Острый аппендицит. Колесов В.И.. Острый а п пендици т п одре дакци ей проф В. И. Колесова
 Скачать 5.62 Mb.
|
|
П РО Ч И Е ЗАБОЛЕВАНИЯ, СИМУЛИРУЮЩИЕ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Острый диафрагма ль н ы й и плеврит и плевропневмония вызывают иногда напряжение мышц живота. Так как эти заболевания протекают с общей реакцией организма и интоксикацией (ухудшение общего состояния, повышение температуры, учащение пульса, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, то встречаются, правда редко, диагностические ошибки и больных иногда оперируют. Ошибку в диагнозе легко сделать у детей. Маленькие дети ничего не могут сказать о своих ощущениях. В таких случаях напряжение правой половины живота при наличии указанных общих расстройств врач склонен иногда объяснить острым аппендицитом. Дети более старшего возраста нередко к тому же жалуются на боли в животе и тем самым дают повод подозревать острый аппендицит. Дифференциальный диагноз основывается на выявлении объективных данных плевролегочного заболевания. А. В. Щацкий предлагает в сомнительных случаях прибегать к вагосимпатической блокаде. По его данным, напряжение брюшных мышц, вызванное воспалением диафрагмальной плевры, исчезает после вагосимпатической блокады, напряжение же, обусловленное острым аппендицитом, не изменяется и после блокады. З а боле ван и ямсе р д ц а еще не уделено должного внимания при распознавании неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости вообще и острого аппендицита в частности. Приходилось видеть больных, которых оперировали опытные хирурги, не распознав острого инфаркта миокарда и предполагая острый холецистит, острый аппендицит и другие заболевания, требующие неотложной хирургической помощи. Внезапное возникновение боли при инфаркте миокарда, иногда локализация болей в подложечной области и верхнем отделе живота и небольшое повышение температуры толкают к ошибочному диагнозу и побуждают врача думать о патологии брюшной полости. Только внимательное изучение больного хирургом и терапевтом позволяет установить правильный диагноз и воздержаться от пагубного оперативного лечения. Важное значение в дифференциации инфаркта миокарда от заболеваний брюшной полости имеет электрокардиограмма. Боли в животе и напряжение брюшных мышц могут вызвать подозрение на острый аппендицит, если своевременно с помощью клинического обследования и электрокардиографии не будет доказан инфаркт миокарда, симулирующий острые заболевания органов брюшной полости. Ф лег м она брюшной стенки в редких случаях может иметь сходные признаки с острым аппендицитом. Речь идет о глубоких флегмонах правой подвздошной области, когда воспалительный процесс распространяется под плотным апоневрозом наружной косой мышцы живота. Вследствие этого кожа правой подвздошной области не изменена, флюктуации нет и объективные признаки флегмоны долго не выявляются. Локализация болей и болезненность соответствуют картине острого аппендицита. Повышение температуры, учащение пульса, сдвиг лейкоцитарной формулы крови также не противоречат такому предположению. Дифференциальный диагноз основывается на учете следующих признаков этих двух- заболеваний флегмона начинается постепенно, острый аппендицит более бурно при флегмоне общее состояние страдает меньше, чем при остром (особенно деструктивном) аппендиците даже при прогресировании флегмоны не возникает перитонита. Флегмона брюшной стенки правой подвздошной области редкое заболевание. За несколько лет нам удалось наблюдать таких больных, направленных в клинику с диагнозом острый аппендицит». В одном из приведенных наблюдений диагноз глубокой флегмоны правой подвздошной области был поставлен до операции, во втором — хирург предполагал острый аппендицит и, только произведя рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота и обнаружив инфильтрацию тканей, отказался от предоперационного диагноза. В редких случаях свинцовая колика может симулировать острый аппендицит она проявляется болями в животе, запорами, уменьшением количества мочи, чувством слабости, неприятным вкусом во рту. Распознаванию заболевания помогает выяснение профессиональных вредностей или свинцового отравления в быту. В частности, такие отравления встречаются при употреблении в пищу кислых продуктов (брусники, квашеной капусты и пр, хранившихся в глиняной посуде, покрытой свинцовой глазурью. Следует также обратить внимание на свинцовую кайму по краю десен. Дифференциальный диагноз при остром аппендиците может быть успешным лишь при хорошем знакомстве врача со всей неотложной хирургией брюшной полости и пограничных областей. Даже сличение клиники многочисленных заболеваний, перечисленных выше, не исчерпывает полностью дифференциального диагноза. Найдутся еще болезни, симулирующие острый аппендицит, которые мы упускаем вследствие меньшего их значения. Однако и число рассмотренных заболеваний достаточно велико. Из них следует особо выделить печеночную и почечную колики, острый холецистит, прободную язву желудка и заболевания женской половой сферы Глава ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА П Р И Н Ц И ПЫЛЕ Ч Е НИ Я Огромным опытом хирургов всего мира твердо установлено, что при остром ашпендиците ранняя операция является единственным рациональным методом лечения. После упорных и страстных споров, продолжавшихся почтив течение всего периода асептики, был выдвинут, наконец, принцип обязательного срочного оперативного лечения острого аппендицита во всех случаях и во вес сроки от начала заболевания. Доказано, что чем раньше удаляется воспаленный червеобразный отросток, тем лучше результаты оперативного лечения острого аппендицита Лечение острого аппендицита — не только медицинская, но и организационная проблема. Действительно, осуществить раннее оперативное лечение острого аппендицита возможно лишь при условии поступления больных в хирургические учреждения в ближайшие часы (в крайнем случаев первые сутки) от начала заболевания. Выполнение этого условия зависит от многих причин (социальных и специально медицинских). В нашей стране население обращается за врачебной помощью, не затрачивая на это личных материальных средств. Заболевшему не надо заботиться об оплате больничной койки, о внесении гонорара за операцию и о найме ухаживающего персонала. Все это предоставляется бесплатно. Итак, общедоступность и бесплатность медицинской помощи — первое условие осуществления раннего оперативного лечения хирургических заболеваний вообще и острого аппендицита в частности. Вторым условием разрешения той же задачи является работа скорой и неотложной помощи и санитарного транспорта, на обязанности которых лежит оказание первой помощи и доставка заболевших в лечебные учреждения. В интересах оказания экстренной хирургической помощи при заболеваниях, обозначаемых сборным понятием острый живот больные должны доставляться в специальные лечебные учреждения не позднее 2 часов с момента обращения за медицинской помощью. Изменение этого срока в сторону увеличения или уменьшения можно считать приблизительным критерием работы скорой и неотложной помощи в городах. Чем меньше сроки от момента вызова больным врача до его отправки в больницу, тем лучше организация службы скорой и неотложной помощи, и на- оборот. Наконец, третье условие разрешения проблемы раннего оперативного лечения острого аппендицита зависит от самого больного, от его отношения к своему здоровью и своевременности обращения за медицинской помощью. Многие люди столь часто испытывают различные недомогания, что не имеют желания обращаться к врачу по всякому поводу, прибегая к врачебной помощи лишь в крайнем случае. У некоторых осталась привычка пользоваться домашними средствами. В таких случаях находятся советчики из родственников, знакомых и соседей. Не всякий возьмется рассуждать об астрономии или механике, но весьма многие подают свои советы влечении болезней. Вред этих советов очевиден, и первым их следствием является запоздалое обращение больных к врачу. В начальном периоде развития острый аппендицит проявляется болями в животе. Ввиду того, что боли в животе вызываются многими причинами, сами больные не подозревают тяжести своего заболевания. Это приводит к потере времени и тоже запоздалому обращению за медицинской помощью. В результате время, проведенное больным до доставки его в лечебное учреждение, тратится на ожидание облегчения и лечение домашними средствами, на вызов врача и доставку заболевшего в больницу. Настойчивая пропаганда раннего оперативного лечения острого аппендицита, которая давно уже ведется среди врачей и населения, конечно, не приходит бесследно. Однако и теперь больные с острым аппендицитом часто еще поступают в больницы и клиники с запозданием. Оказалось, что из 5020 больных острым аппендицитом, доставленных в клинику за последние лет, лишь 3313 (66%) поступили впервые сутки от начала заболевания, 1707 (34%) больных были доставлены в более поздние сроки (табл. 21). 23% больных острым аппендицитом поступили впервые часов от начала приступа, те. в наиболее оптимальный срок для оперативного лечения острого аппендицита. 17% больных поступили в течение 7—12 часов от начала приступа, те. в те сроки, когда при деструктивных формах острого аппендицита наступает угроза вовлечения в воспалительный процесс всей брюшины больных были доставлены в клинику после 12 часов от начала заболевания, из них 16% поступили через 2 суток и более. Во все эти сроки, включая и самые поздние, доставлялись больные не только с простым, но и с деструктивным аппендицитом Поступление в клинику 34% больных на е сутки от начала заболевания побуждает продолжать борьбу за раннюю обращаемость больных за врачебной помощью и своевременную доставку их в лечебные учреждения. Таблица Сроки поступления больных острым аппендицитом в клинику Для организации неотложной хирургической помощи имеет важное значение изучение путей госпитализации больных (табл. Таблица Сведения (во лечебных учреждениях, направивших больных для оперативного лечения Всех больных острым аппендицитом можно разделить натри группы. П ер в а яг р у п па больных простым аппендицитом и около 40% больных деструктивным аппендицитом были осмотрены на дому врачами квартирной, неотложной и скорой помощи. Следовательно, эти больные обслужены немедленно или с малым промедлением после обращения за медицинской помощью. Доставка их в клинику была быстрой. Здесь медицинская служба в общем выполнила свою задачу. Если иногда и были случаи запоздалого поступления больных, то только из-за просрочки с вызовом врача и иногда напрасной тратой времени на самолечение. В тора яг р у п па больных простым аппендицитом и около 20% больных другими формами аппендицита былина- правлены в клинику врачами здравпунктов и амбулаторий при предприятиях. Все они заболели вовремя работы, были своевременно Обследованы и направлены для оперативного лечения. Задержки в оказании хирургической помощи при этом не было. Т ре т ь яг р у п па. Около 40% больных со всеми формами острого аппендицита были направлены на стационарное лечение врачами поликлиник. Эти больные, не вызвав врача на дом, сами пришли в лечебные учреждения. Конечно, это самый плохой путь, так как больной не соблюдает нужного ему покоя, и, не подозревая у себя опасного заболевания, пешком или городским транспортом добирается до поликлиники. Организационные мероприятия, направленные на сокращение сроков доставки больных в хирургические учреждения, должны как минимум сводиться к следующему. Необходима разъяснительная работа среди населения силами участковых врачей, работников здравпунктов, домов санитарной культуры и лечебных учреждений об обязательном обращении больных к врачу при болях в животе и об опасностях промедления с оперативной помощью при остром аппендиците и других острых заболеваниях брюшной полости. Необходимо расширить участие скорой и неотложной помощи в обслуживании больных с острым животом. В настоящее время в Ленинграде только 6—7% больных острым аппендицитом направляются в клиники врачами скорой помощи и менее больных — врачами неотложной помощи. Между тем именно эта организация как самая мобильная может быстрее всего откликнуться на зов больного и доставить его для оперативного лечения. Расширение роли неотложной помощи должно привести к сокращению процента обращаемости больных острым аппендицитом в поликлиники. В настоящее время этот процент еще высок (около 40), что свидетельствует о недостаточном использовании населением неотложной помощи, на обязанности которой лежит забота о раннем выявлении больных с острыми хирургическими заболеваниями и направлении их в больницы Сторонник раннего оперативного лечения острого аппендицита Ю. Ю. Джанелидзе в 1934 г. писал следующее Наиболее выгодной является операция, выполненная впервые часа. И если бы во всех случаях удалось осуществить операцию в указанный промежуток времени, то сами собой прекратились бы споры о допустимости операции вовсе сроки. Почти полностью закрылась бы глава о многочисленных и разнообразных послеоперационных осложнениях, которые нередко следуют за поздними операциями мы не знали бы больше ни ограниченных перитонитов, ни тяжелых по своему течению и безнадежных по исходу пилефлебитов» 1 . Справедливость этого утверждения подтверждена всем последующим опытом хирургии острого аппендицита. Благодаря равней операции снижена до минимальных цифр летальность при остром аппендиците, а осложнения при этом заболевании стали очень редкими. П р и н ц и пр ан ней операции должен оставаться незыблемым. При современном состоянии науки нет пока оснований для его ревизии В настоящее время оставлена тактика производства операции при остром аппендиците впервые или 48 часов от начала заболевания и выжидания в так называемом межуточном периоде. Теперь подавляющее большинство хирургов производит ап- пендэктомии вовсе сроки от начала заболевания, ставя показания к операции по клинической картине болезни, а не по ее про- должительности. Основываясь на данных литературы и опыте учреждений, где в послевоенный период находилось на лечении 15000 больных острым аппендицитом, можно сформулировать следующие положения о лечении этого заболевания. Срочное оперативное лечение острого аппендицита показано во всех случаях, если нет явного воспалительного инфильтрата. При наличии воспалительного инфильтрата показания к операции возникают лишь при его нагноении. При определении показаний к операции не имеет значения длительность заболевания и число перенесенных приступов болезни. Срочному оперативному лечению подлежат больные со всеми формами острого аппендицита. Отказываться от оперативного лечения легких случаев острого аппендицита недопустимо. Применение консервативных лечебных средств, включая и антибиотики, не может пока конкурировать с оперативным лечением. Отказ от оперативного лечения острого аппендицита связан с риском возникновения тяжелых или смертельных осложнений Труды городской и областной конференций Острый аппендицит и его лечение. Л, 1935, стр. 171 160 Такая опасность имеется даже при самом легком течении заболевания при тяжелой клинической картине болезни (деструктивный аппендицит) этот риск неотвратим. Показания к оперативному лечению острого аппендицита, естественно, ставятся после установления диагноза. Если диагноз неясен, то следует неотступно наблюдать за больными всеми доступными средствами клинического и лабораторного исследования стараться выяснить характер заболевания в ближайшие часы. При невозможности установить точный диагноз и прогрес- сировании болезни допустимо прибегать к вскрытию брюшной полости для обнаружения болезненного очага и его устранения. Для решения этого вопроса врач должен опираться на клинический опыт, внимательную оценку данных анамнеза и объективного исследования, а также на учет результатов наблюдения за больным. Противопоказания к срочному оперативному лечению острого аппендицита весьма ограничены и сводятся к следующему. Наличие острого аппендицита в стадии инфильтрата. В таких случаях показано консервативное лечение (покой, антибиотики, местные тепловые процедуры, УВЧ). После полного рассасывания инфильтрата таких больных следует оперировать, не выписывая из больницы. Опыт показывает, что многие больные, перенесшие аппендикулярный инфильтрат, не соглашаются на операцию и нередко возвращаются в хирургические учреждения с повторными приступами острого аппендицита. В подобных случаях вынужденная экстренная операция представляет собой больше опасности, чем плановое вмешательство в период затихания воспалительного процесса. Острый аппендициту лиц с тяжелыми заболеваниями (тяжелая пневмония, инфаркт миокарда и пр. В таких случаях производить аппендэктомию не следует, если не предполагается деструктивного процесса в червеобразном отростке, угрожающего разлитым гнойным перитонитом. При угрозе перитонита для отказа от оперативного лечения требуются особенно веские мотивы, засвидетельствованные консилиумом врачей во главе с руководителем хирургического учреждения. Специального разъяснения заслуживает вопрос о хирургической тактике при затухающем остром аппендиците. Речь идет о больных с клинической картиной аппендицита, у которых проявления заболевания быстро исчезают. Такие больные, проведя ночь или сутки в хирургическом учреждении, считают себя здоровыми и настойчиво просят о выписке. Объективных признаков болезни у них уже нет лишь легкая болезненность при глубокой пальпации правой подвздошной области свидетельствует иногда об остаточных явлениях воспаления. Чтобы оправдать отказ от оперативного лечения, врачи ставят таким больным диагноз кишечная колика или «аппендикулярная колика», избегая обозначения острый аппендицит. Постановка указанных неопределенных диагнозов, означающих скорее симптом, чем нозологическую единицу, дает лишь формальное обоснование консервативного лечения, не разъясняя, конечно, существа во- проса. Быстрое затихание процесса при остром аппендиците вызывается непродолжительностью и поверхностным характером воспаления в червеобразном отростке. Однако это не единственная причина такого течения заболевания. В нашей клинике при исследованиях червеобразных отростков, удаленных у больных с быстро затихающим приступом острого аппендицита, удавалось обнаружить истончение стенки отростка вследствие заполнения его просвета каловыми камнями. Обнаруживалась атрофия тканей отростка. У одних больных имелись признаки воспаления в отростке (лейкоцитарная-ин- фильтрация, у других этих признаков не было. Клинически же оба варианта характеризовались картиной острого аппендицита. Больной М, 34 лег, поступил в клинику 7/II 1956 гс диагнозом острый аппендицит. Болен в течение 5 суток. В правой подвздошной области появились ноющего характера и не уменьшающиеся боли. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 76 ударов в минуту. Со стороны сердца и легких изменений нет. Живот правильной формы, участвует вдыхании. Умеренное напряжение мышц в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен. При исследовании мочи изменений не обнаружено. Исследование крови лейкоцитов — 6000, эозинофнлов—1%, палочкоядер- ных —4%, сегментоядерных — 70%, лимфоцитов — 22%, моноцитов Клинический диагноз. Острый аппендицит. О пера ц и я . Разрезом Волковича-Мак-Бурнея вскрыта брюшная полость. Червеобразный отросток длиной 10 см резко утолщен. Произведена ап- пендэктомия. Брюшная рана зашита наглухо. После операции у хирурга создалось впечатление, что червеобразный отросток флегмонозно изменен. И с следование червеобразного отростка. Резкое растяжение червеобразного отростка плотным каловым камнем. Стенка червеобразного отростка растянута. Уплощение слизистой оболочки. Воспалительных изменений не обнаружено. 15/II больной выписан из клиники без всяких жалоб. Приведенный пример показывает, что резкое растяжение червеобразного отростка каловым камнем давало клиническую картину острого аппендицита, хотя воспалительных изменений в отростке не было. Такие больные подлежат оперативному лечению, так как у них, кроме неприятных субъективных ощущений, имеется опасность вспышки инфекции. Как же поступать с больными, у которых имеется быстро проходящий аппендицит Если у больного через несколько часов (максимум через сутки) острые явления исчезают, то надобности в срочном оперативном вмешательстве нет. По нашему мнению, таких больных следует оставить на несколько дней в хирургическом отделении и тщательно обследовать с целью исключения заболеваний, симулирующих острый аппендицит. При отсутствии таких заболеваний приходится подтвердить диагноз острого аппендицита и оперировать больного в плановом порядке. Отказ в операции под предлогом кишечной колики или острого баугиноспазма ведет нередко к повторному поступлению больных с тяжелыми формами острого аппендицита. Справедливость такого утверждения доказывается следующими наблюдениями. Больному Ц, 52 лет, в Институте скорой помощи было отказано в оперативном лечении, так как приступ острого аппендицита был непродолжительными диагноз вызывал сомнение. Через 4 дня больной доставлен в нашу клинику. При операции найден флегмонозный аппендицит. Диагноз подтвержден гистологически. Выздоровление. Больная О, ]6 лет, была выписана из клиники после быстро затихшего острого аппендицита. Через месяц вновь доставлена в клинику с тяжелой картиной острого аппендицита. При операции обнаружен гангренозный аппендицит. Гистологически установлена флегмона червеобразного отростка с расплавлением его стенки и перфорацией. Тяжелый послеоперационный период Выздоровление. Если бы в указанных наблюдениях не было проявлено колебаний и больные были оперированы вовремя первого обращения в лечебные учреждения, то им не пришлось бы производить операции в невыгодных условиях уже после развития деструктивных форм острого аппендицита. О невыгодах отказа от оперативного лечения в легких случаях острого аппендицита свидетельствуют и отдаленные результаты. По нашему поручению Ю. и Г. Котонины обследовали человек, перенесших легко протекавший приступ острого аппендицита. Этим больным было отказано в госпитализации и поставлен диагноз «аппендикулярная» или кишечная колика». Оказалось, что в последующем 35 человек из них были оперированы по поводу повторного приступа острого аппендицита, ау других больных обнаружен хронический аппендицит. Таким образом, у 70 человек из 190 (37%) возник рецидивирующий аппендицит, несмотря на легкость первого приступа и не всегда ясную клиническую картину заболевания. Приведенные данные свидетельствуют о целесообразности госпитализации указанных больных, о необходимости их тщательного обследования и оперативного лечения тех из них, у которых будет установлен легко протекающий острый аппендицит. Наши материалы показывают, что из общего числа больных, выписанных из клиники без операции, в 60% наступили повторные приступы острого аппендицита или заболевание перешло в хроническую стадию. Многие больные, перенесшие так называемый катаральный аппендицит, были оперированы в последующем по поводу деструктивного аппендицита. Таким образом, отказ от оперативного лечения даже в лег- гих случаях острого аппендицита часто представляет собой угрозу для здоровья заболевшего не только в момент острого периода болезни, но ив будущем, по прошествии иногда значительного срока после выписки из клиники Доводы в пользу консервативного лечения острого аппендицита, основанные на том, что острый аппендицит — не раки что от лечения его не должны устраняться терапевты (Г. Я- Арьев), нельзя признать состоятельными. Опыт консервативного лечения острого аппендицита не оправдывает себя и не может конкурировать с оперативным методом. Широкое внедрение в лечебную практику антибиотиков привело к попыткам лечить острый аппендицит с помощью этих средств. По словам Бойса (Воусе), в зарубежных странах у некоторых врачей появилась тенденция лечить больных острым аппендицитом на дому и откладывать операцию, применяя новейшие противомикробпые препараты. Лечением острого аппендицита стали заниматься терапевты, противопоставляя консервативную терапию антибиотиками оперативному пособию. Итоги такого изменения тактики влечении острого аппендицита плачевны. По утверждению Бойса, применение антибиотиков не предупреждает гангрены и перфорации червеобразного отростка со всеми грозными последствиями этого процесса. По данным Тиме (Thieme), при лечении легких случаев острого аппендицита антибиотиками отмечаются приблизительно такие же результаты, как и при консервативном лечении без этих препаратов. Не отрицая огромного значения антибиотиков влечении воспалительных процессов, следует решительно возражать против попыток консервативного лечения острого аппендицита и передачи подобных больных терапевтам. Острый аппендицит является хирургическим заболеванием, требующим в большинстве случаев оперативной помощи Кроме прямых призывов к консервативному лечению так называемого катарального аппендицита, делаются попытки перс- смотра хирургической тактики при лечении этого заболевания под предлогом признания функциональной стадии болезни, введения понятий острый аппендико-баугииоспазм», «аппендикуляр- ная колика и др. Трудно, однако, отрешиться от мысли, что диагноз острого аппендико-баугиноспазма или аппендикулярной колики не ставят больным, у которых острый аппендицит протекает легко. К функциональным расстройствам часто (я может быть ив большинстве случаев) причисляют в действительности поверхностный острый аппендицит. Конечно, многие больные с легкими формами острого аппендицита могут выздороветь и при консервативном лечении, ноне многие из них останутся здоровыми и избавленными от рецидива заболевания. Самая же большая опасность уклонения от операции состоит в том, что даже при легких формах острого аппендицита (по клинической оценке простой аппендицит) имеются, по нашим данным, в 10% случаев флегмонозные изменения в червеобразном отростке (стр. 64—83). Следовательно, если придерживаться консервативного лечения даже у больных слег- ким клиническим течением острого аппендицита, то, по крайней мере, каждый десятый больной находится поду грозой развития всех тяжких последствий деструктивного аппендицита (тяжелое общее состояние, осложнения, смерть). Что же все-таки остается неудовлетворительным влечении острого аппендицита Ответ на этот вопрос только один нуждается в улучшении диагностика острого аппендицита. Принцип же ранней операции должен остаться незыблемым. Требуется обратить внимание на диагностику острого аппендицита, сводя до минимума диагностические ошибки. Больные острым аппендицитом требуют тщательного клинического исследования и исключения заболеваний, симулирующих иногда острое воспаление червеобразного отростка. К сожалению, в распознавании этого заболевания вследствие его массовости нередко применяется шаблон и поспешность. За ранней операцией при остром аппендиците утвердилась репутация какого-то сверхсрочного вмешательства. В результате больных часто оперируют без должного обследования (клинического, лабораторного, рентгенологического). Конечно, необходимо требовать скорейшего оперативного лечения больных с ясным диагнозом, в особенности при тяжелом клиническом течении острого аппендицита. Но нельзя настаивать на немедленной операции в неясных случаях, когда общее состояние больного не внушает угрозы и когда несколько часов, потраченных на обследование больного и наблюдение за ним, только способствуют разъяснению диагноза и иногда заставят отказаться от предположения острого аппендицита. Итак, улучшение лечения больных острым аппендицитом должно основываться не на изменении принципа оперативного лечения этого заболевания, ан аулу ч ш е ни и его диагностики С хирургической тактикой при остром аппендиците мы предлагаем связать предложенную нами классификацию (см. стр. 51). 1 . Простой аппендицит Форма А. Самые легкие и быстропроходящие случаи, когда через несколько часов острые явления стихают и клинически у больного не определяется заболевания или остается лишь легкая болезненность при глубокой пальпации. Таких больных не следует срочно оперировать. Если будут исключены заболевания, симулирующие острый аппендицит и останется убеждение, что больной действительно перенес приступ острого аппендицита, то лучше сделать операцию в плановом порядке. Ф о р м а Б. Легко протекающий острый аппендицит со слабыми или умеренными признаками этого заболевания. Таких больных надо срочно оперировать 'в любое время дня и ночи. 165 2 . Деструктивный аппендицит (флегмонозный, гангренозный и перфоративный). Всем больным необходимо срочное оперативное лечение в любое время дня и ночи . Осложненный аппендицит Форма А (воспалительный аппендикулярный инфильтрат). В подобных случаях показано консервативное лечение. Больному предписывают покой, назначают антибиотики, используют физиотерапевтическое лечение. Ф о р м а Б (аппендикулярный гнойник. Показано вскрытие гнойника. Ф о р м а В (разлитой перитонит аппендикулярного происхождения. Показано оперативное лечение. Ф о р м а Г (пилефлебит, сепсис и другие осложнения). Лечение этих больных зависит от характера осложнений. Таким образом, подавляющее число больных острым аппендицитом подлежит оперативному лечению. Срочная оперативная помощь не требуется только при самой легкой форме аппендицита, когда воспалительные явления быстро заканчиваются и признаки заболевания исчезают через несколько часов (простой аппендицит формы А. Оперативному лечению не подлежат больные с аппендикулярным инфильтратом (осложненный аппендицит формы А. Оперативное лечение редко показано больным с тромбозом вен на почве острого аппендицита. При всех остальных формах острого аппендицита, охватывающих основную массу больных, необходимо неотложное оперативное лечение каждый час промедления приносит вред. В таких случаях отсрочка операции может быть вызвана только сомнениями в диагнозе и необходимостью обследования больного для выяснения показаний к оперативному вмешательству, на что требуется хотя бы несколько часов. |