Острый аппендицит. Колесов В.И.. Острый а п пендици т п одре дакци ей проф В. И. Колесова
 Скачать 5.62 Mb.
|
|
острого аппендицита (по нашим данным, в Как уже указывалось, при всех формах острого аппендицита наиболее болезненной при пальпации бывает правая подвздошная 99 область. По нашим наблюдениям, такая локализация болезненности встречалась при простом аппендиците в 96,0%, а при деструктивном, осложненном перфорацией в Напряжением ы ш ц брюшной стенки в правой подвздошной области (defense musculaire французских авторов) является довольно постоянными весьма важным диагностическим признаком острого аппендицита. В основе этого симптома лежит инфекционное раздражение брюшины ив связи с ним рефлекторное напряжение мышц брюшной стенки. Частота его зависит от формы острого аппендицита (табл. Зона мышечного напряжения в одних случаях ограничивается правой подвздошной областью, в других — может распространиться на всю правую половину живота или жена всю переднюю брюшную стенку. Степень напряжения мускулатуры неодинакова от легкой, едва уловимой ригидности до доскообразного напряжения мышц всей правой половины или всего живота. Наиболее резко мышечное напряжение выражено при деструктивном аппендиците. В случаях тяжелой интоксикации и пониженной сопротивляемости организма, особенно у истощенных или пожилых больных, этот симптом может быть слабо выражен или же полностью отсутствовать. Болевые симптомы Для диагностики острого аппендицига предложен ряд болевых симптомов. Некоторые из них являются общепризнанными, другие не имеют практической ценности. Механизм возникновения большинства этих симптомов обусловлен повышенной местной болевой чувствительностью брюшины в области расположения пато- логически измененного червеобразного отростка. Так как варианты локализации отростка в брюшной полости довольно разнообразны, то и болевые симптомы весьма изменчивы. По значимости наперво ем ест одолжен быть поставлен симптом Щетки на- Блюм б ер га Этот симптом является одним из ранних признаков острого аппендицита. Степень выраженности его колеблется в широких пределах, что зависит от остроты и распространенности воспалительного процесса, а также от положения червеобразного отростка в брюшной полости. Симптом наиболее выражен при расположении отростка вблизи передней брюшной стенки. В этих случаях даже при простом аппендиците местное раздражение брюшины нередко проявляется весьма интенсивно. Напротив, при ретроцекальном или забрюшинном расположении червеобразного отростка самые тяжелые формы воспаления могут протекать без выраженного симптома Щеткина-Блюмберга. Зона раздражения брюшины большей частью ограничивается правой подвздошной областью, нов тяжелых случаях деструктивного аппендицита симптом Щеткина-Блгомберга может быть положительным во всей правой половине или по всему животу. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области может наблюдаться и при других заболеваниях органов брюшной полости (воспалительные заболевания придатков матки, острый панкреатит, острый холецистит и т. д. Поэтому при распознавании острого аппендицита нельзя руководствоваться только одним этим признаком лишь оценка всей клинической картины заболевания избавляет от грубых диагностических ошибок. Вместе стем наличие резко положительного симптома Щеткина-Блюмберга является одним из основных показаний к экстренному вмешательству при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, независимо от локализации воспалительного процесса. Наиболее часто симптом Щеткина-Блюмберга наблюдается при деструктивном и значительно реже — при простом аппендиците (табл. Таблица Частота симптома Щеткина-Блюмберга при различных формах острого аппендицита (по нашим данным, в Широко известен симптом Ров з и н га. Он заключается в появлении более или менее выраженной боли в правой подвздошной области при надавливании или легких толчках ладонью в левой подвздошной области. Причиной возникновения этого болевого признака считают внезапное перемещение (от наносимого толчка) газов из левой половины толстых кишок в правую. При этом якобы происходят колебания стенки слепой кишки и воспаленного червеобразного отростка, которые передаются воспалительно измененной париетальной брюшине. Интенсивность болей при вызывании симптома Ровзинга может быть различной и зависит от остроты и. распространенности воспалительного процесса. Симптом Ровзинга впервые часы после начала приступа большей частью не определяется. По мере развития воспалительного процесса этот признак встречается чаще. Кроме того, симптом Ровзинга может быть положительными при других заболеваниях слепой кишки — остром колите, тиф- лите и т. д. Все это в значительной степени снижает его диагностическую ценность, особенно для раннего выявления воспаления червеобразного отростка. Симптом Ровзинга наиболее часто встречается при флегмонозном и гангренозном аппендиците. При прободном аппендиците частота этого симптома снижается (табл. Таблица Частота симптома Ровзинга при различных формах острого аппендицита (по нашим данным, в Для определения воспалительного состояния брюшины. П. Крьшов (1922) предложил определять ее болевую чувствительность у мужчин посредством введения пальца в правый паховый канал. Этот симптом, названный Крымовым паховом о ш оно ч н ы м , считается положительным в тех случаях, когда при введении кончика пальца в правый паховый канал и ощупывании задней стенки (те. поперечной фасции, непосредственно прилегающей к брюшине, больной испытывает болевое ощущение, иногда довольно значительное. На том же принципе, что и предложение А. П. Крымова, основан так называемый брюшинно-пупочный симптом ДН. Дум- бадзе (1935). Исследование брюшинного покрова производится кончиком пальца, введенным в пупочное кольцо. В этой области вследствие отсутствия мышечного слоя париетальный листок брюшины более или менее доступен для пальпации. Пользуется известностью симптом скольжения. М. Воскресенского (1940). Сущность его заключается в появлении резкой боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью по передней стенке от реберного края вниз с правой стороны (через рубашку больного. При определении этого симптома слева болевой реакции не бывает. По данным В. М. Воскресенского, симптом скольжения оказался положительным у о больных острым аппендицитом. Аналогичные цифры были получены и другими хирургами при проверке диагностической ценности этого признака. Так, Н. В. Дмитриева установила, что симптом Воскресенского положителен в 96,4%, а НА. Кузнецов, Е. К. Воскресенская, М. Ф. Волкова — в 97% случаев острого аппендицита. Определение этого симптома целесообразно, так как оно расширяет диагностические возможности при остром аппендиците. Вместе стем уместно напомнить, что этот признак не является патогномоничным для острого аппендицита он может быть положительными при других воспалительных заболеваниях брюшной полости. У больных острым аппендицитом при перемене положения тела появляются или усиливаются боли в животе. Это дало возможность Ситковскому предложить свой симптом появление болей вправо й подвздошной области при и положении больного налево м боку. Возникновение боли объясняется натяжением воспалительно измененной брюшины в области слепой кишки и брыжеечки червеобразного отростка вследствие их перемещения. В тех случаях, когда симптом Ситковского не выражен, целесообразно определить симптом Бартомье-Михельсона. Положительным симптом Бартомье-Михельсона считается в том случае, если при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку появляется болезненность. Оба эти симптома имеют диагностическую- ценность, но, к сожалению, мало помогают распознаванию острого аппендицита в начальном периоде заболевания. В это время воспалительный процесс ограничен только стенкой самого отростка без вовлечения брыжеечки, поэтому симптомы Ситковского и Бартомье-Михель- сона не всегда бывают положительными. Для распознавания острого аппендицита предложено несколько так называемых поясничных симптомов. Они различны по методике определения, но более или менее сходны по механизму возникновения. По существу все эти симптомы обусловлены раздражением брюшины или же поясничных нервов. А. В. Габай (1937) предложил определять наличие симптома Щеткина- Блюмберга в области правого петитова треугольника. В тех случаях, когда этот симптом оказывается положительным, автор объясняет его появление наличием вьгпота в брюшной полости или же ретроцекальным положением воспалительно измененного отростка. Возникновение этого симптома обусловлено вовлечением в воспалительный процесс заднего листка брюшины, который в области петитова треугольника сравнительно слабо защищен мышцами. Симптом Яуре-Розанова (1934) (повышенная болевая реакция при надавливании пальцем в области треугольника Петита) имеет те же анатомические обоснования, что и симптом Габая. К так называемым поясничным относится также симптом Б. В. Пунина (1927). Оказалось, что при остром аппендиците пальпацией определяется болевая точка в области поперечного отростка III поясничного позвонка справа. Позднее И. И. Булынин (1946) привел описание симптома, сущность которого состоит в появлении боли при пальпации поясничной области справа от остистых отростков I и II поясничных позвонков. Появление боли обусловлено раздражением I и II поясничного нервов при остром аппендиците Б. И. Варламов в 1947 г. описал возникновение боли в правой подвздошной ямке при доколачивании в области XII ребра справа. По мнению Б. И. Варламова, боль возникает вследствие сотрясения широкой' мышцы спины, которое передается брюшине, что и вызывает боль. Клинический опыт показывает, что поясничные симптомы имеют значение для диагностики ретроцекального аппендицита. При обычной локализации червеобразного отростка, особенно при расположении его у передней брюшной стенки, эти признаки непостоянны. Особо следует выделить симптомы, отмечающие повышенную местную чувствительность кожи. Так, симптом И. Я. Раздоль- ского (1927) состоит атом, что при поколачивании молоточком по передней брюшной стенке возникает болезненность в правой подвздошной области. Гиперестезия кожи в правой подвздошной области у передней наружной ости подвздошной кости, поданным ЛИ. Баландиной из клиники Н. Н. Самарина, встречается в случаев, что может служить подтверждением диагностической ценности этого симптома. Далее идет группа симптомов, возникновение которых обусловлено мышечным напряжением. Сюда относится общеизвестный симптом Образцова, полезный главным образом при распознавании хронического аппендицита. Определение этого симптома производится следующим образом исследующий становится справа от больного и вытянутыми II и III пальцами правой кисти слегка придавливает брюшную стенку в правой подвздошной области. если приподнимании выпрямленной правой ноги возникает боль в правой подвздошной ямке, то симптом Образцова считается положительным. Однако при остром аппендиците мы не советуем вызывать этот симптом. При деструктивных формах аппендицита определение симптома Образцова может способствовать прободению отростка По нашему мнению, ограниченное применение может иметь место при остром аппендиците и проба Коупа (Соре, 1946), позволяющая установить напряжение подвздошно-поясничной и внутренней запирательной мышц (рис. 27). Эта проба производится следующим образом больной укладывается на левый бок, правая нижняя конечность в выпрямленном положении отводится хирургом назад (движение в тазобедренном суставе. Мышечное сопротивление и болевое ощущение при этом в правой подвздошной области должны расцениваться как признак острого аппендицита. Далее больного укладывают на спину и исследующий производит вращение по оси правой нижней конечности, согнутой в коленном и тазобедренном суставах. В тех случаях, когда имеются воспалительные- изменения в отростке, возникает боль в правой подвздошной области. Появление боли Коуп объясняет напряжением внутренней запирательной мышцы. М. И. Островский (1952) предложил симптом, сходный по механизму возникновения столько что указанными пробами. Больному предлагают поднять вверх (до угла 130—140°) выпрямленную в коленном суставе правую нижнюю конечность и удержать ее в таком положении. Далее исследующий быстро разгибает конечность больного в тазобедренном суставе и укладывает ее на кровать. В результате мышечного напряжения появляется болевая реакция. Этот прием является лишь видоизмененным симптомом Образцова и вряд ли имеет передним преимущества. А. С. Черемским (1951) и затем В. И. Кушниренко (1952) были описаны так называемые кашлевые симптомы — появление боли в правой подвздошной области при кашле. Кашель вызывает повышение давления в брюшной полости, что сопровождается болью. Прочие симптомы. С. Чугаев (1938) считал, что при остром аппендиците в апоневрозе правой наружной косой мышцы появляются напряженные тяжи, названные им « струнами аппендицита. Наличие последних определяется пальпацией. И. Рожанский (1945) описал симптом ограниченного пареза передней брюшной стенки, следствием чего в области точки Мак-Бурнея ощущается мягкость при пальпации. Н. Н. Фомин (1951) отметил, что при остром аппендиците можно установить понижение ли отсутствие брюшных рефлексов симптом торможения брюшных рефлексов Приводятся описания и ряда симптомов, практическое значение которых сомнительно. Распознавание острого аппендицита, особенно в начальном периоде, должно основываться не на каком-либо отдельном симптоме, а на тщательном анализе всех местных и общих проявлений заболевания. Только всестороннее обследование больного и вдумчивая оценка полученных данных позволяют избежать диагностических ошибок. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ПРОСТОЙ (ПОВЕРХНОСТНЫЙ) АППЕНДИЦИТ Приступ острого аппендицита начинается внезапно возникшими болями в животе. Боли умеренной интенсивности обычно локализуются в правой подвздошной области. Иногда они начинаются по всему животу или в подложечной области, но вскоре сосредоточиваются в правой подвздошной области. Достигнув известной интенсивности, боли могут быстро пойти на убыль и иногда уже через несколько часов исчезнуть. Кроме болей, имеется болезненность в правой подвздошной области другие симптомы острого аппендицита встречаются непостоянно. После стихания болей еще определяется болезненность при глубокой пальпации, что является единственным признаком затихающего воспаления червеобразного отростка. Такое клиническое течение острого аппендицита наиболее благоприятно по своему исходу и, как правило, заканчивается полным выздоровлением больного. Однако возможен рецидив заболевания или переход его в хроническую форму. В других случаях заболевание протекает иначе. Начавшиеся боли в подвздошной области не имеют тенденции к затиханию и принимают постоянный, все нарастающий характер. Нередко к болям присоединяется рвота, которая чаще бывает однократной. Общее состояние больных удовлетворительное. Приблизительно у половины их температура тела нормальная, у половины не выше 38°. Пульс соответствует температуре. Живот мягкий и принимает участие вдыхании или немного напряжен в правой подвздошной области. Болезненность при пальпации этой же области дополняет довольно бедную клиническую картину. Сопоставление клиники простого аппендицита с морфологическими изменениями в брюшной полости показывает, что даже отчетливое воспаление червеобразного отростка часто проявляется только болями и болезненностью правой подвздошной об- ласти. При простом аппендиците обычно имеется небольшой лейкоцитоз при отсутствии или незначительном сдвиге лейкоцитарной формулы влево. Итак, схематически можно выделить три варианта течения наиболее легкой формы острого аппендицита — простого аппендицита. Приступ острого аппендицита, характеризующийся главным образом сильными болями в животе, возникает остро и быстро заканчивается с исчезновением всех клинических проявлений заболевания. В последующем часть таких больных полностью выздоравливает, другая часть вновь возвращается в лечебные учреждения с повторными приступами аппендицита. Приступ острого аппендицита характеризуется легким или средней тяжести клиническим течением. Заболевание продолжается более длительный сроки чаще всего заканчивается выздоровлением. Стихание острых воспалительных явлений не всегда избавляет больных от новых приступов болезни или перехода ее в хроническую стадию. Приступ острого аппендицита не переходит в стадию затихания, а характеризуется ухудшением состояния больного, нарастанием клинических симптомов и соответственно углублением патологоанатомических изменений в червеобразном отростке. В таких случаях воспалительный процесс простирается за пределы отростка. Образуется воспалительный инфильтрат, требующий продолжительного лечения, или наступают тяжелые осложнения (разлитой гнойный перитонит, аппендикулярные гнойники, септический тромбофлебит и пр, если своевременным удалением воспалительно измененного отростка не предотвращено столь неблагоприятное течение заболевания. Таким образом, даже при простом аппендиците, дающем вначале наиболее легкую клиническую картину, нельзя предвидеть исход заболевания. Эти формы аппендицита бывают трудны для диагностики и выбора метода лечения, так как кажущаяся легкость болезни не вызывает большой тревоги у врача, а самого больного заставляет сомневаться в целесообразности и необходимости оперативного пособия. ФЛЕГМОНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ Основными жалобами больных являются стойкие боли в правой подвздошной области, которые постепенно усиливаются. Выраженные боли былинами отмечены у 42,0% больных и очень сильные — у 6,2%. Боли нередко сопровождаются рвотой, которая может быть однократной или повторяться несколько раз. Повторная рвота отмечена нами во случаев. У 34% больных имелось познабливание, температура достигала 38 - 39°, а иногда и выше. Язык у больных флегмонозным аппендицитом суховат или сухой, обложен. Живот сохраняет обычную конфигурацию, иногда же несколько вздут, слабо участвует в акте дыхания. В случаях тяжелого течения заболевания дыхательные движения имеются лишь в верхнем отделе живота. При пальпации выявляется па- пряжение мускулатуры в правой подвздошной области. Часто напряжение распространяется на всю правую половину живота или, реже, навесь живот. Если напряжен весь живот, то при тщательном исследовании больного удается установить наибольшую интенсивность напряжения в правой подвздошной области. Имеется резкая болезненность при пальпации живота даже при самом нежном ощупывании брюшной стенки больные испытывают боль. Максимальная болезненность обычно определяется в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга бывает положительным у большинства больных и выражен больше в правой подвздошной области. Иногда этот симптом определяется во всей правой половине или даже по всему животу. Симптом Ровзинга оказывается положительным в 73,4% случаев. Изменения со стороны крови более значительны, чем при простом аппендиците и характеризуются сдвигом лейкоцитаоной 107 формулы влево (до 15—25% палочкоядерных) и повышением числа лейкоцитов до Отклонение от нормы со стороны мочи выражается в появлении небольшого количества белка, эпителиальных клеток, иногда свежих эритроцитов. У больных с бурно развивающимся заболеванием и явлениями тяжелой интоксикации могут быть и выщелоченные эритроциты. Распознавание заболевания в типичных случаях не представляет трудностей. Внимательное изучение клинической картины заболевания в большинстве случаев позволяет без колебаний поставить общий диагноз острого аппендицита. Правильно распознать форму аппендицита нам удалось меньше чему половины обследованных больных. Так, из 865 пациентов, у которых флегмонозный аппендицит установлен вовремя операции и при гистологическом исследовании препаратов, до операции диагноз флегмонозного аппендицита был поставлен у, диагноз простого аппендицита — у 472 и другие диагнозы у 6 больных. При свободном расположении червеобразного отростка и про- грессировании воспалительных изменений состояние больного постепенно ухудшается. Признаки местного перитонита выявляются все ярче. Если флегмонозные изменения в червеобразном отростке не приводят к быстрому разрушению его стенки и прободению, то слипчивый процесс в брюшине приводит к отграничению патологического очага и возникновению воспалительного инфильтрата. Последний постепенно рассасывается или подвергается гнойному расплавлению. Соответственно этому меняется и клиническая картина заболевания. При недостаточности отграничивающих брюшных сращений прогрессирующий флегмонозный аппендицит неминуемо приводит к разлитому перитониту и смертельному исходу. В таких случаях общее состояние больных с каждым часом утяжеляется, язык делается сухим, появляется эйфория, симптомы раздражения брюшины нарастают ив течение нескольких дней наступает смерть. Хотя флегмонозный аппендицит дает более тяжелое клиническое течение и чаще осложняется, чем поверхностное воспаление червеобразного отростка, все-таки выздоровление без оперативного вмешательства возможно. Это объясняется двумя причинами) постепенным затиханием воспалительного процесса в червеобразном отростке с обратным развитием начальных флегмонозных изменений 2) развитием слипчивого процесса в брюшине, мешающего распространению воспаления. |