Острый аппендицит. Колесов В.И.. Острый а п пендици т п одре дакци ей проф В. И. Колесова
 Скачать 5.62 Mb.
|
|
ГАНГРЕНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ Клиническая картина гангренозного аппендицита может проявляться различно. В большинстве случаев имеются те же симптомы, что и при флегмонозном аппендиците. В этих случаях предоперационный диагноз чаще склоняется в пользу флегмоны червеобразного отростка изменения гангренозного характера устанавливаются лишь на операционном столе. В ряде случаев гангренозный аппендицит вызывает умеренные клинические проявления, зато общие расстройства выражены отчетливо. У таких больных отмечаются самостоятельные боли в животе малой интенсивности, напряжение брюшных мышц может быть мало выраженным. При исследовании правой подвздошной области нередко бывает лишь умеренная болезненность. В клинической картине заболевания в подобных случаях на первый план выступают явления выраженной интоксикации: тяжелое состояние, пульс слабого наполнения, незначительное повышение или даже понижение температуры, сухой язык, ознобы. Довольно типичны изменения со стороны крови. При нормальном или близком к норме содержании лейкоцитов имеется значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, иногда вплоть до появления юных форм. При описанном клиническом течении острого аппендицита и при отмеченных изменениях картины крови можно распознать деструктивную форму аппендицита ив частности, заподозрить гангрену отростка. При наличии обширных внутрибрюшинных сращений, препятствующих быстрому распространению воспалительного процесса, больные даже при омертвении червеобразного отростка могут некоторое время оставаться в удовлетворительном состоянии признаки раздражения брюшины могут быть также нерезко выра- женными. У больных с гангренозными изменениями червеобразного отростка общий диагноз острого аппендицита в большинстве случаев удается поставить без затруднений. Предположения же об ожидаемых морфологических изменениях в червеобразном отростке оправдываются редко. Из 318 больных с гангренозным аппендицитом лишь убыла правильно распознана форма аппендицита. У подавляющего большинства больных до операции предполагался флегмонозный (178) или простой (118) аппендицит. У 6 человек предполагалось прободение отростка. В современных условиях такая ошибка не имеет существенного значения. Будет ли поставлен клинический диагноз острый простой аппендицит или острый гангренозный аппендицит, все равно больной подлежит срочному оперативному лечению. ПРОБОДНОЙ АППЕНДИЦИТ Клиническая картина прободного аппендицита может иметь существенные различия. Это касается прежде всего начального периода заболевания. Различают два типа течения прободного аппендицита. П ер вы й характеризуется тем, что начало заболевания мало отличается от начального периода флегмонозного или даже простого аппендицита. Местные и общие явления нередко нарастают сравнительно медленно при более или менее удовлетворительном общем состоянии больного. Только по истечении некоторого времени, иногда через несколько дней, развивается картина тяжелой общей интоксикации, обусловленная развитием разлитого гнойного перитонита. Постепенное нарастание клинических проявлений бывает чаще всего вызвано наличием очень маленького прободного отверстия или прикрытием перфорированного участка сальником или соседними органами. В таких случаях брюшная полость инфицируется медленно и иногда процесс может отгра- ничиться. В дальнейшем этих больных оперируют уже не по поводу острого аппендицита, а по поводу гнойника аппендикуляр- ного происхождения. Примером такого течения заболевания может служить следующее наблюдение. Больная Л, 60 лет, домашняя хозяйка, поступила в клинику общей хирургии Х 1953 гс жалобами на боли по всему животу, но больше справа. Заболела накануне, была неоднократная рвота, озноба не 'было. Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура пульс 88 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Язык влажный, обложен. Живот вздут, активно участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, болезненный в нижнем отделе. Больная от оперативного лечения отказывалась В течение 3 дней ее состояние было средней тяжести. Наконец операция была произведена обнаружен абсцесс на почве ограниченного омертвения червеобразного отростка. Выздоровление. В приведенном наблюдении заболевание развивалось не- бурно. Вдень поступления больной в клинику не возникало даже подозрения на прободной аппендицит. По-видимому, в тот момент прободения червеобразного отростка еще не было, и только в дальнейшем после углубления патологического процесса в отростке наступила перфорация его стенки. К этому времени (по прошествии нескольких дней от начала заболевания) успели образоваться брюшные сращения, надежно отграничившие гнойно расплавленный орган. В результате прободение отростка произошло в изолированную спайками полость, что предотвратило развитие разлитого гнойного перитонита. В тор ой тип течения прободного аппендицита характеризуется быстрым расплавлением стенки червеобразного отростка и интенсивным нарастанием местных и общих проявлений заболевания. Уже по истечении нескольких часов от начала приступа картина заболевания носит тяжелый характер. Общее состояние тяжелое. Лицо осунувшееся, кожные покровы принимают землистый цвет. Больные беспокойны, иногда впадают в состояние эйфории. Беспокойное и тревожное поведение больных нередко сменяется вялостью и апатичностью, что объясняется тяжелой и всевозрастающей интоксикацией, вызванной вовлечением в воспалительный процесс брюшины и появлением разлитого перитонита В самом начале заболевания, пока не развились тяжелые явления интоксикации, могут быть сильные боли в животе. Вскоре они ослабевают и становятся умеренными. Обычно чем тяжелее больной, тем меньше он предъявляет жалоб. В частности, жалобы на боли в животе бывают даже менее настойчивыми, чем при легких формах аппендицита. В таких случаях поражает несоответствие общего состояния больного скудости его жалоб бросается в глаза контраст между тяжестью заболевания и безучастностью заболевшего, что объясняется неудержимо нарастающим воспалением брюшины. При перфоративном аппендиците бывает тошнота и многократная рвота. Язык сухой, густо обложен. Пульс частый, свыше 100 ударов в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление понижено. Живот не принимает участия в акте дыхания или участвует только верхним своим отделом. Брюшная стенка напряжена не только в правой подвздошной области, но и на большей части живота. В первые часы заболевания болезненность локализуется в правой подвздошной ямке, а в дальнейшем распространяется по всему животу, причем при тщательном исследовании максимальная болезненность обычно соответствует первичной локализации болей. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положителен большей частью по всему животу. Лишь в самых тяжелых случаях при выраженной общей интоксикации этот симптом может не определяться. Изменения со стороны крови характеризуются значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Число лейкоцитов зависит от степени интоксикации и индивидуальных особенностей организма. В одних случаях лейкоцитоз достигает 20000 и выше, в других — число лейкоцитов близко к норме или даже понижено. Обычно течение перфоративного аппендицита при свободном расположении червеобразного отростка столь бурно, что распознавание заболевания не представляет больших трудностей, и необходимость экстренной хирургической помощи бывает очевидна. В запущенных случаях, когда появляются признаки разлитого перитонита, иногда трудно установить источник последнего. Обычно такая ошибка не изменяет решения о необходимости оказания больному хирургической помощи, но может повлиять на выбор оперативного доступа, что нельзя считать для больного безразличным. Обычно делают срединную лапаротомию вместо доступа Волковича-Мак-Бурнея, который менее травматичен, чем разрез по средней линии живота. Уменьшить возможность таких ошибок можно только при внимательной оценке анамнеза и течения заболевания РЕТРОЦЕКАЛЬНЬЙ АППЕНДИЦИТ Среди разнообразных форм острого аппендицита наибольшие диагностические трудности встречаются при ретроцекаль- ном расположении червеобразного отростка. По литературным данным, частота ретроцекального расположения червеобразного отростка колеблется от 9 до 21%. По нашим данным, ретроцекальное расположение отростка было отмечено при простом аппендиците в 3,7%, флегмонозном — гангренозном — 9,1 и прободном — Таким образом, при ретроцекальном аппендиците чаще встречаются деструктивные изменения в червеобразном отростке. По-видимому, это объясняется тем, что оперативное лечение применяется главным образом при тяжелом клиническом течении заболевания, те. при деструктивных формах аппендицита. Простой аппендицит при ретроцекальном расположении отростка нередко протекает без всяких признаков раздражения брюшины, поэтому таких больных оперируют не всегда. В результате процент оперированных больных с простым аппендицитом бывает меньше, чем с деструктивным. Изучение около 500 больных с ретроцекальным положением червеобразного отростка позволяет выделить четыре главнейших варианта такого расположения органа. Отросток расположен в свободной брюшной полости и лежит между задней стенкой слепой кишки и париетальной брюшиной, покрывающей клетчатку забрюшинного пространства. Чтобы целиком обнажить червеобразный отросток, необходимо приподнять слепую кишку, отодвинув свободную ее часть от париетальной брюшины задней стенки брюшной полости. Отросток большей своей частью лежит на задней стенке слепой кишки, будучи только спаян с нею. Брыжеечка отростка укорочена и бывает видна лишь у его основания, на остальном протяжении отросток и брыжеечка распластаны по слепой кишке и, простираясь по ней, загнуты назад и кверху. Отросток интимно спаян с париетальной брюшиной и значительной своей частью лежит на задней стенке брюшной полости, подворачиваясь под слепую кишку и находясь позади нее среди брюшных сращений или даже забрюшинно. 4. Отросток целиком или частично находится в забрюшин- ном пространстве, те. не только позади слепой кишки, но и позади париетального листка брюшины. Такое расположение червеобразного отростка является результатом особенностей развития илеоцекального угла. Клиническая картина ретроцекального аппендицита определяется не только остротой воспалительного процесса, но и анатомическим положением червеобразного отростка. При первом и даже втором варианте ретроцекального расположения червеобразного отростка бывает обычное течение острого аппендицита. В таких случаях ретроцекальное расположение отростка обнаруживается лишь вовремя операции; до операции об этом не возникает и мысли. Т ре т и й и четвертый варианты ретроцекального расположения червеобразного отростка дают своеобразное клиническое течение острого аппендицита. Ретроцекальный аппендицит начинается с болей в животе, которые могут сопровождаться тошнотой или рвотой. Последняя приблизительно уз больных наблюдается вначале приступа. Иногда боли иррадии- руют в область половых органов или правого бедра. Нередко боли появляются в пояснице или между реберным краем игре- бешком подвздошной кости. Интенсивность болей не достигает значительной силы нередко через день-два после начала приступа больные отмечают уменьшение болей. Подобная локализация болей объясняется воспалительными изменениями париетального листка брюшины или переходом патологического процесса в забрюшинное пространство. При исследовании обращает на себя внимание сравнительно небольшая болезненность правой подвздошной области. Локального напряжения брюшных мышц обнаружить не удается. Живот мягкий, активно участвует в акте дыхания. Пальпацией поясничной области можно установить болезненность, наиболее выраженную соответственно треугольнику Петита. Иногда имеется умеренное напряжение мышц боковой и задней стенки живота справа. Симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области, также как и другие аппендикулярные симптомы, не выражен. При забрюшинном расположении червеобразного отростка или вовлечении в патологический процесс забрюшинной клетчатки бывает положительным симптом Пастернацкого. Уз больных удается обнаружить в моче свежие и выщелоченные эритроциты, что вызывается переходом воспалительного процесса на мочеточник или почечную лоханку. В этих случаях иногда даже опытные врачи подозревают самостоятельное заболевание почек. Из изложенного видно, что при ретроцекальном остром аппендиците (при несвободном положении червеобразного отростка) симптомы раздражения брюшины встречаются непостоянно. Важнейшими признаками заболевания являются болезненность в поясничной области, напряжение боковой стенки живота, нередко положительный симптом Пасте р нац кого и небольшая примесь эритроцитов в моче Типичным примером ретроцекального аппендицита при отграничении червеобразного отростка от свободной брюшной полости может служить следующее наблюдение. Больной Б, 28 лет, токарь, поступил в клинику 17/IV 1954 гс жалобами на боли в животе и травой поясничной области. Отмечает иррадиацию болей в область правого бедра и половые органы. Боли начались за 12 часов до поступления в клинику. Однократная рвота и легкий озноб. В прошлом аналогичных болей не отмечалось. О б ъ е к т ив но общее состояние удовлетворительное. Температура пульс 84 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Язык влажный, слегка обложен. Живот мягкий на всем протяжении при пальпации умеренная болезненность в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Более выраженная болезненность в области петитова треугольника. Симптом Пастернацкого справа положителен. А на ли з крови лейкоцитов — 11 600, незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. А на ли з мочи удельный вес 1016, свежие эритроциты 1—3 в поле зрения, белка нет. З а ключе ни е : ретроцекальный аппендицит. Экстренная операция под местной анестезией. Незначительное количество мутного эксудата в брюшной полости. Червеобразный отросток расположен ретроцекально в спайках длина отростка 10 см, он гиперемирован и напряжен. Рассечение спаек. Аппендэкгомия с погружением культи кисетным швом. Глухой шов брюшной стенки после введения 300 000 ед. пенициллина. Гистологическим исследованием установлено флегмонозное изменение стенки отростка. Гладкое послеоперационное течение. Выписан через 12 дней по выздо- ровлении. Диагностика ретроцекального аппендицита особенно трудна в тех случаях, когда больной обращается к хирургу спустя некоторое время после приступа острых болей. Тогда на первый план выступают явления общей интоксикации, нередко обусловленные прободением червеобразного отростка. Нередко ретроцекальный аппендицит с самого начала протекает с явлениями тяжелой интоксикации при сравнительно слабовыраженных местных симптомах или же при атипичном их проявлении. В этих случаях заболевание начинается с высокой температуры (до 40°), озноба и болей в животе неясной локализации. Такая клиническая картина часто приводит к диагностическим ошибками оперативное вмешательство нередко производится по поводу разлитого перитонита или по поводу забрюшинной флегмоны. Распознавание особенно затруднено, если в анамнезе имеются сведения о перенесенных ранее острых воспалительных заболеваниях других органов брюшной полости желчного пузыря, почек, женской половой сферы и т. д. По литературным данным, частота забрюшинного расположения червеобразного отростка невелика и колеблется в пределах от 1 до 2% (АН. Деснов, Г. И. Турнер, МИ. Ростовцев и др по нашим наблюдениям, она составляет около 1%. В таких случаях заболевание обычно начинается с болей в правой поясничной области, иногда с иррадиацией их в правую подвздошную ямку или в область правого подреберья. Боли не слишком интенсивны, нарастают медленно, но вместе стем не имеют тенденции к затиханию. Из других ранних симптомов можно отметить озноб, который обычно начинается впервые часы болезни и наблюдается не менее чему половины больных. К общим симптомам относятся повышение температуры и не Соответствие частоты пульса уровню температуры тела (расхождение пульсовой и температурной кривой. Рвота и тошнота наблюдаются довольно редко. Функция кишечника, как правило, не нарушена. Местные симптомы при воспалении забрюшинно расположенного червеобразного отростка выражены слабо. Живот активно участвует в акте дыхания, обычной конфигурации. Напряжение мускулатуры передней брюшной стенки встречается как исключение. Болезненность при пальпации по своей интенсивности и локализации носит неопределенный характер. Иногда боль отмечается только при глубокой пальпации правой подвздошной области, в других случаях пальпация почти безболезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга, как правило, оказывается слабо положительным или отрицательным. Другие аппен- дикулярные симптомы непостоянны и выражены обычно слабо. Весьма важным, но, к сожалению, довольно поздним симптомом является контрактура правой подвздошно-поясничной мышцы. Попытка пассивно разогнуть ногу вызывает боли в нижней правой половине живота или в поясничной области. Если имеется низкое расположение червеобразного отростка, то при исследовании per rectum можно установить наличие болезненности справа. Так как в подавляющем большинстве случаев червеобразный отросток при забрюшинном расположении оказывается флег- монозно или гангренозно измененным, то можно установить соответствующие изменения со стороны крови — сдвиг лейкоцитарной формулы влево и повышение содержания лейкоцитов до высоких цифр (12000—16000). Анализ мочи вначале заболевания без отклонений от нормы. В дальнейшем в связи с развитием инфекции в моче появляются белок и эритроциты. В начальном периоде заболевания (первые 1—2 дня) часто не удается отметить резких отклонений в самочувствии больного и обнаружить объективных данных, позволяющих поставить диагноз деструктивного аппендицита. Между тем последующее течение заболевания характеризуется возникновением тяжелых, угрожающих жизни осложнений поэтому в сомнительных случаях, даже без полной уверенности в диагнозе, показано экстренное оперативное вмешательство. В качестве иллюстрации приводим историю болезни больного К. Больной К, 42 лет, шофер, поступил в клинику общей хирургии I3/VI 1954 г. через 15 часов после начала заболевания. Жалобы на боли в эпига- стральной области и правой половине живота, на учащенное, но безболезненное мочеиспускание. Однократная рвота и озноб. В 1952 г. был аналогичный приступ болей. Общее состояние удовлетворительное. Температура Пульс 88 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, в акте дыхания участвует, мягкий пальпация болезненна в правой подвздошной и поясничной областях. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Ровзинга неясные симптом Пастернацкого справа положительный, слева отрицательный Анализ крови лейкоцитов — 8400, зозинофилов —2%, палочкоядер- ных—10,5%, сегментоядерных— 61%, лимфоцитов — 22%, моноцитов — Анализ мочи следы белка, сахара нет, лейкоциты 1—2 в поле зрения эритроциты свежие, до 30 в поле зрения. З а ключе ни е : флегмонозный аппендицит. Правосторонняя почечная Колика. Для уточнения диагноза произведена хромоцистоскопия. Функция почек не изменена. При повторном анализе мочи обнаружены свежие эритроциты в поле зрения, и следы желчных пигментов. Повторный анализ крови лейкоцитов — 11 400, эозинофилов —2%, па- лочкоядерных — 22%, сегментоядерных— 57%, лимфоцитов — 14%, моноцитов В связи с полученными данными и ухудшением состояния решено оперировать больного по поводу ретроцекального аппендицита. По вскрытии брюшной полости парарсктальным разрезом справа выделилось небольшое количество мутного эксудата без запаха. Гиперемия прилежащих петель тонких кишок и слепой кишки. Последняя покрыта фибринозным налетом. Червеобразный отросток расположен позади слепой кишки и уходит в забрюшинное пространство. Основание его темно-вишневого цвета. Ввиду того, что отросток плотно замурован спайками, произведено ретроградное удаление его. Тампонада брюшной полости. Тяжелое послеоперационное течение. Назначены антибиотики. Выздоровление. Выписан из клиники через 47 дней. Распознавание забрюшинного аппендицита представляет трудности. Однако при достаточном знакомстве с клинической картиной этого заболевания, правильный диагноз возможен. Необходимо лишь подчеркнуть, что промедление с оказанием хирургической помощи является опасным вследствие распространения воспалительного процесса по забрюшинной клетчатке. |