Острый аппендицит. Колесов В.И.. Острый а п пендици т п одре дакци ей проф В. И. Колесова
 Скачать 5.62 Mb.
|
|
АНАТОМИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА Патологоанатомические изменения при остром аппендиците разнообразны и с трудом укладываются в определенные схемы. Каждый оперирующий хирург обязан оценить морфологические изменения со стороны червеобразного отростка и доступных осмотру брюшных органов, так как только такая оценка позволяет принять правильное решение о характере и размерах оперативного вмешательства. Вскрытие брюшной полости вовремя операции дает возможность еще до отыскания червеобразного отростка составить представление о состоянии париетальной брюшины (нормальная окраска ее, гиперемия, фибринозный налет. Также до осмотра червеобразного отростка можно отметить наличие эксудата в брюшной полости и установить воспалительные изменения прилежащих кишечных петель. Такие наблюдения должны быть сделаны и отмечены до каких-либо манипуляций (поиски червеобразного отростка, оттеснение кишечных петель и пр, которые являются грубыми раздражителями и приводят к гиперемии брюшины. Об этом полезно помнить и при гистологическом исследовании червеобразного отростка, чтобы правильно оценить причину его гиперемии. При любом из принятых доступов к червеобразному отростку слепая кишка не всегда прилегает к брюшной ране. Анализ операций по поводу острого аппендицита показал, что предлежаниё слепой кишки кране брюшной стенки встретилось в 84% случаев, в 10% случаев в ране был виден сальники в 6% случаев — петли тонких кишок. В немногих случаях, не включенных в эту статистику в рану выступала сигмовидная или поперечно-ободочная кишка. Непостоянство предлежания слепой кишки кране брюшной стенки зависит от вариабильности ее расположения в брюшной полости. Особенно изменчиво положение подвижной слепой кишки mobile), которое встречается не так редко Высокое расположение даже нормальной слепой кишки наблюдается при беременности, когда весь кишечник бывает отодвинут кверху увеличенной беременной маткой. Приведенные сведения о положении слепой кишки и предлежании органов к брюшной ране вовремя операции имеют практический интерес. Хорошо известно из опыта, что иногда делаются безуспешные поиски смещенной или прикрытой соседними органами слепой кишки. При обширных спаечных изменениях в брюшной полости, оставшихся после перенесенных приступов острого аппендицита или каких-либо других воспалительных заболеваний, затрудняется ориентировка в анатомических отношениях, тем более, что зона осмотра обычно ограничена сравнительно небольшими размерами брюшной раны. В таких случаях бывает затруднено выведение в рану слепой кишки, фиксированной сращениями. По опыту указанных 4300 аппендэктомий затруднения с выведением слепой кишки в рану отмечены в 11,6% случаев. При отыскании червеобразного отростка приходится считаться сего расположением по отношению к слепой кишке. По нашим данным, отросток располагается книзу от слепой кишки в 63,3% случаев, латерально — в 3,6%, медиально в 4,2%, кверху по направлению к печени — в 0,4%, ретроце- кально — в 11%. Ретроцекальное и особенно ретроперитонеальное положение червеобразного отростка обычно затрудняет отыскание его и усложняет производство аппендэктомий. В частности, при полном ретроперитонеальном расположении отростка бесполезно искать его в свободной брюшной полости. Требуется рассечь париетальную брюшину кнаружи от слепой кишки, и, только тупо отделив последнюю, можно обнаружить в забрюшинном пространстве червеобразный отросток. В клинической практике нередко встречаются больные, уже перенесшие один или несколько приступов острого аппендицита. В таких случаях червеобразный отросток, как правило, окружен сращениями брюшины, поэтому поиски его становятся крайне затрудненными. В редких случаях червеобразный отросток подвергается значительным разрушениями бывает окружен настолько прочными рубцами, что отыскать его при операции не удается. На 4300 аппендэктомий нам не удалось найти отросток у 2 больных самые внимательные поиски оказались тщетными; брюшная полость была зашита. По-видимому, как исключение встречаются лица без червеобразного отростка. Так, Риккетс на 10000 вскрытий не обнаружил этого органа в 5 случаях. Червеобразный отросток имеет различные размеры. Хирурга иногда может смущать очень малая длина отростка (1—1,5 см). При наличии рубцовых сращений в окружности слепой кишки возникает даже предположение, не является ли такое небольшое выпячивание каким-то патологическим образованием (дивертикул, рубцовый тяж, измененный под влиянием воспаления жировой привесок). Разрешение этого, казалось бы, несложного вопроса встречает трудности прирезком изменении анатомических отношений, вызванных слипчивым процессом. В таких случаях необходимо прибегнуть к срочному гистологическому исследованию препарата, чтобы точно опознать в небольшом образовании червеобразный отросток. Укороченный и обычно измененный по своему внешнему виду червеобразный отросток встретился на нашем материале в 0,4% случаев. Слишком длинные червеобразные отростки (длиной до см) бывают редко и на нашем материале встретились лишь в 0,2% случаев. Толщина и форма даже здоровых червеобразных отростков варьируют Понятно, что при воспалении отросток резко изменяется по своей толщине и внешнему виду. Вовремя операции иногда трудно определить патологоанатомические изменения в червеобразном отростке. Например, небольшая гиперемия отростка мало привлекает к себе внимания. В таких случаях хирург склонен считать червеобразный отросток здоровым, не решаясь производить аппендэктомию. В действительности же малозаметные макроскопические изменения в отростке служат проявлением острого аппендицита, который может прогрессировать Так, И. Д. Житнюк сообщил следующее наблюдение. Хирург, осмотрев при операции червеобразный отросток, нашел его неиз- мененным и зашил брюшную полость, не сделав аппендэктомии. Однако клиническая картина острого аппендицита развивалась и через сутки пришлось повторно вскрыть брюшную полость, причем теперь был обнаружен деструктивный аппендицит. Изложенное показывает, что при операциях следует внимательно и осторожно оценивать макроскопические изменения в червеобразном отростке и соседних органах ив случае сомнения лучше сделать аппендэктомию, чем оставить подозрительный в смысле воспалительных изменений отросток. В клинической практике встречаются больные острым аппендицитом, у которых червеобразный отросток как бы разделен на две части, соединенные между собой Рубцовым тяжем. Такая деформация отростка вызывается тем, что часть органа была расплавлена при прежних приступах острого аппендицита, причем в том месте, где отросток был разрушен, остался рубцовый тяж, соединяющий уцелевшие отрезки органа. Наконец, описаны случаи отторжения червеобразного отростка от слепой кишки, когда разрушенный у основания отросток оказывается отделенным от слепой кишки, будучи соединен лишь с брыжеечкой. Червеобразный отросток со следами бывшего воспаления может иметь самую разнообразную форму (спирали, крючка, улитки, подковы, буквы S и пр Патологоанатомические изменения в червеобразном отростке изменчивы. В одних случаях патологический процесс быстро затихает, не оставляя грубых изменений в отростке и соседних органах. В других случаях отмечается неуклонное прогрессиро- вание воспаления и столь значительные разрушения в отростке, что больному грозит гибель от неизбежных смертельных осложнений (разлитой перитонит, пилефлебит, сепсис и пр.). Принято считать, что при воспалении червеобразного отростка имеется несколько стадий заболевания. Аппендицит есть одна болезнь в разных стадиях, ноне разные формы поражения червеобразного отростка (Г. В. Шор. Однако клинический опыт с несомненностью показывает, что самые легкие изменения в червеобразном отростке, макроскопически оцениваемые как простой (так называемый катаральный) аппендицит, переходят иногда в глубокую и необратимую деструкцию отростка. Следовательно, разные фазы развития заболевания приходится относить в различные рубрики современных классификаций острого аппендицита (простой, поверхностный, флегмонозный, перфо- ративный и пр. Выявить клинически последовательность таких стадий удается не всегда и часто нет оснований говорить опере ходе заболевания изо дно й стадии вдруг у ю ( изб о лее легкой в тяжелую или наоборот. Наконец, деструктивные изменения в червеобразном отростке (например, гангрена его) развиваются столь бурно, что здесь нельзя думать о каких-либо предшествующих стадиях патологического процесса. Таким образом, клиническое течение острого аппендицита и патологоанатомические изменения в червеобразном отростке столь многообразны, что лишь отчасти укладываются в стадии, классификации, схемы, предложенные с целью систематизации разнообразных фактов и наблюдений. Винтере с ах практики все же можно говорить о различных формах острого аппендицита (простой, флегмонозный, гангренозный, перфоративный). ПРОСТОИ, ИЛИ ПОВЕРХНОСТНЫЙ, АППЕНДИЦИТ картина при простом аппендиците представляется, независимо от срока, прошедшего сначала заболевания, следующей париетальная брюшина, как правило, видимых глазом изменений не имеет. Эксудат в брюшной полости бывает не всегда. В тех случаях, когда удается выявить эксудат, последний, как правило, бывает серозным. Обычно количество эксудата незначительно, ион никогда не имеет запаха. Среди изученных нами 2911 больных простым аппендицитом не было эксудата у 82,8%, обнаружен серозный эксудат у 13,5% и се- розно-гнойный — у 3,7% больных 67 В начальных фазах воспаления отмечается лишь расширение сосудов серозной оболочки червеобразного отростка. При более выраженной форме воспаления сероза ярко, нередко неравномерно, гиперемирована (рис. 17). Брыжеечка может выглядеть неизмененной, но иногда бывает утолщенной и гиперемирован- ной. Сальник либо неизменен, либо несколько отечен (особенно в том месте, где он припаян к отростку, гиперемирован; сосудистый рисунок его ярко выражен. Жировые привески иногда бывают увеличены в размере, отечны, гиперемированы. В ряде случаев можно отметить гиперемию серозного покрова слепой и подвздошной кишок. Брюшина здесь нередко становится шероховатой с отдельными точечными кровоизлия- ниями. При ощупывании отростка обычно не удается обнаружить изменения его консистенции, лишь иногда он несколько напряжен. Иной разв просвете отростка легко прощупываются плотные каловые камни. На разрезе все слои отростка отчетливо дифференцируются. Изменения касаются главным образом слизистой. Она гиперемирована, набухшая, нередко имеет множественные мелкие кровоизлияния. Последним следует придавать значение, если отросток не был грубо травмирован вовремя операции. В некоторых случаях можно заметить мелкие изъязвления слизистой. Указанные изменения слизистой сплошь и рядом бывают выражены не на всем ее протяжении, занимая лишь ограниченный участок, чаще всего у верхушки. Нередко граница между здоровой и измененной слизистой довольно отчетлива. У пожилых людей иногда сероза не изменена, но просвет отростка сужена слизистая сглажена, атрофирована. Подслизистый и мышечный слои при простом аппендиците обычно несколько отечны. В просвете отростка, как правило, бывает жидкий кали слизь. Нередко обнаруживают каловые камни, мелкие инородные тела, острицы. Микроскопическая картина при остром аппендиците непостоянна и имеет различные варианты. Микроскопически удается отметить небольшие дефекты слизистой, прикрытые фибрином и лейкоцитами. Иногда эти дефекты так малы, что обнаруживаются только при серийном исследовании препарата. В подслизистом слое обычно отмечается лейкоцитарная инфильтрация (рис. 18 и 19). Гнойного расплавления тканей нет. В некоторых случаях удается встретить первичный аффект Ашоффа. Здесь имеется дефект слизистой, прикрытый пленкой фибрина и лейкоцитами. Отсюда поражение распространяется в глубжележащие ткани, расширяясь в форме клина. Вдаль- нейшем лейкоцитарная реакция распространяется по подслизи- стому слою и подлежащим тканям. Такие первичные очаги бы Рис. 17. Вид червеобразного отростка (вверху) и слизистой (внизу) при простом аппендиците Рис. 18. Начало развития воспалительного процесса в слизистой червеобразного отростка при простом аппендиците. На небольшом участке слизистая оболочка разрушена, подверглась гнойному расплавлению. В этом месте имеется скопление лейкоцитов вают одиночными или множественными, сливающимися между собой. Микроскопические изменения брыжеечки иногда проявляются расширением кровеносных сосудов и отеком. В сальнике иногда отмечается гиперемия, иногда — гиперемия париетальной брюшины, Э. А. Элькин произвел гистологические исследования червеобразных отростков в разные сроки от начала заболевания и установил, что любая форма острого аппендицита (простой, флегмонозный, гангренозный и перфоративный аппендицит) может наблюдаться в любые сроки от момента возникновения приступа. Что же касается простого аппендицита, то даже в самые ранние сроки заболевания уже удавалось отметить гиперемию тканей отростка и иногда плохое окрашивание ядер. Эпителий слизистой местами был слущен, иногда же сохранен. 69 Рис. 19. Дефект покроиного эпителия (а), эксудат в просвете червеобразного отростка (б) и воспалительная инфильтрация подэпи- телиального слоя (а при простом аппендиците ФЛЕГМОНОЗНЫИ АППЕНДИЦИТ Под флегмонозным аппендицитом понимают разлитое или. ограниченное гнойное воспаление всех слоев червеобразного от- ростка. Макроскопические изменения в червеобразном отростке и окружающих органах брюшной полости в большинстве случаев выражены весьма отчетливо. Париетальная брюшина подвздошной области часто бывает утолщена, мутна и гиперемирована. Однако даже ограниченное воспаление брюшины бывает не всегда. В брюшной полости нередко обнаруживается эксудат враз- личных количествах. Последний бывает серозным, кровянистым, серозно-гнойным или гнойным. Среди изученных нами 934 больных флегмонозным аппендицитом эксудат был обнаружен в случаев серозный — в 14%, серозно-гнойный — в гнойный — в 0,6% и кровянистый — в 0,2%. У 63,5% больных эксудата не было. Как видно из приведенных данных, чаще всего при флегмонозном воспалении червеобразного отростка бывает серозно-гнойный эксудат, чего почти не бывает при простом аппендиците. Прилежащие петли кишок и сальник бывают, как правило, гиперемированы и инфильтрированы. Сам отросток изменен либо на всем протяжении, либо в ка- кой-то его части. Он представляется утолщенным, увеличенным в объеме, нередко спаянным с сальником или с петлей кишки. Серозная оболочка отростка резко гиперемирована и покрыта на большем или меньшем протяжении фибринозным налетом (рис. 20). Брыжеечка чаще бывает утолщена и гиперемирована, но бывают случаи, когда она не вовлечена в воспалительный процесс. Сальник при прилегании его к отростку представляется утолщенным, гиперемированным, с расширенными сосудами. Жировые привески нередко резко изменены. Они увеличены в размерах, инфильтрированы, гиперемированы и покрыты фибринозным налетом. При операциях по поводу флегмонозного аппендицита манипуляции в брюшной полости легко вызывают субсерозные гематомы или капиллярное кровотечение из набухшего субсероз- ного покрова. Флегмонозно измененный отросток обычно уплотненна всем протяжении или в отдельных участках. Иногда отросток раздут и напряжен за счет скопления в его просвете гноя (эмпиема от- ростка). Окружающие органы также нередко уплотнены вследствие воспалительной инфильтрации, хотя гнойного расплавления их обычно не происходит. В просвете отростка обнаруживается густой или жидкий гной, от тонкого слоя, покрывающего слизистую, до значительных скоплений. Гной имеет каловый запах вследствие нахождения в нем кишечной палочки. Реже в просвете отростка встречается слизисто-гнойный или геморрагический эксудат. Стенка отростка представляется резко утолщенной, отечной, отдельные ее слои плохо дифференцируются. Слизистая полнокровная, набухшая, багровой окраски, на отдельных ее участках видны дефекты и изъязвления. Флегмонозный процесс чаще захватывает ограниченные участки слизистой, и между здоровыми и пораженными местами может оставаться зона мало измененной на вид ткани. Нередко на границе между здоровой и воспаленной слизистой лежит каловый камень. Микроскопические изменения при флегмонозном аппендиците выражаются лейкоцитарной инфильтрацией всех слоев отростка. Слизистая в местах поражения нередко подвергается нагноению или частичному отторжению. Встречаются множественные первичные аффекты Ашоффа (рис. Микроскопические изменения имеются и со стороны бры- жеечки отростка, сальника, брюшины, жировых привесков. По исследованиям ЕД. Двужильной, а также Я. А. Элькина, при флегмонозном аппендиците брыжеечка часто отечна и инфиль- трирована полиморфноядерными лейкоцитами. В сальнике удается найти гиперемию сосудов и лейкоцитарные инфиль- траты. Париетальная брюшина обычно полнокровна имеется массовое выхождение нейтрофильных лейкоцитов в ткани. При рет- роцекальном расположении отростка изменений в брюшине может не быть. При исследовании мышц передней брюшной стенки устанавливается набухание мышечных волокон, потеря поперечной и продольной исчерченное, расширение кровеносных сосудов и местами круглоклеточная инфильтрация. В слепой и подвздошной кишках и жировых привесках иногда наблюдается гнойная инфильтрация (ЕД. Двужильная, Я. А. Элькин). Н. А. Кузьмина исследовала мышечную ткань из операционной раны у 100 больных с деструктивными формами аппендицита и нашла в ней воспалительные изменения. На основании приведенных данных можно сказать, что при флегмонозном аппендиците острый воспалительный процесс распространяется далеко за пределы червеобразного отростка. ГАНГРЕНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ Под гангренозным аппендицитом понимают острое воспаление червеобразного отростка, сопровождающееся омертвением слизистой оболочки или стенки его вовсю толщину. Макроскопические изменения при гангренозном аппендиците представляются в следующем виде При вскрытии брюшной полости в изученных нами 346 случаях гангренозного аппендицита не было эксудата почти у половины больных (49,9%); серозный эксудат был обнаружен в 11,9%, серозно-гнойиый — в 35% и гнойный — в Воспаленный отросток выглядит не во всех случаях одинаково. Не вызывает сомнения диагноз гангренозного аппендицита, когда удается увидеть увеличенный в объеме черно-зеле- ного цвета отросток с дряблой стенкой, издающий зловонный запах. Однако при некрозе одной только слизистой оболочки нельзя по внешнему виду отростка распознать гангренозный аппендицит. В таких случаях отросток обычно увеличен в объеме и гиперемирован; участков омертвения на его поверхности не видно. Отношение червеобразного отростка к окружающим тканям различно то он окутан сальником, то припаян к нему верхушкой, то свободно лежит в брюшной полости. При гангренозной форме аппендицита брыжеечка, как правило, бывает вовлечена вострый воспалительный процесс, иногда сосуды ее не пульсируют. Воспалительные изменения в сальнике зависят от степени прилегания его к омертвевшему отростку. То же самое можно сказать и о жировых привесках. Что касается слепой и подвздошной кишок, то состояние их бывает разным в одних случаях кишка гиперемирована и стенка ее утолщена, в других случаях не удается отметить невооруженным глазом признаков острого воспаления. При тотальной гангрене отросток мягкий, дряблый. Самые нежные манипуляции могут повести к разрыву его стенки и излиянию гнойно-кровянистого, дурно пахнущего содержимого. При ощупывании слепой и подвздошной кишок вблизи отростка ощущается воспалительная инфильтрация стенок, асе- роза при осмотре оказывается гиперемированной, легко повреждается и кровоточит. Изменения в червеобразном отростке имеют различную протяженность в зависимости оттого, развился ли процесс омертвения как результат почти внезапного первичного нарушения кровоснабжения, или он протекал постепенно по мере развития флегмонозного процесса в тканях. При первом варианте стенка червеобразного отростка истончена, дрябла, слои ее различить невозможно, слизистая расплавлена, в просвете отростка зловонный гной. При втором варианте некротические изменения нередко захватывают ограниченный участок, чаще всего дистальную часть отростка на остальном протяжении выявляется флегмонозный процесс. Следовательно, здесь имеется сочетание двух форм поражения — флегмонозной и гангренозной (рис. Аи Б). Когда процесс омертвения захватывает только слизистую оболочку, то все остальные слои отростка различимы, и простым глазом невидно в них грубых изменений. В таких случаях Рис. 20. Вид червеобразного отростка при флегмонозном аппендиците Рис. 21. Микроскопическая картина при флегмонозном аппендиците. Слизистая оболочка местами разрушена. В просвете отростка гной. Все слои отростка обильно инфильтрированы лейкоцитами Рис. 22. Червеобразный отросток при гангренозном аппендиците. Вверху внешний вид внизу - вид со стороны слизистой Рис. 23. Микроскопическая картина гангренозного аппендицита слизистая истончена, черного цвета. Иногда слизистая подвергается омертвению не на всем протяжении. Микроскопические изменения при гангренозном аппендиците выражены достаточно четко некроз стенки отростка, отек, кровоизлияния, стаз и лейкоцитарная инфильтрация (рис. 23). Подслизистый слой имеет очаги кровоизлияния и гнойной инфильтрации. Слизистая некротизирована. При исследовании сальника устанавливаются ярко выраженные воспалительные изменения с отеком, резкой гиперемией и диффузной лейкоцитарной инфильтрацией. На поверхности сальника имеются отложения фибрина. Брыжеечка отечна, инфиль- трирована; в более тяжелых случаях можно обнаружить участки некроза с тромбозом брыжеечных сосудов. В жировых привесках и стенке слепой и подвздошной кишок встречаются явления острого воспаления. |