Острый аппендицит. Колесов В.И.. Острый а п пендици т п одре дакци ей проф В. И. Колесова
 Скачать 5.62 Mb.
|
|
3S3 При поражении гнойным процессом печень увеличена в объеме, мягкой консистенции, пронизана множеством гнойников от 1 до 10 см в диаметре. Густой гной окрашен желчью, иногда он зловонный, содержит клочья омертвевшей ткани. В большинстве случаев пилефлебит возникает после аппен- дэктомии, редко это осложнение встречается вовремя приступа острого аппендицита. Пилефлебит то возникает бурно, через 2—3 дня после операции, и развязка наступает на й неделе, то обнаруживается через несколько недель после операции и летальный исход наступает через 1—2 и больше месяцев от начала заболе- вания. Общее состояние больного при пилефлебите всегда тяжелое. Больные жалуются на боли в животе, плохой сон, отсутствие аппетита, резкую слабость, иногда понос. Рвоты, тошноты, икоты обычно не наблюдается. Боли возникают в правой половине живота, в правом подреберье или подложечной области, изредка они иррадицруют в спину, правое плечо. Лицо бледное, осунувшееся, с желтушной окраской, с запавшими глазами. Самым ранними постоянным признаком пилефлебита, по мнению многих авторов (ДА. Лембсрг, В. Ф. Войно-Ясенсцкий, А. В. Гринберг и др, являются повторные потрясающие ознобы с повышением температуры до 39—40°. Температура снижается после проливного пота. Пульс частый, слабый дыхание затрудненное. Живот мягкий, малоболезненный; иногда он вздут. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Печень почти всегда увеличена, прощупывается подреберным краем, чувствительна при перкуссии и пальпации. Асцит является непостоянным симптомом пилефлебита. Селезенка может быть увели- ченной. Лейкоцитоз всегда высокий (10000—30000) с выраженной нейтрофилией и сдвигом формулы влево. Быстро нарастает малокровие. В моче встречаются желчные пигменты, иногда она нормальна. В правой плевральной полости нередко появляется выпот. Характерно более или менее значительное увеличение размеров печени в связи с образованием абсцессов. Иногда увеличивается правая половина грудной клетки в ее нижнем отделе или расширяются межреберные промежутки (сочувственный плеврит. При абсцессе левой доли припухлость может появиться в подложечной области. Боль при этом обычно бывает выражена нерезко, носит характер тупой, распирающей, давящей боли, усиливающейся при глубоком вдохе. Ощупывание и постукивание в области печени вызывает усиление боли. Температура при абсцессах печени бывает постоянной или ремиттирующей. Пробная пункция для диагностики гнойников печени из-за опасности кровотечения или прокола кишки в настоящее время не применяется Для распознавания абсцессов печени с успехом используется рентгенологический метод. При просвечивании определяется высокое стояние диафрагмы, ограничение ее подвижности, увеличение тени печени, сгущение ее тени на месте абсцесса, закрытие реберно-диафрагмального синуса. Л е ч е ни е больных пилефлебитом представляет очень трудную задачу. Некоторые надежды на успех может дать только операция, идея которой заключается в перевязке вены на протяжении выше места тромбоза с целью воспрепятствовать распространению тромба в сторону печени. Вильмс (Wilms) в 1909 г. предложил при пилефлебите перевязку вен в илеоцекальном углу, а Браун (Braun) в 1913 г. предложил более совершенную операцию — перевязку ствола v. ileocolica у места ее впадения в верхнюю брыжеечную вену. Мельхиор ссылается на 8 случаев, описанных в литературе, когда после операции Брауна наступило выздоровление {цит. по АД. Очкину). При образовании гнойников в печени их следует упорно искать и последовательно вскрывать. При нарывах печени вблизи свободного края или ее нижней поверхности косой разрез в правом подреберье обеспечивает к ним хороший доступ при задней локализации возможен трансдиафрагмальный путь через грудную полость или внеплевральный по А. В. Мельникову. Для остановки кровотечения из печени пригодна гемостати- ческая губка и тампонада. Желательно оставление в полости абсцесса трубочки для последующего введения антибиотиков. Из 32 больных Н. В. Подобедовой с гнойниками печени аппендикуляр- ного происхождения оперированы только 14, из них 8 выздоровели. Все неоперированных больных погибли. Миликен и Срикер (Miliikcn and Sryker) приводят случай выздоровления больного с гнойным пилефлебитом и абсцессом печени, когда была 'Применена комбинированная терапия — хирургическое пособие, антимикробное и общее лечение (В настоящее время можно предполагать, что энергичное комбинированное лечение (оперативное пособие в сочетании с антибиотиками) может привести к улучшению исходов пилефле- битов. Самым трагическим осложнением после операции удаления червеобразного отростка является эмболия легочной артерии, дающая громадную смертность. Если у больного, до того находившегося в хорошем состоянии, через несколько дней после операции, в момент приподнимания или поворачивания в кровати внезапно- наступает коллапс селе ощутимым пульсом, резкая одышка, цианоз, то надо подумать о возможности эмболии легочной артерии. Единственным шансом на спасение жизни при этом осложнении является немедленная торакотомия с попыткой произвести эмболэктомию легочной артерии. Поданным мировой литературы, эта операция, несмотря на многочисленные попытки выполнить ее во многих странах, увенчалась успехом лишь веди- ничных случаях, вошедших в анналы хирургии. Лучшими средствами профилактики тромбозов и эмболии после аппендэктомий является ранняя операция, соблюдение строгой асептики, бережное обращение с тканями при лапаротомии, дыхательная гимнастика с первых дней после операции и раннее вставание в послеоперационном периоде. В НУТ Р И БРЮШНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ АППЕНДЭКТОМИЙ После аппендэктомий изредка встречаются послеоперационные кровотечения в брюшную полость. Нам это осложнение встретилось в 0,07% случаев. Причины его различны. Иногда после операции плохо налаженная лигатура соскальзывает с брыжеечки. После разъединения при операции многочисленных спаек также может возникнуть кровотечение. В некоторых случаях кровотечение можно объяснить повреждением субсерозно расположенного сосуда с последующим разрывом и субсерозной гематомой (СМ. Рубашев). Наконец, внутренние, кровотечения могут быть связаны с периаппендику- лярным абсцессом или перфорацией отростка. Очень опасны в отношении послеоперационных кровотечений операции у больных, страдающих цингой. Симптомы кровотечения могут развиваться быстро, даже вдень операции, например при соскальзывании лигатуры. Тогда наряду с появившимися болями в животе выявляется клиническая картина острого малокровия побледнение лица, похолодание конечностей, учащение пульса, падение кровяного давления, ускоренное дыхание. В других случаях (например, при капиллярном кровотечении) клиническая картина развертывается постепенно. У таких больных диагноз ставится на основании промокания повязки кровью, болей в животе, иногда рвоты, постепенного снижения кровяного давления. Если кровь в брюшной полости инфици- руется, то сильные боли в животе, рвота, напряжение брюшной стенки и наличие симптома Щеткина-Блюмберга весьма напоминают картину острого перитонита, и тогда только лапаротомия обнаруживает истинную причину осложнения. Как только установлено внутреннее кровотечение, больной нуждается в немедленной релапаротомии. Найдя кровоточащий сосуд, на него накладывают лигатуру. Если после самого тщательного обследования правой подвздошной ямки кровоточащего сосуда найти не удается, то следует отказаться от чрезмерно длительных поисков источника кровотечения и прибегнуть к тампонаде и использованию гемостатической губки. Лечение острой анемии проводится по общим правилам (переливание крови или кровозаменяющих жидкостей, препараты железа, усиленное питание Мы наблюдали больную, у которой, флегмонозно измененный червеобразный отросток был удален ретроградным путем, причем брыжеечка была так запаяна в рубцах, что перевязать ее отдельно не удалось. Кровотечение было остановлено тампонадой. На й день после операции появились сильные боли в животе, пульс участился, из раны стала выделяться жидкая кровь. При повторной лапаротомии было найдено много жидкой крови и свертков. Выяснилось, что кровотечение возникло из разъединенных спаек и участка отслоенной брюшины. Гемостаз путем обкалывания и введения гемостатической губки. Тампон. Выздоровление. Это наблюдение показывает, что даже при самом незначительном источнике кровотечения может наступить трудно останавливаемое и иногда опасное для жизни внутреннее кровотечение. Это объясняется плохой свертываемостью крови в брюшной полости, Отсюда должны быть сделаны самые серьезные выводы о необходимости тщательной остановки кровотечения при аппендэктомиях. П РО Ч И Е ОСЛОЖНЕНИЯ При неправильной технике аппендэктомии, выражающейся в оставлении слишком длинной культи червеобразного отростка, приступы острого аппендицита могут вновь повториться. В таких случаях оставленная часть отростка подвергается воспалению и дает клиническую картину аппендицита. Иногда после аппендэктомии развивается паротит. Обычно это осложнение является уделом тяжелых, истощенных и ослабленных больных, находящихся долгое время на жидкой диете. В таких случаях выключение нормальной жевательной функции и малое слюноотделение способствуют занесению инфекции из ротовой полости в слюнные железы. Паротит можно предупредить тщательным уходом за ротовой полостью. У ослабленных и обезвоженных больных надо стараться в послеоперационном периоде усилить секрецию слюнных желез. Для этой цели рекомендуется полоскание рта, жевание твердой пищи, сосание кусочков лимона. Одновременно принимаются меры к устранению обезвоживания (обильное питье, введение глюкозы и физиологического раствора и пр.). Судя по нашему опыту, лечение паротита отлично осуществляется введением раствора пенициллина с новокаином в толщу околоушной железы. Воспалительные явления быстро стихают выздоровление наступает без оперативного лечения (В. И. Колесов). При несвоевременном местном применении антибиотиков может наступить гнойное расплавление околоушной слюнной железы, требующее хирургического пособия (вскрытие гнойника, дренаж). Операция удаления червеобразного отростка, как и всякая Другая, может вызвать вспышку латентно протекающей хронической инфекции, например туберкулеза легких, как это имело место у одного наблюдавшегося нами больного Глава ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА В ДЕТСКОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ Среди неотложных оперативных вмешательству детей на первом месте по частоте стоит операция по поводу острого аппендицита. Поданным клиники хирургии - детского возраста Ленинградского педиатрического института, в 1954 г. 13% всех поступивших в клинику детей лечилось по поводу острого аппендицита, а среди неотложных операций аппендэктомия была применена в Заболевают дети всех возрастов. Самым младшим в нашей клинике был месячный успешно оперированный мальчик. Н. М. Садыков сообщает об остром аппендиците, закончившемся, смертью месячного ребенка. Т. П. Краснобаев наблюдал воспаление червеобразного отростка с общим перитонитом у месячного ребенка, умершего на й день болезни. С, Д. Терновский сообщает о случае аппендикулярного инфильтрата у месячного ребенка, успешно оперированного в месячном возрасте. Альбрехт (Albrecht) нашел на вскрытии перфоративным аппендицит с перитонитом у 2 детей в возрасте 1 и 3 месяцев. Джексон (Jackson) опубликовал наблюдение, указывающее на то, что воспалительные явления в червеобразном отростке могут иметь место и вовремя внутриутробной жизни. Все же острый аппендицит впервые два года жизни встречается относительно редко. За 2 года (1953-1954) в клинике детской хирургии оперировано по поводу острого аппендицита 567 детей. Число оперированных постепенно возрастало к 6—8 годам их жизни (больных из 567, что составляет почти '/з)- Среди оперированных было 282 мальчика и 285 девочек, что указывает на почти одинаковую поражаемость детей обоего пола острым аппендицитом. 1 Среди многообразных причин, предрасполагающих к острому аппендициту, следует обратить внимание на особенности Как было указано, среди взрослых чаще заболевают женщины (Ред строения червеобразного отростка у детей и относительно частую поражаемость их глистами. Е. Н. Павловский при исследовании удаленных по поводу хронического аппендицита отростков находил глисты в В наших наблюдениях встретились случаи острого аппендицита, вызванного внедрившимися в просвет червеобразного отростка аскаридами. Однако эти наблюдения редки. Наличие остриц в червеобразном отростке нередкое явление, Они вызывают приступ так называемой аппендикулярной колики, но типичного острого аппендицита с деструктивными изменениями не дают. Е. Н. Павловский сообщает о возможности перфорации отростка аскаридами и острицами. В патогенезе острого аппендицита следует придавать большую роль анатомическим особенностям слепой кишки и червеобразного отростка у детей (ФИ. Валькер, А. А. Хонду, Н, С. Панушкин, ИК. Ахунбаев). По ФИ. Валькеру, червеобразный отросток у новорожденных и детей первых двух лет жизни имеет воронкообразную форму относительно широкое его основание постепенно суживается по направлению к верхушке. Такое устройство отростка создает благоприятные условия к его заполнению содержимым кишки, нов тоже время способствует его опорожнению. В дальнейшем сформировавшийся длинный (в среднем около 8 см) и относительно узкий (в среднем около 0,5 см) просвет отростка может предрасполагать к застреванию в нем плотных частиц. Важны для понимания патогенеза аппендицита у детей данные гистологических исследований червеобразного отростка в возрастном аспекте (Е. Н. Исакова). У маленьких детей слизистая червеобразного отростка гладкая, почти не имеет крипт. Лимфатические фолликулы в червеобразном отростке у новорожденных и детей первых дней жизни отсутствуют. У них имеется лишь диффузная инфильтрация слизистой лимфоцитами. В дальнейшем лимфатические фолликулы развиваются довольно быстро уже в возрасте 1—2 месяцев в червеобразном отростке ребенка всегда можно найти фолликулы с довольно четкими контурами. У месячного ребенка лнмфоидная ткань в отростке уже развита относительно хорошо фолликулы почти всегда имеют довольно ясные контуры, большей частью овальную форму и хорошо выраженные центры размножения, В возрасте 2—3 лет фолликулы червеобразного отростка уже крупные, гесно расположенные. К 5 годам фолликулярный . аппарат достигает полного развития. Число и выраженность фолликул зависит от состояния питания ребенка у упитанных детей фолликулы выражены лучше, чем у истощенных. Из особенностей строения червеобразного отростка и клинических фактов сделаны следующие выводы. Дети грудного возраста могут болеть острым аппендицитом, но это наблюдается редко в связи с особенностями их питания и анатомическими условиями, благоприятствующими опорожнению червеобразного отростка. Слабое развитие лимфатических фолликул в червеобразном отростке у детей является одной из причин меньшей заболеваемости острым аппендицитом этой возрастной группы 2. Лимфоидная ткань червеобразного отростка играет существенную роль в патогенезе острого аппендицита. По нашим данным, число заболеваний острым аппендицитом увеличивается с возрастом и достигает наибольшей частоты к годам с последующей стабилизацией. Таким образом, развитие фолликулярного аппарата червеобразного отростка совпадает с ростом частоты заболевания детей острым аппендицитом. Однако только этими данными объяснить патогенез острого аппендицита у детей нельзя. Имеет значение совокупность ряда условий. На первом месте следует поставить нарушения функции кишечника, в частности толстой кишки и червеобразного отростка, зависящие от пищевого рациона и режима. Однообразная, хотя бы и хорошо приготовленная, но слишком измельченная так называемая «слегкая пища, является недостаточным раздражителем для кишечника, вследствие чего у ребенка наступает сначала наклонность к запорам, а вдаль- нейшем и выраженные запоры, что свидетельствует об атонии толстой кишки, а следовательно, и червеобразного отростка. Вместе стем недостаточно разжеванная комкообразная пища, содержащая подчас неподдающиеся перевариванию частицы, ведет к раздражению, усиленной перистальтике, брожению в толстых кишках, что приводит к активизации некоторых видов кишечной флоры. Таким образом, создаются условия для нарушения функции червеобразного отростка, а также для застоя и развития микробной флоры, обитающей до этого момента в качестве сапрофитов. Следует упомянуть о связи между ангинами и последующими приступами острого аппендицита. Мною наблюдался случай острого аппендицита в стадии инфильтрата, когда консервативное лечение привело почти к полному рассасыванию его, по стоило только больному заболеть ангиной, как инфильтрат принял прежние размеры. Все же основным путем развития инфекции в отростке является энтерогенный. К лини ческа яка рт и на острого аппендицита у детей. Клиническая картина острого аппендицита различна у детей первых лет жизни и более старшего возраста. Более старшие дети своими жалобами могут помочь врачу заподозрить острый аппендицит. У детей первых лет жизни приходится довольствоваться рассказом родителей о поведении ребенка и сосредоточить основное внимание на анализе объективных данных. Жалобы сводятся к появлению болей в животе. Более старшие дети могут достаточно определенно указать на локализацию болей и их характер. Дети младшего возраста, которые могут говорить, тоже иногда указывают на боль в животе, но локализуют ее с трудом Боли при аппендиците носят постоянный характер и постепенно усиливаются. Локализуется боль в большинстве случаев в правой половине живота иногда дети указывают на болевые ощущения в правой подвздошной области. Однако в случае атипичного расположения отростка локализация боли и ее проекция изменяются (над лобком при тазовом аппендиците, в левой половине живота при левостороннем аппендиците, в поясничной и подреберной области при ретроцекальном положении червеобразного отростка). Обычно боли бывают сильными. Ребенок лежит с приведенными к животу ногами, противится исследованию и отталкивает руку врача, пытающегося произвести пальпацию. При ретроцекальном и тазовом расположении червеобразного отростка боли в животе выражены меньше и ребенок проявляет меньшую защитную реакцию в момент исследования. Дети первых лет жизни становятся беспокойными, плохо спят, плохо кушают, плачут, а при очень сильных болях кричат. При продолжительных болях дети делаются вялыми, слабо реагируют на окружающее. Это уже свидетельствует о значительной интоксикации. Дети 2 иго года жизни более активны, сознательнее относятся к своему состоянию они могут заявить о том, что болит живот, однако они тоже вялы, плохо спят, отказываются от еды, не играют, по временам плачут. Обычно они лежат на правом боку с приведенными к животу ногами иногда они меняют положение ног, что создает впечатление, будто ребенок сучит ножками. Из анемнеза врач узнает, что у ребенка была рвота. Рвоты наблюдаются в значительном числе случаев острого аппендицита. Часто рвоте предшествует тошнота. Рвотные массы состоят из съеденной пищи при повторной рвоте можно наблюдать в рвотных массах примесь желчи. У ребенка отсутствует аппетитно он охотно пьет. В некоторых случаях удается выяснить, что подобные припадки болей уже бывали, но под влиянием предпринятого лечения проходили. Как правило, при остром аппендиците отсутствуют жалобы на головные боли. О б ъ е к т ив н ы еда н н ы е . Обычно ребенок лежит, стараясь не менять положения, так как такая перемена усиливает боли. Лицо несколько гиперемировано; имеется лихорадочный блеск глаз. Обращает внимание отсутствие насморка и высыпаний на губах. Язык обычно суховатый и обложенный, в редких случаях он неизменен. При вовлечении в процесс брюшины язык всегда делается сухими обложенным желтовато-коричне- вым налетом. Зев, равно как шейные лимфатические узлы, ка- ких-либо патологических изменений при остром аппендиците не представляет Органы грудной клетки. При остром аппендиците со стороны легких отклонений от нормы не отмечается. Можно только наблюдать несколько учащенное дыхание. Температура тела, как правило, бывает повышенной, в большинстве случаев до 38—39°. Более высокие цифры всегда свидетельствуют о тяжести процесса в брюшной полости. Обычно невысокая температура бывает при более легком течении заболевания однако наблюдаются случаи очень тяжело протекающего аппендицита при субфебрильной и даже нормальной температуре. В этих случаях весьма важное значение для диагноза имеет исследование деятельности сердца, ив первую очередь определение частоты и качества пульса. Обычно пульс бывает ускоренным. Однако у детей в состоянии интоксикации наблюдается значительное учащение пульса, несоответствующее имеющейся температуре. При этом можно наблюдать и понижение кровяного давления. Этот симптом весьма важен. При сомнениях в правильности диагноза он служит лишним подтверждением необходимости оперативного лечения. Ж ив от. В нормальных условиях у детей тип дыхания грудной, поэтому стенки живота вдыхательных экскурсиях принимают очень незначительное участие. Однако при остром аппендиците эти даже незначительные движения передней брюшной' стенки выпадают — брюшная стенка в акте дыхания не участвует. В начале приступа живот бывает нормальной формы, слегка втянут, но по мере развития перитонита и пареза кишечника живот вздувается и увеличивается в размерах. Весьма важными очень часто решающим симптомом для диагностики острого аппендицита является напряжение мускулатуры передней брюшной стенки. В одних случаях напряжение брюшных мышц едва заметно, в других — резко выражено. Напряжение брюшной стенки обычно отмечается в правой половине живота, в частности в правой подвздошной области, но при атипичном положении отростка эта локализация изменяется. Например, при тазовом аппендиците напряжение передней брюшной стенки бывает по средней линии над лобком. Пальпацию живота нужно проводить нежно, кладя кисть руки плашмя на живот, и легкими осторожными движениями начинать ощупывание состояния мускулатуры передней брюшной стенки, подходя постепенно к месту наибольшей болез- ненности. У некоторых мало контактных детей невозможно определить состояние передней брюшной стенки из-за плача и сопротивления при исследовании. В этих случаях мы считаем допустимым применение эфирного опьянения. С помощью перкуссии тоже можно получить представление о локализации наибольшей болезненности, которая часто совпадает с локализацией патологического очага. Кроме того 243 в некоторых случаях на основании данных перкуссии можно сделать предположение о наличии эксудата в брюшной полости. Не следует забывать о пальцевом исследовании прямой кишки. Весьма важен хорошо известный симптом Щеткина-Блюм- берга. К сожалению, у детей самого раннего возраста определение его встречается с большими трудностями. Функция желудочно-кишечного тракта у детей при остром аппендиците не претерпевает обычно резких.изменений. Иногда у больных бывает нормальный стул, нов большинстве случаев можно отметить наклонность к запорам. Иногда отмечается жидкий стул до нескольких разв день. Обычно это бывает у детей раннего возраста ив случаях с тяжелым течением патологического процесса. Поданным ИК- Ахунбаева, поносы бывают у о больных. По нашему мнению, поносы при остром аппендиците зависят От тромбофлебита брыжеечки отростка и илеоцекального угла. В результате наступает венозный застой, что ведет к появлению учащенного стула зеленовато-коричне- вого цвета со слизью. Этот симптом свидетельствует о тяжести приступа. Л а борат о р н ы е исследования. Для диагностики острого аппендицита имеет важное значение исследование крови. Необходим полный клинический анализ крови. Как правило, красная кровь не претерпевает существенных изменений. Картина же белой крови претерпевает существенные изменения. При остром аппендиците наблюдается лейкоцитоз (в среднем около 15000). Нужно учитывать, что у новорожденных и грудных детей имеет место физиологический лейкоцитоз». В норме у грудных детей число лейкоцитов равно 10000— 12000 ив формуле белой крови лимфоциты преобладают над нейтрофилами. При остром аппендиците в лейкоцитарной формуле находят сдвиг влево. В случаях сомнений следует повторить анализ крови, что дает возможность получить динамику лейкоцитоза и лейкоцитарной формулы, облегчающую диагноз. П ер фора ц и я червеобразного отростка встречается теперь реже, чем в прошлом. Если дог. процент детей, направляемых в нашу клинику с явлениями перфорации отростка, равнялся 12, тов настоящее время он равен Снижение этого процента зависит от более раннего обращения больных за медицинской помощью и ранней операции. Больных стали чаще оперировать до наступления перфорации. При перфорации отмечается усиление болей до такой степени, что даже терпеливые дети плачут локализованные боли распространяются по всему животу. Может быть рвота. Температура тела резко повышается (до 39—40°). Изменяется характер пульса он делается частыми малым, наблюдается иесоот- 244 ветствие частоты пульса и температуры тела. Кровяное давление падает. Лицо делается бледно-сероватым, под глазами крути, черты лица заостряются. Дыхание поверхностное и учащенное. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Брюшная стенка напряжена вся, твердая, как доска. Ощупывание и перкуссия болезненны во всех отделах живота однако можно найти место наибольшей чувствительности, что соответствует месту перфорации. Поведение ребенка тоже меняется он беспокоен, отказывается от еды, не допускает притрагиваться к животу, приводит бедра вообще щадит живот. Картина белой крови ухудшается; лейкоцитоз нарастает и появляется сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Стул обычно отсутствует. Если в этот период не будет сделана операция, то начавшийся общий перитонит будет прогрессировать. Температура устанавливается на высоких цифрах наступает парез кишечника, в результате чего появляются вздутие живота и частые мучительные рвоты падает сердечная деятельность (нитевидный пульс, падение кровяного давления. Если ребенку не оказать оперативную помощь, наступает летальный исход. Д и ф ф ере н ц и аль н ы й диагноз острого аппендицита у детей иногда весьма труден. В нашей практике наблюдались следующие заболевания, принятые за острый аппендицит 1) болезни сердца, 2) болезни легких, 3) болезни органов живота, 4) болезни крови (болезнь Шенлейн-Геноха), 5) инфекционные болезни (скарлатина, корь, брюшной тиф). В детской практике при остром миокардите можно наблюдать приступ болей в животе такой интенсивности, что он приводит хирурга к неправильному заключению об остром аппендиците и совершенно ненужной аппендэктомии. Такая ошибка была допущена один разв нашей клинике и вызвана недостаточным обследованием ребенка. При остром миокардите отмечается одышка, общая слабость и вялость. Дети чувствуют себя плохо даже в покое. Кожные покровы бледны, с цианоти- ческим оттенком, нередко появляется рвота, дыхание обычно значительно учащено. Температура может быть повышенной, иногда нормальной. При исследовании сердца устанавливается ослабление сердечного толчка в легких случаях заболевания границы сердца могут быть нормальными, ноу тяжелобольных значительно расширены влево или вправо, а то и вовсе стороны. Тоны сердца более или менее резко приглушены (А. Б. Во- ловик). Наряду с приглушением наблюдается и раздвоение тонов, чаще всего первого (ритм галопа. У верхушки нередко выслушивается небольшой систолический шум. В тяжелых случаях шум этот становится сильным иногда при расширении сердца наряду с систолическим выслушивается и диастолический шум А. Б. Воловик. Описанных симптомов достаточно, чтобы заподозрить заболевание сердца. Однако хирургу следует помнить о возможных диагностических ошибках и обращать должное внимание на исследование сердца. Дифференциальная диагностика пневмонии, камней почек и мочеточников, флегмоны кишок, инвагинации, воспаления мек- келева дивертикула, гастроэнтерита была рассмотрена выше (см. главу Глистная инвазия аскаридами может быть принята за острый аппендицит. Глистная инвазия иногда вызывает сильные боли. Так как детине могут рассказать о характере болей, может возникнуть подозрение на острый аппендицит. Поводом к ошибке может послужить также прощупывание наполненной аскаридами подвздошной кишки у места ее впадения вслепую, принимаемой за аппендикулярный инфильтрат (Е. М. Боровый). Следует помнить, что при аскаридозе некоторые приступы сопровождаются поражением центральной нервной системы (сильные головные боли, даже помрачение сознания, бред, упорные рвоты, что нехарактерно для острого аппендицита. Брюшная стенка при аскаридозе может быть мягкой удается прощупать колбасовидную опухоль с гладкой поверхностью, в то время как инфильтрат имеет бугристую поверхность. Пульс ускорен, однако при аскаридозе можно отметить некоторое отставание его от температуры. Исследование крови может дать эозинофилию. Наконец, в анамнезе удается получить указания на аскаридоз. Все сказанное позволяет отличить аскаридоз от острого ап- пендицита. О строев оспа лени ем е з е н тер и аль н ы х лимфатических узлов. Острый мезентериит — сравнительно редкое заболевание, однако ряд симптомов делают его похожим на острый аппендицит. Обычно поражаются лимфатические узлы, расположенные в брыжейке тонкой кишки. Воспалительный процесс развивается исподволь, протекает хронически или подостро и может обостриться под влиянием некоторых неблагоприятных моментов (ангина, грипп, острый гастроэнтерит. В этих случаях лимфатические узлы быстро увеличиваются и могут подвергнуться гнойному расплавлению. Клиническая картина острого мезентериита различна в зависимости от стадии развития процесса. Обычно имеются боли в области пупка. Особенно сильными они бывают при гнойном лимфадените. Температура в начальных стадиях повышается допри нагноении достигает и выше. Может быть рвота, нечастая и не мучительная. Живот при пальпации умеренно напряжен, главным образом в области пупка при нагноении лимфатических узлов весь живот напряженный и болезненный. Пульс при нагноении резко учащен. При пальпации иногда удается прощупать увеличенные, плотные и болезненные лимфатические узлы. Анализ крови дает обычные для гнойного процесса изменения. Патогномоничных симптомов для острого мезентериита нет. При наличии сомнений в диагнозе приходится прибегать к лапаротомии, так как острый мезентериит иногда требует оперативного лечения. |