Острый аппендицит. Колесов В.И.. Острый а п пендици т п одре дакци ей проф В. И. Колесова
 Скачать 5.62 Mb.
|
|
И Л Е О Ц ЕКАЛ Ь Н Ы Й ОТДЕЛКИ Ш Е Ч НИКА bВ состав илеоцекального отдела (угла) кишечника входят конечный отдел подвздошной кишки, слепая кишка с червеобразным отростком и начальный отдел восходящей кишки (рис. Рис. 6. Илеоцекальный отдел кишечника - taenia libera; 2 - 1аbiа valvulae coli; Строение конечного отдела подвздошной кишки почти ничем не отличается от строения остальных отделов тонкого кишечника. Место впадения его вслепую кишку может располагаться различно в области медиальной, передней или задней ее стенок либо снизу слепой кишки. Различные варианты впадения терминального отделав (рис. 7) обусловливают строение илеоцекальной заслонки, создают определенные структурные особенности илеоцекальной области и играют большую роль в функциональных отправлениях этого отдела желудоч- но-кишечного тракта (Е. А. Дыскин). В конечном отделе подвздошной кишки имеется мышечный сфинктер Варолия или Кейт-Эллио- та-Гейле (sphincter ileocolicus). Между ними баугиниевой заслонкой подвздошная кишка несколько (на 1 —1,5 см) расширена и образует как бы ампулу (В. Н. Розанов, ИВ. Юрасов). Следует упомянуть о так называемом дивертикуле Меккеля (diverticulum Mekkeli), воспалительные процессы в котором (ди- вертикулиты) могут симулировать острый аппендицит. М е к к еле в дивертикул наблюдается приблизительно у 0,5 - 2% всех людей, чаще у мужчин. Он представляет собой остаток эмбрионального кишечного (желточного) протока (ductus omphalomesentericus), который обычно облитерируется и атрофируется еще в период внутриутробной жизни. В тех же случаях, когда он остается, то отходит от подвздошной кишки на 30-120 см 23 Рис. 7. Формы владения терминального отделав (по Е. А. Дыскину). а — восходящее направление терминального отдела i l e u m и впадение его в медиальную стенку colon; б - горизонтальное направление терминального отдела ileum впадение его в медиальную стенку colon; в — восходящее направление терминального отдела i l e u m и впадение его в заднюю стенку colon; снисходящее направление терминального отдела i l e u m и впадение его в меди проксимальнее ее впадения вслепую кишку. Обычно он. имеет внешний вид и строение подвздошной кишки. Однако в отдельных случаях в стенке дивертикула встречаются участки слизистой оболочки желудка, кишечника или поджелудочной железы. Длина дивертикула колеблется от нескольких миллиметров до - 15 см и более. В некоторых случаях дивертикул соединяется с пупком. К он е ч н ы й отдел подвздошной кишки обычно довольно подвижен. В некоторых случаях (в 40%, по Т. Ф. Лавровой) он может быть частично или полностью фиксирован вследствие облитерации и спаяния листков первичной брюшины. Рис. 8. Различные формы слепой кишки - слепая кишка 2 - подвздошная кишка 3 — червеобразный отросток. Имеется определенная закономерность между частотой фиксации конечного отдела подвздошной кишки и расположением слепой кишки чем выше расположена последняя, тем чаще наблюдается фиксация подвздошной кишки, и наоборот. С л е пая кишка и червеобразный отросток Слепой кишкой (caecum), как известно, называется тот начальный отдел толстой кишки, который располагается ниже впадения в нее конечного отдела подвздошной кишки. Величина и форма слепой кишки чрезвычайно вариабильны. Даже у одного итого же человека они меняются в зависимости от степени наполнения слепой кишки каловыми массами или газами, от перистальтики и др. Длина (высота) слепой кишки колеблется от 1 до 13 см ибо- лее, составляя в среднем около 5 - 7 см. Ее поперечный диаметр в среднем равен 6-8 см, достигая во многих случаях 1 2 - 1 4 см и более. Средняя длина слепой кишки у женщин — 5,39 см, а у мужчин - 5,12 см (Т. Ф. Лаврова). Форма слепой кишки (рис. 8) также весьма разнообразна: мешковидная, полусферическая, коническая или воронкообразная (так называемая эмбриональная форма, бухтообразная и др. Слепая кишка столь изменчива, что некоторые авторы (Корнинг и др) считают невозможным указать типичную ее форму Форма слепой кишки изменяется по мере роста кишечника. У новорожденных она чаще воронкообразная или конусообразная к концу первого года жизни принимает вид слепого мешка, а к 7 годам приобретает тот вид, который имеется у взрослых (Ф. И. Валькер, П. П. Кулик, А. А. Хонду). В большинстве случаев (55—80%) слепая кишка с червеобразным отростком лежит в правой подвздошной ямке, располагаясь на фасции, покрывающей подвздошно-поясничную мышцу. iliopsoas), будучи отделена от нее лишь брюшиной и небольшим слоем забрюшинной (ретроцекальной) клетчатки. В тех же редких случаях, когда задняя стенка слепой кишки непокрыта Рис. 9. Различные положения слепой кишки (п M. С. Ли- сицину). 1 — высокое положение 2 — низкое положение. брюшиной, она прилежит непосредственно к слою забрюшинной клетчатки. Тесное отношение червеобразного отростка к клетчатке за- брюшинного пространства может послужить причиной распространения воспалительного процесса в сторону этого про- странства. Нижний конец, или дно, слепой кишки обычно проецируется на расстоянии 4—5 см кверху от середины пупартовой связки, а при наполненном состоянии — непосредственно над серединой этой связки. У женщин чаще наблюдается более низкое расположение слепой кишки (АИ. Таренецкий, Г. И. Турнер, Б. М. Хро- мов, Тревес). Поданным Л. К. Семеновой, слепая кишка в половине случаев проецируется на 1—3 см выше межостной линии, но в возрасте старше 40 лет спускается в малый таз. Взаимоотношения слепой кишки с соседними органами в значительной степени зависят как от наполнения ее каловыми массами или кишечными газами, таки от положения самой кишки (рис. 9 и Спереди слепая кишка при слабом ее наполнении обычно покрыта петлями тонких кишок. Если же она раздута газами или Рис. 10. Взаимоотношения слепой кишки с соседними органами переполнена каловыми массами, то петли тонких кишок оттесняются и кишка может непосредственно прилежать к передней брюшной стенке. Сзади слепая кишка соприкасается с фасцией подвздошно-поясничной мышцы и частично с прямой кишкой, правым мочеточником и подвздошными сосудами. Справа слепая кишка соприкасается с париетальной брюшиной боковой стенки живота, а слева — с петлями тонких кишок. В нижневнутреннем своем отделе слепая кишка в ряде случаев соприкасается с мочевым пузырем, маткой и ее связками. Близкое расположение от дна слепой кишки и червеобразного отростка правых подвздошных и семенных сосудов (или сосудов яичника, а также мочеточника может иногда представлять известную опасность ранения их в момент выделения отростка или слепой кишки из спаек. Взаимоотношения слепой кишки с соседними органами с возрастом меняются довольно значительно. Так, например, у новорожденных она соприкасается с печенью, иногда си петлями тонких кишок. Затем слепая кишка постепенно спускается и лишь к 1 2 - 1 4 годам устанавливаются те топографо- анатомические взаимоотношения, которые характерны для взрослых (ФИ. Валькер, Н. П. Гундобин, П. П. Кулик, Б. М. Хро- мов, Ветцель, Гейдерих, Петер). Следует согласиться с мнением П. Д. Стражеско, что положение слепой кишки, также как и ее форма, размеры, способы прикрепления и т. п, индивидуально бывают настолько различными, что трудно подыскать два тождественных случая. Об этом же весьма убедительно свидетельствуют и наши данные по изучению (с помощью диоптрографа) проекционной анатомии илеоцекального угла. Большая вариабильность в топографоанатомическом положении слепой кишки и червеобразного отростка является основанием для понимания и объяснения многообразной клинической картины, наблюдаемой при остром аппендиците и его ослож- нениях. Наиболее частыми и важными в практическом отношении отклонениями от нормального положения слепой кишки являются следующие (см. рис. 9). 1 . Высокое, или печеночное, положение. Слепая кишка с червеобразным отростком располагается выше обычного, иногда достигая нижней поверхности печени, что наблюдается в 2 - 1 1 % всех случаев (МИ. Ростовцев. Т. Ф. Лав- рова, Б. М. Хромов, Тревес). Высокое положение слепой кишки является либо следствием порочного развития (первичное печеночное положение слепой кишки, либо следствием различных воспалительных процессов в правой половине брюшной полости (вторичное печеночное положение слепой кишки . Низкое, или тазовое, положение. Слепая кишка с червеобразным отростком располагается ниже обычного те. опускается в малый таз. Такое положение наблюдается в 9—18% случаев (ПО. Исаев, Т. Ф. Лаврова, МИ. Ростов- цев, Г. И. Турнер, Б. М. Хромов, Тревес) и является следствием нарушения эмбрионального развития толстых кишок, а именно результатом усиленного роста восходящей кишки. Низкое положение слепой кишки особенно часто встречается у женщин (по Тестю: у мужчин — в 16%, ау женщин — в 30%, по Т. Ф. Лавровой соответственно — в 23,7 и Более редко встречаются другие варианты расположения слепой кишки левостороннее ее положение, расположение посередине живота, в области пупка, в левом подреберье, в грыжевом мешке и др. При операциях следует учитывать также некоторые возрастные изменения в положении слепой кишки с червеобразным отростком, которые у детей (особенно у маленьких) располагаются относительно высоко, ас возрастом имеют тенденцию опускаться ниже обычного своего положения (ФИ. Валькер, П. П. Кулик, Н. И. Таренецкий, А. А. Хонду, Петер). Наблюдаются изменения в положении слепой кишки и отростка при беременности. Начиная с го месяца беременности слепая кишка и отросток постепенно смещаются кверху по направлению к нижней поверхности печени. После родов слепая кишка снова опускается книзу и приобретает уже большую подвижность, чем до беременности (ФИ. Валькер). Наконец, некоторые патологические процессы в брюшной полости (воспаления, опухоли, кисты и др) также могут вызвать те или иные изменения в положении слепой кишки и . червеобразного от- ростка. При значительных изменениях в положении слепой кишки и червеобразного отростка обычные оперативные доступы могут быть недостаточными и требуют соответствующего расширения. В большинстве случаев (90—96%) слепая кишка со всех сторон покрыта брюшиной, те. располагается интраперитонеально, что обусловливает известную степень ее подвижности и позволяет при операциях без особых затруднений извлечь ее из брюшной полости в операционную рану. Иногда слепая кишка имеет даже свою брыжейку (meso- caecum), а реже (в 7,6%, поданным Т. Ф. Лавровой) брыжейку общую с конечным отделом подвздошной и восходящей кишки (mesenterium ileocaecale commune), что обусловливает большую степень подвижности слепой кишки (caecum Особенно подвижной является слепая кишка у детей раннего возраста, а также у многорожавших женщин в пожилом воз- расте. В других случаях слепая кишка покрыта брюшиной не вся, а лишь на большей части своей окружности, те. расположена мезоперитонеально (в 4,1—5,3%, поданным П. П. Кулика, при этом она малоподвижна. Поданным Е. Ф. Ни кульченко, легко смещаемая слепая кишка встречается в малоподвижная — во и несмещаемая — в 5% случаев. В области слепой кишки и всего илеоцекального угла брюшина часто образует три кармана recessus ileocaecalis superior, recessus ileocaecalis inferior, recessus retrocaecalis s. fossa sub- caecalis (рис Поданным И. А. Искренко, встречались recessus ileocaecalis superior в 56,6%, recessus ileocaecalis inferior - во и re- cessus retrocaecalis — лишь во всех случаев. У детей раннего возраста брюшинные карманы выражены слабо (Ф. И.Валь- кер). У места впадения конечного отдела подвздошной кишки вслепую имеется весьма важное и сложное образование б ау г и ни е ваза слон ка играющая роль «запирательного аппарата илеоцекального угла. Баугиниева заслонка состоит из двух клапанов, или губ (верхней и нижней, представляющих собой складки слизистой 29 Рис. 11. Брюшинные карманы и ямки в области слепой кишки (по Келли). оболочки, в основании которых находится слой круговых мышечных волокон (musculus s. sphincter ileocaecalis). В образовании губ илеоцекальной заслонки принимают участие как стенка тонкой, таки стенка толстой кишки. Каждая губа имеет две поверхности, образованные соответственно тонкой и толстой кишкой, которые по дистальному краю губы переходят одна в другую. От каждой губы заслонки в обе стороны натянуто по складке слизистой оболочки — это так называемая уздечка заслонки. Между губами имеется узкая щель — foramen ileocaecale. Форма баугиниевой заслонки в значительной степени зависит от характера соединения подвздошной кишки с толстой и от формы слепой кишки. Сама заслонка может иметь разное расположение вертикальное, косое и горизонтальное (И. П. Кулик, МС. Лисицин). Анатомические и экспериментальные данные показывают, что баугиниева заслонка начинает функционировать не сразу после рождения. Функция баугиниевой заслонки и илеоцекального сфинктера обеспечивает и регулирует переход кишечного содержимого вслепую кишку отдельными порциями и препятствует обратному его перемещению из слепой кишки в тонкую. Многие клиницисты не без основания полагают, что нарушения нормальной деятельности баугиниевой заслонки (ее спазм или недостаточность) играют большую роль в патологии илеоце- кального угла (ФИ. Валькер, И. И. Греков, В. Н. Розанов и др.). За последние годы все больше уделяется внимания функциональными органическим заболеваниям илеоцекальной заслонки, о чем свидетельствует появление даже специального термина синдром илеоцекальной заслонки (Винтер, Джеферсон, За- уэр и др.). Ч ер в е образный отросток) отходит от задневнутреннего сегмента слепой кишки приблизительно на 2 см книзу от места впадения в нее конечного отдела подвздошной кишки вместе схождения лент (Расстояние от основания червеобразного отростка до места впадения подвздошной кишки в толстую варьирует в пределах от 0,5 до 5 см (Т. Ф. Лаврова). Форма червеобразного отростка чаще всего бывает стебле- видной. Однако могут наблюдаться и другие формы конусовидная, зародышевая и др. Конец отростка обычно лежит свободно в брюшной полости и подвижен. Ограничение его подвижности в большинстве случаев свидетельствует о бывшем воспалительном процессе. Длина червеобразного отростка у взрослого человека равна в среднем 7—10 см. Однако встречаются и чрезвычайно короткие см и меньше) и весьма длинные (до 20—30 см) отростки. Толщина отростка в среднем равна 0,5—1 см. Размеры отростка в значительной степени зависят от возраста человека. Наибольшие размеры наблюдаются в возрасте от 10 до 30 лет по мере приближения к преклонному возрасту они уменьшаются. С возрастом наблюдаются случаи облитерации просвета отростка, которая происходит, по-видимому, как за счет инволюции отростка, таки в результате бывших в нем воспалительных процессов. Помимо этого, в старческом возрасте наблюдается истончение стенки, исчезновение лимфатического аппарата и склероз брыжеечки отростка (Г. И. Барадулии, ФИ. Валькер, П. О. Исаев, МИ. Ростовцев, Г. И. Турнер, Берар, Барх- гафф и др.). В процессе эмбрионального развития червеобразный отросток возникает за счет стенки слепой кишки, поэтому строение отростка в значительной степени напоминает строение слепой и толстой кишок (рис. У места впадения отростка вслепую кишку часто имеется серповидная складка слизистой оболочки, называемая клапаном или заслонкой Герлаха (valvula processus vermiformis У детей до 1 года заслонки Герлаха еще не существует, но уже к 9 годам она обычно бывает хорошо выражена. В 1/3 всех случаев заслонка отсутствует. В устье отростка имеется непостоянный сфинктер (Робинсон). Лимфатический аппарат отростка, находящийся в его стенке, состоит из многочисленных лимфатических фолликулов. Так, 31 Рис. 12. Поперечный разрез червеобразного отростка - солитарный фолликул 2 — эпителий 3 — подслизистый слой — мышечный слой брюшина Локвуд насчитал в червеобразном отростке (длиной около 9 см) от 150 до 200 лимфатических фолликулов. В отдельных случаях в отростке насчитывается до 1200 фолликулов (Б. В. Огнев, И. П. Якунцев). Согласно многим исследованиям, среднее количество фолликулов в стенке отростка у детей в возрасте доме- сяцев равно 4—5 и, постепенно увеличиваясь, в возрасте 3— 10 лет достигает 10—12. Максимальное развитие лимфатический аппарат отростка приобретает между 11 им годами жизни. После 30 лет число фолликулов начинает уменьшаться и к 50— 60 годам они могут исчезать совершенно (И. С. Дергачев, С. Р. Слуцкая, Гросс, Кавамура). Степень развития лимфатического аппарата отростка имеет определенное значение в патогенезе острого аппендицита. Лимфатические сосуды находятся во всех слоях стенки отростка и связаны между собой и с лимфатическими сосудами слепой кишки и соседних органов. Следует особо отметить богатство червеобразного отростка нервными элементами и наличие мощных ауэрбаховского и мейснеровского нервных сплетений, образованных конечными разветвлениями ветвей верхнего брыжеечного сплетения (Г. Н. За- харова, М. Ф. Кирик, НС. Кондратьев, С. Н. Майзель, 3. Я. Тка- ченко, 3. Н. Хорос). М. Ф. Кирик своими исследованиями показал, что червеобразный отросток человека является самым богатым нервными элементами участком кишечного тракта. Червеобразный отросток имеет свою брыжеечку (rnesenterio- lum), длиной обычно около 8—18 см, в которой проходят сосуды и нервы (см. ниже. У детей раннего возраста она часто отсутствует (Натиев). У женщин от корня брыжеечки отростка к правой широкой связке матки тянется складка брюшины — так называемая lig. appendiculoovaricum (Clado). Связка эта непостоянна, а когда она имеется, тов ней проходят лимфатические, а иногда и кровеносные сосуды (vasa appendiculoovarica). Наличие лимфатических связей между червеобразным отростком и яичником может благоприятствовать переходу воспалительного процесса с одного органа на другой (МИ. Ростовцев, Дюран, Кон, Нотнагель). Согласно многочисленным анатомическим исследованиями клиническим наблюдениям, следует различать пять основных типов расположения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке . Нисходящее каудальное) положение самое частое оно наблюдается, поданным большинства авторов, в о всех случаев. В детском возрасте такое положение встречается даже во (Н. П. Гундобин). В этих случаях отросток отходит обычно от задневнутреннего сегмента слепой кишки и направляется книзу, те. по направлению к малому тазу, где может в той или иной степени соприкасаться сего органами. Иногда (во, по Т. Ф. Лавровой) в малом тазу может находиться чуть лине весь отросток — это так называемое тазовое положение, которое особенно часто наблюдается у женщин (по Тестю во, по Уэйкли — в 31°/о). Топографическая близость отростка к органам малого таза нередко ведет к тому, что острый аппендицит симулирует их воспаление (аднекситы, циститы и др . Боковое латеральное) положение отростка наблюдается в среднем в 25% всех случаев. Отросток направляется кнаружи, те. смотрит по направлению к пупартовой связке. Такое положение отростка способствует образованию отграниченных аппендикулярных абсцессов (боковые абсцессы. Внутреннее медиальное) положение отростка наблюдается в 17—20% всех случаев. Отросток направляется от слепой кишки кнутри и свободно располагается среди петель тонких кишок это создает благоприятные условия для распространения воспалительного процесса на брюшину и возникновения межкишечных абсцессов или перитонита . Переднее вентральное) положение отростка, когда он лежит впереди слепой кишки (на ее передней поверхности, встречается значительно реже. Такое расположение благоприятствует появлению передних пристеночных абсцессов. Заднее ретро ц екал ь но ед о р сальное) положение отростка, когда он располагается на задней стенке слепой кишки, встречается, поданным большинства авторов, лишь в 9—13% всех случаев, но имеет большое клиническое значение (ретроцекальные аппендициты. Поданным некоторых авторов, ретроцекальное расположение отростка встречается значительно чаще, а именно в 15—25% всех случаев (МС. Ар- хангельская-Левина, И. П. Жендринский, П. П. Кулик, МИ. Ро- стовцев, Г. И. Турнер, Г. И. Уткин, Тюфье). Особенно часто рет- роцекальное положение отростка встречается в детском возрасте (А. А. Хонду, Омбредан). При заднем расположении отросток направляется в восходящем направлении, причем иногда он может достигать правой почки и даже печени. Естественно, что в подобных случаях воспаление отростка может симулировать некоторые заболевания почек (почечную колику, пиелит, паранефрит и др.). Необходимо различать следующие основные виды заднего (ретроцекального) расположения отростка. Внутри брюшинное расположение, когда отросток отходит от задней стенки слепой кишки и свободно располагается между ней и париетальной брюшиной. Внутри стен очное расположение, когда отросток интимно спаян с задней стенкой слепой кишки (так называемая интрамуральная форма Острый аппендицит 33 3. Вне брюшинное расположение, когда отросток отходит от непокрытого брюшиной участка слепой кишки, и, следовательно, полностью или частично располагается за- брюшинно, те. в за брюшинной ретро ц екал ь ной клетчатке. Такое расположение отростка встречается редко (около 2—5°/о всех случаев, но ведет обычно к большим затруднениям как в диагностике острого аппендицита, таки вовремя самой операции. Ретроцекальное и особенно ретроперитонеальное положение отростка иногда может симулировать его отсутствие, что встречается крайне редко. При ретроцекальном и ретроперито- неалыюм положении отросток обычно не имеет брыжеечки и получает веточки сосудов от слепой кишки и забрюшинной клет- чатки. Ретроцекальное расположение отростка может быть как врожденным, таки приобретенным (вследствие воспалительных процессов). Положение и даже форма отростка зависят также и от его перистальтики (В. Д. Дьяченко). Обычно считают, что основание отростка проецируется либо на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пе- редневерхнюю ость подвздошной кишки с пупком (точка Мак- Бурнея), либо на границе наружной и средней трети линии, соединяющей передневерхние ости обеих подвздошных костей (точка Ланца). В действительности такое положение основания отростка наблюдается редко в точке Мак-Бурнея лишь в 7,6°/о, а в точке Лапца — в 20% (Т. Ф. Лаврова). Поданным Л. К. Се- меновой, корень отростка проецируется на пупочно-остной линии лишь во всех случаев во он располагается выше (в среднем на 3,25 см, а в 70% — ниже этой линии (в среднем на см. У детей до 5 лет начальная часть червеобразного отростка во располагается выше, ау взрослых в 80% ниже пупочно- остной линии (П. П. Кулик. Следовательно, так называемые болевые точки (Мак-Бурнея, Ланца, Кюммеля и др) не могут иметь диагностического значения при аппендиците. Н а чал ь н ы й отдел восходящей кишки. Построению этот отдел мало чем отличается от остальных отделов восходящей толстой кишки (colon Кровоснабжение иле о ц екал ь ног о угла происходит за счет ветвей верхней брыжеечной артерии (a. mesen- terica superior) ив основном за счет ее ветви в виде a. Начавшись от верхней брыжеечной артерии, a. iliocolica сначала проходит в забрюшипной Клетчатке и направляется в правую подвздошную ямку, достигает места перехода тонких кишок в толстую, где и делится на свои конечные ветви. Ветви, снабжающие слепую кишку, идут, частично по ее передней поверхности (a. caecalis anterior), а в большей своей части — по задней поверхности кишки (a. caecalis posterior). От восходящей ветви a. iliocolica, а иногда и от самой артерии, отходит особая ветка к червеобразному отростку — a. рис. 13 и 14). Угол и место отхождения этой артерии, ее направление по отношению к отростку и характер ветвления крайне изменчивы. Различают несколько типов или форм ветвления a. appendicularis: магистральную, петлистую, рассыпную и смешанную (Б. В. Огнев, ИЛ. Иоффе, А. А. Флоринская). A. appendicularis проходит вдоль свободного края брыжеечки (mesenteriolum) отростка и, дойдя до его конца, делится на 2—5—7 я более веточек, распадающихся в свою очередь на тончайшие сосуды, питающие саму стенку отростка (ИЛ. Иоффе, Л. А. Кукибная, Б. В. Ог- нев, И. Н. Студзинекий, Френкель). Сосуды стенки отростка разделяются веерообразно, проникают через мышечную оболочку в подслизистую и здесь, анастомозируя друг с другом в разных направлениях, образуют мощное сплетение (ЛАКу- кибная, Т. Л. Лихаче- ва). Артерия червеобразного отростка в большинстве случаев снабжает кровью лишь верхушечную часть отростка. Базальные же отделы отростка имеют другие источники кровоснабжения (А. А. Флоринская). Отросток получает дополнительное питание при помощи коллатеральных ветвей, идущих от сосудов слепой кишки, ветвей иодвздошно-обо- дочной артерии и правой внутренней семенной артерии. Помимо описанной основной формы кровоснабжения червеобразного отростка, наблюдаются случаи, когда он снабжается двумя артериями — основной и дополнительной, которые отходят либо от подвздошно-ободочной артерии, либо одна из них отходит от названной артерии, а другая — от одной из ее ветвей. Добавочная артерия отростка чаще всего представляет собой стволик, снабжающий проксимальный отдел червеобразного отростка калибр этого сосуда зависит от величины территории, которой он отдает свои ветви. При достаточно большом калибре 35 Рис. 13. Артериальные сосуды илеоцекаль- ного угла (схема рентгенограммы). 1—а. ilioсоliса; 2—a. appendicularis. добавочная артерия приобретает характер a. appendicularis se- cunda (Л. А. Кукибная). В е н ы илеоцекального угла образуют подвздошно-ободочную вену (v. iliocolica), впадающую в верхнюю брыжеечную вену mesenterica superior). Вены илеоцекальной области оди- ночны, идут вместе с артериальными стволами и могут служить в качестве портакавальных анастомозов. Согласно исследованиям МА. Сресели, существует две крайние формы строения вен илеоцекального угла — петлистая и магистральная. При петлистой форме имеется большое количество внутри- и забрюшинных анастомозов с системами воротной и полых вен. Чаще всего они представлены vv. subrenales, венами капсулы почки и правого мочеточника. При магистральной форме вен илеоцекального угла наблюдается меньшее число вен, причем большинство из них относится к системе нижней полой вены. Портакавальные анастомозы в этих случаях представлены лишь v. subrenalis. По мнению МА. Сресели, наличие анасто- мозов между венами слепой кишки и правого мочеточника объяс- 36 Рис. 14. Кровоснабжение илеоцекального угла няет некоторые случаи гематурии, наблюдающиеся после ап- пендэктомий и других операций в илеоцекальном углу. Архитектурные особенности v. iliocolica, ее длина, количество анастомозов и место впадения в верхнюю брыжеечную вену имеют значение в распространении и течении тромбоза вен, наблюдающегося при остром аппендиците, когда инфицированные тромбы v. appendicularis через верхнюю брыжеечную и воротную вены могут попадать вкруг кровообращения и вызывать пиле- флебит с образованием множественных абсцессов (ДА. Лемберг, Д. Д. Очкин, Браунинги др. Следует также иметь ввиду, что у вен слепой кишки и червеобразного отростка много тонких анастомозов с венами забрюшинного пространства (из системы нижней полой вены). Л им фат и ческа я система илеоцекального угла представляет большой практический интерес, так как по лимфатическим сосудам происходит в основном распространение воспалительного процесса при остром аппендиците и других патологических процессах в илеоцекальном углу. Лимфоотток из элементов илеоцекального угла и прежде всего из слепой кишки и червеобразного отростка происходит в лимфатические узлы, расположенные походу основного ствола a. ilioco- lica и ее ветвей. Согласно ряду исследований (ГМ. Иосифов, Д. А. Жданов, Б. В. Огнев, АН. Сызганов, Винней, Кладо, Лок- вид, Полна, Келли, Бартелье, Тиксье), в илеоцекальном углу следует различать несколько групп лимфатических узлов (рис. Лимфа из них вливается в главную группу лимфатических узлов (Inn. iliocolica), которая в виде цепи (из 10—20 узлов) тянется вдоль основного ствола a. iliocolica по направлению к центральной группе брыжеечных лимфатических узлов. Весьма важным обстоятельством является наличие значительного количества анастомозов между лимфатической системой илеоцекального угла (а следовательно, и червеобразного отростка) с лимфатической системой ряда органов — правой почки, печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, желудка, диафрагмы, правого яичника и др. (ДА. Жданов, Б. В, Огнев, АН. Сызганов и др. Наличие этих анастомозов способствует распространению воспалительного процесса при остром аппендиците на соседние органы. Говоря о лимфатической системе илеоцекального угла, следует упомянуть о топографически близко расположенных брыжеечных и подвздошных лимфатических узлах, воспаление которых (острый мезентериальный или подвздошный лимфаденит) может иногда симулировать острый аппендицит. И н нервация всего илеоцекального угла (и червеобразного отростка в частности) происходит чаще за счет ветвей верхнего брыжеечного сплетения (plexus mesentericus superior) и реже за счет солнечного сплетения (И. Б. Бондарев). Верхнее брыжеечное сплетение участвует в иннервации всего кишечника и имеет связь с солнечным сплетением. Именно этими объясняется известный факт, что в самом начале острого аппендицита боль нередко имеет самое широкое распространение и самую разнообразную локализацию в брюшной полости. Связь нервной системы червеобразного отростка с верхнебрыжеечным и сол- Рис 15. Лимфатические сосуды и узлы илеоцекального отдела кишечника сзади (по Келли). нечным сплетениями объясняет и такие факты, как появление при остром аппендиците болей в подложечной области. Ветви верхнего брыжеечного сплетения направляются к илео- цекальному углу походу кровеносных сосудов. Ветви, иннерви- рующие составные части илеоцекального угла, состоят из симпатических и парасимпатических волокон, а также частично и из волокон спинномозговых нервов. Нервные ветви, идущие к червеобразному отростку в толще его брыжеечки, располагаются либо походу ветвей а. iliосоliса, либо частично лежат в бессо- судистых зонах (Д. И. Бережиани, И. Б. Бондарев, АС. Виш- невский, АН. Максименков, ЧП. Мельман и др В строении и топографии илеоцекальных нервов И. Б. Бон- дарев установил два типа распределения — магистральный и петлеобразный. Чрезвычайно важным обстоятельством является наличие многочисленных нервных связей элементов илеоцекального угла (и прежде всего самого червеобразного отростка) со многими органами брюшной полости (И. Б. Бондарев). В брюшной полости илеоцекалъный угол является своеобразной и важной узловой станцией, связанной чуть лине со всеми органами брюшной полости. Импульсы, исходящие из этой области и достигающие других органов брюшной полости, могут значительно влиять на функцию последних и даже способствовать появлению в них болезненных процессов (КМ. Быков, А. В. Вишневский, И. И. Греков и др.). Богатство иннервации илеоцекальной области следует учитывать и при оперативных вмешательствах. Так, например, 39 Рис, 16. Схема распространения гнойников при остром аппендиците (по Б. М. Хромову). 1 —внутрибрюшинное расположение отростка (вид спереди — передний или пристеночный абсцесс 2 — внутрибрюшинный боковой абсцесс 3 — подвздошный абсцесс 4 — абсцесс в полости малого таза (абсцесс дугласова пространства 5 — поддиафрагмальный абсцесс в — подпеченочный абсцесс 7 — левосторонний подвздошный абсцесс 8 — меж- кишечный абсцесс 9 — внутри брюшинные абсцессы — ретроцекальное внебрюшинное расположение отростка (вид сбоку — гнойный параколит; 2 — паранефрит 3 — поддиафрагмальный (внебрю- шинный) абсцесс 4 — абсцесс или флегмона подвздошной ямки 5 за брюшинная флегмона 6. — тазовая флегмона ФИ. Валькер справедливо предупреждал против сильного натяжения слепой кишки при операциях, так как при этом можно повредить ветви, иннервирующие слепую кишку и конечный отдел подвздошной кишки, играющие большую роль в нормальной функции баугиниевой заслонки. Острый аппендицит нередко осложняется метастазированием инфекции по лимфатическими кровеносным путям в отдаленные участки тела (см. главу XI. Осложнения при остром аппендиците. Возможные пути распространения воспалительного процесса при гнойном аппендиците и топография абсцессов аппендикулярного происхождения представлены на рис. 16. Глава КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О ФИЗИОЛОГИИ |