Острый аппендицит. Колесов В.И.. Острый а п пендици т п одре дакци ей проф В. И. Колесова
 Скачать 5.62 Mb.
|
|
аппендэктомии Значение срока операции при аппендикулярных перитонитах наглядно видно изданных М. П. Жакова, который изучил 73 случая острого аппендицита, осложнившегося перитонитом (табл. 26). 197 Таким образом, промедление с оперативным вмешательством ведет к прогрессивному увеличению летальности. В клинической картине перитонита самым постоянным является симптом боли. В отличие от резко выраженной боли при перфорации отростка боль при послеоперационном перитоните на первых порах не столь интенсивна, но отличается постоянством и склонностью к постепенному нарастанию. Начавшись в правой подвздошной области, она стечением времени переходит навесь низ живота и другие участки брюшной полости. Боль, которая держится в животе дольше вторых-третьих суток после операции, всегда должна настораживать хирурга. Самостоятельность этих болей, усиление их даже при легком надавливании набрюшную стенку и, наконец, их непрерывность — вот те три признака, которыми по Нотнагелю (Nothnagel) отличается боль при перитоните. Некоторые больные жалуются не на боль, а на чувство рас- пирания живота. Только в очень тяжелых случаях септического перитонита при резко выраженной интоксикации боли могут отсутствовать. Почти всегда встречаются рвота, тошнота и реже отрыжка. Рвоты имеют характер многократных, упорных, не приносящих облегчения больному. При разлитом воспалении брюшины нередко наблюдается мучительная икота. Функция кишечника сильно страдает. Вначале после очистительной клизмы бывает стул, нов дальнейшем наступает паралич кишечника, прекращается отхождение газов икала. Падает суточный диурез. Изменение его может служить простыми общедоступным показателем течения перитонита. Уже в начальной стадии разлитого перитонита внешний вид больного меняется лицо делается бледными далее приобретает сероватый оттенок, в разгаре болезни черты лица заостряются, глаза западают. Больной лежит на спине, избегает движений. На протяжении всего заболевания сохраняется сознание. В тяжелых случаях больной сонлив, адинамичен, говорит неохотно и слабым голосом, в терминальных стадиях наблюдается эйфория. Язык обложен, вначале суховата затем делается сухими жестким, как щетка. Степень сухости или влажности языка также являются одним из клинических показателей тяжести воспалительного процесса. Пульс является весьма чувствительным показателем развития перитонита в послеоперационном периоде. Имеет значение даже небольшое на первых порах учащение пульса (на 10—15 ударов в минуту. При полном развитии клинической картины перитонита падает кровяное давление, пульс учащается до 120 ударов в минуту и больше, становится малыми легко сжимаемым. Характерным для разлитого гнойного перитонита является расхождение между пульсом и температурой. При нормальной или умеренно повышенной температуре пульс частый и малый, что расценивается как неблагоприятный прогностический симптом Живот вначале имев нормальную конфигурацию, затем вздувается, слабо участвует вдыхании. При легкой перкуссии на основании локализации максимальной болезненности часто удается довольно точно установить исходный пункт перитонита. Одновременно перкуссия дает возможность установить наличие эскудата в отлогих местах живота. Обычно наибольшая перкуторная болезненность выражена в нижней половине живота, где находится источник перитонита. Весьма важным признаком перитонита является большая или меньшая ригидность брюшных мышц. Для раннего выявления этого симптома требуется правильная техника пальпации. Необходимо обнажить весь живот и часть грудной клетки. Вся кисть плашмя кладется на живот. Кончиками вытянутых пальцев хирург нежно надавливает набрюшную стенку. При этом можно уловить даже незначительное напряжение мышц. После этого можно несколько усилить и углубить пальпацию. Грубое исследование может только ввести врача в заблуждение. По мере развития воспалительного процесса брюшины напряжение брюшной стенки несколько ослабевает, живот вздувается вследствие наступления паралитической непроходимости кишечника. Кишечная перистальтика совершенно прекращается. При выслушивании стетоскопом не удается определить никаких кишечных шумов. При далеко зашедшем перитоните живот так сильно раздувается, а брюшная стенка так растягивается (живот как барабан, что не остается сомнения в наличии у больного сопутствующей тяжелой динамической непроходимости, и такое состояние свидетельствует о печальном прогнозе заболевания. Специфичным для перитонита является симптом Щеткина- Блюмберга, указывающий на вовлечение в воспалительный процесс париетальной брюшины. Пальцевое исследование per rectum является обязательным приемом, с помощью которого можно определить чувствительные места брюшины или нависание передней стенки прямой кишки, что указывает на скопление эксудата в малом тазу. В подавляющем большинстве случаев температура с самого начала заболевания бывает повышенной и нередко достигает, но чаще держится на субфебрильных цифрах. Чем тяжелее протекает перитонит, тем ниже температура. Ничего характерного температурная кривая при перитоните не представляет. Падение температуры ниже нормы наблюдается в терминальной стадии перитонита. Ознобы бывают не так часто. Большим диагностическим подспорьем служат анализы крови. Для распознавания послеоперационного перитонита и оценки его течения имеют значение неоднократные, а многократные (иногда даже 2 раза в сутки) исследования. Необходимо подчеркнуть всю важность динамического наблюдения за составом крови. Высокий лейкоцитоз (дои сдвиг формулы белой крови влево бывают постоянными спутниками разлитого перитонита. Однако при тяжело протекающих пери- тонитах все же иногда встречается нормальное число лейкоцитов при измененной формуле белой крови. При анализе мочи часто находят немного белка и ряд патологических элементов (лейкоциты, эритроциты, цилиндры). За послевоенный период на 5757 операций по поводу острого аппендицита в 11 случаях (0,19%) имелся разлитой гнойный перитонит. Из указанных 11 больных 5 были доставлены через дней от начала заболевания и имели разлитой перитонит в момент поступления в клинику, у 6 — он развился в послеоперационном периоде. Из последней группы 4 больных выздоровели и 2 — погибли. Таким образом, из числа больных, оперированных по поводу острого аппендицита, умерло от перитонита 0,03% Источником перитонита после аппендэктомии нередко бывает несостоятельность культи червеобразного отростка. Лечебные мероприятия при перитоните предусматривают) устранение источника перитонита, 2) обеспечение широкого и беспрепятственного оттока гноя из брюшной полости, 3) ослабление и подавление жизнедеятельности микроорганизмов) дезинтоксикация, 5) создание наиболее благоприятных условий для мобилизации защитных реакций и поднятия иммунобиологических сил организма. В комплексе лечебных мероприятий на первый план выступает хирургическое вмешательство. Как только поставлен диагноз разлитого перитонита, необходимо произвести лапаротомию я удалить воспаленный червеобразный отросток. При развитии перитонита после аппендэктомии необходимо предпринять рела- паротомию. Чем раньше устранена причина перитонита и начато лечение больного, тем больше шансов набла гоп о луч н ы й исход В зависимости от особенностей случая операцию можно производить под местным или общим обезболиванием. Однако предпочтительнее общее обезболивание. При развитии разлитого перитонита в послеоперационном периоде необходимо возможно более раннее раскрытие раны в правой подвздошной области и наложение контрапертуры в левой подвздошной области. Дренирование брюшной полости с помощью многих разрезов нецелесообразно. У женщин можно иногда прибегнуть к добавочному дренированию брюшной полости через задний свод влагалища. Необходимо тщательно осушить брюшную полость от эксу- дата электроотсосом, а при его отсутствии — тампонами. В раны вводят несколько тампонов и резиновые трубочки для постоянного поступления антибиотиков. К концу операции в брюшную полость вводится до 1 млн. единиц стрептомицина и до единиц пенициллина. Раны суживают редкими швами Мы давно отказались от оставления в брюшной полости толстых резиновых трубок для введения антибиотиков, считая их малоэффективными для оттока гноя и слишком грубыми и трав- матичными. Лучше пользоваться тонкими, мягкими трубочками. Ежедневно через них вводят по 1—2 раза до 1 —1,5 млн. единиц смеси пенициллина и стрептомицина. Кроме того, антибиотики вводятся внутримышечно. Принимая во внимание, что при разлитых перитонитах на почве острого аппендицита в эксудате часто встречаются микробные ассоциации, следует считать более целесообразным применение смеси антибиотиков. В настоящее время накопилось достаточно наблюдений, свидетельствующих о высокой терапевтической ценности совместного применения пенициллина и стрептомицина. В нашей клинике за последние годы закончены экспериментальные работы по изучению роли новых антибиотиков в профилактике и лечении разлитых перитонитов. Полученные данные показывают, что левомицетнн, биомицин и синтомицин, введенные крысам внутри брюшинно, обладают сильным антибактериальным действием, причем результаты лечения тем лучше, чем короче промежуток времени от загрязнения брюшной полости до введения антибиотиков. 6. С. Илларионова в своих экспериментах па животных доказала, что биомицин при введении его через рот уже через час после приема обнаруживается в перитонеальиой жидкости, угнетая жизнедеятельность патогенных микроорганизмов. Биомицин, принятый per os, повышает выживаемость животных с экспериментальным перитонитом. Клинических наблюдений над действием перечисленных выше антибиотиков пока что немного, но они весьма поучительны и заставляют думать, что внедрение новых антибактериальных средств значительно улучшит результаты лечения перитонитов. Кроме того, прием биомицина per os является хорошим средством профилактики перитонита при операциях на желудочно-кишечном тракте, так как этот препарат резко угнетает микрофлору кишечника и делает менее опасным случайное загрязнение брюшной полости. Для успешного лечения перитонита требуется и ряд других мероприятий. В борьбе с интоксикацией мы, как и многие другие хирурги (А. В. Гуляев, ПЛ. Сельцовский, Ю. А. Ратнер), придаем важное значение длительным капельным внутривенным вливаниям физиологического раствора, 5% глюкозы, кровезаменителей, аминокровина и др. (дол жидкости в сутки). При улучшении общего состояния и необходимости продолжать вливание жидкостей игла от капельного аппарата переносится в подкожную клетчатку бедра. Большую пользу приносят многократные переливания малых или средних доз крови, которая при перитоните является хорошим стимулирующими дезинтоксикационным средством. Следует обратить внимание на парентеральное питание больного. В первые дни после операции нет основания отказываться от достаточных доз морфина или пантопона для борьбы с болями ив целях улучшения сна. В послеоперационном периоде продолжающаяся рвота и парез кишечника мучительны для больного. Лучшим средством против рвоты является постоянный дренаж желудка тонким зондом через нос, который легко проводится после смазывания носа и носоглотки 2% раствором дикаина. Если почему-либо больной плохо переносит постоянное пребывание зонда в желудке или отказывается от него, то необходимо промывать желудок толстым зондом по крайней мере раза в сутки. Для борьбы с парезом кишечника показано назначение газоотводной трубки, сифонной или простой гипертонической или спиртовой клизмы, внутривенное введение 10% хлористого натрия до 50—75 мл pro dosi, подкожные инъекции физостигмина. Больные с разлитым перитонитом нуждаются в постоянном контроле за деятельностью сердца и легких. Лучшими сердечными средствами остаются камфарное масло и кофеин. По прошествии самого острого периода заболевания, когда уже нет мучительных рвот и когда удален из желудка постоянный дренаж, больной должен получать малообъемистую, но, по возможности, высококалорийную диету, богатую витаминами. Очень важен общий уход за больным. Больной помещается па подголовнике в полусидячем положении с согнутыми коленями на подложенных валиках. В клинике имени СИ. Спасо- кукоцкого после операции по поводу перитонита кровати придают наклонное положение с приподнятым головным концом (А. В. Гуляев). И то и другое положение способствует стеканию эксудата в малый таз, где всасываемость брюшины меньше. Общий уход предполагает также принятие профилактических мер против паротита (гигиена ротовой полости, пролежней (повороты тела, растирание спины камфарным спиртом, пневмонии (дыхательная гимнастика). Только энергичным проведением всех мероприятий комплексной терапии можно добиться значительного снижения летальности от разлитого гнойного перитонита, остающегося и посей день самым опасным осложнением острого аппендицита. ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Бронхиты и пневмонии нередко встречаются после аппендэк- томии. Процент легочных осложнений после аппендэктомии колеблется в значительных пределах — от 0,3 (А. П. Баженова) до 9,3 (ИЛ. Брегадзе). За последние годы наблюдается уменьшение их частоты. За период 1928—1954 гг. по нашей клинике отмечено снижение частоты легочных осложнений с 3,1 до Нами установлено, что у больных с деструктивным аппендицитом число осложнений со стороны дыхательных путей в 2 раза больше, чем при других формах. У мужчин легочные осложнения встречаются в среднем в 3 раза чаще, чему женщин, что можно объяснить хрониче- 202 сними изменениями вдыхательных путях, чаще встречающимися у мужчин в связи с курением и употреблением алкоголя. Обычно пневмонии развиваются со второго-третьего дня после операции. Всякий раз при повышении температуры тела и исключении осложнений со стороны операционной раны следует думать о лёгочных осложнениях и особенно тщательно исследовать органы грудной полости. Симптомы послеоперационных пневмоний ничем не отличаются от обычных и лечение их остается тем же. Подробно эти вопросы рассматриваются в руководствах по терапии. В. Вахидов испытал для предупреждения легочных осложнений действие вагосимпатической блокады и получил исключительно ободряющие результаты. За последние годы мы в клинике с большим успехом применяем у больных с пневмонией кислородную терапию. Общепризнанным средством, снижающим число легочных осложнений, принято считать раннее вставание после операции. Весьма редким осложнением после удаления отростка являются абсцессы и гангрена легких. Собственных наблюдений над больными с подобными осложнениями мы не имеем. В литературе есть указания на возможность развития в послеоперационном периоде после аппендэктомии ателектаза легких. На огромном материале по острому аппендициту (15000 наблюдений за 1928—1955 гг.) мы зарегистрировали один случай массивного двустороннего ателектаза легких, закончившийся летально. ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ЖЕЛУДОЧНО- КИШЕЧНОГО ТРАКТА У некоторых больных после операции удаления червеобразного отростка наблюдается рвота и тошнота. На нашем материале мы встретились с этим осложнением в 1% случаев. Чаще всего рвота после вмешательства в брюшную полость является следствием операционной травмы и раздражения брюшины. Иногда она зависит от применения наркоза (эфира), иногда от морфина. Если больные сообщают врачу о своей индивидуальной чувствительности к морфину, его нужно заменить пантопоном или промедолом. Лучшим профилактическим средством против рвоты следует считать воздержание от питья и пищи. Обычно рвота быстро проходит без всяких лечебных средств. В случаях упорной рвоты, продолжающейся до го дня после аппендэктомии, требуется пристальное внимание врача. Тщательное и многократное исследование больного дает возможность своевременно установить, не является ли эта рвота ранним признаком серьезного послеоперационного осложнения (начинающегося перитонита или кишечной непроходимости скими изменениями вдыхательных путях, чаще встречающимися у мужчин в связи с курением и употреблением алкоголя. Обычно пневмонии развиваются со второго-третьего дня после операции. Всякий раз при повышении температуры тела и исключении осложнений со стороны операционной раны следует думать о лёгочных осложнениях и особенно тщательно исследовать органы грудной полости. Симптомы послеоперационных пневмоний ничем не отличаются от обычных и лечение их остается тем же. Подробно эти вопросы рассматриваются в руководствах по терапии. В. Вахидов испытал для предупреждения легочных осложнений действие вагосимпатической блокады и получил исключительно ободряющие результаты. За последние годы мы в клинике с большим успехом применяем у больных с пневмонией кислородную терапию. Общепризнанным средством, снижающим число легочных осложнений, принято считать раннее вставание после операции. Весьма редким осложнением после удаления отростка являются абсцессы и гангрена легких. Собственных наблюдений над больными с подобными осложнениями мы не имеем. В литературе есть указания на возможность развития в послеоперационном периоде после аппендэктомии ателектаза легких. На огромном материале по острому аппендициту (15000 наблюдений за 1928—1955 гг.) мы зарегистрировали один случай массивного двустороннего ателектаза легких, закончившийся летально. ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ЖЕЛУДОЧНО- КИШЕЧНОГО ТРАКТА У некоторых больных после операции удаления червеобразного отростка наблюдается рвота и тошнота. На нашем материале мы встретились с этим осложнением в 1% случаев. Чаще всего рвота после вмешательства в брюшную полость является следствием операционной травмы и раздражения брюшины. Иногда она зависит от применения наркоза (эфира), иногда от морфина. Если больные сообщают врачу о своей индивидуальной чувствительности к морфину, его нужно заменить пантопоном или промедолом. Лучшим профилактическим средством против рвоты следует считать воздержание от питья и пищи, Обычно рвота быстро проходит без всяких лечебных средств. В случаях упорной рвоты, продолжающейся до го дня после аппендэктомии, требуется пристальное внимание врача. Тщательное и многократное исследование больного дает возможность своевременно установить, не является ли эта рвота ранним признаком серьезного послеоперационного осложнения (начинающегося перитонита или кишечной непроходимости Иногда в послеоперационном периоде возникает тягостная для больного и неприятная для окружающих икота — результат раздражения диафрагмального нерва. Для лечения икоты рекомендуют тепло на подложечную область, промывание желудка раствором новокаина, наркотические и снотворные средства, шейную новокаиновую блокаду, вдыхание углекислоты. После удаления червеобразного отростка, задержка стула и газов на протяжении ближайших 24—48 часов встречается часто, при этом обычно никаких жалобна боли или вздутие живота больные не предъявляют. Осложнением можно считать лишь те случаи, когда задержка газов сопровождается неприятными или мучительными ощущениями со стороны живота. Частота таких осложнений на нашем материале составила Они встречались чаще при деструктивном аппендиците. В большинстве случаев газы отходят самопроизвольно через сутки другие без всякого лечения. Но иногда со го дня после операции вздутие живота принимает значительные размеры. Лечение таких больных следует начинать с простейших и безобидных средств — введения ректальной трубки и назначения тепла на живот (грелка, суховоздушная ванна, диатермия. Возбуждению перистальтики способствует внутривенное введение гипертонического раствора соли. Если эти мероприятия окажутся недостаточными, то показана двусторонняя поясничная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому. К концу вторых ив начале третьих суток после вмешательства мы считаем возможным прибегнуть к клизмам, сначала небольшим, гипертоническим, а при безуспешности последних — к сифонной. Из фармакологических средств употребляют инъекцию физостигмина. Отдачи слабительных в послеоперационном периоде воздерживаются. Обычно после первого стула деятельность кишечника полностью восстанавливается. |