Методы исследования слухового и вестибулярного анализаторов задача
 Скачать 0.61 Mb.
|
|
8 У больной 23 лет, жалобы на затруднение дыхания, боль в области передней поверхности шеи, афонию. Со слов больной травмы получены в ДТП. Состояние средней тяжести, в сознании, инспираторная одышка в покое до 24 в мин. На передней поверхности шеи имеется осаднение кожи. Пальпация области гортани резко болезненна, ларингоскопически определяется синеватая припухлость левой половины гортани, голосовая щель 7 мм. Ваш диагноз Назначьте лечение. Задача №9 У больной 57 лет жалобы на затруднение дыхания при физической нагрузке. За два месяца до появления жалоб больная перенесла субтотальную струмэктомию по поводу узловатого зоба. Общее состояние больной удовлетворительное, в покое ЧД 20 в 1, при непрямой ларингоскопии определяется ограничение подвижности голосовых складок с обеих сторон и парамедианное их положение ширина голосовой щели при форсированном вдохе до 5 мм, при фонации голос звучный. Ваш диагноз Назначьте лечение. Задача №10 У больной 54 лет жалобы на охриплость в течении последних двух лет, усиливающаяся при простудах. Больной курит 25 лет по 1- 1,5 пачки вдень. Ларингоскопически определяется ворсинчатые выросты слизистой оболочки в области межчерпаловидного пространства. Голосовые складки инфильтрированы, умеренно гиперемированы, при фонации неполное смыкание по средней линии, подвижность не ограничена, дисфония, дыхание свободное, голосовая щель до 1,7 см. Ваш диагноз Назначьте лечение. Задача №11 У больной 25 лет жалобы на охриплость, ощущение инородного тела в горле. Около года назад больная перенесла закрытую ЧМТ по поводу чего находилась в реанимационном отделении. В течении двух недель проводилась ИВЛ. При осмотре гортани на задней трети обеих голосовых складок определяются образования округлой формы, с гладкой поверхностью, бледно розового цвета, размером 3 и 2 мм. Ваш диагноз Назначьте лечение. Задача №12 У больного 38 лет жалобы на охриплость, которая беспокоит в течении нескольких лет, последние несколько месяцев охриплость носит постоянный характер. При проведении микроларингоскопии на правой голосовой складке, в средней трети имеется образование округлой формы, поверхность образования бугристая, фиолетово – красного цвета, размереом 2 х мм. Ваш диагноз Назначьте лечение. Задача №13 Больного 56 лет жалобы на охриплость, усиливающаяся к вечеру, данное ощущение беспокоит в течении полугода, последний месяц охриплость сопровождается незначительными болевыми ощущениями. Ларингоскопически определяется гиперемия и инфильтрация правой голосовой складки по всей длине, при фонации подвижность правой голосовой складки ограничена. Ваш диагноз Назначьте лечение. Задача №14 У больной 32 лет жалобы на появление округлого образования на боковой поверхности шеи, увеличивающегося при разговоре и крике и уменьшающегося в покое. При пальпации на боковой поверхности шеи, в проекции щитовидного хряща справа, определяется мягкое, безболезненное образование, увеличивающееся при фонации. Ларингоскопически в гортани патологических изменений не выявлено, голос звонкий, дыхание свободное. Ваш диагноз Назначьте лечение. Задача №15 У больной 66 лет жалобы на затруднение дыхания, охриплость, затруднение глотания и приема пищи. Жалобы на изменение голоса появились год назад, дыхание затруднено в течение нескольких месяцев. Не лечился. В последние сутки затруднение дыхания усилилось, появилась одышка в покое. Состояние больного тяжелое, кожные покровы бледно- серые, инспираторная одышка в покое, дыхание стридорозное. При пальпации гортани - щитовидный хрящ развернут, симптом "хруста" не определяется, пальпируются плотные, безболезненные подчелюстные и передние шейные лимфатические узлы. Ларингоскопически в вестибулярном отделе гортани имеется округлое образование, суживающее просвет гортани до 2-3 мм, афония. Ваш диагноз Назначьте обследование и лечение. ОТВЕТЫ К ЗАДАЧАМ ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОРТАНИ Задача №1 Острый катаральный ларингита) Голосовой режим, вливание в гортань антибиотиков, стероидных противосполительных препаратов на масляной основе. б) Ингаляции с противосполительными фитосборами. Задача № 2 Острый отено-инфильтративный ларингт. а) Госпитализация в ЛОР-отделение. б) Парентерально введение препаратов, уменьшающих отек антигистаминные средства, мочегонные, стероидные противосполительные препараты) в) Антибактериаьная терапия ( синтетические пенициллины, цефалоспорины. Задача № 3 Инородное тело гортаноглотки (рыбная кость. а) Удаление инородного тела. Задача № 4 Абсцесс надгортанника, отечно – инфильтративный ларингит, острый стеноз гортани I ста) Лечение в условиях стеационара. б) Медикаментозное дестенозирование. в) Вскрытие абсцесса надгортанника. г) Антибактериальная терапия (цефалоспорины. Задача № 5 Флегмона шеи, флегмонозный ларингит, острый стеноз гортани II ста) Хирургическое (первый этап- наложение трахеостомы, второй этап- вскрытие флегмоны шеи наружным доступом, адекватное дренирование. б) Симтоматическая терапия. в) Коррекция глюкозы крови (введение инсулина по схеме. Задача № 6 Инородное тело правого грушевидного синуса. аграфия пищевода с барием. б) Удаление инородного тела в) Антибактериальная терапия. Задача № 7 Острый стеноз гортани III ст, аллергический отек гортани. а) Срочная трахеостомия, проведение медикаментозного дестенозирования Задача № 8 Ушиб гортани, гематома гортани, стеноз гортани II ста) Динамическое наблюдение, б) медикаментозное дестонозирование, в) при нарастании клиники стеноза решается вопрос о наложении трахеостомы. г) Антибактериальная терапия Задача № 9 Состояние после субтотальной струмэктомии, парез гортани ( нижний гортанный нерв с обеих сторона) Профилактика ОРВИ и стеноза гортани, б) плановое хирургическое лечение (различные виды хирургических вмешательств связанных с расширением дыхательного просвета гортани) Задача № 10 Хронический гиперпластический ларингит (ларингит курльщика) а) Исключение курения. б) При обострении вливания в гортань (антибиотики со стероидными противосполительными препаратами на масляной основе. в) "Сухие" и паровые ингаляции с противосполительными препаратами г) Суперфоноэлектрофарез по методике Крюкова – Подмазова с преднизолоном и аугментином. Задача № 11 Постинтубационные гранулемы гортани. а) Эндоларингеальное удаление образования Задача № 12 Ангиома правой голосовой складки а) Микроэндоларингеальное удаление опухоли Задача № 13 Монохордит правой голосовой складки, парез гортани справа а) Стробоскопия гортани, R- томограмма гортани, ЯМРТ органов шеи, взятие биопсии. б) Рентгенография грудной клетки, пищевода в) RW, ВИЧ Задача № 14 Ларингопневмоцелле. а) томограмма гортани б) Лечение хирургическое. Задача № 15 Хронический стеноз гортани III ст, злокачественное новообразование вестибулярного отдела гортани с прорастанием в пищевода) Срочная коникотомия, с последующим наложением трахеостомы в типичном месте. б) Симптоматическая терапия. РАЗДЕЛ VIII СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛОГ-ОРГАНОВ» Задача № 1 У больной жалобы на заложенность носа, образование корок, в последние недели появилось гнойное отделяемое износа с примесью крови. При передней риноскопии в переднем отделе перегородки носа определяется перфорациях см с изъязвленными краями на нижней носовой раковине слева – дефект слизистой оболочки с вялыми грануляциями по дну. Ваш диагноз Какие анамнестические данные важны при постановке диагноза Какие необходимы исследования Задача № 2 У больной жалобы на боль в горле при глотании, хриплый голос. Такое состояние постепенно нарастает в течение последних 1,5 месяцев. Больной состоит на учете в тубдиспансере по поводу туберкулеза легких. Объективно При непрямой ларингоскопии левая голосовая складка гиперемирована, инфильтрирована преимущественно в задних отделах, края складки неровные, как бы изъеденные в межчерпаловидном пространстве ограниченный инфильтрат с сосочковым разрастанием грануляций. Другие ЛОР-органы – без особенностей. Ваш диагноз Необходимые исследования Задача № 3 В течение х недель больной отмечает постепенно нарастающее снижение слуха слева, выделения из уха первоначально скудные без запаха, затем обильные, с гнилостным запахом. При отоскопии слева в наружном слуховом проходе густое гнойное отделяемое после очистки уха обозрима барабанная перепонка с 4 перфорациями различной формы и размера, 2 из них краевые. На рентгенограммах височных костей по Шюллеру – распространенный кариес слева, с образованием секвестров в сосцевидном отростке. Ваш диагноз Необходимое обследование Лечение Задача № 4 Больной А, 52 лет, отмечает болезненность в области лба, вносу, густое отделяемое и неприятный запах износа, заброс пищи и жидкости в полость носа. При наружном осмотре обращает внимание седловидная деформация носа вследствие западения спинки в костном отделе. При передней риноскопии определяются диффузные инфильтраты, корки в полости носа, обширный дефект частично в хрящевом, но больше в костном отделе перегородки носа. При мезофарингоскопии обозревается дефект х см в области твердого неба, сообщающий полости рта и носа. Ваш диагноз Какие дополнительные исследования следует выполнить для уточнения диагноза Задача № 5 У больной жалобы на затруднение носового дыхания, образование корок и вязкой слизи в полости носа. Родилась и жила до последнего времени в Западной Украине. Обращает внимание нерезкий характерный запах, напоминающий запах гнилых фруктов. При передней риноскопии на поверхности слизистой оболочки справа и слева вязкая слизь, плотные корки, суживающие просвет полости носа. После удаления корок и слизи – носовые ходы расширены, слизистая оболочка атрофична, по дну носа видны ограниченные плоские инфильтраты серовато-розового цвета. Атрофия слизистой оболочки и инфильтраты распространяются до задних отделов носа. При мезофарингоскопии и задней риноскопии слизистая оболочка задней стенки глотки выглядит как лакированная, видны единичные инфильтраты в области хоан. Ваш диагноз Какие дополнительные исследования необходимы Задача № 6 У больной жалобы на резкую сухость и образование корок вносу, затруднение носового дыхания, отсутствие обоняния. Отмечает, что окружающие обращают внимание на неприятный запаху неё износа, хотя сама она запах не ощущает. При передней риноскопии в полости носа справа и слева большое количество корок желто-зеленого цвета после удаления корок просвет носовых ходов резко расширен, так что обозрима полость носоглотки слизистая оболочка атрофична, бледно-розового цвета носовые раковины уменьшены в размерах. Ваш диагноз Назначьте лечение Задача № 7 У больной жалобы на затрудненное дыхание через правую половину носа, сухость, образование корок, гнойно-кровянистые выделения износа преимущественно справа. Подобные жалобы постепенно нарастали в течение 1-1,5 месяцев, несколько раз за это время отмечала повышение температуры до субфебрильных цифр. Объективно Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено. При передней риноскопии справа видные обильные корки буро-коричневого цвета, которые удаляются из полости носа в виде слепков. Слизистая оболочка полости носа справа истончена, красно- синюшного цвета, местами на ней видны кровоточащие грануляции. Определяются участки изъязвления в передних отделах перегородки носа. На рентгенограмме околоносовых пазух отмечено снижение пневматизации клеток решетчатого лабиринта и верхнечелюстных пазух. Ваш диагноз Какие дополнительные исследования следует выполнить Задача № 8 У больного жалобы на одышку, покашливание, затрудненное носовое дыхание и кровянистые выделения износа, першение в горле, периодически подъем температуры до 37,5 – 38,5 С. Такое состояние отмечает в течение последних 4-6 месяцев симптоматика постепенно нарастает, в последний месяц периодически отмечает дизурические расстройства, похудел на 5 кг. Объективно При риноскопии выявлена обширная перфорация перегородки носа в хрящевом и костном отделах. В полости носа большое количество корок буро-коричневого цвета, после их удаления видны кровоточащие грануляции, кровянисто-гнойный секрет. При пальпации зондом определяется, что костная стенка между полостью носа и верхнечелюстной пазухой справа частично разрушена. На рентгенограмме легких видны множественные инфильтраты различного размера, очаговые ателектазы. В анализах мочи – гематурия, протеинурия. Ваш диагноз Лечение Задача № 9 У больного жалобы на боль в горле при глотании, повышение температуры до 38-39 С, мышечные и суставные боли. Такое состояние в течение недели, в последние 2 дня отмечает увеличение и легкую болезненность различных групп лимфоузлов (подчелюстных, подмышечных, паховых и др. При осмотре выявлены эритематозные высыпания на туловище, шее, лице – геморрагические пятна до 3 мм в диаметре. Определяются увеличенные, чувствительные при пальпации пакеты лимфоузлов на шее, затылке, в подмышечной и паховой областях. Печень увеличена, выступает на 2 см из-под края реберной дуги, увеличена и чувствительна при пальпации селезенка. При мезофарингоскопии: слизистая оболочка глотки гиперемирована, инфильтрирована, видны фибринозные наложения на поверхности обеих миндалин. Анализ крови лимфоцитов 44%, моноцитов 13%, среди них большое количество незрелых атипичных форм. При каких заболеваниях может наблюдаться данный симптомокомплекс? Какие дополнительные исследования необходимы Задача № 10 У больного, наркомана жалобы на резкую боль в правой половине лица, правом ухе, снижение слуха справа, головокружение, расстройство равновесия. Такое состояние около месяца, начиналось с высыпаний на лице по типу герпетической инфекции. Объективно Отмечается гипостезия кожи лица слева, сглаженность носогубной складки слева, опущен угол рта, левый глаз не закрывается полностью. В наружном слуховом проходе справа на коже видны серозные и геморрагические пузырьки. Барабанная перепонка розового цвета, слегка втянута, на её поверхности также видны единичные серозные пузырьки. Слух ШР А- 6 мм в опыте Вебера латерализация влево. При вестибулометрии – признаки угнетения рецепторов правого лабиринта. Какое заболевание можно заподозрить, и какие исследования необходимо провести ОТВЕТЫ К ЗАДАЧАМ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛОГ-ОРГАНОВ» Задача №1 Туберкулез носа. а) Наличие в анамнезе туберкулезного поражения легких, гортани, других органов. Задача №2 Туберкулез гортани Задача №3 Туберкулез среднего уха слева. а) специфическая противотуберкулезная терапия б) учитывая наличие кариозно-деструктивных изменений височной кости, показана санирующая операция левого уха. в) Санирующая радикальная операция на левом ухе. Задача №4 Сифилис носа (третичный) а) Серологическая диагностика (реакция Вассермана); б) гистологическое исследование – материал забирается из края перфорации перегородки носа. Задача №5 Склерома верхних дыхательных путей (инфильтративно-атрофическая форма. а) Серологическая реакция Борде-Жангу со склеромным антигеном б) гистологическое исследование ткани инфильтрата на предмет обнаружения палочек Волковича-Фриша и клеток Микулича. Задача №6 Озена. а) Промывание полости носа морской водой или физиологическим раствором с добавлением йода, смазывание слизистой оболочки раствором Люголя, маслом шиповника и др) б) общее лечение (антибиотики, к которым чувствительная клебсиелла озены, препараты железа, иммуномодуляторы и др. Задача №7 Гранулематоз Вегенера, начальная стадия. а) Лабораторная диагностика – определение антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА); б) гистологическое исследование грануляционной ткани с поверхности слизистой оболочки носа справа – сочетание признаков некротического васкулита и гранулематозного воспаления. Задача №8 Гранулематоз Вегенера, генерализованная форма. а) Цитостатики (циклофосфамид) в сочетании с преднизолоном, б) местная симптоматическая терапия (удаление корок, промывание полости носа антисептиками, при необходимости антибактериальная терапия. Задача №9 Моноцитарная ангина ВИЧ-инфекция, стадия первичных проявлений – мононуклеозоподобный синдрома) Выявление антител к ВИЧ серологическим методом в реакции иммуноферментного анализа Полимеразная цепная реакция (ПЦР) для определения вирусной нагрузки при ВИЧ-инфекции. Задача №10 СПИД, стадии III, диссеминированная герпетическая инфекция с поражением тройничного, лицевого и преддверно-улиткового нервов. а) Исследование крови на ВИЧ-инфекцию. РАЗДЕЛ IX ОПУХОЛИ ЛОР-ОРГАНОВ» Задача №1 У больного 16 лет жалобы на отсутствие носового дыхания, ощущение заложенности и снижение слуха справа. Два года назад впервые отметил заложенность носа и затруднение носового дыхания. Объективно справа в задних отделах полости носа определяется ярко- красное образование. Носовое дыхание справа отсутствует. Полость носоглотки занята гладким плотным образованием, которое почти целиком закрывает хоаны. На рентгенограмме носоглотки определяется тень мягкотканого образования, выполняющая полость носоглотки, клиновидную пазуху и внедряется в полость носа. Костные стенки, окружающие образование, с четкими контурами. Ваш диагноз и лечение Задача №2 У больного жалобы на головную боль в области лба, которую впервые отметил 4 месяца назад. В последнее время головная боль усилилась и беспокоит постоянно. При осмотре ЛОР-органов патологических изменений не установлено. На рентгенограмме околоносовых пазух имеется округлой формы с гладкими краями тень костной плотности в области левой лобной пазухи. Ваш диагноз Назначьте лечение Задача №3 У больной 38 лет жалобы на затруднение носового дыхания справа, кровянисто-гнойные выделения из этой половины носа, головную боль, боль в области лобной пазухи справа. Больна 3 месяца, затруднение носового дыхания медленно нарастало, в течение последнего месяца присоединилась головная боль. Объективно правая половина носа обтурирована крупнобугристым образованием багрово-синюшного цвета, передние отделы его изъязвлены, кровотечение при дотрагивании зондом. Носовая перегородка смещена влево. Полость носоглотки свободна. Правая хоана обтурирована вышеописанным образованием. На рентгенограмме околоносовых пазух определяется тень мягкотканого образования, занимающего правую половину носа, клетки правого решетчатого лабиринта разрешены. Лобная и верхнечелюстная пазухи справа затемнены. Ваш диагноз Назначьте необходимые дополнительные исследования Задача №4 У больного 62 лет жалобы на головную боль, слабость, слезотечение, отсутствие носового дыхания, кровотечение из правой половины носа. Около года назад отметил затруднение носового дыхания, появилась головная боль. Объективно асимметрия лица вследствие экзофтальма справа и деформаций правой щеки. Конъюнктива правого глаза гиперемирована, гнойные озера у углов глаза. Правая половина носа занята багрово-синим образованием, оттесняющим перегородку носа влево. Левая половина носа сужена, слизистая оболочка несколько отечна, носовые ходы слева свободные. Задняя часть образования свисает из правой половины носа в полость носоглотки. Твердое небо деформировано, при пальпации определяется костная деструкция. На рентгенограмме околоносовых пазух определяется тень мягкотканого образования, занимающего правую половину носа. Костная деструкция медиальной и орбитальной стенок правой верхнечелюстной пазухи. Гомогенное затемнение правых лобной и верхнечелюстной пазух. Ваш диагноз Назначьте лечение Задача №5 У больной 51 года жалобы на ощущение жжения, першение в горле. Лечилась смазываниями глотки раствором Люголя – без эффекта. Температура нормальная. В области верхнего полюса левой миндалины отмечается поверхностное изъязвление с неровными краями, покрытое сероватым налетом, легко кровоточащее при дотрагивании. При пальпации вокруг язвы определяется деревянистой плотности инфильтрат, переходящий на мягкое небо и корень языка. На шее слева пальпируется конгломерат увеличенных лимфоузлов, размером х см, плотный, ограниченно смещаемый. Ваш диагноз Назначьте дополнительные исследования С какими заболеваниями следует дифференцировать Задача №6 У больной 29 лет жалобы на затруднение носового дыхания, снижение слуха, головную боль. Больна около месяца. Затруднение носового дыхания медленно нарастало, появилась заложенность сначала правого, а затем и левого уха. Сосудосуживающие препараты действия не оказывают. Около недели тому назад заметила появление узла на шее справа. Объективно дыхание через нос отсутствует. Слизистая оболочка полости носа синюшного цвета, носовые ходы свободны. Полость носоглотки занята бугристым багрово-красным образованием. Справа и слева, под верхней третью грудино-ключично-сосцевидной мышцы определяются лимфоузлы - безболезненные при пальпации. AD=AS: Mt – втянуты, серого цвета. Ваш диагноз Назначьте необходимые исследования Задача №7 У больного 42 лет жалобы на боли в области шеи, отсутствие дыхания через естественные пути. Около 6 месяцев назад больной отметил появление охриплости, лечение не проводилось. Охриплость постепенно усиливалась, появились боли при глотании, затруднение дыхания. Месяц тому назад была произведена трахеостомия. Крупнобугристый инфильтрат занимает правую половину гортани, переднюю комиссуру и переходит на левую половину гортани. Инфильтрат полностью обтурирует просвет гортани, голосовая щель невидна. Подвижность обеих половин гортани отсутствует. Ваш диагноз Назначьте лечение Задача №8 У больной 63 лет жалобы на затруднение дыхания. Больна около х лет. В последние три месяца присоединилось затруднение дыхания и болезненность в горле при глотании с иррадиацией в левое ухо. В гортани бугристое образование, занимающее левую голосовую складку с переходом через переднюю комиссуру на правую. Левая половина гортани резко ограничена в подвижности. Голосовая щель значительно сужена. При физической нагрузке (ходьбе) появляется одышка и втяжение надключичных и яремных ямок. Регионарные лимфоузлы шеи не увеличены. Число дыхательных движений 15 в минуту. Ваш диагноз Назначьте необходимые исследования и лечение Задача №9 У больного 52 лет жалобы на боль при глотании с иррадиацией в левое ухо, голос звучный. Болеет около трех месяцев, боли постепенно нарастали. По поводу хронического фарингита безуспешно лечился в поликлинике. На гортанной поверхности надгортанника и передней трети вестибулярных складок определяется изъязвленный инфильтрат. Небольшой отек слизистой оболочки язычной поверхности надгортанника. Голосовые складки при фонации полностью смыкаются, голосовая щель широкая. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Ваш диагноз Назначьте необходимые дополнительные исследования Задача №10 У больного 48 лет жалобы на охриплость, появившуюся около четырех месяцев назад. Проводилось противовоспалительное лечение, щелочно- масляные ингаляции, вливания Каротолина в гортань – без эффекта. Вестибулярный отдел гортани неизменен, левая голосовая складка гиперемирована, край ее ровный, правая складка бледная. В подскладочном пространстве определяется крупнобугристый инфильтрат, серого цвета. Левая половина гортани неподвижна. Голосовая щель сужена. Признаков стеноза гортани нет. На рентгенограммах гортани на глубине 4, 5 и 6 см отчетливо определяется инфильтрат левой половины подголосового пространства, распространяющийся от голосовой складки до нижнего края перстневидного хряща. Просвет подголосового пространства значительно сужен. Ваш диагноз Назначьте дополнительные методы исследования. ОТВЕТЫ К ЗАДАЧАМ ОПУХОЛИ ЛОР-ОРГАНОВ» Задача №1 Юношеская ангиофиброма носоглотки. а) Хирургическое лечение Задача №2 Остеома левой лобной пазухи. а) хирургическое удаление остеомы Задача №3 Новообразование правой половины носа, верхнечелюстной, лобной пазухи пазух решетчатого лабиринта. а) биопсия опухоли Задача №4 Новообразование правой половины носа и носоглотки, верхнечелюстной, лобной пазухи пазух решетчатого лабиринта, с прорастанием в орбиту. а) хирургическое лечение с последующей лучевой терапией Задача №5 Новообразование левой небной миндалины (злокачественное. а) биопсия б) дифференцирование следует проводить с туберкулезными сифилитическим поражением Задача №6 Новообразование носоглотки (наиболее вероятно злокачественное. а) биопсия новообразования Задача №7 Рак гортани T 3 N 0 M 0 а) биопсия для уточнения диагноза б) экстирпация гортани с последующей лучевой терапией Задача №8 Рак гортани T 2 N 0 M 0 а) биопсия б) горизонтальная резекция гортани с последующей лучевой терапией Задача №9 Рак гортани T 1 N 0 M 0 а) биопсия б) томография гортани Задача №10 Рак гортани T 3 N 0 M 0 а) биопсия б) томография гортани |