Острый аппендицит. Колесов В.И.. Острый а п пендици т п одре дакци ей проф В. И. Колесова
 Скачать 5.62 Mb.
|
|
по полу в различных возрастных группах (данные Ленинградского горздрайотдела за 1955 г.) Таблица Сопоставление удельного веса мужчин и женщин среди заболевших острым аппендицитом и населения Ленинграда Количество мужчин принять за 100%, 86 Таким образом, высокие абсолютные цифры женщин, заболевших острым аппендицитом (двойное и тройное преобладание перед мужчинами, объясняются двумя факторами большим числом женщин среди взрослых, несколько более высокой заболеваемостью женщин острым аппендицитом. Если произвести расчеты, сообразуясь с удельным весом мужского и женского населения, то окажется, что женщины болеют острым аппендицитом почтив раза чаще, чем мужчины. Исключение составляют дети до летнего возраста заболеваемость острым аппендицитом среди мальчиков и девочек почти одинакова. Для клинициста важно иметь представление о частоте различных форм острого аппендицита. В статистических данных можно найти указание на преобладание простого острого аппендицита, особенно среди женщин. Распределение больных по формам острого аппендицита на изученном нами клиническом материале представлено в табл. Таблица Распространение отдельных форм острого аппендицит ау мужчин и женщин Удельный вес простого аппендицита среди женщин выше, чем среди мужчин (71,9 и о. У женщин соответственно снижается процент деструктивных форм острого аппендицита (у женщин и 44,2 у мужчин). Причины более высокой заболеваемости острым аппендицитом женщин не вполне изучены. Например, Т. Я. Арьев преобладание женщин среди больных катаральным аппендицитом в 3 раза объясняет неправильным распознаванием заболевания и напрасно выполненными операциями. На нашем материале соотношение простого аппендицита у мужчин и женщин было 1 : 1,35. Наши сведения основаны на данных гистологического исследования червеобразных отростков и заслуживают большего доверия, чем чисто клинические статистики других авторов. По-видимому, у женщин имеет значение ряд факторов, предрасполагающих к воспалению червеобразного отростка птозы, смещение слепой кишки при беременности, наклонность к запорами пр. У взрослых женщин аппендицит встречается чаще, чему маленьких девочек и подростков. Это обстоятельство наводит на мысль о возможности заноса инфекции из половых органов женщины в червеобразный отросток. Такой путь распространения инфекции признавал И. И. Греков, ссылаясь на возникновение острого аппендицита в послеродовом периоде (пуэрперальный аппендицит. Гинекологи давно признают возможность распространения воспалительного процесса с червеобразного отростка на придатки матки, не находя иногда других объяснений появления аднексита (К. К. Скробанский). Нам пришлось наблюдать больных с одновременным острым воспалением придатков матки и червеобразного отростка, причем исходным путем патологического процесса можно считать внутренние половые органы женщины. В таких случаях гистологическое исследование червеобразных отростков показывает поражение слизистой оболочки, а не серозного покрова, что, по-ви- димому, исключает распространение инфекции per continuitatem и указывает на гематогенный или лимфогенный путь ее возникновения. Распространение инфекции по лимфатическими кровеносным сосудам из матки и ее придатков на червеобразный отросток и наоборот можно считать вполне вероятными даже установленным. Что касается распространения per continuitateni, то оно бесспорно и доказывается часто встречающимися вторичными изменениями червеобразного отростка при остром аднексите. Возможность распространения инфекции на червеобразный отросток с внутренних женских половых органов в известной мере объясняет более частую заболеваемость острым аппендицитом женщин по сравнению с мужчинами Глава СИМПТОМАТОЛОГИЯ, КЛИНИКА И ТЕЧЕНИЕ ОСТРОГО А П ПЕ Н Д И Ц И ТАЗ НАЧ Е НИ Е АНАМНЕСТИЧЕСКИХ ДАННЫХ При заболевании острым аппендицитом большей частью не удается отметить каких-либо характерных для этого страдания анамнестических особенностей, за исключением сведений о ранее имевших место аналогичных приступах болей. Иногда удается выяснить, что больные незадолго или непосредственно перед приступом острого аппендицита перенесли какое-то общее заболевание, чаще всего грипп или ангину. Приступ острого аппендицита обычно начинается внезапно среди полного здоровья (табл. 7). Попытки поставить возникновение острого аппендицита в связь с погрешностями в диете не дали ясных результатов. Таблица Характер начала заболевания при различных формах острого аппендицита (по нашим данным, в Возникновение острого аппендицита нельзя также связать с какими-либо специфическими особенностями труда больного или характером производства, на котором он занят При атипичном положении червеобразного отростка соответственно изменяется и локализация болей. Так, при ретроцекаль- ном или забрюшинном положении отростка боли могут быть в поясничной области, иррадиировать в правую нижнюю конечность, в область заднего прохода и т. д. При медиальном расположении отростка нередко боли возникают в левой подвздошной области. Окончательная локализация болей довольно постоянна. Если прошло несколько часов от начала приступа, то чаще всего боли бывают в правой подвздошной области. Наши данные, касающиеся первоначальной и окончательной локализации болей при различных формах острого аппендицита, приведены в табл. Таблица Первичная и окончательная локализация при остром аппендиците1 (в Первичная локализация болей в подложечной области особенно часто наблюдается при деструктивном аппендиците, достигая. Почти такая же частота болей — по всему животу. Что касается окончательной локализации, тона первом месте стоит правая подвздошная область, где боли наблюдаются в случаев. При перфорации отростка такая локализация болей отмечена в 75% случаев. Уменьшение частоты болей в правой подвздошной области при перфоративном аппендиците объясняется Первичная локализация болей указана в числителе, окончательная— в знаменателе распространением воспалительного процесса за пределы правой подвздошной области и более частой локализацией болей по всему животу- или в других его частях. И н те нс ив нос т ь болей может быть различной. Вод- них случаях боли столь умеренны, что больные продолжают выполнять свою обычную, даже физическую работу, не отмечают нарушения аппетита, сна и т. д. В других случаях боли могут носить очень острый характер. Боли такой интенсивности наблюдаются сравнительно редко, главным образом при деструктивном аппендиците с последующей перфорацией стенки отростка. Резкие боли нередко встречаются при образовании в отростке замкнутой полости, наполненной гноем. Интенсивность болей не всегда соответствует степени патологоанатомических изменений. В редких случаях больные с тяжелым деструктивным процессом в червеобразном отростке (иногда при наличии перфорации) не жалуются на сильные боли, продолжают некоторое время работать и даже сами приходят на прием к врачу. Вместе стем иногда при простом аппендиците боли могут быть сильными и вся клиническая картина заболевания оказывается более бурной, чем можно было бы ждать, судя по патологоанатомическим находкам. В большинстве случаев при остром аппендиците имеются довольно интенсивные боли, но все же они не достигают такой силы, как у больных, страдающих острой кишечной непроходимостью, перфоративной язвой желудка или острым панкреатитом. Сведения о характере болей при остром аппендиците, по нашим данным, приведены в табл. Таблица Характер болей при остром аппендиците (в Для подавляющего большинства больных с острым аппендицитом типичными являются умеренно выраженные iболиi постоянного характера почтив случаев). Не так редко (в 14—19%) встречаются при остром аппендиците схваткообразные боли Длительность болей может варьировать в довольно больших пределах, от минут до многих дней. Нередко больной, доставленный в стационар по поводу резких болей, уже через короткий отрезок времени (1—2 часа) заявляет, что боли у него значительно уменьшились или даже полностью ликвидировались. Стихание болей не всегда является признаком благополучного исхода заболевания, так как оно может быть обусловлено не только затиханием воспалительного процесса, но и наступившей перфорацией отростка или углублением интоксикации. Поэтому прекращение болей должно расцениваться как благоприятный признак только в сочетании с исчезновением других симптомов острого аппендицита и улучшением общего состояния больного. Нередко при затихании воспалительного процесса боли полностью исчезают в состоянии полного покоя, но снова возникают при перемене положения тела. Р вот аи тошнота довольно частые (ноне постоянные) симптомы острого аппендицита. Оба этих симптома не являются патогномоничными для воспаления червеобразного отростка, так как они зависят от раздражения брюшины и бывают при разнообразных воспалительных заболеваниях органов брюшной полости. При остром аппендиците рвота большей частью наблюдается впервые часы заболевания и чаще бывает однократной. Многократная рвота сначала желудочным содержимым, а затем желчью свидетельствует о развитии перитонеальных явлений в связи с тяжелым, большей частью деструктивным, процессом, что подтверждается нашими данными, приведенными в табл. Таблица Частота рвоты при остром аппендиците (по нашим данным, в Отсутствие рвоты не должно расцениваться как показатель легкой формы острого аппендицита, так как в ряде случаев, несмотря на тяжелое клиническое течение заболевания, рвоты не возникает. Для острого аппендицита характерно время наступления рвоты. Наличие ее впервые часы заболевания вне зависимости от степени проявления болей должно наводить на мысль об остром аппендиците. Тошнота сравнительно редко встречается как самостоятельный симптом и чаще всего предшествует рвоте (табл. Таблица Частота тошноты у больных острым аппендицитом (по нашим данным, в Тошнота, как и рвота, чаще наблюдается при деструктивном аппендиците. При выраженных явлениях острого аппендицита отмечается потеря аппетита. Отправления желудочно-кишечного тракта большей частью не нарушены. Однако иногда можно отметить запор, который обусловлен парезом кишечника. Многие больные стараются вызвать у себя стул и прибегают к слабительным средствам, не понимая, конечно, что такое домашнее лечение ухудшает течение заболевания, а иногда вызывает даже перфорацию червеобразного отростка. Жидкий стул, переходящий иногда в понос, наблюдается при остром аппендиците редко и встречается преимущественно при тазовом расположении отростка. Понятно, что парез кишечника наиболее часто имеет место при деструктивном аппендиците и особенно при перфорации отростка, сопровождающейся значительным раздражением брюшины (табл. 12). В тех случаях, когда воспалительно измененный отросток располагается в непосредственной близости к мочевому пузырю (срединное положение отростка, могут наблюдаться частые и болезненные позывы к мочеиспусканию (табл. Кроме перечисленных выше жалоб, которые встречаются наиболее часто и могут считаться основными, больные отмечают также общее недомогание, расстройство сна и т. п. Все эти явления должны рассматриваться как следствие общей интоксикации организма. Температурная реакция при остром аппендиците имеет некоторые особенности. Высокая температура (свыше 38,5—39°) при этом заболевании встречается очень редко (табл. 14). Температура появляется вначале заболевания и при его прогрессирова- нии постепенно повышается. Таблица Отправления кишечника при остром аппендиците (по нашим данным, в Таблица Частота расстройства мочеиспускания при остром аппендиците (по нашим данным) Даже при деструктивном аппендиците температура тела может быть близкой к норме или даже пониженной. В этих случаях имеет место несоответствие температурной и пульсовой кривой: пульс чаще, чем следует ждать приданной температуре, поэтому при графическом изображении кривая пульса выше температур- ной. Такое несоответствие должно рассматриваться как один из неблагоприятных показателей, свидетельствующий о тяжелом деструктивном процессе в отростке. Практическое значение имеет измерение температуры в прямой кишке. Наши данные свидетельствуют о том, что в ряде случаев даже при общем удовлетворительном состоянии больного и нормальной температуре в подмышечной впадине устанавливается повышение температуры в прямой кишке. Этот симптом не является специфическими указывает на наличие воспалительного очага в нижних отделах брюшной полости. Таким очагом может быть и воспаленный червеобразный отросток. Таблица Температура тела в начальных фазах острого аппендицита до поступления больных в клинику (по нашим данным, в Нередко больные жалуются на озноб (однократный или многократный. Этот симптом должен расцениваться как признак деструктивного аппендицита, ион бывает обусловлен расстройством терморегуляции в связи с гнойным процессом. При простом аппендиците озноб наблюдается редко (табл. Таблица Частота ознобов при различных формах острого аппендицита (по нашим данным, в ОЦЕНКА ЛАБОРАТОРНЫХ ДАННЫХ Изменения со стороны крови и мочи, наблюдающиеся при остром аппендиците, не могут быть охарактеризованы как специфические и постоянные для этого заболевания. При всяком другом ветром воспалительном процессе органов брюшной полости возможны аналогичные изменения. В табл. 16 приведены сведения о содержании числа лейкоцитов в крови при различных формах острого аппендицита. Таблица Количество лейкоцитов в крови больных острым аппендицитом до операции (по нашим данным, в При простом аппендиците изменения со стороны крови проявляются некоторым повышением количества лейкоцитов. При флегмонозном процессе число лейкоцитов нередко увеличено до, а иногда и выше. По нашим данным, сдвиг лейкоцитарной формулы влево встречается приблизительно в 'з всех случаев флегмонозного аппендицита. Для гангренозного и перфоративного аппендицита характерен выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево без значительного увеличения числа лейкоцитов. При деструктивном аппендиците нормальное или лишь несколько повышенное число лейкоцитов должно быть расценено как неблагоприятный фактор, связанный с тяжелой интоксикацией организма, особенно при наличии значительного сдвига лейкоцитарной формулы влево (до юных форм включительно). Изменения реакции оседания эритроцитов, на основании данных Е. П. Черняевой, КМ. Полисадовой и наших наблюдений, не имеют большой практической ценности, особенно для ранней диагностики острого аппендицита. Ускоренная РОЭ имеет некоторое значение для распознавания глубоко расположенных и неподдающихся пальпации аппендикулярных инфильтратов. Изменения со стороны мочи при остром аппендиците бывают при наличии тяжелой интоксикации и характеризуются появлением белка, эритроцитов и гиалиновых цилиндров. Эти же отклонения от нормы возможны ив более легких случаях заболевания, если имеется ретроцекальное или тазовое расположение червеобразного отростка ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО И ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ СИМПТОМОВ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ bОбщее состояние подавляющего большинства больных острым аппендицитом удовлетворительное. Иногда даже при перфорации червеобразного отростка вначале заболевания общее состояние больного страдает сравнительно мало. Стечением времени при нарастании воспалительных явлений состояние больного постепенно ухудшается, особенно при деструктивных формах острого аппендицита. В большинстве случаев больные острым аппендицитом предпочитают лежать на спине, реже — на правом боку, иногда с приведенными нижними конечностями. Обычно больные избегают лежать на левом боку, что объясняется усилением болей в этом положении вследствие перемещения кишечника и натяжения воспалительно измененной брыжеечки червеобразного отростка. Определив общее состояние больного, надо начать исследование с осмотра языка. Сухой язык чаще встречается при деструктивном аппендиците, особенно при перфорации червеобразного отростка. По нашим данным, при простом (поверхностном) аппендиците язык бывает обложен в 35,3% случаев, при флегмонозном в 45,6%, при гангренозном — в 58, Wo, при перфоратив- ном — в Исследование живота должно производиться осторожно, пальпацию нужно начинать с левой подвздошной области, для того чтобы путем сравнения с правой стороной легче было отметить самую легкую степень мышечного напряжения и точнее определить местную болезненность. Для более полного расслабления брюшной мускулатуры вовремя исследования больному рекомендуется слегка согнуть ноги в коленях. 'Помимо самостоятельных болей, практическое значение имеет болезненность при пальпации. Болезненность бывает в правой подвздошной области и наступает или с самого начала приступа болей, или несколько позже. Интенсивность болезненности может быть различной. Иногда этот симптом выявляется при самом осторожном исследовании, в других же случаях даже глубокая пальпация вызывает лишь небольшую болевую реакцию. Данные о степени болезненности при различных формах аппендицита представлены в табл. Так называемые болевые точки (Мак-Бурнея, Ланца, Кюммеля, В. Н. Розанова и др) не имеют диагностического значения. При остром аппендиците бывает болезненной вся подвздошная область или часть ее. Правда, болезненность может быть неодинаково выражена в различных отделах живота или даже в подвздошной области, но расположение наибольшей болезненности столь сильно варьирует, что не может быть и речи о каких- то постоянных болевых точках. Непостоянность мест максимальной болезненности обусловлена различным положением червеобразного отростка, степенью) изменений в нем и участием в воспалительном процессе брюшины. Если червеобразный отросток располагается ретроцекально, находится в малом тазу или имеет направление кверху, то пальпация подвздошной области может не вызывать болезненности. В таких случаях необходимо вагинальное и ректальное исследование, которое позволяет выявить болезненность тазовой брюшины. Таблица Степень болезненности при пальпации (по нашим данным, в Клиническая ценность симптома пальпаторной болезненности огромна. В ряде случаев он бывает почти единственным признаком, позволяющим думать об остром аппендиците и побуждающим искать другие проявления этого заболевания. Таблица Напряжение брюшной стенки при различных формах |