Острый аппендицит. Колесов В.И.. Острый а п пендици т п одре дакци ей проф В. И. Колесова
 Скачать 5.62 Mb.
|
|
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ И ТЕХНИКА АППЕНДЭКТОМИИ Прежде чем перейти к технике операции по поводу острого аппендицита, необходимо рассмотреть вопрос о показаниях и противопоказаниях к тому или иному виду обезболивания при этой операции. В нашей стране преобладающим видом обезболивания при остром аппендиците является местная инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому. Безопасность и простота этого метода обеспечила ему всеобщее и самое широкое распространение. В настоящее время местная инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому является методом выбора у больных с острыми хроническим аппендицитом. Однако ряд авторов, особенно зарубежных, является убежденными сторонниками общего обезболивания. В последние годы в ряде работ зарубежных хирургов имеются весьма положительные отзывы об ингаляционном наркозе закисью азота. Ю. И. Раев, Кимура, Фукида и Кондо (Kimura, Fucida, Kondo) и некоторые другие считают наиболее целесообразным производить аппендэктомию под спинномозговой анестезией. По мнению Леонарда и Дероу (Leonard et Dorow), спинномозговая анестезия при операции острого аппендицита является наилучшим видом обезболивания у больных старческого возраста. Нам кажется, однако, что спинномозговую анестезию нельзя рекомендовать при операции по поводу острого аппендицита, так как она чаще, чем другие виды обезболивания, дает весьма грозные осложнения. Оперативное вмешательство при остром аппендиците, как правило, длится 20—25 минут и заканчивается значительно раньше, чем действует обезболивающее вещество, введенное в спинномозговой канал. Итак, предложения об обезболивании при остром аппендиците противоречивы. При критической их оценке можно прийти к заключению, что следует отдать предпочтением ест ной анестезии, прибегая к общему обезболиванию по особым показаниям (нежелание больного оперироваться под местным обезболиванием, большое беспокойство и неуравновешенность пациента и пр. При недостаточности местного обезболивания, а также при необходимости расширить операцию и произвести обстоятельное обследование всей брюшной полости следует применять наркоз. У женщин с неясным диагнозом, когда нельзя исключить внематочную беременность и внутреннее кровотечение, следует пользоваться преимущественно общим обезболиванием. За последние 5 лет на 4300 операций нами применялись следующие виды обезболивания при операциях удаления червеобразного отростка по поводу острого аппендицита местная анестезия — у 3430 больных (82,0%), эфирный наркозу больных (3,1%), внутривенный наркозу человек (местная анестезия с добавлением эфирного наркоза — у больных (7,6%), местная анестезия с добавлением внутривенного наркоза у 30 больных (Таким образом, наибольшее число больных с хорошими результатами оперировано под местным обезболиванием. Особенно следует рекомендовать местное обезболивание у больных острым аппендицитом в возрасте свыше 50 лет, так как у них после применения ингаляционного наркоза часто встречаются бронхиты и пневмонии, которые иногда опаснее самой операции. Следует подчеркнуть, что при свободном расположении червеобразного отростка местная анестезия даже при применении ее молодыми врачами дает полное обезболивание операций были произведены под внутривенным гексена- ловым или пентоталовым наркозом. Этот вид обезболивания удобен при остром аппендиците и с успехом может комбинироваться с местной анестезией. При гексеналовом или пентоталовом 167 наркозе не бывает стадии возбуждения, которая является нежелательной при вскрытии брюшной полости. минутного сна обычно бывает достаточно для выделения отростка из спаек, аза- шивание уже анестезированной брюшной стенки не требует наркоза. В послеоперационном периоде пентотал не вызывает тошноты и рвоты, поэтому больным можно разрешить пить сразу же после операции. При операциях по поводу острого аппендицита эфирно-кисло- родный наркоз должен быть масочным. Интратрахеальный наркоз вследствие кратковременности оперативного вмешательства нецелесообразен. При операциях, проводимых под наркозом, рекомендуется перед перевязкой брыжеечки отростка вводить в ее толщу раствор новокаина. До сих пор нет единого мнения о наиболее удобном доступе к червеобразному отростку. Большинство хирургов считает, что наилучшим при аппендэктомии является разрез брюшной стенки Волковича-Мак-Бурнея. В нашей стране этот доступ получил наибольшее распространение. Доступ Волковича-Мак-Бурнея имеет три важных преимущества 1) как правило, его проекция соответствует положению слепой кишки и червеобразного отростка) при этом разрезе меньше повреждаются нервы брюшной стенки 3) он дает наименьший процент послеоперационных грыж, так как мало повреждает ткани и не расстраивает их иннервацию. Однако ряд хирургов (Н. Н. Самарин, ДА. Арапов, В. Н. Па- рин и др) считает наиболее удобным при аппендэктомии разрез Леннандера. По их мнению, этот разрез дает более широкий доступ к слепой кишке и отростку и позволяет закончить операцию без расширения раны даже при атипическом расположении отростка. Д. А. Арапов указывает, что при производстве параректаль- ного разреза брюшной стенки наблюдается меньшая вероятность инфицирования раны, так как мышечные слои ее не приходится разделять в разных направлениях. Кроме того, при нагноении раны легче создается отток раневого отделяемого после операции с применением параректального разреза, чем доступа Волковича- Мак-Бурнея. ДА. Арапов у 3 больных получил газовую флегмону брюшной стенки. По его мнению, больных, оперированных с помощью этого доступа, приходится дольше задерживать в лечебном учреждении после операции. Немногие хирурги (И. П. Виноградов, Вертгейм) прибегают при аппендэктомиях к поперечному разрезу брюшной стенки. Мы считаем, что при операции по поводу острого аппендицита следует рекомендовать разрез Волковича-Мак-Бурнея. Многолетний клинический опыт убеждает нас в достоинствах этого разреза и не дает пока оснований отказываться от него. Если в трудных случаях указанный доступ не может обеспечить вовремя операции обширной ревизии брюшной полости, то разрез следует расширить в поперечном направлении путем Рис. 28. Обезболивание кожи по А. В. Вишневскому. Рис. 29. Обезболивание мышечного слоя брюшной стенки Рис. 30. Обезболивание мышечного слоя брюшной стенки (поперечная мышца живота Рис. 31. Обезболивание пред брюшинной клетчатки. Волокна поперечной мышцы раздвинуты Рис. 32. Обезболивание брыжеечки. Рис. 33. Сдавливание червеобразного отростка у основания Рис. 34. Погружение культи червеобразного отростка Рис. 35. Вид слепой кишки после погружения культи червеобразного отростка рассечения передней стенки влагалища прямой мышцы живота, а в случае необходимости — и задней стенки. За последние 5 лет разрезом Волковича-Мак-Бурнея нами произведено операций. Лишь в 2,6% случаев пришлось прибегнуть к дополнительному расширению брюшной раны, что не сказалось отрицательно на отдаленных результатах. Параректальный разрез при операции по поводу острого аппендицита следует рекомендовать у больных с сомнительным диагнозом или при необходимости наряду с удалением червеобразного отростка произвести ревизию других органов брюшной полости, в частности придатков матки. Некоторые хирурги производят аппендэктомию из очень узкого разреза. Например, Шиппорей (Schipporeit), основываясь на большом личном опыте (1886 операций по поводу острого аппендицита, рекомендует разрез длиной от 1 до 3 см. Маленький разрез, по его мнению, применяется по косметическим соображениям, а также потому, что он дает меньшую болевую реакцию в послеоперационном периоде. В действительности такие разрезы часто приносят вред, так как не позволяют осмотреть брюшную полость и разобраться в характере патологических изменений. В результате вовремя операции возможны грубые диагностические ошибки. Недостаточность доступа хирург стремится восполнить чрезмерным растяжением раны брюшной стенки, поэтому при маленьком разрезе ткани разминаются гораздо больше, чем при достаточном их рассечении. Наконец, слепая кишка труднее извлекается через узкое отверстие в брюшной стенке и больше травми- руется. При аппендэктомии разрез должен быть таким, чтобы можно было спокойно и правильно выполнить операцию, без лишнего повреждения тканей и при достаточном обзоре илеоцекального угла. Т е х ник а местного обезболивания по А . В . Вишне в - с кому при разрезе брюшной стенки по Волков и ч у Мак- Бур нею. По линии будущего кожного разрезав толщу кожи вводится мл 1/4% раствора новокаина для получения так называемого «желвака» (рис. 28), в области которого в последующем новокаин продолжает вводиться в подкожную клетчатку на всем протяжении предполагаемого разреза до появления тугого, напряженного инфильтрата кожи и подкожной клетчатки. Затем, после рассечения кожи и подкожной клетчатки мл раствора новокаина впрыскивается под апоневроз ив мышечную часть наружной косой мышцы живота. Далее, по рассечении апоневроза раствор новокаина вводится походу волокон мышц до появления заметного на глаз вздутия мышц (рис. 29). После этого обезболивается поперечная мышца живота (рис. 30) и предбрюшинная клетчатка (рис. 31). Вслед за рассечением брюшины (до введения крючков в брюшную полость) раствор- новокаина вводится подбрюшинно в х направлениях. Перед выведением слепой кишки большое количество новокаина следует ввести под париетальную брюшину, снаружи от слепой кишки, стремясь создать здесь самое широкое пропитывание забрюшинной клетчатки и mesocaecum путем ползучего инфильтрата. В брыжеечку отростка, перед его удалением, вводится 10—15 мл раствора новокаина (рис. 32). 169 Местная анестезия по Брауну теперь применяется редко и технику ее мы не приводим. Т е х ник а а п пе н д эк томи и из разреза Волков и ч а Мак- Бур не я . Косой разрез длиною 5—6 см в правой подвздошной области параллельно пупартовой связке выше и ниже линии, соединяющей пупок я передне-верхнюю ость подвздошной кости, причем 'з длины разреза идет выше, аз длины — ниже этой линии. Кожная рана защищается марлевыми салфетками. Затем рассекается апоневроз наружной косой мышцы походу волокон, что соответствует направлению кожной раны, причем вверх- нем углу раны рассекается и сама мышца на протяжении 1,0—3,5 см. После разведения раны крючками обнаруживают внутреннюю косую мышцу. В центре раны рассекают перемизий косой мышцы, затем двумя анатомическими пинцетами тупым путем раздвигают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота походу волокон. Крючки перемещают глубже, чтобы удержать раздвинутые мышцы. Тупым путем отодвигают предбрюшинную клетчатку к краям раны. Брюшина приподнимается двумя анатомическими пинцетами в виде конуса и рассекается скальпелем или ножницами на протяжении 1 см. Края рассеченной брюшины захватывают зажимами и разрез ее расширяют ножницами кверху и книзу на 1,5—2 см. Походу операции края брюшной раны защищают салфетками. Если в брюшной полости обнаружен эксудат, то до выведения слепой кишки необходимо взять эксудат на посева затем осушить брюшную полость тампонами или отсосом, чтобы не инфицировать мягкие ткани. Расширив брюшную рану крючками, приступают к поискам слепой кишки, которая, как правило, легко определяется по наличию taenia. Слепая кишка вместе с червеобразным отростком выводится в рану. Ассистент удерживает слепую кишку и отросток. В толщу брыжеечки вводят 10—15 мл раствора новокаина. Брыжеечка перевязывается и пересекается. Основание иммобилизованного отростка пережимают кровоостанавливающим зажимом Кохера (рис. 33) и перевязывают кетгутовой лигатурой. На стенку слепой кишки вокруг основания отростка и на расстоянии 1,5—2 см от него накладывают серозно-мышечпый кисетный шов тонким шелком. Отступя 1 см от лигатуры, находящейся на основании отростка, накладывают кровоостанавливающий зажим и отросток отсекают. Культю отростка смазывают йодной настойкой и пинцетом погружают в стенку слепой кишки (рис. 34), после чего кисетный шов затягивают и завязывают (рис. 35). Допустимо для более надежного погружения культи сверх кисетного шва наложить образный шов. Слепая кишка погружается в брюшную полость и брюшная стенка зашивается. В настоящее время большинство "хирургов, как отечественных, так и зарубежных, пользуется методикой погружения культи отростка кисетным швом. Число операций, произведенных указанным методом, насчитывается миллионами. Непосредственные и отдаленные результаты в преобладающем большинстве случаев, бывают хорошими. Однако немногие хирургии теперь применяют другие способы обработки культи червеобразного отростка. В ряде работ (особенно американских хирургов) широко пропагандируется погружение культи отростка без предварительной ее перевязки, причем в большинстве случаев отросток не отрезается скальпелем, а отжигается. Подобный способ обработки культи описан Окснером (Охnег), Нэтцелем (Noetzel) и др. Наконец, некоторые хирурги накладывают на культю червеобразного отростка шелковую лигатуру, не применяя кисетного 170 шва и оставляя культю без перитонизации. Это — так называемый лигатурный способ обработки культи червеобразного отростка. В довоенные годы (1930—1941) его пропагандировали некоторые крупные хирурги нашей страны (Ю. Ю. Джанелидзе, С. С. Юдин, А. А. Немилов и многие другие). В настоящее время осталось мало сторонников этого способа (В. Р. Брайцев, С. Д. Терновский, В. И. Иост и др, так как неоднократно описаны случаи разлитого перитонита вследствие соскальзывания лигатуры с неперитонизированной культи. В редких случаях при остром аппендиците возникает необходимость тампонирования брюшной полости. Взгляды разных хирургических школ в этом вопросе неодинаковы. Одна группа хирургов предпочитает зашивать брюшную полость наглухо даже при явлениях разлитого перитонита (А. П. Баженов, С. П. Сычев и др. Вторая группа авторов (Д. А. Арапов, С. Р. Фельдман и др) применяет тампоны, но ограничивает их использование особыми показаниями (разлитой гнойный перитонит, кровотечение и пр. Наконец, третья группа хирургов ставит сравнительно широкие показания к введению в брюшную полость тампонов и дренажей. Практическому хирургу приходится решать вопрос об оставлении в брюшной полости тампонов и дренажей, сообразуясь с запущенностью заболевания, надежностью удаления источника воспаления, а также количеством и характером эксудата в брюшной полости. Изучение 4300 больных, подвергнутых аппендэктомии по поводу острого аппендицита, показало, что у 1757 из них (имелся эксудат в брюшной полости. Сведения о характере эксудата приведены в табл. Таблица Распределение больных острым аппендицитом по характеру эксудата Гнойный эксудат встретился только у 4,2% больных. Между тем даже скопление гнойного эксудата в брюшной полости не всегда является показанием к тампонаде. Из 4300 больных, оперированных по поводу острого аппендицита, введение тампонов в брюшную полость было применено лишь в б случаев Обобщив опыт лечения 4300 больных острым аппендицитом, оперированных за последние 5 лет, мы выработали следующие показания к введению тампонов в брюшную полость. Тампонада необходима при неудаленном и резко измененном червеобразном отростке, не отграниченном или слабо отграниченном от свободной брюшной полости. В частности, такие показания к тампонаде возникают при вскрытии аппендикуляр- ного абсцесса и невозможности произвести аппендэктомию из-за риска повредить спаянные между собой кишечные петли. Тампоны приходится вводить при подозрении на несостоятельность культи червеобразного отростка вследствие воспалительной инфильтрации стенки слепой кишки или каких-либо других патологических процессов в ней. В таких случаях тампоны отграничивают очаг воспаления и предупреждают развитие разлитого перитонита. Трудно обойтись без тампонов, при разлитом перитоните, когда невозможно целиком осушить брюшную полость, а перито- низация культи червеобразного отростка бывает ненадежной из- за отека и рыхлости слепой кишки. У таких больных приходится вводить тампоны из косого разрезав правой подвздошной области, а иногда даже добавлять контрапертуру слева. Тампоны приходится вводить при прободном аппендиците с наличием обильного ихорозного эксудата и резко воспаленной брюшины. Удаление червеобразного отростка еще не обеспечивает гладкого послеоперационного течения. Вот почему отсасывание эксудата и введение 2—3 тампонов уменьшают опасность поддержания и даже распространения воспалительного процесса в брюшной полости. При наличии даже гнойного выпота в брюшной полости, который удается хорошо отсосать, и при достаточной перитонизации культи червеобразного отростка не следует оставлять в брюшной полости тампонов, ограничившись оставлением между швами раны очень тонкой резиновой трубочки для периодического впрыскивания антибиотиков или постоянного их введения капельным способом. Для предупреждения и лечения разлитого перитонита, а также в целях скорейшей ликвидации местного воспаления брюшины следует вводить внутрибрюшинно через специально оставленную трубочку смесь антибиотиков. Как уже сказано, у 40,9% больных острым аппендицитом имелся эксудат в брюшной полости. Посевы эксудата показывают, что у половины больных он содержит разнообразную микробную флору, у другой половины пациентов посевы эксудата не дали роста. Тщательное отграничение брюшной раны от гнойного очага походу операции, смена инструментов перед зашиванием брюшины являются полезной и часто достаточной мерой профилактики осложнений при остром аппендиците. Если же походу операции нельзя избежать значительного загрязнения брюшной раны, то лучше кожу и подкожную клетчатку не зашивать В ближайшие дни при хорошем состоянии раны следует наложить вторичные швы Среди мероприятий, направленных на предупреждение инфицирования послеоперационных ран вообще и после аппендэкто- мии в частности, важнейшее место принадлежит антибиотикам. Применение антибиотиков в сочетании с ранней операцией при остром аппендиците способствовало не только уменьшению летальности при этом заболевании, но и повело к снижению послеоперационных осложнений, что подчеркивается во всех работах, посвященных острому аппендициту, которые появились в печати за последние годы. При флегмонозном и деструктивном аппендиците мы, как правило, применяли внутрибрюшинное введение не менее 200 единиц пенициллина и не менее 250000 единиц стрептомицина. При операциях по поводу простого аппендицита внутрибрюшин- ное введение пенициллина производилось при наличии в брюшной полости мутного эксудата или в случаях значительных технических трудностей, связанных с атипичным расположением отростка. При простом аппендиците с гладким послеоперационным течением применение антибиотиков излишне. Надо признать необоснованной тенденцию к чрезмерному расширению показаний к применению антибиотиков и их различных сочетаний (пенициллин, стрептомицин, биомицин и пр) в доопе- рационном и послеоперационном периодах. У большинства больных с неосложненным аппендицитом нет надобности в антибиотической терапии. Наоборот, назначение антибиотиков по шаблону, без должных показаний, приносит вред, так как приводит к созданию устойчивых форм микробов и лишает врача возможности применить с пользой антибиотики в тот момент, когда они бывают действительно необходимы при угрозе осложнений или их начавшемся развитии. Результаты лечения острого аппендицита в значительной степени зависят от правильного проведения послеоперационного периода. В последнее время некоторые зарубежные хирурги пропагандируют после аппендэктомии введение внутривенно капельным способом больших доз 5% раствора глюкозы (4—5 л в сутки), что едва ли оправдано. Хиггинботем (Higginbotham) рекомендует впервые дни послеоперационного периода назначать больным морфин в целях повышения тонуса кишечника и предупреждения метеоризма. Свойство повышать тонус кишечника также приписывают тепловым процедурам (грелки и световые ванны). Некоторые хирурги придают большое значение строгой диете, особенно после аппендэктомии по поводу прободного аппендицита рации нельзя избежать значительного загрязнения брюшной раны, то лучше кожу и подкожную клетчатку не зашивать В ближайшие дни при хорошем состоянии раны следует наложить вторичные швы Среди мероприятий, направленных на предупреждение инфицирования послеоперационных ран вообще и после аппендэкто- мии в частности, важнейшее место принадлежит антибиотикам. Применение антибиотиков в сочетании с ранней операцией при остром аппендиците способствовало не только уменьшению летальности при этом заболевании, но и повело к снижению послеоперационных осложнений, что подчеркивается во всех работах, посвященных острому аппендициту, которые появились в печати за последние годы. При флегмонозном и деструктивном аппендиците мы, как правило, применяли внутрибрюшинное введение не менее 200 единиц пенициллина и не менее 250000 единиц стрептомицина. При операциях по поводу простого аппендицита внутрибрюшин- ное введение пенициллина производилось при наличии в брюшной полости мутного эксудата или в случаях значительных технических трудностей, связанных с атипичным расположением отростка. При простом аппендиците с гладким послеоперационным течением применение антибиотиков излишне. Надо признать необоснованной тенденцию к чрезмерному расширению показаний к применению антибиотиков и их различных сочетаний (пенициллин, стрептомицин, биомицин и пр) в доопе- рационном и послеоперационном периодах. У большинства больных с неосложненным аппендицитом нет надобности в антибиотической терапии. Наоборот, назначение антибиотиков по шаблону, без должных показаний, приносит вред, так как приводит к созданию устойчивых форм микробов и лишает врача возможности применить с пользой антибиотики в тот момент, когда они бывают действительно необходимы при угрозе осложнений или их начавшемся развитии. Результаты лечения острого аппендицита в значительной степени зависят от правильного проведения послеоперационного периода. В последнее время некоторые зарубежные хирурги пропагандируют после аппендэктомии введение внутривенно капельным способом больших доз 5% раствора глюкозы (4—5 л в сутки), что едва ли оправдано. Хиггинботем (Higginbotham) рекомендует впервые дни послеоперационного периода назначать больным морфин в целях повышения тонуса кишечника и предупреждения метеоризма. Свойство повышать тонус кишечника также приписывают тепловым процедурам (грелки и световые ванны). Некоторые хирурги придают большое значение строгой диете, особенно после аппендэктомии по поводу прободного аппендицита с признаками общего или местного перитонита. В течение дней после операции этих больных заставляют голодать. 1 При ведении больных после операции по поводу простого аппендицита с гладким течением послеоперационного периода мы придерживаемся следующей схемы. В течение первых 12 часов предписывается полный покой. Назначается морфин впервые дни послеоперационного периода. В первые сутки после операции при отсутствии тошноты и рвоты больной получает жидкую пищу (бульон, кисель, кефир, чай); начиная со го дня назначается щадящая диета (протертые супы, паровые котлеты, каши, кефир на й день после операции больной переводится на общий стол, исключая лишь черный хлеб. При задержке газов в 1—2 сутки после операции применяется газоотводная трубка и введение внутрь гипертонического раствора поваренной соли (40 мл 10% раствора. На й день после операции больным назначается очистительная клизма. После операции по поводу тяжелого флегмонозного или деструктивного аппендицита, а также при тяжело протекающем послеоперационном периоде с явлениями раздражения брюшины В таких случаях желательно парентеральное питание. 174 Рис. 36. Лечебная физкультура в I и й день после операции. Дыхательные упражнения больным назначается пенициллинотерапия (400 000—500 000 единиц в сутки) и стрептомицин (от 500 000 до 1000 000 единиц в сутки). При наличии метеоризма у этих больных, кроме внутривенного введения гипертонического раствора поваренной соли, бывает по- Рис. 37. Лечебная физкультура на 3 и й день после операции. лезна двусторонняя поясничная блокада, а также гипертонические или спиртовые клизмы, которые можно применять со го дня после операции. При раздражении брюшины, кроме антибактериальной терапии, требуется временный переход на парентеральное питание, так как прием пищи запрещается. Общее количество вводимой парентерально жидкости составляет 2—3 л в сутки (5% глюкоза, физиологический раствор, аминокровин и пр При наличии пареза кишечника рекомендуется ограничить диету. Следует кормить больного 5—6 разв сутки небольшими порциями легкоусвояемой пищи. Если парез кишечника сопровождается рвотой и последняя не прекращается после кратного промывания желудка, следует наладить постоянное откачивание желудочного содержимого тонким зондом через нос. Рис 38., Лечебная физкультура на 5 и б-й день после операции. Применение лечебной физкультуры мы стараемся начать впервые сутки после операции. Под наблюдением врача проводится дыхательная гимнастика и упражнения для верхних и нижних конечностей (рис. 36, 37, 38). К концу первых суток больным разрешается поворачиваться на правый бок. Вставание разрешается лишь при наличии нормальной или субфебрильной температуры (обычно на й день после операции). Применение лечебной физкультуры впервые сутки после ап- пендэктомии в сочетании в показанных случаях с антибиотиками значительно снизило число осложнений со стороны дыхательной системы, что совпадает сданными, имеющимися в литературе. Лечение острого аппендицита у детей, стариков и беременных женщин рассмотрено в специальных главах Глава ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ bПри остром аппендиците встречаются различные осложнения, нередко заканчивающиеся смертельным исходом. Появление одних осложнений зависит от поздно предпринятого оперативного лечения, других — от дефектов хирургической техники, третьих от непредвиденных причин. Хотя процент осложнений при остром аппендиците с каждым годом падает, однако ив настоящее время эта глава хирургии имеет огромное практическое значение. Жизнь больных при осложненном аппендиците часто зависит от своевременного распознавания осложнения и целесообразности предпринимаемых лечебных мер. |