Острый аппендицит. Колесов В.И.. Острый а п пендици т п одре дакци ей проф В. И. Колесова
 Скачать 5.62 Mb.
|
|
П. И. Дьяконов сколько раньше его подобной тактике стали придерживаться Шпренгель, Ридель, Рен (Вначале текущего столетия ранняя операция производилась только у больных с подозрением на деструктивную форму аппендицита. При более легком течении заболевания, как и раньше, применялось консервативное лечение. При подобной тактике оставалась высокой летальность, хотя она и снизилась по сравнению с предыдущим периодом. Так, поданным Обуховской больницы, летальность при разлитом перитоните аппендикулярного происхождения в 1903 г. достигала, а после применения ранней операции (1909) снизилась до 32,2%. Наилучшие результаты были получены при операции в течение 2 суток от начала заболевания, причем даже при наличии разлитого перитонита умерло только 2,8% больных. Общая послеоперационная летальность при остром аппендиците снизилась с 50,7% (1905-1908) до 21,1% (Такие же результаты были получены ив московских городских больницах — Старо-Екатерининской и имени братьев Бах- рушиных. Здесь после применения ранней операции востром периоде летальность снизилась си Допри лечении разлитого перитонита летальность все еще оставалась высокой и достигала соответственно 18,4 и 69,5%. Естественно, что такие результаты не удовлетворяли хирургов, поэтому в последующие годы ранняя операция стала применяться у всех больных вне зависимости от формы заболевания и лишь ограничивалась временем, прошедшим с момента приступа (вмешательство производилось не позднее 48 часов от начала заболевания). Подобная тактика оправдывалась тем, что клиническое течение аппендицита, особенно впервые часы заболевания, не соответствует патологоанатомическим изменениям в отростке, и предсказать исход заболевания удается не всегда. В то время думали, что по прошествии 48 часов воспалительный процесс либо стихает, либо отграничивается. Оперировать больных в межуточной стадии, те. на е сутки, считали опасным из-за разрушения естественного отграничительного барьера и возможности распространения инфекции. В то время операция в межуточном периоде считалась показанной только при нарастании общих явлений и угрозе разлитого перитонита. Применение ранней операции, даже производимой впервые часов от начала заболевания, резко уменьшило число больных с осложненным острым аппендицитом и снизило послеоперационную летальность. В то время было обращено внимание на улучшение техники операции. Был оставлен метод промывания брюшной полости, применявшийся раньше при лечении перитонита. Резко сузились показания к тампонаде брюшной полости. Вместо больших трав- матичных разрезов перешли к применению тех же разрезов, которые употребляются и при лечении хронического аппендицита Наибольшее распространение получили разрез Леннандера и разрез, предложенный НМ. Волковичем и Мак Бурнеем. Перитони- зация культи червеобразного отростка считалась обязательной во всех случаях. Таким образом, техника операции при остром и хроническом аппендиците стала почти одинаковой. Однако 'принцип ранней операции как па Западе, таки в условиях дореволюционной России не всегда мог быть осуществлен из-за поздней обращаемости больных к врачу. Большинство больных с аппендицитом поступало в стационар по прошествии 48 часов, нередко с наличием тяжелых осложнений. Причина поздней обращаемости больных лежала в непонимании ими опасности острого аппендицита, а также в отсутствии надлежащей медицинской помощи, особенно в провинции царской России. Только с победой Великой Октябрьской социалистической революции стало возможным решение проблемы лечения острого аппендицита. Благодаря бесплатной медицинской помощи, широкой сети лечебных учреждений, санитарно-просветительной работе среди населения и поднятию материально-культурного уровня населения удалось добиться ранней обращаемости больных к врачу и своевременной госпитализации, а это привело почти к полной ликвидации летальности при остром аппендиците. Ч е т в ер ты й период в развитии оперативного лечения острого аппендицита характеризуется применением ранней операции вне зависимости от срока и формы заболевания. Современное понятие ранней операции означает выполнение аппендэктомии впервые часы после поступления больных в стационар. Подобная тактика является наиболее правильной, так как позволяет избежать осложнений, связанных с выжиданием. Такой вопрос, как несоответствие клинической и патологоанатомической картины заболевания, в значительной мере потерял свою остроту вследствие применения раннего оперативного лечения всех больных острым аппендицитом. Началом этого периода мы условно считаем 1926 г, хотя дох годов текущего столетия единодушия во взглядах хирургов по вопросу о показаниях к операции не существовало. Как видно из анкеты, разосланной журналом Хирургия в г, большинство хирургов нашей страны оперировало больных с острым аппендицитом впервые часов от начала заболе- вания. К м годам текущего столетия большинство хирургов всего мира стало производить операцию при остром аппендиците вне зависимости от формы и срока заболевания. Решающую роль в деле перехода хирургов нашей страны на новые позиции в вопросах оперативного лечения острого аппендицита сыграла Ленинградская городская и областная конференция, организованная в 1934 г. Институтом скорой помощи при непосредственном участии и руководстве Ю. Ю. Джанелидзе. На конференции было показано, что своевременная госпитализация больных острым аппендицитом и оперативное лечение Их вовсе сроки от начала заболевания привели к значительному снижению летальности (поданным В. А. Шаака, с 6,7 до МВ. Красносельского — с 3,2 до 1,8%, Ц. С. Каган — с до Закрывая конференцию, Ю. Ю. Джанелидзе отметил, что летальность от аппендицита в Советском Союзе ниже, чем в капиталистических странах, почти в 3 раза. В настоящее время смерть от острого аппендицита является чрезвычайной редкостью. Послеоперационная летальность при этом заболевании в нашей стране исчисляется сейчас в десятых и сотых долях процента. Низкий процент послеоперационной летальности при остром аппендиците является одним из лучших доказательств хорошей организации службы неотложной и скорой помощи в нашей стране. Летальность при аппендиците в капиталистических странах все еще остается высокой и зависит от организационных недостатков хирургической помощи, а также малой доступности Ю. Ю. Дж ан ели д з е (ее для большинства насе- ления. Как видно из работы Риса (Rees), выполненной на материале английских больниц за период с 1934 по 1950 гг., из больных острым аппендицитом только 1958 (37,8%) поступили с локальными изменениями в отростке у остальных 3198 больных имелся или начинающийся перитонит (1946 случаев, или разлитой гнойный перитонит (333 случая. Летальность от аппендицита в 1937 г. достигала 5,4%, а в 1950 г. снизилась допри разлитом перитоните она составляла Близкие к этим данные опубликованы Шуллингером (Sullin- ger) из Нью-Йоркской университетской больницы, где летальность от острого аппендицита в 1916-1945 гг. составляла а в период с 1941 по 1946 г. равнялась 1,37%. Приведенные им цифры летальности при остром аппендиците по различным штатам Америки колеблются от 2 до 5%. По-видимому, тик же как ив Англии, значительное число больных здесь поступало в клиники поздно, так как половина оперированных больных имели ограниченный и разлитой перитонит. Из сопоставления приведенных выше цифр видно, что в Советском Союзе процент летальности при остром аппендиците ниже, чем в ряде других стран, что объясняется ранним оперативным лечением большинства больных. В разработке техники аппендэктомии приняли участие многие видные хирурги различных стран. В 1881 г. срединным разрезом АИ. Шмидт первый в мире с успехом оперировал больного с разлитым гнойным перитонитом, тот же доступ применил Кронлейн (1884), впервые удаляя червеобразный -отросток. Косой разрез, приме- нившийся для вскрытия гнойников подвздошной области, описан Христиа- ном Саломоном еще в г. В последующем разрезом НИ. Пиро- гова, предложенным в г. для перевязки подвздошной артерии, ча- Н. МВ о л ко в и ч (1858-1928). сто пользовались при удалении червеобразного отростка. Позднее, в связи стем, что стали чаще оперировать неосложненные формы аппендицита, возникла необходимость в создании более щадящих разрезов. В 1884 г. О. Э. Гаген-Торн в целях профилактики образования грыж предложил трансректальный доступ, который вдаль- нейшем был положен в основу параректального разреза (Жалагье—Jalaguier, 1897; Каммерер — Kammerer, 1897; Лен- нандер — Lennander, 1898). Этим разрезом наиболее часто пользовались для лечения хронического аппендицита. Наиболее распространенным доступом к червеобразному отростку были остается по настоящее время косой разрез в правой подвздошной области с послойным разъединением мышц походу их волокон. Этот разрез был предложен НМ. Волкови- чем (1898), Мак-Бурнеем (1894) и ПИ. Дьяконовым (1898) и др НМ. Волкович (1898) и Н. Ф. Богоявленский (1900) предложили способ расширения брюшной раны с целью лучшего доступа к червеобразному отростку и более свободной ревизии брюшной полости. Этот способ пользуется признанием по настоящее время. Что касается способов обработки культи червеобразного отростка, то их следует разделять на две группы 1) удаление отростка составлением неперитонизированной культи иуда- ление отростка с последующей перитонизацией культи. К первой группе относится лигатурный способ, который впервые был применен Кронлейном в 1884 г. В России раньше других его применил Ф. Л. Сегет (1891). Однако этот способ не давал надежной герметичности культи отростка и нередко приводил к осложнениям. Первой попыткой произвести перитонизацию культи было предложение Тревеса (1888) ушивать культю двухрядным швом. Вскоре А. А. Троянов (1890), а затем А. А. Бобров) предложили манжетный способ обработки культи, который, несмотря на то, что был технически сложным, длительное время имел широкое распространение. Сенн (Senn, 1889) в целях перитонизации предложил прикрывать культю с помощью подшивания к ней двух складок серозного покрова слепой кишки лембертовскими швами. В России эту методику применил П. И. Дьяконов в 1896 г. В 1901 г. ПИ. Дьяконов заменил лембертовские швы кисетными, что явилось дальнейшим усовершенствованием техники аппендэктомии. С именем ПИ. Дья- конова связаны и другие способы обработки культи, как-то: погружение кисетным швом неперевязанной культи (1901) и способ иссечения отростка с последующим швом кишечной стенки (Несмотря на большое число предложенных доступов к червеобразному отростку и способов обработки его культи, в настоящее время большинство хирургов производят аппендэктомию из разреза Волковича-Мак-Бурнея с перитонизацией перевязанной культи кисетным швом Глава НЕКОТОРЫЕ ДАННЫЕ ПО ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ПРАВОЙ ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ И ИЛЕОЦЕКАЛЬНОГО ОТДЕЛА КИШЕЧНИКА bbП Р А В А Я ПОДВЗДОШНАЯ ОБЛАСТЬ В правой подвздошной области обычно проецируется конечный (терминальный) отдел подвздошной кишки, слепая кишка с, червеобразным отростком и начальный отдел восходящей кишки, т. е. все то, что в современной литературе принято называть илео- цекальньм углом кишечника. Брюшная стенка в подвздошной области состоит из следующих слоев (рис. 1) кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, собственной фасции, апоневроза наружной косой мышцы живота, мышечного слоя, поперечной фасции живота, предбрю- шинной клетчатки, париетальной брюшины. К о ж аи подкожная клетчатка подвздошной области в своем построении не имеют существенных особенностей. В подкожножировом слое располагаются сеть кровеносных сосудов и кожные нервы. Артерии этого слоя являются поверхностными ветвями бедренной артерии a. circumflexa ilium superfi- dalis, a. epigastrica superficialis et a. pudenda externa (рис. Эти артерии сопровождаются одноименными венами. П о верх нос т на я фасция подвздошной области, являясь продолжением поверхностной фасции живота, прикрепляется к гребешку подвздошной кости и к пупартовой связке. Поэтому скопления любой патологической жидкости (кровь, гной) над этой фасцией могут распространяться на бедро, в то время как скопления тех же жидкостей под неповрежденной поверхностной фасцией на бедро не распространяются. В нижних отделах живота, ив частности в подвздошной области, поверхностная фасция часто расщепляется на два листка — поверхностный и глубокий. Поверхностный листок очень тонок и переходит на бедро. Глубокий листок поверхностной фасции (lamina secundaria fasciae superficialis) часто называется фасцией Томпсона. Это довольно плотный и прочный фасциальный листок, содержащий много фиброзных волокон. По своему внешнему виду он может напоминать апоневроз наружной косой мышцы живота. Под этим глубоким листком лежит апоневроз наружной косой мышцы живота. Таким образом, хирург наталкивается как бы на два апоневроза наружной косой мышцы, что при недостаточном опыте может создать неправильное представление об анатомических отношениях. С об ст вен на я фасция) является продолжением соответствующей фасции живота. Эта довольно тонкая фиброзная пластинка в подвздошной области так тесно прилегает к апоневрозу наружной косой мышцы живота, что становится почти незаметной и при операции рассекается вмеете с апоневрозом. А по невроз наружной косой мышцы бывает различной толщины и плотности. Наиболее толстый и плотный он у молодых мускулистых мужчин, более тонкий- у женщин. У многоро- жавших женщин он бывает весьма истончен. М ы ш е ч н ы й слой представлен в данной области двумя мышцами внутренней косой и поперечной мышцей живота (рис. Между ними находится гонкий слой рыхлой клетчатки, где проходят два главных нервных ствола подвздошной области (nn. iliohypogastricus et ilioinguinalis) и глубокие кровеносные сосуды. П опере ч на я фасция живота) покрывает заднюю поверхность одноименной мышцы и представляет собой наибольшую часть общей внутрибрюшинной фасции (fascia endoabdominalis), которая в виде большого фиброзного мешка выстилает изнутри все мышечные стенки живота. Наибольшей плотностью поперечная фасция обладает в нижних отделах живота. В передненижней части фасции имеется внутреннее или брюшное отверстие пахового канала. П ред брюшинная клетчатка- р, s. lamina cribrosa langenbeckii) отделяет поперечную фасцию живота от брюшины. Наличие этой клетчатки позволяет тупым путем легко отслаивать брюшину при операциях Рис. 2. Поверхностные сосуды подвздошной области — vasa epigastrica superficialis ; 2—vasa pudenda externa; 3 — v. femoralis; 4 -- a. femoralis; 5— vasa circumflexa i l i u m super- ficialis В предбрюшинной клетчатке проходят ветви глубоких сосудов брюшной стенки (vasa epigastrica inferior, vasa circumflexa ilium profunda и др.). П ар и е таль на я брюшина) обладает большой чувствительностью и требует при операциях самого тщательного обезболивания. Брюшина иннервируется ветвями нижних межреберных, подвздошно-подчревного и под- вздошно-паховых нервов. К ров осн а б жени е подвздошной области происходит за счет ветвей поверхностных и глубоких сосудов. Поверхностные сосуды (см. рис. 2) располагаются в подкожной клетчатке и представляют собой поверхностные ветви бедренной артерии или вены circumflexa ilium superficialis, epigastrica superficialis, pudenda Глубокие сосуды располагаются в тонком слое клетчатки между внутренней косой и поперечной мышцами живота и представляют собой ветви поясничных артерий и вена также vasa epigas- trica inferior et vasa circumflexa ilium profun- da. Сосуды брюшной стенки образуют между Рис. 4. Поверхностные лимфатические собой густую сеть анасто- сосуды подвздошной области. мозов и сопровождают 1-паховые лимфатические узлы 2-подмы- нервные СТВОЛЫ (А М Со- шечные лимфатические узлы. КОЛОВ) Ли м ф о отток из поверхностных слоев нижнебокового отдела брюшной стенки происходит по периваскулярным лимфатическим сосудам в основном в паховые лимфатические узлы и частично — в подмышечные лимфатические узлы (рис. Глубокие же лимфатические сосуды этой области впадают в межреберные, поясничные и подвздошные лимфатические узлы. И н нервация подвздошной области происходит в основном за счет ветвей подвздошно-подчревного и подвздошно-пахо- вого нервов и частично за счет ветвей двенадцатого межреберного нерва (п. subcostalis). В иннервации мышц принимают Рис. № 1. Топография правой подвздошной области - кожа с подкожной клетчаткой 2 — поверхностный листок поверхностной фасции 3 — глубокий листок поверхностной фасции 4 — апоневроз наружной косой мышцы 5 - внутренняя косая мышца 6 - n. i l i o h y p o g a s t r i c u s ; 7 - n. ilioinguinalis. Рис. 3. Мышцы живота в правой подвздошной области — наружная косая мышца 2 — внутренняя косая мышца 3 — поперечная мышца участие также нижние межреберные (шестой — двенадцатый) и поясничные (I—II) нервы. Подвздошно-подчревный (пи подвздошно- паховый (п. ilioinguinalis) нервы начинаются от поясничного сплетения у позвоночника, идут по передней поверхности квадратной мышцы поясницы (га. quadratus lumborum), затем под гребешком подвздошной кости прободают поперечную мышцу живота и далее вдоль и выше гребешка подвздошной кости, располагаясь в слое клетчатки между поперечной и внутренней косой мышцами живота (рис. Приблизительно на 2,5 см кнут- ри от передневерхней ости подвздошной кости подвздошно-под- чревный нерв прободает внутреннюю костную мышцу живота и далее идет кнутри и вниз (вдоль и выше пупартовой связки) между внутренней и наружной косыми мышцами живота. Далее он про- бодает апоневроз (приблизительно на 2,5 см кверху от наружного отверстия пахового канала) и выходит на поверхность, давая ветви, иннервирующие кожу. Ход подвздошно-пахового нерва почти повторяет только что описанный ход подвздошно-под- чревного нерва, но первый располагается ближе к пупартовой связке. Подвздошпо-паховый нерв проникает в паховый канал и лишь выйдя из его наружного отверстия становится поверхностным. Мышечные ветви указанных нервов участвуют в иннервации косых и поперечной мышцы. Ветви этих нервов в той или иной степени «анастомозируют» между собой. То обстоятельство, что в иннервации мышц брюшной стенки принимают участие и нижние межреберные нервы, имеет существенное значение при дифференциальной диагностике острого аппендицита. Так, например, при наличии правосторонней плевропневмонии раздражение межреберных нервов передается в область брюшных мышц и кожи живота, которые иннервиру- ются этими нервами. Вследствие этого возникает болезненность и напряжение мышц в правой половине живота, что может повести к диагностическим ошибкам 21 Рис. 5. Иннервация правой подвздошной области n. ilioinguinalls; 2—n. iliohypogastricus; 3 — nn. intercostales X-XII; 4- m. rectus; 5 и 6 влагалище m. recti; 7 - m. obliquus internus; 8— m. obliquus externus; 9—m. transversus. Учитывая ход нервов брюшной стенки в нижних ее отделах, а также значение повреждений нервных стволов в патогенезе некоторых послеоперационных осложнений, при операциях в нижних отделах живота рекомендуются косые разрезы (А. Ю. Созон- Ярошевич, А. М. Соколов). |