Острый аппендицит. Колесов В.И.. Острый а п пендици т п одре дакци ей проф В. И. Колесова
 Скачать 5.62 Mb.
|
|
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ О стр ы й холецистит по клинической картине и течению имеет много общего с острым аппендицитом, поэтому в распознавании этих болезненных процессов легко сделать ошибку. Действительно, оба заболевания начинаются внезапно и остро, оба дают боли, оба сопровождаются повышенной температурой, общими расстройствами и признаками раздражения брюшины. Дифференциальная диагностика острого холецистита и острого аппендицита основывается на различном характере болей при них. При первом заболевании боли бывают в правом подреберье и иррадиируют в правую лопатку и правое плечо, при втором — боли локализуются в правой подвздошной области и не имеют иррадиации. При остром холецистите появляется болезненность, напряжение брюшных мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье при остром аппендиците те же признаки локализуются в правой подвздошной области. При атипическом расположении червеобразного отростка или опущении желчного пузыря соответственно изменяется и расположение болей, болезненности и напряжения брюшных мышц. Так, при смещении червеобразного отростка кверху бывает трудно отличить его воспаление от воспаления желчного пузыря. Наоборот, у старых людей (с дряблой брюшной стенкой, опущенной печенью и смещенным вниз желчным пузырем) соответственно перемещается и локализация всех местных признаков острого холецистита, совпадая с такими же признаками при остром аппендиците. Если напряжение брюшных мышц не очень велико, то следует осторожно и внимательно произвести пальпацию и проследить край печени, выступающий из-под реберной дуги. Иногда удается прощупать увеличенный и смещенный книзу желчный пузырь. Такая находка значительно облегчает диагноз и позволяет отказаться от предположения об остром аппендиците. Если внимательное обследование больного и непродолжительное наблюдение не дают возможности отличить острый аппендицит от острого холецистита или наоборот, то лучше прибегнуть к оперативному пособию. Такая тактика таит в себе меньше опасностей, чем длительное выжидание, разъясняющее диагноз ценой прогрессирования воспалительного процесса. Соображения о неполном совпадении показаний к операции при остром холецистите и остром аппендиците должны быть в подобных случаях оставлены. Чем труднее дифференциальная диагностика острого аппендицита и острого холецистита, Тем ближе сходятся показания к оперативному лечению этих забо- леваний. Ж ел ч но каменная болезнь, даже не осложненная воспалением желчного пузыря, но вызвавшая печеночную колику, часто симулирует острый аппендицит. Два симптома, свойственных как желчнокаменной болезни, таки острому аппендициту, могут повести к диагностической ошибке. Речь идет о рефлекторном напряжении брюшных мышц и болях. Однако боли при печеночной колике гораздо мучительнее, чем при остром аппендиците. Им свойственна иррадиация в правую лопатку и правое плечо, чего никогда не бывает при воспалении червеобразного отростка. Напряжение брюшных мышц при желчнокаменной болезни бывает обусловлено наличием в желчных путях камня. В этих случаях инфекционного раздражения брюшины нет. Поэтому печеночная колика на почве желчнокаменной болезни, не осложненной острым холециститом, не вызывает ни повышения температуры, ни интоксикации, ни лейкоцитоза, ни сдвига лейкоцитарной формулы влево и не сопровождается признаками местного перитонита. Эти детали клинической картины помогают отвергнуть предположения об остром аппендиците. Нередко печеночная колика сопровождается механической желтухой. В таких случаях диагноз острого аппендицита отпа- дает. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА О стр ы й панкреатит имеет различное клиническое течение и часто вызывает большие затруднения в распознавании, так как напоминает многие острые заболевания брюшной полости, в том числе и острый аппендицит. Острый панкреатит, также как и острый аппендицит, начинается внезапными болями в животе. Нередко этому заболеванию сопутствует упорная рвота. Общее состояние больного меняется соответственно характеру анатомических изменений в поджелудочной железе (отек, острый некроз, абсцесс) и имеет все градации от удовлетворительного до безнадежно тяжкого. Картина крови также изменчива. В большинстве случаев при остром панкреатите живот болезнен в верхнем отделе и несколько вздут. Напряжение брюшных мышц или отсутствует или слабо выражено, главным образом в верхней половине живота. Следовательно, в локализации болей и мышечного напряжения при остром панкреатите и остром аппендиците имеются различия. Острый панкреатит дает мучительные боли обычно в подложечной области, которые и по интенсивности, и по локализации не совпадают с болями при остром аппендиците. Иногда появляются боли в области спины слева, а при ощупывании левого реберно-позвоночного угла имеется болезненность (симптом Мэйо-Робсона), чего не бывает при остром аппендиците. У больных с острым панкреатитом болезненность и признаки раздражения брюшины определяются в верхних отделах живота, что нехарактерно для острого аппендицита. Вместе с тем, эти симптомы, имеющие большое дифференциально-диагности- ческое значение, становятся все менее и менее надежными в поздних стадиях заболевания, когда вся брюшная стенка болезненна, а живот равномерно вздут. При остром панкреатите с ограниченным некрозом поджелудочной железы обычно не бывает разлитого перитонита. Больные постепенно выходят из тяжелого состояния. Иногда они на протяжении нескольких недель жалуются на боли в верхнем отделе живота и испытывают часто повторяющиеся упорные рвоты. Если врач застает больного в этой фазе развития острого панкреатита, не видя начального периода болезни, то может также возникнуть предположение об остром холецистите или остром аппендиците. Мысль об остром аппендиците должна отпасть потому, что у таких больных не бывает ни воспалительного инфильтрата в правой подвздошной области, что должно бы быть по прошествии нескольких дней заболевания, ни признаков раздражения брюшины внизу живота. В диагностике острого панкреатита и исключении сходных по клиническому течению заболеваний видное место занимает исследование мочи на диастазу. Многие клиницисты (Н. Н. Са- марин, НИ. Блинов и др) считают повышение диастазы пато- гномоничным признаком острого панкреатита. Напротив, Г. М. Новиков и АН. Новикова не придают большого значения диастазурии как признаку непостоянному и не патогномонич- ному. В наблюдениях В. И. Колесова и Л. П. Григорьева показано, что повышение диастазы в моче бывает при остром панкреатите не всегда и этот признак имеет лишь относительное диагностическое значение. В различные периоды острого панкреатита содержание диастазы в моче может колебаться вши- роких пределах, поэтому важны многократные исследования мочи на диастазу. Исследование диастазы мочи должно производиться каждому больному с подозрением на острый панкреатит. Однако имеет диагностическое значение только повышенное содержание диастазы в моче нормальный ее уровень не опровергает диагноза острого панкреатита. Конечно, повышенное содержание диастазы в моче значительно подкрепляет диагноз острого панкреатита, но только при наличии клинических признаков заболевания. Итак, дифференциация острого панкреатита и острого аппендицита должна основываться на учете тяжести заболевания тщательном выяснении характера болей, разной локализации болезненности живота и напряжения брюшных мышц и определении содержания диастазы в моче. Н. Н. Самарин обращал внимание на то, что даже вовремя лапаротомии распознавание острого панкреатита не всегда бывает простым. Описан ряд наблюдений, когда, вскрыв брюшную полость, хирурги не вынесли убеждения об остром панкреатите. Такие ошибки часто зависят от недостаточно внимательного осмотра поджелудочной железы и упорных, но бесплодных поисков патологического очага в других участках брюшной полости. Диагностической ошибки особенно следует опасаться при применении небольшого разреза брюшной полости, предпринимаемого по поводу предполагаемого острого аппендицита. Из доступа Волковича-Мак-Бурнея трудно произвести ревизию брюшной полости, а осмотреть поджелудочную железу невозможно. Если до операции не возникало даже подозрений на острый панкреатит, то хирург может упустить исследование глубоко скрытой поджелудочной железы. В таких случаях виновником заболевания иногда ошибочно считают червеобразный отросток и удаляют его под предлогом катарального аппендицита. К подобной ошибке толкают отрицательные результаты ревизии прочих органов брюшной полости, кроме поджелудочной железы, которую как рази забывают осмотреть. В целях улучшения операционной диагностики следует обращать внимание на пятна жирового некроза, часто захватывающие брюшину и прослойки жира, при остром панкреатите. Обнаружение этого признака наводит на мысль об остром панкреатите и побуждает произвести осмотр поджелудочной железы. Наконец, при далеко зашедшем панкреатите может быть геморрагический эксудат в брюшной полости, что обычно находится в резком контрасте с малыми изменениями в червеобразном отростке и заставляет искать причину патологического процесса вне его. При необходимости осмотра поджелудочной железы необходима верхняя срединная лапаротомия. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИК АО стр ы й энтерит или энтероколит вызывает иногда сомнения в диагностике и заставляет подозревать возможность острого аппендицита. Правда, такие ошибки бывают редко. Из 4300 больных, оперированных у нас в клинике по поводу острого аппендицита, с диагнозом энтерит или энтероколит были направлены лишь единичные больные. Острый энтерит или острый энтероколит часто возникает после погрешностей в диете. Понос, урчание в животе, небольшое его вздутие и отсутствие признаков раздражения брюшины позволяют в боль Острый аппендицит 129 шинстве случаев уверенно исключить острый аппендицит. При остром аппендиците, не осложненном общим перитонитом, боли и болезненность сосредоточены в правой подвздошной области. При острых же воспалительных процессах в тонких и толстых кишках боли имеют более разлитой характера умеренная болезненность бывает лишь при глубокой пальпации, главным образом походу толстой кишки. О стр ы й иле и т . Под острым илеитом понимают неспеци- фическое воспаление кишки. В 1932 г. Крон (Crohn) описал неспецифическое воспаление конечного отдела подвздошной кишки (терминальный илеит), поэтому данное заболевание иногда называют его именем. В настоящее время выяснено, что неспецифические воспалительные процессы могут быть в различных отделах кишечника (в двенадцатиперстной, тонкой и различных участках толстой кишки, но чаще все-таки поражается дистальный отдел подвздошной кишки (терминальный илеит). Причины неспецифического воспаления недостаточно изучены. Хирургам важно знать, что иногда при терминальном илеите имеется сопутствующее воспаление червеобразного отростка. Не исключена также возможность и обратной зависимости воспаление червеобразного отростка в редких случаях может сопровождаться вовлечением в патологический процесс слепой кишки или терминального отдела подвздошной кишки. Патологоанатомические изменения при остром илеите различны и отражают все стадии воспаления, включая омертвение и перфорацию. Обычно пораженный отрезок кишки утолщен, отечен и гиперемирован. Серозная оболочка мутна, шероховата и часто покрыта точечными кровоизлияниями. Брыжейка кишки отечна и воспалительно инфильтрирована. На слизистой нередко удается обнаружить язвы различной величины. Лимфатические узлы пораженных участков брыжейки и соседних с ним областей увеличены, сочны, подвижны, без гнойного расплавления. Часто обнаруживается серозный эксудат в брюшной полости. Терминальный илеит, а также сходные с ним «сегментарные» неспецифические воспалительные процессы кишечника иной локализации обычно вызывают более жестокие боли, чем это бывает в большинстве случаев острого аппендицита. Общее состояние больных также тяжелее, чем при остром неосложненном аппендиците. Иногда при острых сегментарных поражениях кишечника имеется учащенный стул с примесью слизи и крови. Болезненность живота и симптомы раздражения брюшины бывают всегда и, конечно, выражены тем сильнее, чем глубже анатомические изменения в кишечной стенке. В общем, диагноз терминального илеита или других сегментарных воспалительных процессов кишечника труден. Большинство этих больных оперируют с диагнозом острый аппендицит. Именно такая ошибка была сделана в следующем наблюдении. Больной Улет, поступил в клинику 8/II 1955 гс диагнозом острый аппендицит. Заболел внезапно 2 суток тому назад. Почувствовал боли в подложечной области, быстро распространившиеся по всему животу. Озноб. Неоднократно была рвота. Стул и мочеиспускание нормальны. При поступлении в клинику состояние больного было удовлетворительным. Температура 38,3°. Пульс 108 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Кровяное давление 115/80 мм Легкие и сердце без патологических изменений. Живот правильной формы, не вздут, участвует вдыхании, болезненный в правой подвздошной области. Отчетливо определяется напряжение мышц правой половины живота. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. А на ли з крови и лейкоцитов — 14 000, эозинофилов 1%, палочко- ядерных — 7%, сегментоядерных — 70%, лимфоцитов — 20%, моноцитов — Моча в норме. Д и а г но з — острый аппендицит. Операция. Разрез по Волковичу-Мак-Бурнею. В брюшной полости — мутный эксудат с неприятным запахом. Слепая кишка умеренно гиперемирована и покрыта фибринозным налетом. Червеобразный отросток утолщен и располагается ретроцекально. Терминальный отдел подвздошной кишки напр от я жени и 2 0 см синю ш е ни н фильтр и ров ан и покрыт фибринозным налетом. Брыжейка кишки отечна. Удален явно воспаленный червеобразный отросток. В брюшную полость введены стрептомицин и пенициллин. К. измененной кишке подведены тампоны. Оставлена тонкая резиновая трубочка для постоянного введения антибиотиков. П о л е операционный диагноз неспецифическое воспаление терминального отдела подвздошной кишки (илеит). Сопутствующее воспаление слепой кишки и червеобразного отростка. Через 19 дней после операции больной выписан в хорошем состоянии. Требуется тщательная ревизия брюшной полости, чтобы, соблазнившись удалением вторично измененного червеобразного отростка, не оставить незамеченным резко воспаленный участок кишки, который может находиться необязательно в области слепой кишки, но и более проксимально. Подобные ошибки бывают. Таким образом, при грубом несоответствии между клинической картиной заболевания и изменениями в червеобразном отростке требуется ревизия брюшной полости с целью обнаружения основного источника воспалительного процесса. В частности, требуется осмотр кишечника и особенно конечного отдела подвздошной кишки, чтобы исключить терминальный илеит или другие сегментарные поражения кишечника, симулирующие острый аппендицит. Между сегментарными неспецифическими воспалениями кишечника и типичной флегмоной кишки нет ясной границы. Почти непреодолимые трудности в дифференциальном диагнозе встречаются при флегмоне слепой кишки что видно из следующего наблюдения. Больная Б, 23 лет, поступила в клинику Х 1954 гс диагнозом острый тпендицит. Заболела внезапно. Появились боли в правой половине живота С тех пор постоянные ноющие боли не прекращаются, Температура 37—37,5. Ознобов не было. При осмотре больной в клинике состояние ее найдено удовлетворительным. Язык влажный, обложен. Органы грудной полости без патологических изменений. Живот правильной формы, принимает участие вдыхании. Имеется болезненность в правой подвздошной области. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Ровзинга отрицательны. Анализ крови лейкоцитов — 6300, эозинофилов — 2%, палочкоядерных— 7,5%, сегментоядерных—53%, лимфоцитов — 33,5%, моноцитов — Диагноз острый простой аппендицит. Э к стр е н на я операция. Разрез по Волковичу-Мак-Бурнею. Эксу- дата в брюшной полости нет. Брюшина мутная, гиперемирована. Слепая кишка резко гиперемирована, резко инфильтрирована и покрыта фибринозным налетом. К поверхности слепой кишки местами рыхло припаян сальник. Червеобразный отросток лишь умеренно гиперемирован и несколько отечен, Отросток удален. В стенку слепой кишки и брюшную полость введен пенициллин. Рана брюшной стенки зашита наглухо. П осле операционный диагноз флегмона слепой кишки. На 10-й день больная выписана из клиники в отличном состоянии. В приведенном наблюдении едва ли можно найти какие-либо признаки флегмоны слепой кишки. Диагноз до операции оказался невозможным. К счастью, больные от такой ошибки не страдают, если изменения в слепой кишке вовремя операции должным образом оценены и применено правильное лечение (при отеке кишки введение антибиотиков и тампонада при выраженной флегмоне я угрозе прорыва кишечной стенки резекция кишки). При перфорациях кишечной стенки на почве флегмоны трудно рассчитывать на точный предоперационный диагноз. Обычно больных берут на операцию с диагнозом деструктивный аппендицит. По вскрытии же брюшной полости хирург к своему удивлению находит малоизмененный червеобразный отросток и резко воспаленную, иногда перфорированную слепую кишку. Такая именно находка встретилась у одного из наших больных. При операции, произведенной по поводу предполагаемого перфоративного аппендицита, в брюшной полости был найден мутный выпот. Червеобразный отросток оказался неизмененным. На передней стенке слепой кишки имелось прободное отверстие диаметром около 0,5 см. В окружности его отечность и гиперемия. На остальном протяжении кишка оказалась без существенных изменений. После резекции измененной части кишки и введения Б брюшную полость антибиотиков больной выздоровел. В иссеченной стенке кишки обнаружено неспецифическое воспаление. Выше шла речь о дифференциальном распознавании флегмон тонкой и слепой кишок и острого аппендицита. Что же касается флегмон толстой кишки, то их диагностика вовсе не разработана. У этих больных обычно предполагают острый аппендицит. Здесь особенно надо предостеречь от ошибок вовремя операции. Вскрыв брюшную полость, хирург приповерхностной ее ревизии может не обнаружить измененный участок кишечной стенки. В таких случаях причина заболевания остается невыясненной. Если под влиянием антибактериальной терапии, назначаемой эмпирически, воспалительные изменения в кишке претерпевают обратное развитие, то врач даже небу- дети знать о своей ошибке. Если же флегмона толстой кишки прогрессирует, то больному грозит гибель от разлитого пери- тонита. В оспа лени ед иве рт и ку лад иве рт и кули т ) и его перфорация встречаются редко, и практические врачи почти не имеют опыта в их распознавании. Обычно диверти- кулит ошибочно принимают за острый аппендицит. В большинстве случаев сущность заболевания разъясняется лишь на операционном столе. Кроме воспаления меккелева дивертикула возможны изъязвления его слизистой, что приводит к кишечным кровотечениям или перфораций. Эти осложнения обычно начинаются в детском возрасте. При воспалении меккелева дивертикула появляются боли внизу живота и симптомы раздражения брюшины. Перфорация возникает внезапно и характеризуется очень сильными болями в животе, резким напряжением брюшных мышц и симптомами раздражения брюшины. Важное диагностическое значение имеют кишечные кровотечения и ранее перенесенные приступы болей в животе. Если у ребенка до развития упомянутых перитонеальных явлений имелся дегтеобразный стул, то надо подумать о наличии мекке- лева дивертикула и при операции специально осмотреть нижнюю половину тонких кишок, где бывает это образование. Если хирург при перечисленных осложнениях неправильно оценит возможные вторичные изменения червеобразного отростка, предполагая как до операции, таки вовремя нее острый аппендицит, то ему ив голову не придет мысль о необходимости тщательной ревизии брюшной полости. В таких случаях мекке- лев дивертикул не будет найден. Ошибка распознавания и недостаточность хирургической помощи разъясняется либо при ре- лапаротомии, либо на секционном столе. О стр а яки ш е ч на я непроходимость, особенно илеоцекальная инвагинация, может быть принята за острый аппендицит. Инвагинация чаще встречается у детей, преимущественно грудного возраста, редко заболевающих острым аппендицитом. При инвагинации бывают схваткообразные боли, вовремя которых дети проявляют крайнее беспокойство, кричат. Живот обычно мягкий, что нехарактерно для острого аппендицита. Нередко в правой подвздошной области удается прощупать ин- вагинат в виде продолговатой, гладкой, подвижной опухоли. При позднем поступлении больных инвагинация сопровождается значительным вздутием живота, и что-либо прощупать не удается. В таких случаях явственно выступают признаки кишечной непроходимости (неотхождение стула и газов, асимметрия живота и пр. Иногда при инвагинации могут наблюдаться кровянистые выделения из прямой кишки. В редких случаях головка инвагината спускается до прямой кишки, где прощупывается пальцем. Инвагинация встречается, конечно, и у взрослых. Больные жалуются на схваткообразные боли в животе. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют или выражены слабо живот обычно мягкий. Подозрение на инвагинацию возникает, если удается прощупать смещающуюся эластическую опухоль. В противном случае диагноз труден. Больная А, 35 лет. Жалобы на боли в правой подвздошной области, которые носят постоянный характер временами боли усиливаются. Живот мягкий. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо выражен. Периодически удается прощупать какое-то небольшое, мягкое, подвижное образование. Газы отходили. Был стул. Диагноз неясен. Возникло подозрение на острый аппендицит. Во время операции найдена илеоцекальная инвагинация. Произведена дезин- вагинация. Выздоровление. Другие виды кишечной непроходимости тоже могут создавать трудности при дифференциальном распознавании. Подозрение на острый аппендицит может возникнуть в начальной фазе кишечной непроходимости, когда не выявились еще явные признаки этого заболевания и главной жалобой больного являются боли. В таких случаях большое дифференциально-диаг- ностическое значение имеет характер болей (схваткообразные боли при кишечной непроходимости и постоянные — при остром аппендиците, Иногда бывает заметна через брюшную стенку усиленная кишечная перистальтика, что позволяет уверенно поставить диагноз кишечной непроходимости. Конечно, должны быть учтены и другие признаки кишечной непроходимости (асимметрия живота, симптомы Валя, чаши Клебера и пр.), позволяющие исключить острый аппендицит. Встречаются больные с острым аппендицитом, у которых развивается тяжелая динамическая кишечная непроходимость. В таких случаях трудно отрешиться от мысли о механическом препятствии походу тонких или толстых кишок. Действительно, боли, вздутие живота, неотхождение газов, отсутствие стула создают клиническую картину механической кишечной непроходимости. Чтобы не впасть в ошибку, следует внимательно расспросить больного о первоначальной локализации болей и их характере. При остром аппендиците боли локализуются в правой подвздошной области, при кишечной непроходимости они распространяются почти по всему животу. При первом из этих заболеваний бывают постоянные боли, при втором — схват- кообразные. Наконец, тяжелые случаи острого аппендицита, симулирующие кишечную непроходимость, начинаются с повышения температуры, чего не бывает в начальном периоде непроходимости кишечника Как острый аппендицит, таки кишечная непроходимость могут повести к разлитому перитониту. Дифференциальный диагноз в этой фазе болезни весьма труден. Только внимательно выяснив начало заболевания и его развитие, можно высказать предположение о заболевании, приведшем к разлитому воспалению брюшины. Уточняется диагноз уже вовремя операции. Р а к слепой кишки иногда принимается клиницистами за аппендикулярный инфильтрат. Речь идет чаще о пожилых людях, которые точно не знают начала своего заболевания и у которых в правой подвздошной области прощупывается опухоль с нечеткими контурами. Повышение температуры, нередко наблюдаемое при раковой опухоли, заставляет думать о воспалительной природе прощупываемого образования. Чтобы не впасть в ошибку, следует внимательно собрать анамнез, установить, по возможности, длительность заболевания. Кроме клинических данных (некоторая болезненность аппендикулярного инфильтрата и безболезненность раковой опухоли, следует использовать все средства рентгенологической и лабораторной диагностики. При рентгенологическом исследовании выявляется неровность стенки и дефект наполнения слепой кишки, пораженной раком. При исследовании калана скрытую кровь часто бывает положительная реакция Грегерсена. В некоторых случаях даже по вскрытии брюшной полости характер образования остается невыясненным. Поданным Ленинградского института онкологии и I хирургической клиники ГИДУВ, из 57 больных раком слепой кишки у 3 даже после произведенной правосторонней гемиколэктомии и микроскопического исследования препарата был ошибочно поставлен диагноз аппендикулярного инфильтрата (Б. Л. Бронштейн). А. Д. Шнее привел данные о 5 наблюдениях над аппендикуляр- ными инфильтратами, причем виз них клиническая картина соответствовала раку слепой кишки. Встречаются печальные примеры, когда больных в начальном периоде рака слепой кишки оперируют по поводу предполагаемого катарального аппендицита. Не обнаружив вовремя операции злокачественного новообразования, последующие жалобы объясняются внутрибрюшными сращениями. Вот одно из поучительных наблюдений. Больная В. обратилась в одну из крупных больниц Ленинграда по поводу болей в правой подвздошной области. Поставлен диагноз острого аппендицита и сделана аппендэктомия. Через некоторое время образовался каловый свищ. В том же лечебном учреждении больная повторно оперирована уже по поводу калового свища, но без успеха. Через полгода поступила в клинику с опухолью в правой подвздошной области и каловым свищом. О пера ц и я . По вскрытии брюшной полости обнаружена плотная бугристая опухоль слепой кишки (рак. Произведено удаление терминального отдела подвздошной кишки, слепой кишки, восходящей части толстой и поло- ины поперечной кишки с широким иссечением тканей брюшной стенки в окружности калового свища Анастомоз между подвздошной кишкой и остатком поперечной кишки Больная благополучно перенесла операцию, но через год был обнаружен рецидив рака. В произведенном наблюдении при двукратном вскрытии брюшной полости водном из клинических учреждений рак слепой кишки обнаружен не был. П р и невозможности решить вовремя лапаротомии вопрос ох арак тер е инфильтрата в б рюш- но и полости необходимо произвести биопсию и срочное гистологическое исследование взятого кусочка ткани, после чего можно решиться нар ад икал ь ну ю операцию приз л ока- чес т вен ной опухоли или прибегнуть к закрытию брюшной полости при воспалительном инфильтрате. Помимо срочного гистологического исследования, являющегося предварительным, необходимо обстоятельное изучение препарата с помощью самых современных способов гистологической техники. Т у б ер куле з слепой кишки, также как и рак, иногда может быть принят за вялотекущий острый аппендицит с образованием воспалительного инфильтрата. Дифференциальное распознавание аппендикулярного инфильтрата и туберкулеза слепой кишки возможно при учете следующих признаков: а) аппендикулярный инфильтрат образуется после острого начала заболевания туберкулез слепой кишки начинается постепенно б) аппендикулярный инфильтрат имеет в сравнении со специфическим инфильтратом более острое течение, выраженную температурную реакцию и наклонность к рассасыванию или гнойному расплавлению; в) аппендикулярный инфильтрат вызывает лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево туберкулезный же процесс чаще вызывает лимфоцитоз. Кроме туберкулеза слепой кишки, надо иметь ввиду возможность туберкулезного поражения и самого червеобразного отростка. А к т ином и коз слепой кишки, при котором возможен переход процесса на червеобразный отросток заболевание редкое, имеющее длительное течение. Характерным является образование плотного инфильтрата, который можно иногда принять за аппендикулярный. О пух о ли червеобразного отростка обычно дают клиническую картину хронического или острого аппендицита. Первое место среди этих опухолей, являющихся редкой находкой вовремя операций, занимает так называемый кар ц и- но и д червеобразного отростка. Это обычно опухоль небольших размеров, желтоватой окраски, располагающаяся на верхушке или какой-то другой части отростка На почве роста опухоли и застоя в червеобразном отростке может развиться острый аппендицит, что видно из следующего наблюдения. Больной Н, 25 лет, поступил в клинику 15/VI гс диагнозом острый аппендицит. Заболел за 2 дня до поступления. Появился озноб, высокая температура, головные боли. Только через сутки почувствовал боли в правой подвздошной области. Общее состояние больного средней тяжести. Температура. Зев чистый. Сердце и легкие без патологических изменений. Живот участвует вдыхании, мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Диагноз неясен. Установлено наблюдение. К вечеру температура Озноб. Головные боли. Тошнота. Усилились боли в животе. Появился симптом Щегкина-Блюм'берга. В моче изменений нет. А на ли з крови лейкоцитов — 5250, эозинофнлов — 0,5%, палочко- ядерных — 31,5%, сегментоядерных — 56%, лимфоцитов — 7,5%, моноцитов — 4,5%: РОЭ б мм в час. Д и а г но з — острый деструктивный аппендицит. О пера ц и я . Эксудата в брюшной полости нет. Червеобразный отросток у верхушки колбовидно вздут. Ближе к основанию отросток гиперемирован. Аппендэктомия с погружением культи отростка. Рана брюшной стенки зашита наглухо. Выздоровление. При гистологическом исследовании препарата найден карциноид дистального отдела червеобразного отростка и острое воспаление в проксимальной его части (НЮ. Бомаш). Клиническое распознавание карциноида червеобразного отростка почти невозможно. Обычно опухоль обнаруживается случайно вовремя операции, а иногда лишь после гистологического исследования препарата u c o c e l е —ретенционная киста червеобразного отростка. Пока она небольших размеров (величиной с горошину или вишню, распознавание ее невозможно. Mucocele может сопровождаться обострением воспалительного процесса в отростке. В этих случаях больных оперируют с диагнозом острого аппендицита, а ретенционная киста оказывается случайной на- ходкой. |