Острый аппендицит. Колесов В.И.. Острый а п пендици т п одре дакци ей проф В. И. Колесова
 Скачать 5.62 Mb.
|
|
На 26 съезде хирургов С. Р. Слуцкая сообщила об оперативном лечении острого мезентериита. У ребенка диагноз был поставлен до операции, прощупывались увеличенные лимфатические узлы. Имелся перитонит. При операции было обнаружено гнойное расплавление лимфатического узла, Был удален воспаленный узел, применены антибиотики. Ребенок выздоровел. 1 Г ем ат о генный перитонит. Гематогенный, главным образом пневмококковый, перитонит имеет много общих симптомов с острым аппендицитом. Еще недавно дифференциальная диагностика этих заболеваний имела весьма большое практическое значение, так как при них тактика хирурга была диаметрально противоположной — оперативной при остром аппендиците и консервативной при гематогенном перитоните. В настоящее время острый гематогенный перитонит тоже лечат 'оперативно с целью внутри брюшинного применения антибиотиков. Результаты такого лечения оказались лучше, чем при консервативной терапии. Гематогенный перитонит начинается бурно. Появляются сильные, резкие боли по всему животу. Болезненна и напряжена вся брюшная стенка. Температура тела достигает 39—40°. Пульс слабый, частый. Наблюдается несоответствие между температурой тела и частотой пульса. Лицо у ребенка бледное, глаза ввалившиеся, с темными кругами подними язык сухой и обложенный. В тяжелых случаях можно наблюдать помрачение сознания, бред. Такое состояние больного при остром гематогенном перитоните наблюдается уже впервые дни заболевания, при аппендиците же столь тяжелое состояние может быть только в случае осложнения разлитым гнойным перитонитом. При гематогенном перитоните живот в первый день заболевания сохраняет свою обычную форму, в дальнейшем развивается парез кишечника, что ведет к вздутию его. Напряжение передней брюшной стенки к моменту развития пареза кишеч- 1 Наблюдения, подобные приведенному, встречаются редко. В таких случаях входными воротами инфекции считается кишечник или верхние дыхательные пути, откуда микробы по лимфатическим сосудам средостения и за- брюшинного пространства достигают лимфатических узлов кишечника. Гнойное расплавление одного или нескольких лимфатических узлов может стать источником перитонита, предупредить который можно только посредством оперативного лечения (удаление пораженного узла. Чаще же острый не.специ- фический мезентериит возникает на почве острого аппендицита и после удаления воспаленного червеобразного отростка затихает (Ред ника уменьшается или вовсе исчезает. Пальпация живота всюду болезненна. При аппендиците же чаще удается определить наибольшую болезненность в правой подвздошной области. Доско- образного живота, свойственного перфоративному аппендициту, при гематогенном перитоните не наблюдается. С. Д. Терновский отметил при перитоните отечность передней брюшной стенки (главным образом правой подвздошной области, определяемую приповерхностной пальпации впервые же дни заболевания, в то время как при остром аппендиците отек брюшной стенки отмечается лишь при наличии гнойника, спаянного с брюшной стенкой. При гематогенном перитоните рвота является обязательным симптомом, притом она бывает многократной и мучительной. При остром аппендиците рвота может и отсутствовать, а если и бывает, то может не повторяться. При гематогенном перитоните нередко с первых же дней отмечаются поносы, стул бывает несколько разв день при аппендиците поносы бывают в редких (обычно тяжело протекающих) случаях. Иногда при остром гематогенном перитоните можно наблюдать особенно высокий лейкоцитоз (20000— 30000), что при остром аппендиците бывает редко. Распознавание острого гематогенного перитонита необходимо для того, чтобы правильно оценить состояние больного и провести предоперационную подготовку для поднятия его сил (переливание крови, внутривенное введение 5% глюкозы, физиологического раствора, применение сердечных средств. Острый же аппендицит в большинстве случаев таких мероприятий не требует. З а боле ван и як ров и . Кишечная форма атромбопениче- ской пурпуры Шёнлейн-Геноха (капиллярный токсикоз) может служить поводом к ошибкам. При этом заболевании бывают боли в животе, однако более разлитые, чем при остром аппендиците. Температура тела повышается до 38°. Общее состояние больных средней тяжести пульс учащенно хорошего наполнения. Брюшная стенка слегка напряжена. Одним из симптомов этого заболевания является кишечное кровотечение с появлением крови в стуле однако этот симптом появляется не впервые дни заболевания. Л е ч е ни е острого аппендицита. Хирургическая тактика при остром аппендиците у детей та же, что и у взрослых. Независимо от срока поступления ребенка в хирургическое отделение при наличии симптомов острого аппендицита показано оперативное вмешательство. Противопоказания к операции такие же, что и у взрослых (аппендикулярный инфильтрат, гемофилия и т. п.). За последние 3 года в детской хирургической клинике Ленинградского педиатрического медицинского института на операции острого аппендицита летальных исходов не было В. Заслав (1947) сообщило летальности (VI съезд детских врачей, Москва). Т е х ник а операции у детей такая же, как и у взрослых. Разрез по Волковичу-Мак-Бурнею. Аппендэктомия с пери- тонизацией культи отростка кисетным швом. При всякой операции обращаем внимание на возможность меккелева дивертикула. Зашивание брюшной раны наглухо. В случае обнаружения гнойного эксудата, а также при гангрене отростка или перфорации, вводится в брюшную полость резиновая трубочка, через которую ежедневно 2 раза впрыскивается пенициллин (до 200 000 единиц) и стрептомицин единиц). В послеоперационном периоде в тяжелых случаях показано внутривенное введение жидкостей и переливание крови. Количество вводимой жидкости зависит от возраста детей. Детям до 2 лет вводят 750—900 мл жидкости в сутки, детям старшего возраста — до 1,5—2. Количество переливаемой крови капельным способом — от 25 до 100 мл в сутки. Пить дают уже в первый день операции на другой день разрешают жидкие супы, жидкие каши, кисель на третий день добавляют булку (сухари, молоко. В дальнейшем переходят на обычную для ребенка данного возраста пищу. Осложнения острого аппендицита у детей те же, что и у взрослых. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТУ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА Частота острого аппендицита у людей в возрасте старше лет колеблется от 1,1 до 8,9%. По нашим данным, лица старше лет составили 1,4% больных, оперированных по поводу острого аппендицита. Современные данные и клинические наблюдения позволяют считать устаревшим мнение, что острый аппендициту стариков является редким заболеванием. Большой интерес представляют патологоанатомические изменения, находимые при операциях и при гистологическом исследовании червеобразных отростков. При остром аппендиците у пожилых людей значительно чаще, чем в молодом возрасте, наблюдается некроз всех слоев воспаленного червеобразного отростка ив особенности его слизистой. Это объясняется склерозом сосудов отростка и атрофией фолликулярного аппарата. У стариков также значительно чаще встречается перфорация отростка и нахождение в его просвете каловых камней и гноя. Особенности клинического течения острого аппендицита в старческом возрасте объясняются, с одной стороны, пониженной реактивностью организма и, с другой — быстротой развития воспалительных изменений в червеобразном отростке. Одним из постоянных симптомов острого аппендицита является боль. Как по нашим, таки по литературным данным, боли встречаются у всех больных. Первоначальная локализация их, поданным разных авторов, представлена в табл. Таблица Локализация болей при остром аппендиците в старческом возрасте (по литературным данным) Среди наблюдаемых нами больных у 37 из 61 первоначальная локализация болей была в правой подвздошной области. Боли распространялись за пределы подвздошной области у больных, причем они распространялись по всему животу у больных и реже локализовались в подложечной области или внизу, живота. Окончательная локализация болей, по нашими литературным данным, у большинства больных наблюдается в правой подвздошной области. Чаще боли носят постоянный характер. Постоянные боли встретились у 53 больных, что является характерным для острого аппендицита. Известно, что уста р и ко в признаки острого аппендицита бывают выражены слабо и распознавание заболевания затруднено. Действительно больных из 61 жаловались на небольшие боли в животе, несмотря на наличие деструктивных форм острого аппендицита. Тошнота и рвота у стариков бывает чаще, чему молодых, что объясняется более тяжелым клиническим течением у них острого аппендицита. При остром аппендиците у пожилых больных часто встречаются нарушения моторной функции кишечника. По нашим данным, приблизительно участи больных был задержан стул. Задержка стула связана с парезом кишечника, наступающим рефлекторно при воспалении брюшины. Учитывая, что у пожилых больных деструктивные формы аппендицита встречаются чаще, становится понятным частота у них пареза кишечника и динамической кишечной непроходимости. Эту особенность заболевания у стариков весьма важно учитывать, Бывают случаи, когда вздутие кишечника при наличии запора и слабых местных признаках острого аппендицита симулирует острую кишечную непроходимость. Больной П, 65 лет, поступил в хирургическую клинику 2/VIII 1953 г. Доставлен из районной больницы с диагнозом кишечной непроходимости. За 6 дней до поступления в клинику появились постепенно нарастающие, постоянного характера боли по всему животу. Тошноты и рвоты не было. Стул задержан. При поступлении состояние больного средней тяжести. Температура, пульс 88 ударов в минуту, аритмичный, удовлетворительного наполнения. Язык сухой, обложен. Живот мягкий, резко вздут, в акте дыхания участвует при перкуссии тимпанит. Болезненность по всему животу. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный, симптом Ровзинга отрицательный. Д ан н ы е исследования крови лейкоцитов — 9100, юных — 1 %, палочкоядерных — 11%, сегмеитоядерных — 72%, лимфоцитов — моноцитов — Предоперационный диагноз острая кишечная непроходимость. Операция. Обнаружен гангренозно измененный, перфорированный у основания отросток. Брыжеечка отечна и инфильтрирована. Спаек в брюшной полости нет. Аппендэктомия. Выздоровление. В этом наблюдении у старого человека вздутие живота было выражено очень резко, задержка стула была упорной, а признаки острого аппендицита оказались настолько слабыми, что возникло предположение о кишечной непроходимости. Только немедленная операция без уточнения диагноза спасла больного от неминуемой смерти от разлитого перитонита. При остром аппендиците у больных старческого возраста, чаще, чему молодых больных, наблюдается сухость языка. Из больного, находившегося под нашим наблюдением, у 16 язык был сухой, в то время как в молодом возрасте, по нашим данным, сухость языка встречается в Важным симптомом, показывающим реакцию организма на воспалительный процесс, является повышение температуры. Среди наших больных старческого возраста с острым аппендицитом температура оставалась нормальной в 45,6% случаев, была субфебрильной в 44,4% и повышенной в пределах от до 39° — у 10% больных. Таким образом, уста р и ко вдоволь но часто встречается при остром аппендиците нормальная температура, что является одним из показателей понижения реактивности организма в этом возрасте. Данные о характере температуры у больных старческого возраста имеют большое практическое значение и должны привести к выводу, что нормальная температура при наличии других, хотя и слабовыраженных, симптомов острого аппендицита не дает права отказываться от операции, так как сравнительно часто наблюдаются случаи, когда в пожилом возрасте при нормальной температуре встречаются деструктивные изменения в червеобразном отростке (некроз, перфорация). Следует критически отнестись к предложениям о воздержании от операции при неясном диагнозе истертых симптомах заболевания. Напротив, при всяком подозрении па острый аппендициту стариков надо решаться на операцию, не откладывая ее подп ред логом прояснения клинической картины заболевания. У больных преклонного возраста при остром аппендиците наблюдается чрезмерное учащение пульса в сравнении с температурой. Клиницистам хорошо известен этот признак как неблагоприятный. При появлении этого симптома приходится думать о безотлагательном удалении червеобразного огростка, несмотря на кажущуюся легкость клинической картины заболевания. Симптомы, наблюдаемые при объективном исследовании живота, являются ведущими. Нередко только они позволяют ставить диагноз острого аппендицита у больных старческого возраста. Однако вследствие меньшей остроты восприятия боли, а талже атрофии и потери эластичности мышц брюшной стенки, эти симптомы у людей преклонного возраста выражены тоже слабее, чему молодых больных. Напряжение брюшных мышц правой половины живота наблюдалось у 25 больных (40%), что совпадает сданными других авторов (Ф. С. Караганова — 34,4%, Г. Я. Иоссет — Н. Т. Бондаренко — 63,0%, Л. Н. Коваленко — Важно отметить, что больше чем в половине случаев напряжение брюшных мышц совершенно отсутствовало, несмотря на то, что 44 больных из 61 имели флегмонозный, гангренозный или прободной аппендицит. Одним из важнейших и постоянных симптомов при остром аппендиците является болезненность в правой подвздошной области. Среди наших больных этот симптом был отмечен у из 61, у 3 больных определялась болезненность по всей правой половине живота, у 2 — по всему животу, у 1 — внизу живота. У последних трех больных был диагностирован прободной аппендицит. У большинства больных болезненность была выражена слабо. Другим весьма частыми указывающим на раздражение брюшины является симптом Щеткина-Блюмберга. Из 61 наблюдавшегося нами больного этот симптом был положительным у Несмотря на преобладание у стариков гангренозных и флегмонозных форм острого аппендицита, симптом Щеткина-Блюм- берга у них бывает выражен слабее, чему молодых. Это обстоятельство имеет большое значение и заставляет врача быть осмотрительным при диагностике острого аппендицита уста- риков. Симптом Ровзинга у 36 (62,3%) наших больных был положительным. У стариков следует этот симптом вызывать с большой осторожностью, чтобы не получить прободения измененного червеобразного отростка. При ретроцекальном расположении воспаленного червеобразного отростка характерным является напряжение подвздош- но-поясничной мышцы и положительный симптом Пастернац- кого справа. Среди наших больных этот симптом был положительным в 9 случаях, а отросток был расположен ретроцекально в 10 случаях. Клинический опыт многих авторов указывает на большую ценность названных симптомов. Повышение числа лейкоцитов у пожилых больных не всегда имеет место даже при деструктивном остром аппендиците, что объясняется пониженной реактивностью организма. Число лейкоцитов было в пределах нормы или слегка повышенным у 27 из 61 больного, из них у 2 больных с прободным аппендицитом, ус флегмонозными ус гангренозным. О возможности отсутствия лейкоцитоза при остром аппендиците следует помнить и не переоценивать этот симптому стариков. На основании литературных данных и наших наблюдений, можно отметить, что сдвиг лейкоцитарной формулы влево уста- риков при остром аппендиците менее выражен, чему молодых ' больных. Из анализа основных симптомов острого аппендицита улиц старческого возраста можно сделать следующее заключение. П р и остром аппендиците уста рыхлю де й менее интенсивно выражены боли, напряжение брюшных мышц и симптомы раздражения брюшины. Острый аппендициту таких больных часто сопровождается парезом кишечника. В ряде случаев даже при деструктивных формах отсутствует температурная реакция и повышение числа лейкоцитов. Итак, атипичное течение острого аппендицита уста рыхлю де й встречается часто Нередкие нарушения обмена веществ, явления склероза сосудов и понижение сопротивляемости в старческом возрасте способствует развитию деструктивных процессов в червеобразном отростке. Клиническая картина заболевания часто нес о ответствует патологоанатомическими з мене ни ям, что приводит к диагностическим ошибкам Учитывая вышеизложенное, можно сделать следующие рекомендации. Если клиническая картина позволяет предполагать даже наиболее легкую форму острого аппендицита, тоста р ы х больных следует оперировать припер во м приступе. Отказ от операции вследствие плохого общего состояния и изменений со стороны внутренних органов обычно опаснее операционной травмы Многие авторы (Ф. С. Курганова, МГ. Зайцев, Н. Т. Бон- даренко и др) справедливо указывают, что у больных преклонного возраста даже при неясной истертой клинической картине острого аппендицита может сформироваться воспалительный инфильтрат, обнаруживаемый с запозданием и неожиданно. Постепенное прогрессирование воспаления брюшины у стариков плохо улавливается. В результате все течение заболевания оказывается замедленными коварным. В случае благоприятного течения воспаления и его затихания больной не гарантирован, конечно, от рецидива острого аппендицита. Атипичность течения острого аппендицита в старческом возрасте является одной из важнейших причин диагностических ошибок и запоздалой доставки этой категории больных в хирургические стационары. Только 37,7% больных старческого возраста поступило в клинику впервые сутки, в то время как в группе больных молодого возраста в этот срок поступило в клинику 62% больных. Большинство больных старческого возраста (62,3%) доставлены в клинику на вторые сутки и позже. Таким образом старики, заболевшие острым аппендицитом, часто поступают в лечебные учреждения поздно, что объясняется атипичным течением заболевания и отрицательно сказывается на результатах лечения. С целью предоперационной подготовки больных преклонного возраста применяют сердечные средства (камфара, кофеин, кардиамин); при выраженных перитонеальных явлениях вводят кровозамсняющие растворы. Техника операции при остром аппендиците у больных старческого возраста обычная. Методом выбора надо признать местное обезболивание. По вопросу о тампонаде брюшной полости при остром аппендиците нет единства взглядов. За последние годы, когда в распоряжении хирургов появились антибиотики, оставление тампонов в брюшной полости при остром аппендиците стало редким явлением. Однако мы придерживаемся того мнения, что у стариков лучше вводить тампон при перфоративной аппендиците, а также при обнаружении значительного количества гнойного эксудата и при невозможности тщательного гемостаза или восстановления целости брюшины. Между швами брюшной раны необходимо оставлять резиновый катетер или еще более тонкую резиновую трубочку для постоянного введения антибиотиков, которое мы производили в брюшную полость в течение 3—4 дней. Тампоны из брюшной полости начинаем подтягивать на й день, а к 10—12-му дню их полностью удаляем. К этому времени воспалительный процесс отграничивается, рана покрывается грануляционной тканью ив дальнейшем заживает вторичным натяжением или ее закрывают вторичными швами При операции по поводу острого аппендицита у больных старческого возраста следует обращать особое внимание на гемостаз, так как наличие гематомы вызывает расхождение краев раны, которая в дальнейшем крайне медленно заживает, особенно у больных с обильным подкожным жировым слоем. Из наших больных урана зажила первичным натяжением. Из числа осложнений со стороны раны наблюдались два раза расхождение краев раны, один раз гематома и шесть раз поверхностное нагноение. Послеоперационный период при остром аппендиците у больных старческого возраста должен привлекать к себе постоянное внимание хирурга и ухаживающего персонала. Ф. С. Карганова считает, что послеоперационный периоду больных преклонного возраста протекает также легко, как у молодых. Однако по нашим данным, дело обстоит не столь благополучно. Повышение температуры до 38° мы наблюдали у 46 (75,4%) больных, повышение температуры выше 38° у 14 (о) больных Сравнивая эти результаты с аналогичными данными у больных молодого возраста, можно установить более длительное лихорадочное состояние у старых людей. Следует обращать серьезное внимание на послеоперационное ведение больных с деструктивными формами аппендицита, сопровождающимися перитонеальными явлениями. Кроме внутримышечного и внутрибрюшинного введения антибиотиков, таким больным необходимы кровозаменяющие растворы (физиологический раствор, 5% раствор глюкозы, белковые растворы и т. д.). Учитывая часто наблюдаемую сердечно-легочную недостаточность, не следует вводить более 3 л жидкости в сутки, чтобы не перегружать сердце. Таким больным необходимы сердечные средства (камфара, кофеин, кардиамин и т. д. Хороший эффект оказывает внутривенное введение 40% раствора глюкозы (40 мл с добавлением инсулина). Послеоперационный период часто сопровождается парезом кишечника. В борьбе с этим осложнением хороший эффект оказывает прозерин, а также внутривенное введение гипертонического раствора, гипертонические и спиртовые клизмы. У старых людей в целях предупреждения пареза кишечника следует регулировать питание. Если нет рвоты, можно рекомендовать следующую диету кефир, бульон, кисель, сметану, яйца всмятку. Некоторых больных приходится держать на такой диете дней, компенсируя недостаток питания внутривенным введением глюкозы, плазмы крови, гидролизатов. С целью профилактики пневмонии показаны дыхательная гимнастика, банки, горчичники, кислородная терапия и полусидячее положение больного. С целью профилактики паротита необходим тщательный уход за полостью рта. Нужно следить за опрятностью больных и Состоянием кожи, чтобы предупредить появление пролежней. О тяжести течения послеоперационного периода у стариков свидетельствуют показатели о среднем пребывании больного в клинике (табл. Таблица Длительность пребывания в клинике больных |