МенделевичТезарус. Менделевич Терминологические основы феноменологической диагностики (тезаурус психологопсихиатрических синонимов)
 Скачать 1.19 Mb.
|
|
Можно ли назвать дефект здоровьем, или его вернее отнести к болезненным проявлениям? Для диагноста так вопрос не формулируется, поскольку он не может иметь однозначного ответа. Дефект и есть дефект. Также как и впрочем иные вышеперечисленные параметры, например, негативная симптоматика. Далее будут приведены наиболее известные диагностические принципы-альтернативы и проанализированы клинические параметры, позволяющие производить выбор одного из альтернативных критериев оценки психической деятельности. Болезнь-личность Принцип "болезнь-личность" является основополагающим в диагностическом феноменологически ориентированном процессе. Он предопределяет подход к любому психологическому феномену с двух альтернативных сторон: либо наблюдаемый феномен является психопатологическим симптомом (признаком психической болезни), либо он является признаком личностных особенностей, например, мировоззрения человека, традиционного для его этноса, культурной или религиозной группы стереотипа поведения. Особенно ярко альтернатива "болезнь-личность" может быть продемонстрирована на примере такого феномена как убежденность в чем-либо, которую можно представить в виде альтернативы бред-мировоззрение, бред-суеверие. Как известно, бред - это ложное умозаключение, не поддающееся коррекции и возникающее на болезненной основе. Однако, столь распространенное определение бреда наталкивается на серьезные сложности при проведении дифференциации между бредом и иными идеями, суждениями, умозаключениями, не поддающимися коррекции. Например, религиозная идея в представлении атеиста может быть признана ложной и не поддающейся коррекции, т.е. атеисту не разубедить верующего. Следует ли из этого факта, что вера - это бред? Критерий болезненной основы в данном случае ничего не дает для дифференциации, поскольку непонятно как определить болезненную основу, если еще не произведен диагностический поиск, не выяснено имеются ли симптомы болезни. С другой стороны, близким по значению к вышеприведенному определению следует признать дефиницию мировоззрения. Мировоззрение - система принципов, взглядов, ценностей, идеалов и убеждений, определяющих направление деятельности и отношение к деятельности отдельного человека, социальной группы или общества в целом. Где же граница между религиозным убеждением как мировоззренческой системой и бредовыми идеями? Современная психиатрия, пытаясь обойти подобный риф на пути диагностики, ввела новое определение бреда. Бред - это ложная, непоколебимая уверенность в чем-либо, несмотря на несомненные и очевидные доказательства и свидетельства противного, если эта уверенность не присуща другим членам данной культуры или субкультуры. Наиболее существенным в данном определении является не традиционная оценка бреда как ложного умозаключения, а указание на значимость этнокультурального анализа. Следовательно, болезненной подобная уверенность будет оценивать только в случае неопровержимых доказательств обратного (что практически сделать невозможно - какие факты, к примеру, необходимы для убеждения человека с идеями ревности? Свидетельства очевидцев? Чистосердечное признание? Но ведь само понятие "измена" многозначно), либо тогда, когда для микросоциальной среды, выходцем из которой является обследуемый, подобное убеждение чуждо. Особенно сложным является дифференциация в рамках альтернативы "бред-суеверие". Основным опорным пунктом в данном случае также должен стать этнокультуральный подход. Если конкретное суеверие типично для данного микросоцуума, то убежденность не может явиться основой для диагностики психопатологического симптома. Необходимо будет искать иные психические феномены и доказывать их психопатологический характер. Т.е. для того, чтобы с высокой вероятностью отнести убежденность в чем-либо к бредовым идеям необходимо оценить ее (убежденность) как уникальное и субъективное явление, не находящее аналогов в субкультуре анализируемого человека. К примеру, убежденность человека в том, что его плохое самочувствие связано с "наведением порчи" чаще трактуется в нашей культуральной среде на настоящем историческом этапе как суеверие, а не как симптом, поскольку убеждение в возможность "наводить порчу, сглаз" является достаточно типичной мировоззренческой установкой. В то же время убежденность человека в том, что сходное плохое самочувствие и даже болезнь обусловлены тем, что на улице мимо него проехали три машины красного цвета невозможно обосновать традиционными верованиями и вследствие этого высоко вероятной является оценка их с психопатологических позиций. Несколько десятилетий назад убежденность человека в том, что он находится под воздействием "энергетических вампиров" была бы истолкована психиатрами как бредовая, сегодня - она чаще всего трактуется как мировоззренческая установка. К явлениям того же ряда можно отнести идеи контактов с иноземными цивилизациями, зомбирование и пр. Сложным остается и дифференциация символизма как способа творческого мышления и символизма как симптома. В качестве яркого примера принципа-альтернативы "болезнь-личность" может быть представлено следующее наблюдение, в котором рассматривается феномен восприятия зрительного изображения: Больная Г., 70 лет, пенсионерка. В психиатрический стационар поступает впервые в жизни с жалобами на мучающие ее видения "необычных зверей", человеческих голов, страх. В стационар поступает по собственному желанию с целью избавления от надоевших "видений". Психически больной себя не считает. Из анамнеза. Родилась в Киевской области, родители работали в совхозе - отец бухгалтером, мать - рабочей. В семье было пятеро детей, младший брат умер вскоре после рождения, Г. - младшая из четырех сестер. Сестры в настоящее время проживают на Украине. В детстве переболела коклюшем, пневмонией. Окончила 7 классов, училась хорошо, но была вынуждена бросить учебу из-за тяжелой болезни матери (травма позвоночника). Была учеником счетовода, потом работала счетоводом в совхозе. Родители умерли до войны, сначала мать, затем от рака поджелудочной железы отец. Во время войны была призвана в армию. В 1944 году после ухода войск на Запад служила в Киевской области связисткой. После войны уехала в г.Черновцы к сестре, работала в сберкассе. В Казань приехала в 1946 г. В 1947 г., в возрасте 26 лет, вышла замуж. Муж был старше ее на 9 лет. О своих отношениях с мужем говорит: "всякое было", "когда замуж выходила любила, наверное", потом муж стал пить, я часто болела, бывало и спорили. Родилась дочь, которая умерла в 6-месячном возрасте от диспепсии. "Я переживала, конечно плакала, но что же делать, мертвого не поднимешь, куда деваться, надо жить". Хотела еще иметь детей, но после родов было приращение плаценты, эндометрит, затем бесплодие. Рассказывает, что муж очень любил детей, часто приводил соседских ребятишек домой, играл, катал на машине. Она к этому относилась спокойно, в играх не участвовала. Никогда не думала о том, чтобы усыновить ребенка, не позволило здоровье и отношения в семье. Хозяйство всегда вела сама, когда начала болеть (бронхиальная астма), не могла ухаживать за мужем, трудно было делать все самой, муж пил. Предлагала ему жениться или привести к себе в комнату женщину, чтобы было кому за ним ухаживать, на что муж однозначно ответил, что много лет они прожили вместе, и сейчас он так непорядочно поступить не может. Семейной жизнью была удовлетворена не вполне. После смерти мужа осталась одна, много болела. Никогда не думала о том, чтобы создать новую семью ("не позволяло здоровье"). В Казани 20 лет работала на швейной фабрике. Говорит, что часто с подругами ходила в кино, театр, ездила в лес. Под окном дома был участок 5 соток, работала на нем, выращивала помидоры, огурцы. Сейчас участок отдала, т.к. не справляется, оставила немного земли, сажает там цветы. Говорит, что раньше была веселой, много смеялась. Были подруги - дружила с женщинами во дворе, отношения были хорошие, но откровенничать не любила, - "в жизни всякое бывает", а "жаловаться не люблю; еще осудят", "надеялась только на себя", "хорошего в жизни не было, а о плохом, что говорить". На работе отношения с сотрудниками были нормальными, близких подруг там не заводила, особенно когда работала в сберкассе - работа связана с деньгами, поэтому никому не доверяла. Хорошо делала свое дело, замечаний никогда не было. Говорит, что колебания настроения появились давно. В последние годы настроение часто было плохим, особенно после смерти мужа. Когда осталась совсем одна, много болела. "Больная куда пойдешь? Только мешать людям". "Все с мужьями, дети есть, а я кругом одна". Есть несколько подруг, иногда ходит к ним в гости. Общается с соседями во дворе. Хозяйство ведет сама, помогают соседи (принести воды, в магазин сходить, сделать укол, вызвать скорую помощь). Приходит медсестра по социальной помощи. В бога верила всю жизнь, "не знаю, передалось ли это от родителей, это всегда со мной. Людям не показывала - в душе помолишься". В церковь не ходила - "раньше церкви были разрушены, сейчас тяжело физически". Дома икон не было, "недавно купила одну новую, старых нет". Говорит, что верила в "воздействие Кашпировского, Чумака". За сеансами следили всем двором. Вначале верили, но когда никому из близких не помогло, вера прошла. Статью об экстрасенсе Дубицком читали все вместе, но соседи отнеслись к ней с недоверием, или "боялись вызвать призрак" - "Он колдун, дьявол:. Говорили: "Ты что, с ума сошла", "но угораздило меня попробовать". Жалеет, что не смогла получить образование, говорит, что очень хотела учиться, работать "повыше", кем, где, значения но имело. Имеет инвалидность (II гр. по поводу бронхиальной астмы). Отмечалась травма позвоночника, в связи с этим была установлена инвалидность 1 гр., частые приступы гипертонической болезни (АД до 240/170 мм рт.ст.), сопровождающиеся сильной тошнотой, рвотой, головной болью, увеличение щитовидной железы II степени, страдает также холецистопанкреатитом, сахарным диабетом, компенсированной формой. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Психические расстройства возникли за 4 месяца до обращения к психиатрам и госпитализации в психиатрическую больницу. После прочтения заметки в газете "Труд" - "Призрак спешит на зов" - резко изменилось психическое состояние Г. В публикации рассказывалось об экстрасенсе Евгении Дубицком, чей энергетический двойник "по воле реципиента можно вызывать на дом для лечения". Экстрасенсом описывалась методика подобного вызова: "А вызвать энергетический фантом можно так - мысленно произнести слова: "Евгений, придите, пожалуйста, ко мне". Представить, что я пришел, и поздороваться. Потом попросить помочь. Все это мысленно. Больной, к которому меня вызывают, должен лечь или поудобнее устроиться в кресле и расслабиться. В комнате никого постороннего быть не должно. Через полчаса так же мысленно надо попрощаться, сказать: "Большое спасибо, до свидания". "В публикации экстрасенс обещал излечить любую болезнь. Пациентка Г. выполнила инструкцию, решив избавиться от соматических недугов. Об этом эпизоде рассказала так: "В первый раз ко мне явился врач в белом халате, при этом комната расширилась, двери переместились. Лица он не показал, стоял только спиной или боком, разговаривая с кем-то о том, что помочь этой больной он не сможет". Слов она не слышала, но поняла, что разговор идет о ней. После этого по стенам, по потолку стал "бегать глаз". Считает, что это был глаз Дубицкого, она мысленно с ним разговаривала, ощущала на себе его воздействие: "Как будто рентгеновский луч, или очень яркий солнечный зайчик". При этом появилась боль и тяжесть в глазах. Все события происходили в вечернее и ночное время. В это время Г. лежала на кровати с закрытыми глазами, однако образы "видела в комнате". Через 2 недели после этого случая больная стала видеть, как на стенах и потолке комнаты "появляются и двигаются портреты людей, которые к вечеру превращаются в страшных, фантастических зверей, при этом вытягиваются носы, вырастает шерсть". "Звери кружатся по комнате, залезают к ней под одеяло, ложатся в постель, постоянно изменяются, принимают разные обличия. Каждый вечер больная мучительно не могла заснуть под влиянием этих видений. Говорит, что они очень реальны, окружают ее везде: "Был бы фотоаппарат, обязательно бы их сфотографировала". Видела их только при закрытых глазах. Интенсивность видений увеличивается к вечеру. Сам Дубицкий, по ее мнению, принимает разные обличия: один раз он явился к ней в виде "огромного трехметрового зверя" (полумедведя - полудракона) лег рядом на кровати, "стал задыхаться". Больная, забившись в угол кровати, долго смотрела, как он "испускает дух", и не выдержав, в 2 часа ночи, убежала к соседке ночевать, но двойник и звери преследовали ее и там. Больная отмечает, что первые 3-4 раза она "вызывала" Дубицкого по своему желанию, в дальнейшем он стал являться к ней самостоятельно. Она ложилась на кровать, закрывала глаза, мысленно произносила формулу вызова "Евгений, придите, пожалуйста, ко мне". На 3-м сеансе больная "увидела красивого молодого мужчину", завернутого во все черное, который сел перед ее кроватью и стал смотреть "пронзительным взглядом". Говорит, что в процессе развития болезни сначала к ней являлся двойник Дубицкого, затем стала видеть его глаз, который плавал по потолку и воздействовал на нее лучами. Затем глаз изменился, "я поняла, что это не его глаз, другой, что Дубицкий, обидевшись на нее за холодный прием его двойника, (т.к. она не поздоровалась), стал посылать ужасных зверей". Сейчас больная думает, что Дубицкий, возможно умер, т.к. "уже давно перестала видеть глаз, через который он воздействовал на нее, однажды видела его двойника в виде чудовища, которое у нее на кровати задыхалось и умирало, и все звери, которых он насылал, тоже стали умирать", "плавали, как мертвые". Видела яркое зарево в углу комнаты, глаза очень слепило, пыталась закрыться рукой, "но яркий свет проникал и через руку". В последние недели (до поступления в стационар) под влиянием "видений" больная спала по 3-4 часа в сутки, ждала, пока совсем измученная, не уснет. Ела достаточно, но готовить боялась ("руки как будто отрубают", "нет желания ничего делать"). Часто чувствовала неприятный запах, даже закрывала пол, чтобы не ощущать его. Голосов, комментариев не слышала, все происходило беззвучно вокруг больной. Обратилась к психиатру, "т.к. нет возможности все это больше терпеть", хочет вылечиться, избавиться от "видений". За день до поступления после беседы с врачом, который под ее давлением обещал связаться с Дубицким, решила, что в 20 час.З0 мин. будет сеанс общения с экстрасенсом, который "узнав от врача о ее новой болезни, попытается избавить ее от видений". В этот вечер ощутила гул в комнате, "как будто двигатель работал", "кровать стала шататься", а сама больная чувствовала "оцепенение, тяжесть во всем теле", "как свинцом всю залили". Казалось, что "стены дышат, переливаются волнами", "все вокруг в движении". В 23.00 в не включенном телевизоре появилась человеческая голова с множеством глаз на лбу, шее, волосах, из которых стали выползать младенцы и тут же превращаться в фантастических зверей, кружить по комнате. Больная отмечала, что, кроме невероятной тяжести, она ощутила сильное сердцебиение, пульс был очень частый. Думала, что поднималось давление. На следующий день была госпитализирована в психиатрическую больницу. Обращалась к психиатрам стационара с просьбой связаться ("по своим каналам") с экстрасенсом Дубицким и попросить его прекратить воздействие. Соматический статус. Больная пониженного питания (вес 41 кг, рост 150 см). Имеется выраженная деформация грудной клетки. Состояние больной удовлетворительное, иктеричность склер, кожных покровов. В легких много сухих рассеянных хрипов. Тоны сердца приглушенные, пульс 92 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 120/70 мм рт.ст. Живот равномерно участвует о акте дыхания, Умеренно болезненный в эпигастрии, в правой подреберной области. Печень увеличена на 2,5 см, плотная, поверхность бугристая. Диагноз: Бронхиальная астма, инфекционно-аллергического генеза, гормонозависимая форма. Желчекаменная болезнь. Хронический холецистопанкреатит. Сахарный диабет, легкой степени, II тип, компенсированный. Неврологический статус. Походка с легким пошатыванием. В позе Ромберга пошатывание, мелкоразмашистый тремор пальцев рук. Нистагм в крайних отведениях (слева чуть хуже конвергенция). Хоботковый, сосательный рефлексы - с тенденцией к мышечной гипотонии. Рефлексы оживлены, с 2-х сторон Якобсона-Ласко (S>D), грубый Маринэску-Родовичи с 2-х сторон. Чувствительных расстройств нет. Заключение: Цереброваскулярная болезнь с хронической сосудистой мозговой недостаточностью в форме двухсторонней органической микроочаговой симптоматики. Электроэнцефалография. Отмечаются легкие диффузные изменения с периодическими негрубыми пароксизмами волн диэнцефального характера . Психический статус. На беседу к врачу больная приходит в основном по вызову. Двигательно спокойна, ориентирована правильно. Охотно беседует. Эмоционально, последовательно и подробно рассказывает о своих переживаниях. Мимика живая. В рассказе часто закрывает лицо руками, вытирает навернувшиеся слезы, беззвучно плачет. Говорит, что видит "разных страшных, лохматых зверей" вокруг себя в отделении, они "постоянно изменяются, рождаются новые", "сначала появляются человеческие младенцы из пасти зверя, они обрастают шерстью, вытягиваются", превращаются в "настоящих зверей, страшилищ". "Чудовища" кружат вокруг больной, бегают по полу, кровати, плавают в воздухе. "Зверей" видит разных - от совсем маленьких до трехметровых. Видит также "человеческие головы" - старика ("колдун наверное"), "ведьму лохматую, с горбатым носом", просто людей - мужчин, женщин, детей. Слов, звуков никаких не слышит, хотя видит, как они что-то говорят. Больная отмечает, что видит все при закрытых глазах, однако проецирует зрительные образы на то пространство, в котором находится. К примеру, на палату в больнице, на коридор. При закрытых глазах "видит" зверей на потолке, если лежит на спине, или на стене если поворачивается в кровати на бок. Экстракампинной проекции никогда не отмечалось. Интенсивность видений усиливается к вечеру. При открытии глаз изображение зверей исчезает: "я их не вижу, но знаю, чувствую, что они здесь, вокруг меня", "куда же они денутся?" Прикосновений посторонних, невидимых существ больная до поступления в больницу не ощущала. Вспоминает, как однажды "огромный бегемот подошел к ее кровати и лег" на нее, при этом она никак не почувствовала его веса. В отделении стала ощущать покалывания в ногах - наверное, "звери кусают". Картина видений меняется в течение болезни - сначала видела "двойника экстрасенса Дубицкого", потом "его глаз", по стенам, потолку, "плавали портреты людей". Затем "появились фантастические звери". В процессе лечения, звери стали "вялыми часто плачут, съеживаются, плавают, как мертвые". Раньше больная видела их черно-белыми, в больнице они ночами окрашиваются в голубой и морковно-красный цвет. В последние дни "они стали темными, расплывчатыми, как бы отодвинулись" от больной. Отмечает, что дома несколько раз видела, как "стены комнаты расширялись, двери передвигались", "стены были как живые, дышали, переливались". Чувствовала неприятный залах, исходящий из "пасти чудовищ" только при закрытых глазах. Свои переживания больная описывает ярко, красочно. Понимает необычность своих ощущений, несколько месяцев "стеснялась" о них говорить, скрывала от соседей, окружающих свое состояние. Говорит, что боится "чудовищ", особенно страшно становится, когда они подходят близко, смотрят в глаза пронзительным взглядом, "пасть разинут и дышат на меня". Дома под влиянием этого не могла спать, спала по 3-4 часа в сутки, несколько раз ночью убегала из дома к соседям. В больнице ведет себя спокойно - "здесь мне не страшно, меня окружают люди", "здесь они со мной ничего не сделают". Очень хочет избавиться от "видений", просит вылечить ее, но твердо уверена в том, что "зверей" на нее "наслал Дубицкий", просит "связаться с ним, пусть он меня полечит", ведь "он же лечит на расстоянии". Критика к своим высказываниям формальная. Иногда в процессе беседы соглашается, что "возможно это казалось". Часто использует выражение "видела видения", уточняя, что "видеть с закрытыми глазами вообще-то нельзя, но видения появляются в необычных условиях - под воздействием экстрасенса - тогда это возможно, раз так написано в газете". При обсуждении с больной темы экстрасенсорики начинает плакать: "Вот ведь угораздило меня вызвать призрак, двойника экстрасенса". О своих дальнейших планах говорит, что больше "экспериментировать с призраками" не будет: "хватит помучилась". Настроение больной неустойчивое, со склонностью к снижению. Бывает угнетена содержанием своих "видений". В отделении держится замкнуто, обособленно, в основном лежит в постели, редко читает газеты. С больными не общается - "здесь такие тяжелые больные лечатся!". Пунктуально выполняет назначения врача, аккуратно пьет лекарства, контролируя медицинский персонал в правильности выполнения назначений. Ориентировка всех видов сохранена. Внимание привлекается достаточно. Память незначительно снижена на текущие события. Больная религиозна. Рассказывает, что долго, когда "зверей становилось особенно много пыталась читать молитвы, крестила их, но это не помогло. Верит в возможность положительного и отрицательного влияния экстрасенсов, в существование фантомов, приведений. В процессе терапии в течение 2-3 недель (сонапакс, пропазин, амитриптиллин, этаперазин) состояние больной улучшилось. Зрительные образы потеряли яркость. Больная отметила уменьшение частоты их появлений и изменение "настроения зверя" (от агрессивно-издевательского до пассивного и даже "умирающего"). Отмечалась корреляция между нормализацией эмоционального состояния пациентки, исчезновения страха и тревоги, восстановления сна и характером галлюцинаторных образов. |