Острый аппендицит. Колесов В.И.. Острый а п пендици т п одре дакци ей проф В. И. Колесова
 Скачать 5.62 Mb.
|
|
ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА Физиология червеобразного отростка изучена, недостаточно. То обстоятельство, что удаление червеобразного отростка при его воспалении у огромного числа людей не наносит заметного ущерба организму, привело многих хирургов и физиологов конца прошлого и начала текущего столетия к выводу, что этот орган не обладает никакой функцией и является рудиментарным. В. Бобров (1899) считал, что червеобразный отросток, как ненужный остаток кишечной петли, лишен физиологического значения и может быть удален без риска нанести ущерб организму. На такой же позиции стоял И. И. Мечников (1904). Многие клиницисты (Цукерхадль — Zuckerhadl, 3894; Айткен — Aitken, 1895; Крамер — Kramer, 1902; И. С. Рождественский, 1909 и др.) в пользу отсутствия функций у червеобразного отростка приводили следующие доказательства 1) отсутствие последствий после удаления червеобразного отростка 2) непостоянство развития отростка у животных и 3) изменения, которые претерпевает отросток в связи с возрастом человека. Однако анализ литературных данных и результаты исследований последних лет позволяют отвергнуть теорию, рассматривающую червеобразный отросток как рудиментарный орган. Нельзя считать убедительным основное доказательство сторонников этой теории — возможность удаления отростка без вреда для организма. Опыт показывает, что селезенку, желчный пузырь и другие органы также можно удалить без всяких последствий, но тем не менее никто не станет отрицать, что этим органам присуща своя функция. Неубедительны и другие доводы авторов, рассматривающих отросток как рудиментарный орган, в частности — крайнее непостоянство развития отростка у животных. Сравнительно-анатомические исследования многих анатомов и хирургов (АИ. Таренецкий, 1883; Г. И. Туриер, 1892; СМ. Ру- башев, 1928; МЮ. Лорин-Эпштейн, 1930 и др) показали, что развитие слепой кишки и червеобразного отростка находится в зависимости от строения желудка животного ирода принимаемой пищи. Слепая кишка варьирует в своей морфологии сообразно функциональной потребности организма. Червеобразный отросток как часть слепой кишки также подвержен определенным изменениям, из которых нельзя заключить, что он есть орган рудиментарный (С. М. Рубашев). Изменения, возникающие в отростке человека в связи с возрастом, также не являются доказательством рудиментарности. Анализ литературных данных о физиологии червеобразного отростка позволяет рассматривать его как секреторный и лим- фоидный орган. Указания о секреторной функции червеобразного отростка уже имеются в литературе XVIII века. Боннети (Bonneti, 1762), Либеркюн (Liberkuhn, 1739) и др. высказали предположение, что слизистая червеобразного отростка выделяет большое количество секрета, который способствует усилению перистальтики и предупреждает развитие копростаза в слепой кишке. Правда, эти взгляды небыли подкреплены экспериментальными и клиническими наблюдениями. В 1858 г. Функе в опытах на животных установил способность секрета червеобразного отростка разлагать крахмал. Позднее Нун (Nuhn, 1878) и другие авторы также получили из отростка щелочной экстракт, который разлагал крахмал. Мак-Эвен (McEwen, 1904) полагал, что секрет отростка содержит какие-то ферменты и усматривал в расстройстве секреции отростка причину нарушения функции толстых кишок с последующим возникновением запоров. С. М. Рубашев указывает, что слизистая червеобразного отростка содержит два вида желез — слизистые и секреторные, выделяющие особый соки слизь. Исследования последних лет (И. С. Самойленко, 1947; Виг- нес — Vignes, 1947; Е. И. Синельников, 1948; Деннис и Кла- ренс— Dennis, Clarence, 1940, и др) подтвердили секреторную функцию червеобразного отростка. В эксперименте на кроликах Е. И. Синельников установил, что червеобразный отросток вырабатывает и выделяет щелочной сок. Непрерывно выделяясь вслепую кишку, этот сок поддерживает в ней определенную щелочную реакцию среды, необходимую для жизнедеятельности микробов, которые населяют слепую кишку и постоянно вырабатывают органические кислоты и пигменты типа меланина. По данным И. С. Самойленко, сок червеобразного отростка обладает очень слабыми ферментативными свойствами и содержит в небольшом количестве амилазу и липазу, ноне имеет протеолитических ферментов. Этими исследованиями исчерпываются основные литературные данные о секреторной функции червеобразного отростка Как уже указывалось, червеобразный отросток человека содержит много лимфоидных фолликулов. Аналогичные скопления лимфоидной ткани имеются в области миндалин и глотки, привратника, баугиниевой заслонки, толстой и прямой кишок. Этим лимфоидным скоплениям приписывают барьерную функцию (Гросс — Gross, 1927). Действительно, Е. И. Синельников (в эксперименте на кроликах установил защитную функцию лимфатического аппарата червеобразного отростка, выражающуюся в поглощении микробов, токсинов, коллоидных красок и других чуждых организму частиц. Кроме того, он доказал существование постоянной миграции лимфоцитов из фолликулов через покрывающий их эпителий в просвет червеобразного отростка. Скорость миграции лимфоцитов в червеобразном отростке значительно больше, чем в других отделах кишечника. Миграция, по мнению автора, происходит per diapedesin и путем разрыва созревших лимфатических фолликулов. В этих случаях в промывных водах в полости отростка появляется много лимфоцитов. Наряду с миграцией лимфоцитов в просвет отростка, происходит их поступление в вены отростка. В этом смысле, по мнению Е. И. Синельникова, червеобразный отросток можно отнести к кроветворным органам. Исследованиями многих авторов (Роже и Госс, 1896; Морд- винкин, 1920, и др) установлена способность червеобразного отростка, подобно другим лимфоидным органам, выделять из - крови в просвет кишечника микробы. Сопоставление приведенных данных позволяет считать, что лимфоидный аппарат червеобразного отростка действительно играет защитную и барьерную роль. В литературе имеются также некоторые предположения о вну- трисекреторной роли отростка. П. И. Дьяконов считал, что червеобразный отросток вырабатывает перистальтический гормон, действующий через кровяной токи брюшные ганглии на толстую кишку, возбуждая ее, перистальтику. Для доказательства способности червеобразного отростка вырабатывать перистальтический гормон ПИ. Дьяконов произвел ряд экспериментов. Он вводил кроликам вытяжку из червеобразного отростка, что вызывало понос. У кроликов после удаления селезенки и аппендикса наблюдались запоры, которые прекращались после введения указанной вытяжки. На основании этих данных, ПИ. Дьяконов считал червеобразный отросток вну- трисекреторным органом. Имеются указания и других авторов о влиянии червеобразного отростка на перистальтику толстой кишки. Гейле, Ортиц (Heile, Ortiz) и др. вводили животным экстракт слизистой червеобразного отростка и получали у них усиленную перистальтику кишечника. Обобщая изложенное, приходится заключить, что экспериментальные данные о внутрисекреторной функции червеобразного отростка еще недостаточны для разрешения этого сложного вопроса. Требуются дальнейшие клинико-эксперимснтальные исследования, чтобы внести точные сведения в эту темную пока область науки. Червеобразный отросток представляет большое рецепторное поле с разнообразными рецепторами. Столь развитая и совершенная иннервация червеобразного отростка сама по себе дает основание считать, что этот орган не только не является рудиментом, а, наоборот, имеет отношение к функции других органов. Богатство нервных элементов в червеобразном отростке позволило Гроссу признать его органом, влияющим на функцию же- лудочно-кишечного тракта. Установлены взаимосвязи аппендикса и баугиниевой заслонки. Много работ посвящено изучению рефлекторной связи червеобразного отростка и желудка. Еще в конце прошлого века было замечено, что при некоторых видах аппендицита в клинической картине преобладали диспептические расстройства, характерные для заболеваний желудка. После аппендэктомии все явления исчезали. Приходилось допускать, что патологический процесс в червеобразном отростке способен вызывать функциональные расстройства желудка. В дальнейшем это предположение получило научное обоснование. И. И. Греков (1926) объяснял происхождение язвенной болезни желудка рефлекторным спазмом привратника, вызываемым «скрытым аппендицитом. На основании более 700 наблюдений И. И. Греков пришел к заключению, что нет почти ни одного больного язвой желудка, у которого не было бы изменений в червеобразном отростке. В последующие годы исследованиями КМ. Быкова и его сотрудников установлено, что илеоцекальная область, а, следовательно, и червеобразный отросток, содержат большое количество интерорецепторов, раздражение которых вызывает рефлекторным путем нарушение гемодинамики и моторно-секреторной функции желудка и других органов. Приведенные данные подтверждают значение червеобразного отростка как зргана, богатого интерорецепторами, интимно связанного с баугиниевой заслонкой и желудком. Итак, изучение литературных данных заставляет прийти к выводу, что физиология червеобразного отростка еще недостаточно изучена. Тем не менее, нельзя отрицать его значение для организма. Доказана секреторная функция отростка, есть много оснований считать его защитными рецепторным органом с большим количеством нервных связей, влияющих на функцию желудочно-кишечного тракта. Хирургу важно знать основные функции червеобразного отростка и помнить, что, удаляя отросток, он вынужденно лишает больного функционирующего органа, а не освобождает его от ненужного рудимента Глава КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА Предложен ряд классификаций острого аппендицита, многие из которых отличаются друг от друга лишь в деталях. Нет необходимости рассматривать их все, также как нет нужды детально знакомиться с классификациями того периода, когда причиной острого аппендицита считали воспаление слепой кишки (Аль- берс, 1838; Рокитанский, 1842; НИ. Пирогов, 1852; Бель- цер, В настоящее время практический интерес имеют лишь классификации, предложенные после введения в 1886 г. Фитцем термина аппендицит и разработки научных основ учения о воспалении червеобразного отростка. Обращаясь к этому последнему периоду, укажем на исчерпывающую клиническую классификацию В. П. Образцова (1895), разделившего острый аппендицит на пять групп. Колика червеобразного отростка. Катаральный аппендицит. Простое воспаление червеобразного отростка с возможным вовлечением в процесс слепой кишки и брюшины (appendicitis simplex s. periappendicitis simplex). 4. Прободной аппендицит. Ихорозный аппендицит. По мнению В. П. Образцова, аппендикулярная колика может продолжаться от нескольких часов до 1—2 суток и вызывается судорожным сокращением мышечной оболочки отростка. Катаральный аппендицит, по понятиям этого ученого, характеризуется воспалением слизистой оболочки червеобразного' отростка и глубоколежащих его слоев, причем серозная оболочка остается интактной. Особенностью простого аппендицита В. П. Образцов считал вовлечение в воспалительный процесс брюшного покрова червеобразного отростка с возможностью перехода воспаления на слепую кишку и брюшину, что приводит к серозно-фибринозному перитифлиту и даже перисигмоидиту. В итоге простое воспаление червеобразного отростка имеет, по В. П. Образцову, три клинических формы а) простое подвздошное, б) с переходом на слепую кишку, в) с переходом на сигмовидную кишку. Таким образом, тс изменения, которые В. П. Образцов относил к простому аппендициту, в действительности вызываются деструкцией червеобразного отростка. Прободной аппендицит, обычно заканчивающийся разлитым перитонитом, В. П. Образцов объяснял следствием некроза стенки червеобразного отростка от давления каловым камнем. Перфорация отростка, по представлению В. П. Образцова, может также вызываться специфическим воспалением (туберкулез, актиномикоз и пр.). Ихорозное воспаление, по В. П. Образцову, характеризуется преобладанием процессов некроза, дает тяжелую клиническую картину заболевания и обычно приводит к гнилостному разлитому перитониту. В представленной классификации В. П. Образцов стремился связать клиническую картину заболевания с патологоанатомическими изменениями в отростке. Несмотря па то, что эта классификация была предложена более 60 лет назад, по своей целесообразности она не уступает многим современным. Вайнберг (Wemberg, 1898) различал четыре формы аппендицита, положив в основу такого деления патологоанатомические изменения в червеобразном отростке. Он выделял 1) простой острый аппендицит, который может быть катаральными геморрагическим) гнойный, 3) некротический, 4) хронический аппендицит. В отдельную группу включались туберкулезный и тифозный аппендицит. Классификация Зонненбурга (Sonnenburg, 1900) по существу мало чем отличается от только что приведенной. Зонненбург подразделяет аппендицит на 5 групп 1) простой аппендицит вострой или хронической форме, 2) перфоративный, 3) гангренозный с прободением или без прободения с ограниченным или. диффузным перитонитом, 4) туберкулезный, 5) актиномикотиче- ский аппендицит. Существенным недочетом упомянутых классификаций является усложнение их за счет включения редких поражений червеобразного отростка (туберкулез, актиномикоз, тифозные поражения. Кроме того, многие авторы смешивали острые формы аппендицита с хроническими, которые по своей клинике, патологоанатомическим изменениями лечению резко отличаются от острого аппендицита. Наконец, большинство рассмотренных классификаций основывалось преимущественно на патологоанатомических изменениях в отростке и мало отражало клиническую картину заболевания и особенности его течения. Многообразие клинических форм острого аппендицита привело некоторых крупных хирургов к заключению о невозможности создать рациональную классификацию. Когда на I съезде хирургов Цеге-Мантейфель предложил различать катаральный, гнойный и гангренозный аппендицит, то Л. А. Бобров выступил со следующим возражением Я думаю сказал он что вообще никогда не удастся все случаи подвести под определенную классификацию. Слишком разнообразны стадии воспаления в зависимости частью от более или менее постоянных анатомических условий, частью — от случайных — присутствия тех или иных микробов. Однако клинический опыт показал, что без научно обоснованной классификации нельзя обойтись и поиски ее продолжаются до сих пор. Г. И. Барадулин (1903) сделал попытку морфологические изменения в червеобразном отростке связать с клиническими проявлениями острого аппендицита. Он разделил острый аппендицит по морфологическим данным на катаральный (эрозивный иге- моррагический), гангренозный и перфоративный, а по клиническому течению — на легкий, средней тяжести и тяжелый. Эта классификация не учитывает осложнений острого аппендицита. Широкой известностью пользуется классификация Шпренгеля (Sprengel, 1906), который различал простой (или поверхностный) и деструктивный аппендицит. К простому аппендициту отнесен и флегмонозный. Далее учтены изменения за пределами червеобразного отростка, которые объединены в следующие группы. Изменения брюшины 1) ранние изменения брюшины (токсический и химический перитонит 2) разлитой перитонит. Ограниченный перитонит или параперитонеальные изменения (серозно-фибринозный и гнойный периаппендицит, поддиафрагмальные абсцессы, множественные абсцессы брюшной полости и т. д.). Классификация Шпреигеля считается наиболее распространенной. До сих порею пользуется большинство хирургов и многие патологоанатомы. Однако- и эта сложная классификация не лишена недостатков, так как в ней учитывается почти исключительно морфологическая картина заболевания и мало места уделяется его клинической характеристике. Стремление отойти от узко морфологических позиций при создании классификации острого аппендицита проявил Г. В. Шор. Соглашаясь с основными положениями Шпренгеля, 1. В. Шор учитывал динамику патологического процесса и пытался отметить индивидуальные особенности организма. По классификации Г. В. Шора, острый аппендицит разделяется наследующие группы. Простой поверхностный аппендицит — катаральный и язвенный. Флегмонозно-деструктивный аппендицит без перфорации отростка. Тяжелый флегмонозно-деструктивный аппендицит с перфорацией отростка. Гангренозный аппендицит без перфорации 5. Гангренозный аппендицит с перфорацией. Альтеративный аппендицит. Г. В. Шор относит к простому аппендициту поверхностное воспаление червеобразного отростка, которое может подготовить почву к его гангрене и перфорации. Термином деструктивный аппендицит он обозначал наличие тяжелых расстройств, нарушающих барьерные свойства червеобразного отростка в смысле изоляции находящихся в нем инфекционных начал, угрожающих тяжелыми осложнениями». Своей классификацией Г. В. Шор стремился удовлетворить запросы и клиницистов и патологоанатомов, но выполнить эту задачу до конца не смог. Так, хирургам очень трудно отличить тяжелый флегмонозный аппендицит с перфорацией от перфора- тивного гангренозного аппендицита. К тому же практически клиницисту не столь важна такая излишняя детализация. Следует указать также, что классификация Г. В. Шора довольно сложна вследствие большого числа приведенных в ней вариантов патологоанатомических изменений в отростке. Тем не менее, классификация Г. В. Шора сыграла прогрессивную роль, так как в ней сделана попытка отойти от узкомор- фологического принципа. Сюда включена динамика клинических проявлений болезни, в силу чего эта классификация с некоторыми изменениями существует до настоящего времени. А. И. Абрикосов (1946) в своей классификации стремился отразить вопросы этиопатогенеза острого аппендицита и выделил следующие формы заболевания. Поверхностный аппендицит (первичный эффект. Флегмонозный аппендицит) простой флегмонозный аппендицит) флегмонозно-язвенный аппендицит) апостематозный аппендицита) с прободением, б) без прободения. Гангренозный аппендицит) первичный гангренозный аппендицита) без прободения, б) с прободением) вторичный гангренозный аппендицита) без прободения, б) с прободением. В последнее время некоторые авторы (Н. Н. Еланский, В. Н. Шамов, П. Н. Напалков и др) допускают возникновение клинической картины острого аппендицита без морфологических изменений в червеобразном отростке. Появление острого аппендицита они объясняют сточки зрения нейрогенной теории, считая необязательными гистологические изменения в червеобразном, отростке. Этим взглядам отвечают классификации Н. Н. Еланского, а также П. Н. Напалкова и И. И. Шафера Н.Н.Еланский (1951) предлагает следующую классификацию. Острая аппендикулярная колика без анатомических изменений в отростке. Острый катаральный аппендицит с воспалительными изменениями слизистой. Острый деструктивный аппендицит с воспалительным язвенными некротическим изменением более глубоких слоев стенки отростка: а) без перфорации, б) с перфорацией стенки отростка, в) с образованием инфильтрата, г) с образованием гнойника. Б своей классификации Н. Н. Еланский сделал попытку выделить функциональные периоды болезни в виде аппендикуляр- ной колики, на что обращал внимание еще В. П. Образцов. Однако об аппендикулярной колике можно утвердительно говорить только после операции, когда в удаленном отростке нет морфологических изменений, а клиническая картина аппендицита ликвидируется. Этот диагноз можно также предположить у поздно поступивших больных, когда у них вес острые явления прошли и длительность заболевания ограничилась коротким периодом в 2—3 часа. Таким образом, на основании клинической картины, как подчеркивает и сам Н. Н. Еланский, хирурги не могут сказать суверенностью, имеются ли только функциональные расстройства без морфологических изменений в отростке или в нем развивается воспалительный процесс. Во всех сомнительных случаях больному показана операция. Следовательно, выделять ап- пендикулярную колику в особую форму заболевания мало целесообразно, так как уверенная диагностика ее невозможна, а в сомнительных случаях лечебная тактика остается такой же, как и при тяжелых формах острого аппендицита. П. Н. Напалков и И. И. Шафер (1956) вместо термина острый катаральный аппендицит предлагают термин острый аппен- дико-баугиноспазм (первичный или рецидивный). Классификация острого аппендицита по П. Н. Напалкову и И. И. Шаферу представлена ниже. |