Острый аппендицит. Колесов В.И.. Острый а п пендици т п одре дакци ей проф В. И. Колесова
 Скачать 5.62 Mb.
|
|
Д И Ф ФЕ РЕ Н Ц И АЛЬ НА Я ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТ АИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕНСКОЙ ПОЛОВОЙ СФЕРЫ О строев оспа лени если з истой оболочки ист е н к им ат к и (metro-endometritis acuta) редко симулирует острый аппендицит и лишь иногда вызывает затруднения в распознавании. Связь заболевания с родами или внутриматочными манипуляциями наводит на мысль о вероятном поражении внутренних половых органов женщины. При отсутствии указанных манипуляций острый эндометрит вызывается чаще всего гонококковой инфекцией. Больные с острым метро-эндометритом жалуются на боли внизу живота, слабость и разбитость. Заболевание протекает с высокой температурой и обильными гнойными выделениями из влагалища. Матка резко болезненна при ощупывании и малейших попытках к ее смещению. Ошибка в диагнозе возможна приповерхностном обследовании больной. Повышенная температура, боли и болезненность над лобком могут дать повод подумать об остром аппендиците. Поэтому всегда необходимо исследование per vaginam и per Острое воспаление придатков матки клиниче- ски имеет много общего с острым аппендицитом. Оба заболевания встречаются часто и каждый раз врачу, обследуя больную с острым аппендицитом, приходится подумать, нет ли у нее острого воспаления придатков матки. Больные с острым аднекситом лихорадят, жалуются на боли внизу живота. Из анамнеза нередко удается получить сведения о расстройстве менструании (нарушения правильного цикла, большие количества теряемой крови, болезненность) и бесплодии. Важнейшее значение в диагностике острого аднексита придается исследованию per vaginam. В начальной стадии заболевания удается прощупать маточные трубы и отметить их болезненность. Иногда бывает доступен пальпации яичник (нормальный или увеличенный под влиянием воспаления. При заполнении труб прозрачным эксудатом (hydrosalpinx) или гноем (pyosalpinx) их также удается прощупать либо определить воспалительный инфильтрат. Последнее бывает чаще. В этих случаях имеются убедительные объективные данные, позволяющие более или менее уверенно провести разграничение между острым аднекситом и острым аппендицитом. Однако в хирургические учреждения часто поступают больные с такими формами острого аднексита, которые отличить от острого аппендицита весьма трудно, а иногда и невозможно. Эти трудности дифференциального распознавания объясняются тремя причинами 1) у некоторых больных увеличение объема труб столь незначительно, что прощупать их не удается, вместе стем имеется выраженное раздражение брюшины, наблюдаемое также и при остром аппендиците в таких случаях гинекологи просят хирурга отвергнуть острый аппендицит с тем, чтобы методом исключения остановиться на диагнозе острого аднексита, мало доказуемого клиническими данными 2) имеется выраженное воспаление брюшины в нижнем отделе живота, причем источником патологического процесса могут быть как острый аппендицит, таки острый аднексит; 3) при исследовании и per rectum иногда прощупывается инфильтрат, возникновение которого можно связать как с острым аднекситом, так и с тазовым аппендицитом. При наличии жалобна внезапно возникшие боли в животе и повышение температуры, а также появление болезненности в нижних отделах живота и признаков раздражения брюшины бывает полезно учесть следующее а) в анамнезе женщин, живущих или живших половой жизнью, иногда можно получить указания на перенесенные ранее воспалительные заболевания, на острый уретрит, на неблагополучный послеродовый период, осложнения после абортов, неправильные и болезненные менструации, гнойные выделения из влагалища, бесплодие. Выявление этих данных не отвергает, конечно, острого аппендицита, но заставляет думать о вероятности заболевания половой сферы и искать объективные данные в пользу такого предположения; б) нередко аднекситы обостряются вовремя менструального периода или вскоре после него (Барт — в) при остром аднексите, пока воспалительный процесс не распространился за пределы малого таза, напряжение брюшных мышц может отсутствовать, нов большинстве случаев имеется болезненность над лобком или непосредственно над пупартовой связкой (справа, слева или с обеих сторон. При остром же аппендиците наибольшая болезненность бывает только справа в подвздошной области, те. обычно выше, чем при остром аднексите; г) исследование per vaginam и per rectum должно быть произведено каждой женщине, независимо оттого, подозревается острый аппендицит или острый аднексит. Прощупывание утолщенной и болезненной трубы или яичника либо изменения обоих органов с одной или двух сторон часто имеют решающее значение в распознавании острого ад- нексита при наличии к тому же других клинических признаков этого заболевания (повышение температуры, гнойные выделения и пр. Если прощупать придатки матки не удается, то следует обратить особенное внимание на болезненность — признак, весьма важный для начальной фазы острого воспаления внутренних половых органов женщины. Познер (Posner) рекомендовал вызывать маятникообразные смещения матки. Болезненность таких движений заставляет предполагать воспалительный процесс в матке или ее придатках. И. Н. Промптов (предложил для дифференциальной диагностики острого аппендицита и острого аднексита следующий симптом при воспалительном процессе во внутренних половых органах появляется болезненность при отодвигании матки кверху пальцем, введенным или per О дифференциальной диагностике при воспалении тазовой брюшины будет сказано ниже (см. Пельвеоперитонит стр. Выяснение природы тазового инфильтрата иногда представляет трудную задачу. Если врачу не удалось наблюдать раннюю стадию заболевания и поставить в этом периоде диагноз острого аппендицита или острого аднексита, то выяснению его природы помогает начальная локализация болей (боли в правой подвздошной области при остром аппендиците, боли внизу живота иногда с иррадиацией в крестец при остром аднексите). Клиническое течение острого аппендицита, осложненного воспалительным инфильтратом и тем более аппендику- лярным гнойником, обычно значительно тяжелее, чем острого аднексита, вызвавшего слипчивый процесс в полости малого таза. Огромные трудности представляет точное распознавание острого аппендицита и острого аднексита, протекающих совместно. В подобных случаях диагноз уточняется лишь после вскрытия брюшной полости. Вот пример подобного сочетания двух заболеваний. Больная Шлет, поступила в клинику 30/XI 1954 гс диагнозом «острый жнвот». Заболевание началось за 20 часов до поступления. Почувствовала недомогание. Температура поднялась до 38°. Через несколько часон появились боли в правой половине живота, вскоре распространившиеся навесь живот. Тошнота. Дважды был жидкий стул. Задержки месячных не было. Последние годы больная лечилась в поликлинике по поводу воспаления придатков матки. Состояние больной средней тяжести. Температура 39,7°. Пульс 112 ударом в минуту, удовлетворительного наполнения. Сердце и легкие без патологических изменений. Живот умеренно вздут, болезнен. Наибольшая болезненность в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга поло- жительный. При исследовании per vaginam определяется нормальной величины матка обычной консистенции. Зев закрыт. Движения шейки матки болезненны. Левый и задний своды свободны, не уплощены. Правый свод несколько уплощен и болезнен при пальпации. Прощупать придатки матки не удается. Приглашенный на консультацию гинеколог высказал предположение о правостороннем париаднексите и предложил наблюдение за больной совместно с хирургом. Через три часа дежурный хирург не отметил улучшения в состоянии больной и поставил два диагноза острый флегмонозный аппендицит (гнойное воспаление придатков матки Анализ крови гемоглобина — 68%, эритроцитов — 4 500 000, лейкоцитов, палочкоядерных — 60,5%, сегментоядерных — 34,5%, лимфоцитов, моноцитов — 0,5%; РОЭ — 9 мм в час. Э к стр е н на я операция. Эфирный наркоз. Параректальный разрез справа. В брюшной полости мутный эксудат. Червеобразный отросток длиной см лежит свободно, гиперемировая и утолщен (флегмонозный аппендицит).. Матка фиксирована сращениями. Левая маточная труба и левый яичник нормальны. Правая маточная труба резко гиперемирована, утолщена до 2 см в диаметре, покрыта фибринозно-гнойным налетом и содержит гной (пиосаль- пинкс). Произведено удаление правой трубы. Аппендэктомия. Гистологическое исследование показало гнойный сальпингит. В тканях червеобразного отростка имелся флегмонозный процесс. Через )1 дней больная выписана в отличном состоянии. Это наблюдение интересно с двух точек зрения 1) оно подтверждает трудности диагностики острого аппендицита и острого аднексита, существующих совместно 2) оно указывает на возможность распространения инфекции из внутренних половых органов женщины на червеобразный отросток вначале возник аднексит, а потом присоединился острый аппендицит. П ель в е опер и тони т часто является следствием острого воспаления придатков матки. Когда воспалительный процесс распространяется за пределы малого таза, то зона болезненности живота расширяется, поднимаясь кверху. Появляется отчетливое напряжение брюшных мышц. Симптом Щеткина- Блюмберга становится положительным. Таким образом, объективные данные во многом совпадают с перитонитом любого другого происхождения, в том числе и на почве острого аппен- дицита. Дифференциальное распознавание пельвеоперитонита и острого аппендицита проводится по двум важнейшим признакам) по наличию у больной воспаления придатков матки или другого воспалительного очага в тазу 2) по характеру течения заболевания. Из анамнеза удается выяснить, а при объективном исследовании получить данные, которые уже перечислялись выше при изложении дифференциального диагноза острого аднексита. Кроме того, в большинстве случаев пельвеоперитонит протекает легче, чем аппендикулярный перитонит или воспаление брюшины, вызванное нарушением целости желудочно-кишечного тракта. Пельвеоперитонит сравнительно медленно прогрессирует. Состояние больных бывает средней тяжести. Интоксикация умеренная. Перитонит же аппендикулярного происхождения всегда протекает тяжело, и если нет воспалительного инфильтрата и отграничивающих сращений, состояние больного с каждым часом ухудшается. Появляется сухость языка, заостряются черты лица выявляются хорошо известные симптомы прогрессирующего перитонита (частый пульс, резкая болезненность и вздутие живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга). Надо иметь ввиду большие трудности дифференциальной диагностики тазовых аппендицитов. Эта форма острого воспаления червеобразного отростка симулирует острые воспалительные заболевания женских внутренних половых органов. В таких случаях нетрудно сделать заключение о необходимости оперативного вмешательства, но трудно поставить топи- ческий диагноз и почти невозможно предвидеть изменения в брюшной полости. Это хорошо иллюстрирует следующее наблюдение. Больная Л, 51 года, Х 1954 г. переведена в клинику из Института акушерства и гинекологии с предположительным диагнозом острый аппендицит. В институт больная поступила с диагнозом перитонит генитальиого проис- хождения. Заболела внезапно более 2 суток тому назад. Появились умеренные боли внизу живота. Из-за постоянных болей плохо спала ночь. Рвоты и тошноты не было лет тому назад больной удалили левую почку по поводу туберкулеза. Страдает спондилоартрозом. Гинекологические заболевания отрицает. Общее состояние больной удовлетворительное. Температура 38,1. Пульс удара в минуту, хорошего наполнения. Сердце п легкие без заметных изменений. Живот правильной формы, участвует вдыхании. Болезненный в нижней части. Здесь же положительный симптом Щеткина-Блгомберга. 141 Исследование per vaginam, Матка плохо контурируется. Слева от матки прощупывается плотное болезненное образование, величиной с мандарин. Справа придатки не определяются но исследование резко болезненно. Выделения из влагалища слизистые. Опытные гинекологи сдержанно отнеслись к предложению оперативного вмешательства, предоставив хирургам решать этот вопрос. Наблюдение за больной в течение нескольких часовне выявило никаких новых данных. Было несомненно, что у больной имеется перитонит в нижнем отделе живота. Источник же перитонита оставался не вполне ясным. О пера ц и я . Эфирный наркоз. Разрез по средней линии ниже пупка. Эксудата нет. Из левого яичника исходит киста. Справа от матки обнаружен частично омертвевший червеобразный отросток, спаянный с телом матки и правой фаллопиевой трубой. Аппендэктомия. Удаление кисты левого яичника. Рана брюшной стенки зашита наглухо. Между швами оставлена тонкая резиновая трубочка для периодического введения антибиотиков. Выздоров- ление. Необходимость вскрытия брюшной полости в таких случаях очевидна. Между тем влечении гинекологических пельвеопери- тонитов часто применяются консервативные методы, которые, как известно, совершенно неприемлемы при остром аппендиците. В нема точная беременность часто вызывает большие трудности в дифференциации ее с острым аппендицитом. По материалам нашей клиники, разработанным И. С. Брейдо и С. С. Цивиным, из 23 женщин с внематочной беременностью, которые были оперированы с ошибочным диагнозом острого аппендицита, по заключению опытных гинекологов в 10 случаях перед операцией отвергалась какая бы тони было патология женской половой сферы у 3 больных предполагалась нормальная беременность, не имевшая, как думали, Никакого отношения к клинической картине данного заболевания у 5 больных гинекологи предположили хронический аднексит, ошибочно принимавшийся за заболевание, сопутствующее острому аппендициту в случаях диагноз колебался между внематочной беременностью и острым воспалением придатков матки и только у 3 больных гинекологи высказали предположение о внематочной беременности. Таким образом, из 23 больных лишь у 5 специалисты-гинекологи могли предположить внематочную беременность. Хирурги же даже у этих больных не могли исключить острого аппендицита. Практические врачи нередко связывают с внематочной беременностью представление об острой анемии и тяжелом внутреннем кровотечении на почве разрыва маточной трубы, те. берут за образец самое тяжкое и грозное ее осложнение. Между тем внематочная беременность дает ряд вариантов клинического течения, начиная отеле улавливаемых признаков до упомянутого смертельного внутри брюшного кровотечения. В практических целях можно условно различать три видана- рушенной трубной беременности) без разрыва стенки трубы, нос кровоизлияние в ее полость б) с разрывом стенки трубы и небольшим внутри- брюшным кровотечением; в) с разрывом стенки трубы и тяжелым внутрибрю-, шным кровотечением. До нарушения целости плодного яйца внематочная беременность протекает бессимптомно При нарушении трубной беременности без разрыва стенки трубы, нос кровоизлиянием в ее полость, кровь может найти выход как в полость матки, таки в брюшную полость. Если кровотечение происходит постепенно, небольшими порциями, то состояние больных бывает хорошим. Кровянистые, буроватые выделения из влагалища сами больные и даже врачи часто принимают за очередные месячные. Боли в животе или не привлекают к себе должного внимания, или не находят объяснения. При исследовании находят увеличенную и размягченную матку, как и при нормальной беременности, так как половой аппарат женщины реагирует на атипически протекающую беременность также, как и анормальную. Нередко удается прощупать трубу, утолщенную и растянутую находящимся в ней плодом, его оболочками и сгустками крови. Внимательно собранный анамнез и тщательное обследование больной дает возможность поставить диагноз уже в этой стадии заболевания. Но, как показывает клинический опыт, именно в таких случаях врачи часто допускают ошибки и предполагают различные другие заболевания (начавшийся аборт, обострение хронического аппендицита и пр. Периодические боли в животе и временами кровянистые выделения из влагалища не оцениваются должным образом. Хорошее общее состояние больных не вселяет мысли о серьезном заболевании и надвигающейся катастрофе. Сами больные иногда не предполагают у себя беременности и даже отрицают ее возможность. Не распознав внематочной беременности, таких больных часто оставляют дома или направляют в лечебные учреждения с ошибочным диагнозом. В дальнейшем добавочный разрыв плодного вместилища и гибель плода приводят к изгнанию его по трубе в брюшную полость (трубный аборт, что сопровождается болями и кровотечением в брюшную полость. Развивается грозная клиническая картина острой анемии на фоне внезапно возникших сильных болей в животе. Кроме трубного аборта, возможны разрывы плодного вместилища и стенки трубы, что приводит к внутрибрюшному кровотечению различной силы. При разрыве трубы с небольшим внутренним кровотечением больные жалуются на боли, тошноту, рвоту общее их состояние бывает удовлетворительным, а при пальпации определяется болезненность внизу живота. Такие больные часто поступают в хирургические учреждения с диагнозом острого аппендицита. Если в момент поступления больной нет кровянистых выделений из влагалища, а исследование per vaginam не выявляет четких данных, то диагноз, действительно, труден уверенно исключить острый аппендицит иногда почти невозможно. Распознаванию внематочной беременности помогает хорошо собранный анамнез (указание на периодичность болей, отсутствие месячных или кровянистые выделения из влагалища, а также некоторые объективные данные (увеличение и размягчение матки, как и при нормальной беременности, и утолщение маточной трубы). Распознавание внематочной трубной беременности бывает наиболее легким при значительном внутрибрюшном кровотечении, вызванном разрывом трубы или трубным абортом. В таких случаях развивается типичная картина острой анемии. Такие больные редко поступают в хирургические отделения; обычно их направляют в гинекологическое отделение с диагнозом внематочной беременности. Хирургам чаще приходится иметь дело с более затяжными легким течением внематочной беременности, когда ошибочно предполагают другие заболевания. Дифференциальный диагноз основывается на учете следующих симптомов. Б о ли. Для внематочной беременности характерно внезапное начало болей по всему животу или над лобком. При остром аппендиците редко встречается такая локализация болей они обычно начинаются не столь бурно и бывают не столь мучительны. Ценным признаком внематочной беременности, отличающим ее от острого аппендицита, является иррадиация болей в лопатку, спину, прямую кишку. Наконец, при внематочной беременности боли часто носят перемежающийся, схваткообразный характер; при остром же аппендиците обычно имеются постоянные (нарастающие или затихающие) боли без схваток. О б мороки головокружение очень характерны для внематочной беременности и обычно не бывают при остром аппендиците. Эти признаки весьма ценны в дифференциальном диагнозе -острого аппендицита и внематочной беременности, поэтому следует с терпением и настойчивостью выяснять их наличие при собирании анамнеза. Обмороки и головокружения иногда возникают вовремя дефекации или мочеиспускания и бывают связаны с разрывом истонченной трубы и внутренним кровоте- чением. Важно также выяснить, не было ли в прошлом слабости, дурноты и потемнения в глазах, что также может явиться следствием внутреннего кровотечения. Большое значение для дифференциального диагноза внематочной беременности и острого аппендицита имеют сведения о менструациях. Нечасто бывает, чтобы больная на вопрос о задержке менструаций ответила удовлетворительно. При внимательном расспросе удается выяснить, что последняя менструация была необычной то более продолжительной, то более обильной то более скудной. Кровянистые выделения из влагалища—очень характерный и весьма важный признак нарушений трубной беременности. Знаменательно, что иногда даже врачи считают такие выделения за очередную менструацию и делают заключение об отсутствии беременности. По нашим данным, такая ошибка была допущена у 7 из 25 больных. Р вот аи тошнота не имеют большого дифференци- ально-диагностического значения, так как бывают как при остром аппендиците, таки при внематочной беременности. При дифференциальном распознавании острого аппендицита и внематочной беременности важно учесть следующие объективные данные. О б щ ее состояние больных внематочной беременностью может быть удовлетворительным. Больные беспокойны из-за сильных болей, иногда несколько малокровны при начавшемся умеренном внутреннем кровотечении. У чаще ни е пульса и падение кровяного давления имеет место при тяжелом внутреннем кровотечении, и только в этих случаях указанный признак имеет значение при дифференциации внематочной беременности и острого аппендицита. При умеренном внутреннем кровотечении не бывает ни значительного учащения пульса, ни падения кровяного давления. Следовательно, кардинальные признаки внутреннего кровотечения, столь важные и столь обязательные для тяжелых случаев внематочной беременности, обычно отсутствуют у более легко больных, те. в тех случаях, когда дифференциальный диагноз наиболее труден. Иногда удается получить важные данные при исследовании живота. В большинстве случаев внематочной беременности живот бывает мягким, при остром же аппендиците обычно имеется хотя бы небольшое напряжение в правой подвздошной области. Б о лез не н нос т ь живота имеется при обоих заболеваниях, причем для острого аппендицита наиболее характерна болезненность в правой подвздошной области, а для внематочной беременности — над лобком или пупартовой связкой. П р и туп лени е в отлогих местах живота появляется только при значительных скоплениях крови в брюшной полости. В таких случаях имеются и все признаки острой анемии (резкая бледность, частый и малый пульс, падение кровяного давления и пр.). При внематочной беременности с умеренным внутренним кровотечением перкуссией живота не удается выявить данных, полезных для дифференциального диагноза острого аппендицита и внематочной беременности. И с следование позволяет выявить кровянистые выделения и дает возможность прощупать увеличенную матку более мягкой консистенции, чему небеременных женщин. Иногда удается прощупать утолщенную маточную трубу Местная анестезия по Брауну теперь применяется редко и технику ее мы не приводим. Т е х ник а а п пе н д эк томи и из разреза Волков и ч а Мак- Бур не я . Косой разрез длиною 5—6 см в правой подвздошной области параллельно пупартовой связке выше и ниже линии, соединяющей пупок и передне-верхнюю ость подвздошной кости, причем 'з длины разреза идет выше, аз длины — ниже этой линии. Кожная рана защищается марлевыми салфетками. Затем рассекается апоневроз наружной косой мьшшы пс ходу волокон, что соответствует направлению кожной раны, причем вверх- нем углу раны рассекается и сама мышца на протяжении 1,0—1,5 см. После разведения раны крючками обнаруживают внутреннюю косую мышцу. В центре раны рассекают перемизий косой мышцы, затем двумя анатомическими пинцетами тупым путем раздвигают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота походу волокон. Крючки перемещают глубже, чтобы удержать раздвинутые мышцы. Тупым путем отодвигают предбрюшинную клетчатку к краям раны. Брюшина приподнимается двумя анатомическими пинцетами в виде конуса и рассекается скальпелем или ножницами на протяжении 1 см. Края рассеченной брюшины захватывают зажимами и разрез ее расширяют ножницами кверху и книзу на 1,5—2 см. Походу операции края брюшной раны защищают салфетками. Если в брюшной полости обнаружен эксудат, то до выведения слепой кишки необходимо взять эксудат на посева затем осушить брюшную полость тампонами или отсосом, чтобы не инфицировать мягкие ткани. Расширив брюшную рану крючками, приступают к поискам слепой кишки, которая, как правило, легко определяется по наличию taenia. Слепая кишка вместе с червеобразным отростком выводится в рану. Ассистент удерживает слепую кишку и отросток. В толщу брыжеечки вводят 10—15 мл раствора новокаина. Брыжеечка перевязывается и пересекается. Основание иммобилизованного отростка пережимают кровоостанавливающим зажимом Кохера (рис. 33) и перевязывают кетгутовой лигатурой. На стенку слепой кишки вокруг основания отростка и на расстоянии 1,5—2 см от него накладывают серозно-мышечный кисетный шов тонким шелком. Отступя 1 см от лигатуры, находящейся на основании отростка, накладывают кровоостанавливающий зажим и отросток отсекают. Культю отростка смазывают йодной настойкой и пинцетом погружают в стенку слепой кишки (рис. 34), после чего кисетный шов затягивают и завязывают (рис. 35). Допустимо для более надежного погружения культи сверх кисетного шва наложить образный шов. Слепая кишка погружается в брюшную полость и брюшная стенка зашивается. В настоящее время большинство хирургов, как отечественных, так и зарубежных, пользуется методикой погружения культи отростка кисетным швом. Число операций, произведенных указанным методом, насчитывается миллионами. Непосредственные и отдаленные результаты в преобладающем большинстве случаев; бывают хорошими. Однако немногие хирургии теперь применяют другие способы обработки культи червеобразного отростка. В ряде работ (особенно американских хирургов) широко пропагандируется погружение культи отростка без предварительной ее перевязки, причем 1 в большинстве случаев отросток не отрезается скальпелем, а отжигается. Подобный способ обработки культи описан Оксиером (Охnег), Нэтцелем (Noetzel) и др. Наконец, некоторые хирурги накладывают на культю червеобразного отростка шелковую лигатуру, не применяя кисетного 170 шва и оставляя культю без перитонизации. Это — так называемый лигатурный способ обработки культи червеобразного отростка. Б довоенные годы (1930—1941) его пропагандировали некоторые крупные хирурги нашей страны (Ю. Ю. Джанелидзе, С. С. Юдин, А. А. Немилов и многие другие). В настоящее время осталось мало сторонников этого способа (В. Р. Брайцев, С. Д. Терновский, В. И. Иост и др, так как неоднократно описаны случаи разлитого перитонита вследствие соскальзывания лигатуры с неперитонизированной культи. В редких случаях при остром аппендиците возникает необходимость тампонирования брюшной полости. Взгляды разных хирургических школ в этом вопросе неодинаковы. Одна группа хирургов предпочитает зашивать брюшную полость наглухо даже при явлениях разлитого перитонита (А. П. Баженов, С. П. Сычев и др. Вторая группа авторов (Д. А. Арапов, С. Р. Фельдман и др) применяет тампоны, но ограничивает их использование особыми показаниями (разлитой гнойный перитонит, кровотечение и пр. Наконец, третья группа хирургов ставит сравнительно широкие показания к введению в брюшную полость тампонов и дренажей. Практическому хирургу приходится решать вопрос об оставлении в брюшной полости тампонов и дренажей, сообразуясь с запущенностью заболевания, надежностью удаления источника воспаления, а также количеством и характером эксудата в брюшной полости. Изучение 4300 больных, подвергнутых аппендэктомии по поводу острого аппендицита, показало, что у 1757 из них (40,9°/о) имелся эксудат в брюшной полости. Сведения о характере эксудата приведены в табл. Таблица Распределение больных острым аппендицитом |