Аритмии и блокады сердца. 2.Аритмии и блокады сердца. Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса лечебного факультета и фпcзс по внутренним болезням Тема Аритмии и блокады сердца 10 часов 2 I
 Скачать 0.58 Mb.
|
|
2. Нарушений проведения возбуждения: Замедление проведения и блокады. Причиной замедленного проведения импульса или его блокады нередко бывает снижение количества потенциалзависимых Na+ -каналов тех клеток, которым в нормальных условиях присуще свойство быстрой деполяризации (волокна Пуркинье и сократительные кардиомиоциты, в которых скорость проведения импульса связана с крутизной и амплитудой фазы деполяризации ПД). Если мембранный ПП понижается (приближается к нулевому значению), то уменьшается скорость деполяризации и замедляется проведение импульса. При уменьшении ПП до 50 мВ (например, в зоне ишемии ИМ) инактивируется около половины Na+ -каналов, что делает невозможным возбуждение и проведение импульса. Феномен повторного входа возбуждения (re-entry) ответствен за большинство клинически значимых аритмий. Re-entry представляет собой окружной путь распространения импульса по двум взаимосвязанным путям, имеющим разные характеристики проводимости и разный рефрактерный период. В норме, механизму re-entry предотвращается благодаря достаточно длительному рефрактерному периоду, возникающему после стимуляции. При некоторых патологических состояниях (в основном в результате ранних экстрасистол), механизм re-entry может вызвать длительное циркулирование волны возбуждения и появление тахиаритмии. 8 Различают 3 условия, способствующие возникновению re-entry: 1. Два приблизительно параллельных проводящих пути должны соединяться проксимально и дистально посредством проводящей ткани, формируя электрический контур. 2. Один из этих путей должен иметь более длинный рефрактерный период, чем другой. 3. Путь с более коротким рефрактерным периодом должен проводить электрические импульсы медленнее, чем другой путь. При этом инициация re-entry возможна при возникновении преждевременного импульса, который должен вступить в круг re-entry в точно определенный момент времени, когда один путь еще находится в рефрактерном состоянии после последней деполяризации, а другой уже восстановился и способен его провести. Часто морфологическим субстратом для возникновения re-entry являются волокна Пуркинье, находящиеся в зоне ишемии. Они более устойчивы к гипоксии и могут не погибать в очаге инфаркта. При этом они меняют свои электрофизиологические характеристики таким образом, что быстрые натриевые каналы превращаются в «медленные». В этом случае проведение импульса замедляется и из зоны ишемии он выходит в тот момент, когда остальной миокард уже находится в состоянии относительной рефрактерности и готов к повторному возбуждению, но импульс из синусового узла еще не поступил. Возникает феномен повторного входа, когда миокард дважды стимулируется одним и тем же импульсом: первый раз, когда он поступает из синусового узла, второй раз, когда он повторно выходит из зоны ишемии. В этом случае разорвать петлю re-entry можно с помощью препаратов, блокирующих «медленные» натриевые каналы в зоне ишемии (лидокаин, новокаинамид). Классификация аритмий Вследствие нарушений автоматизма: Номотопные: ● синусовая тахикардия; ● синусовая брадикардия; ● синусовая аритмия; ● синдром слабости синусового узла. Гетеротопные аритмии: ● миграция наджелудочкового водителя ритма; ● медленные выскальзывающие ритмы: предсердный медленный ритм, атриовентрикулярный ритм (узловой ритм), идиовентрикулярный (желудочковый) ритм; ● выскальзывающие комплексы; ● атриовентрикулярная диссоциация. 9 Вследствие нарушений проводимости: Замедление проведения (блокады): ● синоаурикулярная блокада; ● внутрипредсердная блокада; ● атриовентрикулярная блокада; ● нарушения внутрижелудочковой проводимости; ● блокады ножек пучка Гиса и ветвей левой ножки. Ускорение проведения: ● синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW); ● синдром Клярка-Леви-Кристеско (CLC). Вследствие нарушений возбудимости (комбинированные): Экстрасистолия: ● наджелудочковая; ● атриовентрикулярная; ● желудочковая. Пароксизмальная тахикардия: ● наджелудочковая; ● атриовентрикулярная; ● желудочковая. Трепетание и мерцание предсердий. Трепетание и мерцание желудочков. Основные методы диагностики аритмий и блокад сердца, суточное мониторирование ЭКГ Цели диагностики 1. Установить наличие аритмии. 2. Установить вид аритмии. 3. Выявить причину развития аритмии. 4. Оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. Методы диагностики Сбор анамнеза -При сборе анамнеза необходимо уточнять обстоятельства, при которых возникает аритмия (при эмоциональном или физическом напряжении, в покое, во время сна). -Важно уточнить длительность и частоту эпизодов, наличие признаков нарушений гемодинамики и их характер, эффект немедикаментозных проб и медикаментозной терапии. -Пристальное внимание следует обратить на наличие в анамнезе указаний на перенесенные заболевания, которые могут явиться причиной органического поражения сердца, а также их возможных недиагностированных проявлений (прежде всего – перенесенных инфарктов миокарда и признаков хронической сердечной недостаточности). -При сборе анамнеза следует иметь в виду все возможные причинные и способствующие факторы аритмии, описанные в разделе этиология. Физикальный осмотр Физикальный осмотр, прежде всего, помогает оценить состояние гемодинамики и, следовательно, наличие показаний к экстренному купированию аритмии или плановому ее лечению. Пальпация пульса и аускультация тонов сердца помогает определить регулярность или нерегулярность тонов сердца. Исследование пульсовой волны ярѐмной вены может помочь в диагностике атриовентрикулярной блокады и предсердных 10 тахиаритмий. Например, при полной атриовентрикулярной блокаде периодически происходит сокращение предсердий в момент, когда атриовентрикулярные клапаны закрыты, что вызывает появление больших пульсовых волн на яремных венах. Неинвазивные инструментальные методы диагностики Неинвазивные инструментальные методы диагностики аритмий (ЭКГ, Холтеровское мониторирование ЭКГ, исследование поздних потенциалов желудочков и некоторые другие методы обследования) являются совершенно безопасными и хорошо переносятся больными. В связи с этим они могут и должны проводиться рутинно при подозрении на какое-либо нарушение сердечного ритма. Электрокардиография (ЭКГ) Основным методом диагностики нарушений ритма, несомненно, является ЭКГ, причем стандартная ЭКГ в 12-ти отведениях – чаще всего единственный инструментальный метода диагностики аритмий в экстренной ситуации. При анализе ЭКГ следует придерживаться основных принципов: • Строго соблюдать последовательность анализа. • Опираться только на четко определяемые признаки (частота сокращений желудочков, регулярность ритма, продолжительность комплекса QRS и др.). • При экстренной диагностике – в первую очередь иметь в виду наиболее часто встречающиеся аритмии и проводить дифференциальную диагностику аритмий в той степени, в какой это имеет значение для оказания экстренной помощи. Прежде всего, необходимо отграничивать наджелудочковые аритмии от желудочковых, очаговые от реципрокных, выявлять любые нарушения проводимости. С этой целью оценивают наличие зубцов Р, их связи с комплексами QRST и морфологии, а также частоту и ритмичность сокращений предсердий и желудочков. Зубцы Р лучше всего видны в отведениях II и V1. Если они видны неотчетливо, чувствительность электрокардиографа усиливают в 2 раза или используют дополнительные отведения ЭКГ – по Лиану, биполярные, чреспищеводные. При оценке ЭКГ-картины необходимо оценивать (но не переоценивать!) состояние гемодинамики: оно обычно быстрее и существеннее ухудшается при желудочковых тахикардиях. В сомнительных случаях тахикардии с широким комплексом следует расценивать как желудочковые. Мониторирование ЭКГ по Холтеру Холтеровское мониторирование используется для методики непрерывной записи ЭКГ в нескольких отведениях, в условиях свободной активности пациента, с последующей дешифровкой в режиме offline на специальных дешифраторах. Для этого используют миниатюрное регистрирующее устройства с отведениями, которые закрепляют на теле пациента. При регистрации показателей, в ходе своей повседневной активности, пациент записывает в специальный дневник все появляющиеся симптомы и характер деятельности. Диагностические возможности мониторирования ЭКГ по Холтеру: выявление бессимптомных нарушений ритма сердца диагностирование преходящие нарушения ритма как возможную причину клинической симптоматики, которые «не улавливаются» при регистрации стандартной ЭКГ позволяет дать количественную оценку нарушений сердечного ритма определение характера начала и окончания приступов тахикардии, что позволяет оценить механизм развития тахикардии выявление возможных причин и факторов развития аритмии - прежде всего – наличие эпизодов ишемии миокарда определение эффективности проводимой терапии. В целом бессимптомные нарушения ритма имеют неблагоприятное прогностическое значение после инфаркта миокарда. Большинство больных ИБС, особенно перенесших инфаркт миокарда, страдают желудочковой экстрасистолией. Ее частота возрастает в 11 течение первых недель и постепенно уменьшается через 6 месяцев после инфаркта миокарда. Наличие частой желудочковой экстрасистолии повышает риск развития внезапной смерти от 2 до 5 раз, в связи, с чем важна количественная и качественная сторона оценки желудочковых аритмий, выявляемых при мониторировании. При оценке записи необходимо помнить, что синусовая брадикардия с ЧСС 35-40 в минуту, синусовая аритмия с паузами до 3 секунд, синоатриальный блок, АВ- блокада II степени I типа (как правило, во время сна), эпизоды предсердного ритма, а также суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия не обязательно являются признаками заболевания сердца. Показания для проведения мониторирования по Холтеру: - Диагностика неясных симптомов, которые могут быть связаны с аритмиями(сердцебиения, перебои в работе сердца, головокружения и т.д.) - Диагностика неясных синкопальных состояний - Оценка степени тяжести и риска желудочковых аритмий - Оценка эффективности антиаритмической терапии при желудочковой экстрасистолии, пароксизмах наджелудочковых, а также желудочковых тахикардий - Контроль работы искусственного водителя ритма - Исследование вариабельности сердечного ритма как маркера риска внезапной смерти - Оценка механизма запуска и купирования при частых пароксизмах аритмии. Ограничения мониторирования ЭКГ по Холтеру: - Ограниченное время записи часто не позволяет выявить жизнеопасные нарушения ритма - При проведении мониторирования возможно наличие артефактов, которые при автоматическом анализе принимаются за желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы, и даже пробежки желудочковой тахикардии - При оценке мониторирования остается неизвестным механизм аритмии. За последние годы разработаны некоторые новые методы изучения аритмий, которые предложены, прежде всего, для выявления лиц с повышенным риском внезапной смерти. Проба с физической нагрузкой Проба с физической нагрузкой выполняется по стандартной методике, применяемой для диагностики ишемии миокарда, с использованием велоэргометра или тредмилла. Проведение теста с физической нагрузкой, прежде всего, показано лицам, у которых аритмия провоцируется физической нагрузкой. При пробе с физической нагрузкой могут индуцироваться различные виды наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий и относительно редко – брадиаритмий. Около трети здоровых людей имеют желудочковые нарушения ритма в ответ на нагрузку. У таких людей эктопия возникает, как правило, при большой ЧСС, чаще всего, в виде мономорфных суправентрикулярных и/или желудочковых экстрасистол и редко повторяется при проведении последующих проб. Более того, возникновение неустойчивой желудочковой тахикардии (от трех до шести комплексов) на фоне физической нагрузки, в том числе и у пожилых, не является ни доказательством наличия ИБС, ни предиктором увеличения смертности. Приблизительно у 50% пациентов, страдающих ИБС, при проведении пробы с физической нагрузкой возникают нарушения ритма. В отличие от здоровых лиц, желудочковая экстрасистолия у больных ИБС возникает, как правило, при более редком пульсе (ЧСС менее 130 в минуту) и в восстановительном периоде. Нужно помнить, что нарушения ритма сердца часто появляются после окончания пробы. К этому моменту ишемия еще сохраняется, тогда, как частота синусового ритма уменьшается и устраняется эффект «overdrivesuppresion» на эктопический очаг. Проба с физической нагрузкой может с успехом применяться и у больных без ИБС, например, у пациентов с синдромом WPW и пароксизмами мерцания-трепетания предсердий для выявления потенциального риска злокачественных аритмий (диагностика короткого антероградного рефрактерного периода дополнительного атриовентрикулярного пути проведения). 12 Электрокардиография высокого разрешения (ЭКГ ВР) – исследование поздних потенциалов желудочков Среди неинвазивных методов прогнозирования развития аритмий метод электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГ ВР) находит все большее распространение. Электрокардиография высокого разрешения позволяет с помощью компьютерной обработки электрокардиографического сигнала регистрировать низкоамплитудные сигналы, невидимые на обычной электрокардиограмме. Эти сигналы (амплитудой до 20микровольт) могут находиться в любой части сердечного цикла. Наиболее широко изучено значение поздних потенциалов желудочков (ППЖ) - низкоамплитудных сигналов в конце комплекса QRS или в продолжении сегмента ST. Поздние потенциалы желудочков отражают зону замедленного фракционированного проведения (замедленную деполяризацию) в пораженном миокарде желудочков и являются маркерами физиологического субстрата желудочковой тахикардии, возникающей по механизму re-entry. В связи с этим частота выявления этих колебаний значительно повышена у больных, страдающих желудочковыми аритмиями. Полученный электрокардиографический сигнал подвергается различным видам анализа: временному, спектральному анализу или спектрально-временному картированию. Электрокардиография высокого разрешения может быть применена для выявления лиц с повышенным риском внезапной смерти после инфаркта миокарда. Сам факт выявления поздних потенциалов повышает вероятность развития жизнеопасных нарушений ритма в 5 раз, а ужесточение инструментального критерия (продолжительность фильтрованного сигнала QRS более 106 мс) повышает значение относительного риска до 9 раз. Проведение электрокардиографического исследования высокого разрешения целесообразно также у больных ИБС, имеющих синкопальные состояния, для выявления риска развития устойчивых желудочковых аритмий у больных с неишемическими кардиопатиями и для оценки эффективности оперативного лечения желудочковых тахикардий. Инвазивные методы диагностики аритмий Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) Внутрисердечное электрофизиологическое исследование представляет собой инвазивное исследование, позволяющее зарегистрировать с помощью специальных электродов-катетеров эндокардиальные электрограммы (ЭГ) различных отделов сердца. Внутрисердечное электрофизиологическое исследование даѐт возможность оценить проведение импульса возбуждения на различных участках проводящей системы сердца. Внутрисердечное электрофизиологическое исследование используют для уточнения локализации АВ-блокады, характера пароксизмальных тахиаритмий, источника и механизмов эктопических нарушений ритма, определения наличия аномальных проводящих путей. Исследование обладает несомненной диагностической, терапевтической и прогностической ценностью, так как позволяет получить информацию о характере нарушения ритма, его электрофизиологическом механизме, а также оценить проводимую медикаментозную терапию и абляцию аритмогенных зон или дополнительных путей проведения. Исследование проводят в специально оборудованных ангиографических лабораториях, рентгенооперационных, оснащѐнных кардиореанимационным оборудованием, в связи с высоким риском данной манипуляции. Основные показания: Необходимость в определении электрофизиологического механизма нарушений ритма Топическая диагностика аритмогенного очага и/или дополнительных путей проведения Уточнение степени злокачественности желудочковых аритмий Контроль за эффективностью медикаментозной антиаритмической терапией при желудочковых аритмиях Диагностика рефрактерных к медикаментозной терапии пароксизмальных тахикардий, требующих абляции или хирургического лечения 13 Диагностика неясных синкопальных состояний. Методика проведения: Для проведения внутрисердечного ЭФИ пунктируют основную вену плеча, подключичную или бедренную вены. В правые отделы сердца вводят один или несколько катетеров-электродов. Их количество зависит от конкретной программы проведения внутрисердечного электрофизиологического исследования. Обычно один трехполюсный электрод-катетер устанавливают на уровне медиальной створки трехстворчатого клапана, что позволяет зарегистрировать три основных элемента электрограммы пучка Гиса - электрическую активность нижнего отдела правого предсердия, потенциал пучка Гиса (Н-потенциал), возбуждение желудочков(V- потенциалы). Второй четырѐхполюсный электрод-катетер устанавливают в высоком боковом отделе правого предсердия, близко от расположения СА-узла. Этот электрод используют для программируемой стимуляции правого предсердия, а также для регистрации электрограммы верхних отделов правого предсердия. Третий четырехполюсный электрод помещают в полость правого желудочка. Он используется для программируемой стимуляции правого желудочка, а также для регистрации электрограммы правого желудочка. Четвѐртый электрод проводят через правую подключичную вену в правое предсердие, а затем – в устье коронарного синуса. Регистрируют электрограмму коронарного синуса, отражающую электрическую активность левого предсердия. Полученные данные используют для оценки скорости проведения электрического импульса в различных отделах сердца как в период спонтанного синусового ритма, так и во время искусственной стимуляции правого предсердия. |