Острый аппендицит. Колесов В.И.. Острый а п пендици т п одре дакци ей проф В. И. Колесова
 Скачать 5.62 Mb.
|
|
ПРОБОДНОЙ АППЕНДИЦИТ Прободной аппендицит является результатом гнойного расплавления или гангрены червеобразного отростка. Париетальная брюшина при прободном аппендиците обычно гиперемирована, несколько утолщена. Если отросток расположен позади слепой кишки, то, как и при других формах острого аппендицита, реакция париетальной брюшины ослаблена или отсутствует. Если прободение червеобразного отростка не привело к разлитому перитониту, то через несколько суток от начала заболевания, как и при других формах острого аппендицита, может появиться инфильтрат, в центре которого обычно замурован отросток. Бывают случаи, когда отросток окутан сальником со всех сторон и тем самым изолирован от свободной брюшной полости. Прободное отверстие иногда может быть закрыто каловым камнем и содержимое отростка в свободную брюшную полость не попадает. В ряде случаев прободное отверстие зияет. Даже при прободных аппендицитах эксудат в свободной брюшной полости бывает не всегда. В одних случаях имеется большое количество дурно пахнущего гноя в других случаях брюшная полость почти суха. По нашим данным, при прободном аппендиците эксудата в брюшной полости не было у больных серозный эксудат отмечен в 5,6% случаев серозно- гнойный — в 26,1% и гнойный в При прободении по внешнему виду червеобразный отросток почти не отличается от флегмонозного или гангренозного, кроме наличия в нем прободного отверстия. Величина прободного отверстия различна от едва видимого глазом до значительного, почти равного диаметру отростка. Прободное отверстие, как правило, располагается на стороне, противоположной брыжеечке, 73 и может находиться в любом участке отростка — от верхушки до основания. Возникновение прободного отверстия на стороне, противоположной брыжеечке, объясняется худшими условиями кровообращения в этих участках. По нашим данным, в половине ' всех случаев перфоративного аппендицита прободное отверстие находилось у верхушки, второе место по частоте занимают прободения у основания отростка реже встречаются прободения центра отростка. Прилежащие к отростку кишечные петли, сальник, брыжейка, жировые привески обычно имеют признаки острого воспаления, выраженные в той или иной степени. Как правило, в просвете отростка задерживается гной и часто лежат каловые камни. Слизистая на каком-то протяжении всегда некротизирована; иногда она столь сильно расплавлена, что можно найти только ее обрывки. Слои стенки отростка почти не дифференцируются. При микроскопическом исследовании отростка, имеющего прободное отверстие, никаких новых изменений по сравнению с описанной выше картиной гангренозного и флегмонозного аппендицита установить не удается. При исследовании брыже- счки устанавливаются явления мезентериита, а в наиболее тяжелых случаях участки некроза с тромбозом сосудов. В сальнике часто встречаются диффузная инфильтрация, резкая гиперемия, отек, отложение на его поверхности фибрина и скопление нейтрофильных лейкоцитов. По данным ЕД. Двужильной, париетальная брюшина имеет явные признаки воспаления (резкое полнокровие сосудов и воспалительную инфильтрацию тканей. В мышцах передней брюшной стенки также устанавливается воспаление — набухание мышечных волокон, потеря поперечной и продольной исчерчен- ности, расширение кровеносных сосудов и местами воспалительная инфильтрация. ОЦЕНКА ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ И СОПОСТАВЛЕНИЕ ИХ С КЛИНИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА Одним из важных и недостаточно изученных вопросов в учении об остром аппендиците является расхождение между клинической картиной острого аппендицита и морфологическими изменениями в червеобразном отростке. Трудно указать с точностью процент таких расхождений, так как оценка гистологических данных в легких случаях острого аппендицита сложна. В подобных случаях обычные методы гистологического исследования не всегда дают возможность уверенно поставить диагноз острого аппендицита, несмотря на то, что клиническая картина болезни и отличные результаты оперативного лечения позволяют думать именно об этом заболевании. Сомнения чаще всего возникают при простом остром аппендиците, который не дает глубоких гистологических изменений в червеобразном отростке. При деструктивных формах острого аппендицита, напротив, гистологические изменения в отростке бывают столь очевидными, что морфологическая диагностика заболевания является бесспорной. Таким образом, при флегмонозном, гангренозном и перфоративном аппендиците гистологическое исследование препарата устанавливает несомненные доказательства воспалительного процесса, чего нельзя сказать про случаи простого аппендицита. Давно доказано, что гистологический метод исследования открывает наиболее тонкие изменения в тканях и служит самым надежным средством проверки клинических диагнозов. Однако гистологические исследования, проводимые без сопоставления с клиническими фактами, могут иногда сами служить источником ошибочных заключений. Гистологическое исследование червеобразного отростка при остром аппендиците надо считать обязательным. Вместе с тем, нельзя забывать, что гистологическое исследование, как и всякий другой научный метод, имеет пределы точности. Действительно, при остром аппендиците морфологические изменения часто захватывают лишь часть отростка, ограничиваясь небольшой протяженностью. Вот почему при просмотрен ем ноги х срезов можно сделать ошибку и не обнаружить воспалительных изменений вот ростке, которые обнаруживаются при серийном его исследовании. Требуются кропотливые поиски, чтобы в ряде случаев (особенно при простом аппендиците) обнаружить очаговые и часто умеренно выраженные проявления воспалительного процесса. Если прибавить к этому, что часть больных оперируют в стадии затихания воспаления, когда нельзя ждать обширных изменений в червеобразном отростке, то приходится признать, что расхождения между клиническими гистологическим диагнозом при остром аппендиците окажутся неизбежными. Итак, не всегда можно уверенно отвергать клинический диагноз острого аппендицита если при обычном гистологическом исследовании не обнаруживается явных воспалительных изменений в червеобразном отростке. Из изложенного нельзя, однако, сделать вывод, что каждый клинический диагноз острого аппендицита справедлив и что гистологический метод исследования утрачивает свое значение. Напротив, речь идет о том, чтобы не упрощать сложное дело клинической Диагностики и морфологических заключений, а сопоставлять и изучать данные обоих методов. Во всяком случае наблюдения показывают, что расхождения между клиническими морфологическим диагнозом при остром аппендиците зависят не только от диагностических ошибок клиницистов Из анализа цифр табл. 1 видно, что нет полного совпадения клинических и гистологических диагнозов. Во всех группах име- 1 Гистологические исследования производила патологоанатом НЮ. Бо- маш под руководством проф. В, Г. Гаршина. 76 Справедливость такого утверждения доказывается следующими данными. В факультетской хирургической клинике I Ленинградского медицинского института имени акад. И. П. Павлова было проведено обычное гистологическое исследование 301 червеобразного отростка, удаленного у больных острым аппендицитом. Сводные данные этих исследований приведены в табл. Таблица Результаты обычного гистологического исследования червеобразных отростков при остром аппендиците ются расхождения между представлением клинициста о предполагаемых изменениях в червеобразном отростке и действительными находками. Причины таких расхождений лежат в несовершенстве клинической диагностики и большой вариабильности клиники острого аппендицита. Наибольший процент расхождений между клиническими гистологическим диагнозом имеется в той группе больных, где кли- нически предполагался простой аппендицит. Здесь из 191 наблюдения послеоперационный диагноз подтвержден гистологически лишь в 151 (79%); в 40 случаях (21%) имелись расхождения в диагнозе. Эти расхождения имели различный характер 1) вместо предполагаемого простого аппендицита оказался флегмонозный аппендицит (20 наблюдений 2) вместо ожидаемых острых изменений в червеобразном отростке установлены в нем хронические изменения (15 наблюдений 3) отросток оказался неизме- ненным (5 наблюдений). Заслуживает внимания факт, что в 20 случаях из 191 (флегмонозный аппендицит не был распознан даже вовремя операции хирургам казалось, что они имеют дело лишь с простым аппендицитом. Речь идет об удалении червеобразного отростка впервые часы от начала заболевания, когда макроскопически воспалительные изменения кажутся умеренными и лишь гистологическое исследование показывает начальные фазы флегмонозного воспаления тканей. Таким образом, при нетяжелом клиническом течении острого аппендицита, когда клиницист ожидает простой аппендицит, выявляются более тяжелые формы заболевания, при которых промедление с оперативным вмешательством приносит значительный вред больному. В 20 случаях из 191 (10,5%) патологоанатом был вправе зарегистрировать расхождение между клиническими гистологическим диагнозом, так как в червеобразном отростке не было воспалительных изменений или имелись признаки хронической воспалительной реакции. При формальной оценке гистологических данных можно было бы высказать сомнение в целесообразности предпринятого оперативного лечения у этой группы больных. Однако внимательное изучение клинической картины болезни не выявило других заболеваний, кроме острого аппендицита. После операции прекратились боли и исчезли объективные признаки патологического процесса. По-видимому, здесь у большинства больных нельзя сослаться на диагностические ошибки. Напротив, ошибки следовало искать в недостаточном использовании всех возможностей гистологического метода исследования. Как видно из табл. 1, у больных флегмонозными гангренозным аппендицитом диагноз воспаления червеобразного отростка редко вызывает затруднения встречаются лишь ошибки в определении формы заболевания. Обычно гангренозный аппендицит принимают за флегмонозный, что при раннем оперативном лечении не имеет большого практического значения. Сравнительно редко (по нашим данным, только в 3% случаев) тяжелая клиническая картина заболевания, дававшая основание предполагать флегмонозный аппендицит, была вызвана в действительности поверхностными изменениями в червеобразном отростке. Следовательно, у больных с тяжелым течением заболевания редко наблюдается грубое несоответствие клинических и морфологических данных. Неудовлетворенность обычными гистологическими исследованиями при простом аппендиците побудила нас поручить патологоанатому НЮ. Бомаш заняться более тщательным изучением червеобразных отростков, удаляемых по поводу различных форм острого воспаления. Руководство этой частью работы любезно взяла на себя заведующая кафедрой патологической анатомии Ленинградского медицинского института проф. МА. Захарьев- ская, просматривавшая все препараты. В процессе работы выяснилось, что гистологическое исследование разрезанного и свернутого червеобразного отростка, как это рекомендует В. М. Гаккель, не дает надежных результатов. Пришлось весь отросток разрезать поперечно на отдельные кусочки и каждый из них подробно исследовать, При серийном исследовании червеобразного отростка значительно улучшилась точность и достоверность патологоанатомических заключений. Такому исследованию были подвергнуты 300 отростков. Сводные данные из упомянутых исследований приведены в табл. При рассмотрении табл. 2 видно, что во случаев вместо предполагаемого вовремя операции простого аппендицита гисто- логически был обнаружен флегмонозный аппендицит. Следовательно, подтверждаются трудности клинического предвидения и правильной макроскопической картины в ряде случаев острого аппендицита. Далее при обычном гистологическом исследовании червеобразных отростков, удаленных по поводу простого аппендицита, лишь в 104 случаях из 163 совпали клинический, послеоперационный и патологоанатомический диагнозы. В 40 случаях из упомянутых не удалось с помощью обычного гистологического исследования поставить диагноз острого аппендицита. В этих случаях или отсутствовали воспалительные изменения в червеобразном отростке, или гистологические данные были сомнительными. Поучительно сопоставление данных обычного гистологического исследования с результатами серийного изучения червеобразных отростков. Оказалось, что в тех червеобразных отростках, в которых при обычном исследовании не обнаружено патологических процессов или не было достаточных морфологических данных в пользу острого аппендицита, удалось найти при серийном исследовании воспалительные очаги (рис. 24, 25, 26). Из 40 случаев, когда обычное исследование дало отрицательные результаты, в обнаружены признаки воспаления и внесены соответствующие исправления в диагноз. У 4 больных обнаружен периаппендицит. В 10 случаях из названных 40 имелось резкое растяжение черве Таблица Сопоставление клинических и патологоанатомических диагнозов при остром аппендиците Рис. 24. Один из срезов серийного исследования. Изменений в червеобразном отростке не обнаруживается покровный эпителий всюду сохранен, воспалительнойинфильтрации в стенке отростка нет (малое увеличение). Рис. 25. Один из срезов того же отростка, что и на рис. малое увеличение образного отростка каловым камнем без ясных признаков воспаления. Наконец, у 1 больного отросток оказался неизмененным. Если считать резкое растяжение червеобразного отростка каловым камнем за расхождение диагноза, то и при таком нарочито осторожном подходе процент отрицательных результатов гистологического исследования в этой серии наблюдений окажется сниженным с 25 до 7. Если же перерастяжение червеобразного отростка и атрофию его стенок, вызванную каловым камнем и давшую приступ болей, считать за совпадение диагноза (что правильнее, то при простом аппендиците процент совпадений послеоперационного и гистологического диагноза будет зарегистрирован в 1 случае из 163, те. меньше чем в Итак, несоответствием еж д у клиническими морфологическим диагнозом часто кажущееся ив значительной степени вызвано несовершенством методики гистологических исследований. В действительности клинические проявления острого аппендицита при так называемом неизмененном червеобразном отростке встречаются реже, чем об этом пишут многие авторы. Исправление этого заблуждения имеет теоретический Острый аппендицит Рис. 26. Тот же препарат, что и на рис. 25 (большое увеличе- ние). а дефект покровного эпителия б скопление эксудата в подэпнтелиаль- ном слое а — выхождение эксудата в просвет червеобразного отростка интерес, так как, опираясь на него, были построены некоторые теории острого аппендицита и введено понятие о функциональной стадии этого заболевания. Делаются также предложения об изменении при остром аппендиците хирургической тактики, причем главным доводом в пользу пересмотра сложившейся клинической практики приводится мнение о большой частоте расхождений клинической картины заболевания и морфологических данных. Факты показывают, что расхождения между клиническими морфологическим диагнозом не достигают тех высоких цифр, на которые принято ссылаться. Следовательно, разрушаются доводы в пользу многочисленных надуманных и не подкрепленных исследованиями рассуждений о сущности острого аппендицита и хирургической тактике при нем. Как установила НЮ. Бомаш, гистологические изменения при серийном исследовании червеобразных отростков утех больных, которым клинически и вовремя операции был поставлен диагноз простого аппендицита, можно схематически распределить на четыре группы. Острый аппендицит — начальная фаза воспаления отростка. В таких случаях эксудат из белковой жидкости, лейкоцитов и лимфоцитов скапливается под покровным эпителием, который в дальнейшем разрушается, отпадает и эксудат оказывается над поверхностью дефекта ив просвете отростка. Обычно при углублении воспалительного процесса и переходе его во флегмонозный удается увидеть первичный аффект Ашоффа. П. Острый эрозивный аппендицит. Преобладают некробиоти- ческие процессы в слизистой (пикноз ядер, десквамация эпителия, нередко с кровоизлияниями в ней. Наличие поверхностных и глубоких дефектов слизистой. Гиперемия. Обострение хронического аппендицита. На фоне частичной или полной облитерации червеобразного отростка отмечается лейкоцитарная инфильтрация и гиперемия. Периаппендицит. В брюшинном покрове имеется резко выраженное воспаление. Воспалительные изменения имеются ив мышечном слое. В слизистой воспаление очень слабо выражено или его вовсе нет. Периаппендицит не является самостоятельным заболеванием и возникает в результате распространения воспаления с соседних органов на червеобразный отросток. Клинический анализ показал, что у подавляющего большинства больных с умеренными изменениями в червеобразном отростке имелась ясная картина острого аппендицита (повышение температуры, болезненность в правой подвздошной области, напряжение брюшных мышц, положительный симптом Щеткина- Блюмберга). В ряде случаев при операции найден эксудат в брюшной полости и, следовательно, имелось бесспорное доказательство воспалительной природы заболевания. Нелепо было бы в подобных случаях отвергать острый аппендицит только потому что гистологические находки скромны и требуются упорные поиски, чтобы их обнаружить. Скорее, напротив, ясные клинические проявления заболевания побуждают, как уже указано, к использованию всех возможностей гистологического метода исследования, долженствующего помогать толкованию клинических фактов. В этой связи следует заметить, что тщательное серийное исследование червеобразного отростка дает наилучшую гарантию в смысле точности морфологического диагноза и объективной проверки клинических заключений. Это касается тех случаев, когда патологоанатомические изменения в червеобразном отростке незначительны и когда возникает сомнение в правильности клинического диагноза Глава ЧАСТОТА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА bДлительное время данные о частоте острого аппендицита были недостаточно точными. Объясняется это тем, что больные, предпочитавшие лечение на дому, не включались в статистические сведения. Систематический учет заболевших острым аппендицитом начался с х годов текущего столетия, когда стала обязательной госпитализация каждого такого больного. В 1932 г. ИМ. Рохкинд установил, что из 1 млн. застрахованных рабочих получили больничные листы по поводу острого аппендицита человек. Если учесть повторно болевших, то фактическая цифра будет несколько ниже. Однако и при такой поправке число лиц, заболевших острым аппендицитом, велико: из 100 работающих 1 ежегодно заболевает этой болезнью. Если в Ленинграде число всех больных острым аппендицитом за 1932 г. принять зато в 1933 г. процент заболевших равнялся а в 1934 г 183. Население же города за это время почти не менялось (колебания не превышали 1—2,5%). Возрастание числа больных острым аппендицитом, как справедливо подчеркнул И. М. Рохкинд, не означало роста заболеваемости, а свидетельствовало об улучшении диагностики острого аппендицита и лучшей госпитализации заболевших. Сведения о частоте острого аппендицита в странах Западной Европы и Америки недостаточно точны вследствие широкого распространения частной практики и лечения многих больных вне больничных учреждений. Только с этой оговоркой можно указать, что в конце хи начале х годов в Америке приблизительно заболевший острым аппендицитом приходился на 200 человек населения, в Швеции и Германии — приблизительно 1 заболевший на 300 жителей. В Ленинграде в 1934 г. 1 больной острым аппендицитом приходился на 370 человек. Современные методы учета позволяют составить довольно точное представление о частоте острого аппендицита. Статистические данные последнего времени показывают, что в 1953, 1954, 1955, 1956 и 1957 гг. в Ленинграде число заболевших острым аппендицитом подвергалось небольшим колебаниям В настоящее время ежегодно из каждых 250 человек населения заболевает острым аппендицитом. Частота острого аппендицита неодинакова в различных возрастных группах. В раннем возрасте острый аппендицит встречается редко. Однако это заболевание может быть уже на первом году жизни. У детей старшего возраста острый аппендицит встречается гораздо чаще, чему маленьких детей. При изучении нами различных возрастных групп выяснилось, что наиболее высокая заболеваемость острым аппендицитом отмечается у подростков и лиц цветущего возраста (до 35 лет. Люди старческого возраста заболевают острым аппендицитом чаще, чем дети, но несколько реже, чем лица среднего возраста. По нашим данным, в детском возрасте острый аппендицит встречается одинаково часто у мальчиков и девочек. В юношеском, зрелом и старческом возрасте острый аппендицит значительно чаще бывает у женщин (табл. Таблица Распределение больных аппендицитом по возрасту (собственные данные) Среди наших больных в возрасте от 15 до 19 лет лиц женского пола было в 1 1/2 раза больше, чем мужского. В более старших возрастных группах отмечалось двойное и даже тройное преобладание женщин. В возрасте старше 70 лет абсолютное число женщин было враз больше числа мужчин. Значительное преобладание женщин среди заболевших острым аппендицитом подтверждается также материалами Ленинградского городского отдела здравоохранения (табл. Из сопоставления цифр в табл. 5 видно, что среди населения в возрасте до 20 лет число мужчин и женщин почти одинаково. Напротив, в более старших возрастных группах преобладают женщины. Увеличение числа женщин среди больных острым.аппенди- цитом и здорового населения во всех возрастных группах идет параллельно. Однако полного соответствия здесь нет удельный вес заболевших острым аппендицитом женщин выше, чем удельный вес женщин среди всего населения. Таблица Соотношение больных острым аппендицитом |