МенделевичТезарус. Менделевич Терминологические основы феноменологической диагностики (тезаурус психологопсихиатрических синонимов)
 Скачать 1.19 Mb.
|
|
Существование взаимоисключающих трактовок одного и того же переживания (психологического феномена) обусловлено не столько субъективными факторами, сколько объективными. К последним следует отнести различные диагностические парадигмы психологов и психиатров: антинозоцентрическую и нозоцентрическую. Истина же лежит в феноменологической плоскости. Суть ее, на примере переживаний Ирины, заключена в том, что существующий у нее феномен deja vu может быть признать как симптомом, так и собственно феноменом. Основополагающим становится принцип "как, так", в противовес описанному выше псевдодиагностическому подходу, исповедующему принцип - "либо, либо". Феноменологический подход предполагает, что одно и то же психическое переживание может трактоваться двояко: и как признак психического расстройства (симптом является элементарным проявлением патологического, болезненного процесса или состояния), и как индивидуально-психологическая особенность человека. Лишь в первом случае правомерно обозначить наблюдаемое явление термином-симптомом (deja vu). Во втором оно должно иметь иное терминологическое обозначение. Это требование связано с традициями медицинского и немедицинского подходов. Для того, чтобы провести достоверную диагностику первичного феномена, который в данном примере правильнее обозначить, как "переживание уже виденного", следует уточнить его характер, структурно-динамическую специфичность, познать характерологические и личностные особенности Ирины, выяснить ситуации и обстоятельства, которых провоцируют возникновение "переживания уже виденного". Так, было бы информативным для проведения диагностического процесса выяснение мировоззрения Ирины, в частности ее веры в реинкарнацию, приверженность мистическому или рациональному осмыслению действительности. Необходимость уточнения характера первичного феномена связано, в первую очередь, с феноменологической ориентацией диагноста, его видением механизмов психогенеза и обладанием знаниями о возможном психолого-психиатрическом синонимическом ряде в каждом конкретном случае. Так, феномен "переживание уже виденного" должен был бы вызвать к жизни синонимический ряд, включающий помимо известного симптома deja vu, еще и мировоззрение, отражающее веру в возможность прожития человеком несколько жизней в разном обличии (реинкарнация) или убежденность в том, что человек способен одновременно находиться в различных измерениях и, значит, его переживание по поводу того, что он уже видел то место в пространстве, где он фактически (физически) никогда не был, отражает его видение реальности. Или веру в возможность предугадывать будущее (ясновидение). Таким образом, анализируя переживания Ирины, используя феноменологический подход, можно было бы предположить в противовес однозначным скоропалительным заключениям ортодоксальных специалистов, к которым она обратилась, следующую альтернативу. "Переживание уже виденного" может являться отражением ее мировоззрения или психопатологическим симптомом deja vu, который, как известно из теории психиатрии, возникает экзогенно-органическим путем (может быть связан с поражениями головного мозга травматического, сосудистого, нейроинфекционного и интоксикационного и иного генеза) при заинтересованности правой височной области. Следовательно, наиболее информативными для диагностики могут оказаться сведения о ее вере в реинкарнацию, склонности к мистическому осмыслению действительности, перманентности или пароксизмальности анализируемого переживания, критичности по отношению к нему, зависимости его появления от внешних воздействий на организм и личность. Если, будут получены данные о том, что Ирина склонна к мистике, увлекается оккультизмом, испытывает "переживание уже виденного" лишь в условиях стресса и фрустрации, связанных с интересом к реинкарнации, а также то, что подобные переживания не приносят ей серьезного психического дискомфорта, то можно отвергнуть оценку данного переживания как симптома. Если же, станет известно, что Ирина рациональная, трезво мыслящая девушка и "переживания уже виденного" возникают у нее периодически чаще под влиянием духоты, переутомления, на фоне повышенной температуры или иных внешних воздействий на мозг, к ним она относится критически, испытывая чувство беспокойства по поводу своего здоровья, то следует продолжить медицинское обследование, признав переживание Ирины симптомом "deja vu". Так, интерес будет представлять наличие сопутствующих deja vu и возникающих по сходному механизму психопатологических симптомов: пароксизмальных нарушений схемы тела, дереализации, психосенсорных и оптиковестибулярных расстройств, которые возникать в рамках мировоззренческих установок не могут. При их обнаружении вероятность психопатологической трактовки "переживания уже виденного" значительно возрастает. По сходной схеме феноменологический диагностики возможен анализ следующих случаев. Пятидесяти шестилетняя Раиса Петровна в течение недели после смерти мужа ежедневно перед засыпанием слышит "голос умершего", который зовет ее в могилу. Традиционное рассмотрение данного случая с ортодоксальной психиатрической позиции приведет к констатации того факта, что у Раисы Петровны отмечаются психические расстройства в виде слуховых галлюцинаций. Анализ переживания с ортодоксально психологической позиции, как правило, начнется с утверждения о том, что имеется отчетливая связь переживания со стрессом и, следовательно, переживание не может являться психопатологическим симптомом. Феноменологический подход диктует необходимость уточнения первичного феномена - переживания утраты близкого и периодического появления его образа. За описанным переживанием Раисы Петровны может скрываться по крайней мере два психических феномена. Один психопатологический - слуховые галлюцинации, второй психологический - аудиальные представления. Для определения, какой из них наблюдается у испытуемой, необходимо, в первую очередь, получить сведения о том, допускает ли Раиса Петровна саму возможность слышать "голос умершего из могилы", т.е. насколько она критична к собственным переживаниям. Если выясниться, что она отрицает такую возможность и описывает свое переживание, используя сравнения ("как бы слышу, представляю, вспоминаю голос"), то следует думать о психологическом феномене - представлении. В противном случае, когда для нее вопрос о возможности слышать голос из могилы решается на основании того "факта", что она "слышит" его ("как же нельзя слышать из могилы, ведь он звучит в моих ушах"), наличие психопатологического симптома не вызывает сомнений. Тот факт, что феномен или симптом имеют связь с утратой близкого человека для диагностического процесса играет второстепенную роль. Поскольку само по себе эмоциональное состояние в виде горя, скорби, тоски или печали не способно формировать аудиальный образ (будь то галлюцинаторный или связанный с процессом воображения). Немаловажным для подтверждения заключения о наличии феномена или симптома может стать оценка произвольности его возникновения и исчезновения. Галлюцинаторный образ (симптом) не поддается волевому контролю - он непроизвольно возникает и исчезает. Представление (феномен) всегда произвольно. Феноменологическая диагностика является базой научного анализа поведения следующего случая. Десятилетний Андрей, посредственный ученик, после родительского ультиматума и скандала по поводу его плохой успеваемости стал необычно ("странно") вести себя по дороге из дома в школу. Он, особенно в те дни, когда предстояла контрольная работа, шел в школу, стараясь не наступать на трещины в асфальте. Дело, по мнению родителей, доходило до абсурда. Когда его путь преграждала испещренная трещинами полоса асфальта, ему приходилось значительно отклоняться от маршрута ("делать круг"), вследствие чего Андрей опаздывал на контрольные работы и автоматические получал неудовлетворительные оценки. Ортодоксальный взгляд на психический феномен - поведение Андрея - привел бы к мнению либо о его психическом расстройстве в виде навязчивых ритуалов, как способов защиты от невротической тревоги, либо о психологическом феномене - суеверии, связанном с переживаниями возможной неудачи. Феноменологический подход позволяет объединить перечисленные трактовки. Поведение Андрея может быть как признаком психопатологии (симптомом), так и разновидностью индивидуальных переживаний (феноменом), связанных с возрастными особенностями. Следовательно, в конкретном случае для оценки принадлежности первичного феномена следует обладать знаниями о принципиальных различиях навязчивостей и суеверных ритуалов. Одним из дифференциально-диагностических критериев является осознание чуждости или не чуждости ритуального действия, желания или нежелания его выполнять. Кроме того, навязчивости можно охарактеризовать, как "суеверия для одного", и в них должна содержаться уникальность, отличие от традиционных, распространенных в субкультуре анализируемого суеверий и ритуалов. Если для субкультуры, выходцем из которой является Андрей, типичным является данный вид ритуального действия (как например, ритуал ждать встречного прохожего, если дорогу перебежала черная кошка), и его исполнение не является для мальчика чем-то тягостным и неприятным, то можно признать данное поведение психологическим феноменом. Если же, о таком суеверии и ритуале Андрей никогда не слышал и/или такие действия вызывают у него раздражение, внутреннюю борьбу, но он не в силах противостоять желанию их совершить, то следует констатировать наличие психопатологического симптома - ананказмов (навязчивых ритуалов). Приведенный анализ случаев из практики демонстрирует преимущества феноменологического подхода и его высокую эффективность в противовес ортодоксальным подходам. Однако без знания основополагающих принципов феноменологической диагностики ее применение на практике становится проблематичным. Принципы феноменологической диагностики Одной из наиболее значимых теоретических и практических проблем современной клинической психологии является диагностическая. Суть ее заключается в выработке объективных и достоверных критериев диагностики психических состояний человека и квалификации их как психологических феноменов или психопатологических симптомов. Проблема носит как объективный, так и субъективный характер. Субъективность выражается в нежелании психиатров допускать до диагностического процесса психологов по причине "склонности психологов к психологизации процесса диагностики, т.е. объяснения механизмов проявления и появления феноменов с сугубо психологической позиции и недоучета биологических составляющих болезни". При всей кажущейся объективности выдвинутого тезиса фактически он субъективен. Поскольку диагностический процесс - это процесс различения нормы и патологии, симптома и признака. Для объективизации этого процесса не обойтись лишь медицинскими знаниями, нацеленными на патологию и не опирающимися на вариации нормы. Объективные же сложности диагностического процесса обусловлены, в первую очередь, методологическим аспектом. В настоящее время выделяется несколько основополагающих принципов разграничения психологических феноменов и психопатологических феноменов, базирующихся на феноменологическом подходе к оценке нормы и патологии. Принцип Курта Шнайдера гласит: "В связи с возможностью полного феноменологического сходства психопатологическим симптомом (психической болезнью) признается лишь то, что может быть таковым доказано". Обратим внимание на казалось бы экзотическое для клинической психологии и психиатрии слово "доказано". О каких доказательствах может идти речь? Существует лишь один способ доказательства (не менее объективный, чем в других науках). Это доказательства с помощью законов логики - науки о законах правильного мышления, или науки о законах, которым подчиняется правильное мышление. "Подобно тому, как этика указывает законы, которым должна подчиняться наша жизнь, чтобы быть добродетельной, и грамматика указывает правила, которым должна подчиняться речь, чтобы быть правильной, так логика указывает нам правила, законы или нормы, которым должно подчиняться наше мышление для того, чтобы быть истинным", - писал известный русский логик Г.И.Челпанов. По мнению английского философа Д.Милля, польза логики главным образом отрицательная - ее задача заключается в том, чтобы предостеречь от возможных ошибок. Если диагност пытается доказать наличие у человека бреда (т.е. ложных умозаключений), он должен иметь неложные, но верные и обладать способом их доказательств. Рассмотрим это положение следующем примере. Мужчина убежден в том, что жена ему изменяет, и свое убеждение "доказывает" следующим умозаключением: "Я убежден, что жена мне изменяет, потому что я застал ее в постели с другим мужчиной". Можем ли мы признать подобное доказательство истинным, а такого человека психически здоровым? В подавляющем большинстве случаев обыватель и почти каждый клиницист признают, что он здоров. Представим, что тот же мужчина приводил бы иные "доказательства", к примеру такие: "Я убежден, что жена мне изменяет, потому что она в последнее время стала использовать излишне яркую косметику" или "... потому что она уже месяц отказывается от интимной близости" или "... потому что она вставила новые зубы" и т.д. Какое из "доказательств" можно признать истинным? На основании здравого смысла подавляющее большинство людей укажет, что все кроме последнего явно недоказательны. Но найдутся и те, которые с определенной долей вероятности могут согласиться, к примеру, со вторым "доказательством", признают менее вероятным (но все же вероятным) первое "доказательство". Для того, чтобы разрешить эту типичную для диагностики задачу необходимо, наряду с критерием доказанности (достоверности), ввести еще один критерий из области логики - критерий вероятности. По определению, вероятность, выражаемая единицей (1), есть достоверность. Для того, чтобы показать, каким образом определяется степень вероятности наступления какого-либо события, возьмем широко известный пример. Предположим, перед нами находится ящик с белыми и черными шарами, и мы опускаем руку, чтобы вынуть оттуда какой-нибудь шар. Спрашивается, какова степень вероятности того, что мы вынем белый шар. Для того, чтобы определить это, мы сосчитаем число шаров белых и черных. Предположим, что число белых равняется 3, а число черных - 1; тогда вероятность, что мы вынем белый шар, будет равняться 3/4, т.е. из 4 случаев мы имеем право рассчитывать на три благоприятных и один неблагоприятный. Вероятность, с какой вынется черный шар, будет выражаться 1/4, т.е. из четырех случаев можно рассчитывать только на один благоприятный. Если в ящике находится четыре белых шара, то вероятность, что будет вынут белый шар, будет выражаться числом 4/4=1. Для анализа случая с идеями ревности, приведенного выше, необходимо знание и такого логического феномена как аналогия. Аналогией называется умозаключение, в котором от сходства двух вещей в известном числе свойств мы заключаем к сходству и других свойств (Г.И.Челпанов). Например, следующее умозаключение может быть названо умозаключением по аналогии: "Марс похож на Землю в части своих свойств - Марс обладает атмосферой с облаками и туманами, сходными с земными, Марс имеет моря, отличающиеся от суши зеленоватым цветом и полярные страны, покрытые снегом - отсюда можно сделать заключение, что Марс похож на Землю и в других свойствах, например, что он подобно Земле обитаем". Основываясь на законах логики, понятиях вероятности, достоверности и феномене умозаключения по аналогии, можно проанализировать диагностический случай с мужчиной, утверждающим, что жена ему неверна. Таким образом, для научного анализа существенным будет не нелепость "доказательства" (к примеру, "изменяет, потому что вставила новые зубы"), а распределение этим человеком спектра вероятности правильности его умозаключения о неверности жены на основании того или иного факта. Естественно, что объективно подсчитать вероятность того, что новые зубы указывают на то, что жена изменяет невозможно, однако в силу микросоциальных традиций, культуральных особенностей и других параметров, можно говорить о том, что это маловероятно. Если же обследуемый наделяет подобный факт качествами достоверности, то можно предполагать, что его мышление действует уже не по законам логики и на этом основании предположить наличие психопатологического синдрома - бреда. То же самое можно предположить, если в качестве доказательства собственной правоты он приводил бы чей-либо конкретный пример. Поскольку известно, что заключение по аналогии не может дать ничего, кроме вероятности. При этом степень вероятности умозаключения по аналогии зависит от трех обстоятельств: 1) количества усматриваемых сходств; 2) количества известных несходств между ними и 3) объема знания о сравниваемых вещах. Доказательство наличия психического расстройства, согласно принципу Курта Шнайдера, базируется на двух аспектах логики: 1) оценке логики поведения и объяснения этого поведения испытуемым и 2) логике доказательства. В доказательстве обычно различают тезис, аргумент и форму доказательства. В области клинической психологии и психиатрии это выглядит так: тезис - обследуемый психически болен, аргумент (аргументы) - к примеру, "его мышление алогично, имеется бред", форма доказательства - доказывается, почему его мышление диагност считает алогичным, на основании каких критериев высказывания мы можем расценивать как бредовые и т.д. Еще одним принципом, которому следует научная диагностическая доктрина, является принцип "презумпции психической нормальности". Суть его заключается в том, что никто не может быть признанным психически больным до того, как поставлен диагноз заболевания или никто не обязан доказывать отсутствие у себя психического заболевания. В соответствии с этим принципом человек изначально для всех является психически здоровым, пока не доказано противное, и никто не вправе требовать от него подтверждения этого очевидного факта. Основным принципами диагностики, претендующей на научность своих взглядов, на сегодняшний день можно считать феноменологические принципы. В сфере диагностики психических расстройств феноменологический переворот совершил в начале XX века известный немецкий психиатр и психолог Карл Ясперс. Базируясь на философской концепции феноменологической философии и психологии Гуссерля, он предложил принципиально новый подход к анализу психиатрических симптомов и синдромов. |