Острый аппендицит. Колесов В.И.. Острый а п пендици т п одре дакци ей проф В. И. Колесова
 Скачать 5.62 Mb.
|
|
ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Среди осложнений острого аппендицита заслуживает внимания не столь уж редко встречающаяся острая непроходимость кишечника. Частота этого осложнения колеблется, по литературным даным, от 0,1% (Г. Ю. Бахур) до 2,5% (Клермон). В нашей клинике за послевоенный период имели место всего случая кишечной непроходимости в связи с аппендицитом (0,05%). Различают раннюю и позднюю кишечную непроходимость острого аппендицита. В подавляющем числе случаев бывает спаечная или странгуляционная непроходимость, хотя встречаются также и завороты кишечника и инвагинации. Ряд условий благоприятствуют развитию сращений в брюш- 204 мой полости после аппендэктомии. На первое место здесь надо поставить основное заболевание — воспалительный процесс в червеобразном отростке, вокруг которого образуются спайки. Далее следует ряд моментов, почти неизбежно связанных с оперативным вмешательством травматизация брюшины, охлаждение, высыхание органов брюшной полости. В послеоперационном периоде могут способствовать развитию сращений парез кишечника и нередко применяемая при тяжелых формах аппендицита тампонада брюшной полости. Наши наблюдения относятся к двум формам кишечной непроходимости в двух случаях мы имели заворот тонких кишок после аппендэктомии, водном инвагинацию в илеоцекальном углу в комбинации с флегмонозным аппендицитом. Больная М, 17 лет, доставлена в клинику Х 1954 г. через 15 часов от начала заболевания. Диагноз — острый простой аппендицит, Лейкоцитов. Аппендэктомия, Операция прошла технически гладко, спаек обнаружено не было. Диагноз подтвержден микроскопическим исследованием отростка. После операции больная жаловалась на боли в животе и тошноту, рвоты не было. Пульс 96 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. В первый день после аппендэктомии плохое самочувствие у больной и тошноту приписывали интоксикации морфином или новокаином. 17/Х больная стонет от болей в животе, меняет все время положение а постели пульс 120 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Живот не участвует вдыхании, напряжен, резко болезнен. Шума плеска нет. Газы не отходят. Срочная рентгеноскопия брюшной полости многочисленные небольшие горизонтальные уровни жидкости в кишечнике. Диагноз — острая кишечная непроходимость. Срединная лапаротомия. Выделилось небольшое количество буроватой жидкости. Раздутая и гиперемированная петля тонких кишок оказалась завернутой почасовой стрелке на 270°. В брыжейке ее имеется множество увеличенных лимфатических узлов. Расправление заворота. Кишка жизнеспособна. Глухой шов брюшной стенки. Послеоперационное течение тяжелое. Долго держится парез кишечника. 1/XI выписана в удовлетворительном состоянии. Эта история болезни отражает некоторые колебания врачей при распознавании кишечной непроходимости после аппендэкто- мии. Бывает тяжело признать, что назревает серьезное осложнение, могущее потребовать повторной операции, о которой так неприятно объявить больному. Вследствие этого драгоценное время тратится на бесплодное выжидание. Лапаротомию решаются сделать лишь при явных признаках кишечной непроходимости, при далеко зашедшем патологическом процессе. Диагностика ранней послеоперационной непроходимости кишечника зиждется в общем на тех же симптомах, что и обычной непроходимости. Единственное отличие состоит в том, что клиническая картина при ранней послеоперационной непроходимости развертывается большей частью постепенно, исподволь и часто затушевывается симптомами, характерными для негладко протекающего послеоперационного периода. Особенно трудно бывает поставить ранний диагноз, когда илеус развивается в течение ближайших 2—3 дней после операции. Легче распознается кишечная непроходимость, которая наступает после светлого промежутка на й день после операции. Схваткообраз- ные боли в животе, вначале небольшое вздутие его, задержка стула и газов, а в дальнейшем видимая перистальтика, шум плеска, учащение пульса, уменьшение суточного диуреза, падение хлоридов крови — вот те симптомы, на основании которых ставится диагноз илеуса. Ценным диагностическим подспорьем служит рентгеноскопия брюшной полости. Наличие чаш Клебера (рис. 43) и раздутых кишечных петель при соответствующей клинической картине указывает на механическую кишечную непроходимость. Большинство авторов отмечает значительную летальность после повторно предпринимаемых оперативных вмешательств. Из 6 больных с послеоперационной непроходимостью, наблюдавшихся П. Н. Напалковым (из них 2 после аппендэктомии), только у 1 диагноз был поставлен впервые сутки ион после релапаротомии выздоровел. Диагнозу остальных 5 больных был поставлен после дневного наблюдения, и все они погибли после релапаротомии. Из 5 больных, упомянутых в работе Г. Касумова и имевших кишечную непроходимость после аппен- 206 дэктомии, умерло 3. Из 6 больных стем же осложнением, лечившихся в Ленинградском институте скорой помощи, скончались. Из 3 наблюдавшихся нами больных 2 выздоровели и умер. Высокий процент летальности среди названных больных объясняется поздно предпринятым оперативным лечением. Консервативное лечение (поясничная блокада по А. В. Виш- невскому, внутривенное введение гипертонического раствора хлористого натрия, сифонные клизмы, атропин) допустимо лишь при динамической непроходимости. Там, где явления нарастают и перед нами развивается картинам е хан и ческой непроходимости, единственно рациональными спасительным мероприятием является неотложное повторное оперативное вмешательство Единственным методом лечения послеоперационной кишечной непроходимости после удаления червеобразного отростка следует считать раннюю лапаротомию с осмотром всей брюшной полости, с разделением спаек и тяжей, особенно тех, которые вызывают деформацию кишечника (двустволки, перетяжки, перегибы. В случае нежизнеспособности кишки (тусклый цвет, отсутствие перистальтики и пульсации брыжеечных сосудов) показана резекция кишки. Некоторые хирурги заканчивают операцию при непроходимости наложением свища на выведенную через добавочный разрез петлю тонкой кишки (С. Б. Будзинская-Соколова, А. В. Грин- берг, НИ. Бутикова и др.). Мы в послевоенные годы отказались от выведения кишки, так как убедились, что в большинстве случаев при потере тонуса кишечника и нарушении перистальтики энтеростомии бесполезны. Однако, придавая большое значение освобождению кишечника от его токсического содержимого и уменьшению давления в нем, мы широко применяем прокол кишки вовремя операции и стараемся произвести максимальную разгрузку кишечника от его жидкого содержимого. Учитывая возможность возникновения после аппендэктомии кишечной непроходимости, следует принимать профилактические меры. К ним относятся достаточно широкий оперативный доступ к отростку, минимальная травматизация брюшины, тщательная перитонизация всех ее дефектов, использование для перевязки сосудов тонкого лигатурного материала, избежание термических раздражений и высыхания. В послеоперационном периоде следует рекомендовать активное поведение' в кровати, раннее кормление больных, раннее вставание, назначение средств, возбуждающих перистальтику 1 Подробнее о послеоперационном режиме сказано в главе Лечение острого аппендицита (Ред КИШЕЧНЫЕ СВИЩИ Кишечные свищи среди осложнений острого аппендицита в настоящее время занимают сравнительно скромное место. Частота их по разным авторам колеблется от 0,6 до о. За последние годы из 5757 наблюдений кишечные свищи встретились нам у 3 больных (0,05%). Кишечные свищи возникают после удаления червеобразного отростка, но нередко встречаются и после вскрытия периаппендикулярных абсцессов, когда отросток не удаляется. Это осложнение само по себе редко представляет угрозу для жизни, но является очень неприятными тягостным для больного. В основе образования кишечных свищцей лежит процесс деструкции кишечной стенки, вызванный острым воспалительным процессом, переходящим с червеобразного отростка по продолжению на стенку слепой, реже тонкой кишки. Иногда кишечная стенка вовлекается в воспалительный процесс благодаря образованию периаппендикулярного абсцесса, влекущего за собой тромбоз сосудов с омертвением стенки кишки. Клинические наблюдения показывают, что кишечные свищи чаще всего встречаются при тяжелом деструктивном аппендиците. Факторами, способствующими развитию этого осложнения, являются нарушение кровообращения в стенке кишки, трав- матизация кишечника при оперативном вмешательстве, сопровождающаяся лишением кишечной стенки серозного покрова (В. Р. Брайцев) или образование пролежня в стенке слепой кишки, вызванного давлением дренажной трубки или тампона (И. Л. Брегадзе, С. Б. Будзинская-Соколова). При тяжелых формах острого аппендицита, когда крайне трудно бывает обработать надлежащим образом культю отростка, а швы, наложенные на инфильтрированную стенку слепой кишки, плохо держатся, на месте культи может возникнуть каловый свищ. Способ обработки культи отростка не играет существенной роли в патогенезе кишечных свищей. Кишечные свищи после аппендэктомии чаще всего открываются в операционной ране, реже в области послеоперационного рубца. Время появления кишечных свищей обычно совпадает с концом первой или второй недели со дня оперативного вмешательства, но, конечно, встречаются случаи и более позднего их об- разования. Распознавание кишечного свища не представляет особых затруднений. Наличие на повязке содержимого кишечника свидетельствует об образовании кишечного свища. Если в стенке кишки образуется точечное отверстие, из которого выделяется некала газы, то такой свищ называют газовым. В сомнительных случаях для уточнения диагноза кишечных свищей следует прибегать к сифонной клизме, к которой прибавляется метиленовая синь. Появление сини в глубине операционной раны или на повязке служит прямым признаком наличия кишечного свища. Для тех же целей может быть использован рентгенологический метод—просвечивание брюшной полости с введением контрастного вещества. Иногда бывает трудно отличить свищ терминального отдела тонкой кишки от свища слепой кишки. Отличием служит жидкое содержимое тонкой кишки, не имеющее вида и запаха кала. Большинство кишечных фистул, образовавшихся после операции по поводу острого аппендицита, закрывается самостоятельно (ИЛ. Брегадзе, А. В. Гринберг, В. Р. Брайцев, Дивер, наши наблюдения). Иногда кишечные свищи появляются в результате межки- шечных гнойников, перитонита, непроходимости кишок и других причин, прямо или косвенно связанных с воспалением червеобразного отростка. В таких случаях образование кишечных свищей бывает лишь печальным эпизодом в развитии тяжелых послеоперационных осложнений острого аппендицита, которые сами по себе несут смертельную угрозу больному. Существует два метода консервативного лечения свищей закрытый и открытый. При обильном отделяемом из свища закрытый способ малопригоден. Повязка способствует задержке кала в ране и усиленной мацерации кожи вокруг свища. Поэтому нередко приходится переходить на открытый способ лечения, который дает возможность лучше поддерживать чистоту раны и окружающей кожи. Больного легко обучить самого поддерживать опрятность. При открытом методе лечения больного следует держать под каркасом с обнаженной частью брюшной стенки, обогревая ее несколькими подведенными под каркас электрическими лампочками. Постоянная световая ванна является физиотерапевтической процедурой, хорошо подсушивающей рану и способствующей ее заживлению. Для защиты кожи от раздражения кишечным содержимым может быть с успехом использован порошок гипса, которым густо посыпают кожу вокруг свища. Весьма полезны частые общегигиенические ванны, Закрытию свища' способствует также появление регулярного самостоятельного стула. При неуспехе консервативного лечения показана операция. Применяются различные оперативные вмешательства. В ряде случаев при помощи простой операции, состоящей в высвобождении участка слепой кишки, несущего свищ, с зашиванием отверстия двумя или тремя этажами одиночных швов, удается ликвидировать свищ. Такого рода операция может быть выполнена внебрюшинно. Если это оказывается невозможным, то показана более сложная внутрибрюшинная операция — резекция или краевая резекция кишки по способу А. В. Мельникова сана- стомозом три четверти. 1 Губовидные свищи, сравнительно редко встречающиеся после аппендэктомии, требуют демукозации по Сапожкову. В ряде случаев закрытие губовидного свища можно проще и надежнее выполнить посредством его иссечения вместе счастью кишки. Образовавшийся после- этого освеженный дефект кишечной стенки зашивается двухрядным или трехрядным швом. Вот пример подобной операции. Больной К, 30 лет, поступил в клинику 5/V 1957 гс губовидным каловым свищом. Водной из районных больниц был подвергнут операции по поводу острого аппендицита. Послеоперационный период осложнился нагноением раны и образованием калового свища. Через несколько месяцев опытный хирург сделал попытку закрыть свищ. Она закончилась неудачей: свищевое отверстие стало шире, а полужидкого кала стало отходить через свищ еще больше. Под интратрахеальным наркозом операция (В. И. Колесов). Отсепарована кожа в окружности свища, после чего она зашита, чтобы не изливалось каловое содержимое. Свищевой ход высвобожден из рубцов. Вскрыта брюшная полость. Отсепарованный свищевой ход вместе с окружающими тканями находится в связи со слепой кишкой. Все это образование отсечено от кишки. Дефект кишечной стенки ушит двухрядным швом. Рана брюшной стенки зашита наглухо. Выздоровление. У некоторых больных, благополучно выздоровевших от кишечного свища, в дальнейшем развиваются послеоперационные грыжи, требующие повторных операций. Лучшей профилактикой кишечных свищей является раннее удаление червеобразного отростка. Известное профилактическое значение имеет также тщательность техники и бережное обращение с тканями вовремя операции. Ж ЕЛ У ДО Ч НО- КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ АППЕНДЭКТОМИИ Большинство авторов (НМ. Волкович, И. С. Перевозский, С. К. Соловьев, ММ. Дитерихс, ЕД. Двужильная, Эйзель- сберг, Пайр и др) объясняет желудочно-кишечные кровотечения после операции в брюшной полости ретроградной эмболией из системы воротной вены в сосуды желудка и кишечника с образованием эрозий или язв на слизистой пищеварительного тракта. В. Р. Брайцев склонен считать причиной этого осложнения токсическое поражение капилляров и мелких сосудов. Надо полагать, что в сложном патогенезе этого опасного осложнения играют роль нервнорефлекторные влияния послеоперационного См. Краткий курс оперативной хирургии подрод. В. Н. Шевкуненко и АН. Максименкова. Л, 1951, стр. 373—376. 210 периода (спазм сосудов с последующим нарушением целости слизистой). Лечение описанных выше кровотечений консервативное (полный покой, переливание крови, диета, морфин и пр.). ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОИ СИСТЕМЫ У некоторых больных после операции удаления червеобразного отростка наблюдается затрудненное мочеиспускание, а иногда даже полная задержка мочи. Все эти расстройства носят нервнорефлекторный характер и возникают в силу ряда причин, Одни больные не могут мочиться в лежачем положении, другие — из-за болей в ране боятся напрягать брюшной прессу третьих — назначаемый после операции морфин может вызвать парез мускулатуры мочевого пузыря. При нормальном течении послеоперационного периода больные сами могут помочиться через 8—12 часов после операции. Если задержка мочи длится сутки и больше, то такое состояние можно считать осложнением. По нашим данным, задержка мочи наблюдалась у больных. Из этого числа 64% больных не могли самостоятельно мочиться в течение первых суток, у остальных больных (задержка была более длительной (до 5 суток). Это осложнение встречается неодинаково часто при различных формах аппендицита. При простом аппендиците оно наблюдалось в 5,5%, при флегмонозном — в 6,4%, гангренозном и прободном — в 7,5%. У женщин задержка мочи встречается несколько чаще, чему мужчин (в среднем 6,8% против При задержке мочи после операции рекомендуют не спешить с катетеризацией мочевого пузыря. Вначале надо положить грелку на область мочевого пузыря или промежность, переменить положение тела больного в кровати, разрешить наследующий день после операции сесть в кровати на судно, в которое налито немного горячей воды, или, если состояние больного позволяет, предложить встать около кровати. Этих простейших мер бывает часто достаточно, чтобы восстановить нормальное мочеиспус- кание. Из лекарственных препаратов применяют внутрь стрептоцид с уротропином или внутривенно 5—10 мл 40% уротропина. Хорошо помогает прием внутрь liq. kalii acetici. В клинике АН. Ба- кулева рекомендуют для внутривенного вливания 5—10 мл сернокислой магнезии. В случае неэффективности перечисленных мероприятий следует прибегнуть к катетеризации, помня о необходимости соблюдения при этой манипуляции самой строгой асептики. Достаточно прибегать к катетеризации 2 раза в сутки, одновременно давать внутрь салол, уротропин и т. п 211 После аппендэктомий встречаются редко воспалительные осложнения со стороны мочевыделительных органов в виде цистита, пиелита и нефрита. Мы зарегистрировали у 1 больного острый циститу острый пиелит и у 1 — пиелоуретеро- цистит (на 15000 операций). В литературе имеются указания на возможность возникновения после аппендэктомий острого нефрита (МА. Астров). У наших больных мы не видели такого осложнения. В. Р. Брайцев на 362 операции по поводу острого аппендицита наблюдал нефрит 1 раз. Больных нефритом следует передавать для лечения тера- певтам. ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Операция удаления червеобразного отростка относится к разряду легко переносимых. Однако для лиц пожилого возраста или отягощенных нарушениями сердечной деятельности аппенд- эктомия может явиться причиной серьезных осложнений, к числу которых относится тромбофлебит нижних конечностей, требующий консервативного лечения (строгий постельный режим, иммобилизация конечности гипсовой шиной, возвышенное положение конечности или поднятие ножного конца кровати, лечение пиявками или дикумарином). Особого внмания заслуживает одна из форм гнойного тромбофлебита пилефлебит, источником которого являются вены отростка. Тромбоз распространяется на портальную систему. Это одно из тягчайших осложнений острого аппендицита, дающих высокий процент летальных исходов. По литературным данным, опубликованным дог, частота пилефлебитов колеблется от 0,15 до 1,33%. В 1948 г. Соро (Soro) на основании данных европейской литературы (с по 1935 г) на 17000 случаев острого аппендицита установил среднюю частоту пилефлебитов в 0,4%. Более новых статистических данных в доступной нам литературе мы не нашли. Есть все основания считать, что тромбофлебит портальной системы после аппендэктомий за последнее время стал редкостью. Нами смерть от пилефлебита в последний раз отмечена в 1935 г. До сих пор летальность при этом осложнении была настолько велика, что большинство хирургов склонно было считать прогноз при нем почти безнадежным. Пути распространения инфекции при пилефлебите становятся ясными из рис. 42. Тромбофлебит, начавшись в венах отростка, переходит на v. ileocolica и дальше по верхней брыжеечной вене на v. portae и ее разветвления в печени, где на этой почве возникают множественные гнойники. Такой путь распространения инфекции не является единственным. Возможен также отрыв инфицированных эмболов, 212 занос их по системе воротной вены в печень и образование в ней абсцессов. Наиболее частым возбудителем пилефлебита служат стрептококки кишечная палочка. При тромбофлебите воротной вены на вскрытии в ее про Рис. 42. Схема венозного оттока от червеобразного отростка vermiformis. 2-v. appendicularis; 3-v. illocolica; 4-v. mesenterica, superior; 5—v. portae; 6—v. свете находят гнойно размягченные тромбы и интиму в состоянии некроза, грязно-зеленого цвета. Такая же картина имеется ив разветвлениях воротной вены в печени. Иногда на почве прогрессирующего тромбоза вен насту- гяет омертвение огромных участков печени (В. И. Колесов). |