперировали больных преимущественно востром периоде заболевания, тогда как хирурги московских клиник во главе с А. А. Бобровыми ПИ. Дьяконовым, а также хирурги большинства московских городских больниц оперировали больных в период «затишья». Однако выжидательно консервативная тактика лечения аппендицита давала неблагоприятные результаты. Летальность при 11 А. АТ роя нов перитоните в эти годы достигала 80 - 90%, а при наличии гнойников до В результате запоздалых операций хирурги, даже пользуясь широкими разрезами, не всегда имели возможность удалить измененный червеобразный отросток. В тех случаях, когда отросток удавалось найти, обрабатывали культю недостаточно надежно (лигатурный способа брюшную полость тампонировали из-за наличия в ней гноя. Это часто приводило к образованию каловых свищей и вентральных грыж. Неутешительные результаты оперативного лечения осложненного аппендицита побуждали пересмотреть вопрос охи- рургической тактике при этом заболевании и расширить показания кап- пендэктомии. Начался третий периоде развитии оперативного лечения острого аппендицита, характеризующийся удалением червеобразного отростка впервые часов от начала заболе- вания. Решающую роль в переходе русских хирургов на новые позиции вот- шении лечения острого аппендицита сыграл съезд - Российских хирургов, на котором Г. Ф. Цейдлер обосновал преимущества ранней операции. Начало этого периода в других странах относится также к первому десятилетию столетия. Так, из доклада де Кервена (De сделанного на заседании Швейцарского хирургического общества в 1913 г, следует, что в 1908 - 1913 гг. 84% больных острым аппендицитом подвергались оперативному лечению и только больных лечились консервативно, причем о операций были выполнены в ранние сроки. По статистике же Сали, относящейся кг, эти соотношения были обратными 0% больных оперировано и 84% лечено консервативно. В 1910 г. на съезде германских хирургов Кюммель (указал, что в течение последних 3 лет, тес гон оперировал больных впервые часов от начала заболевания. Не- 12 |