Раны и кровотечения в амбулаторной практике.. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение. Методическая разработка к клиническому практическому занятию для студентов
 Скачать 139.7 Kb.
|
|
Задача 2. Столяр 52 лет, работая в мастерской, получил рваную рану левого предплечья, самостоятельно обработав которую (наложив повязку), продолжил работу. Обратился к врачу через 2 суток с жалобами на боли в области раны, повышение температуры тела до 38°С. При осмотре обнаружена картина гнойно-воспалительного процесса в зоне повреждения: края раны отёчны, отделяемое гнойное. Какова лечебная тактика? Задача 3. В приёмное отделение хирургического стационара обратился молодой мужчина с жалобами на боли в области правой половины грудной клетки, затруднение дыхания. При расспросе удалось выяснить, что три часа назад пациент получил ранение грудной клетки тонким длинным предметом (вязальной спицей). Общее состояние больного удовлетворительное, гемодинамика стабильная, дыхание учащенное. В шестом межреберье справа по задней подмышечной линии имеется точечная рана размерами 0,2x0,2 см без признаков наружного кровотечения и перифокальных воспалительных явлений. О каких опасностях и осложнениях колотого ранения можно думать? Задача 4. У пациента, находящегося на лечении в хирургическом отделении по поводу обширной скальпированной раны левого бедра, после проведенной хирургической обработки и местного лечения на передненаружной поверхности бедра имеется дефект кожи размерами 13x20 см. Дно раны представлено яркой мелкозернистой грануляционной тканью, отделяемое скудное серозное, перифокального воспаления нет. О какой фазе раневого процесса идёт речь? Какова оптимальная лечебная тактика на данном этапе? Задача 5. Пациент, доставленный машиной «скорой помощи» в приёмное отделение районной больницы, сообщил о колотом резаном ранении левого бедра 1 час назад. При осмотре: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Гемодинамика стабильная. По органам и системам без особенностей. Местно: по передневнутренней поверхности в верхней трети левого бедра имеется колото-резаная рана размерами 2,5x0,5 см с интенсивным (после удаления повязки) капиллярным кровотечением. Наряду с этим, рядом с раной определяется округлой формы опухолевидное образование размерами 5x4x7 см. Кожные покровы над ним напряжены, имбибированы кровью. При пальпации выявляется напряжение тканей и пульсация образования, синхронная с ритмом сердца. О каком осложнении колоторезаного ранения идет речь? Задача 6. Больному 47 лет 2 дня назад была выполнена первичная хирургическая обработка случайной раны тыла правой кисти, завершившаяся наложением первичных швов. Сегодня пациент отметил усиление болей в области операции, отёк кисти, повышение температуры тела, в связи, с чем повторно обратился к врачу. При осмотре: состояние больного удовлетворительное. По органам без особенностей. Местно: отмечается выраженный отёк тыла правой кисти. Кожа вокруг швов резко напряжена, гиперемирована. Пальпация этой зоны резко болезненная. Функция кисти нарушена. О каком осложнении идет речь? Действия врача? Задача 7. Пациенту была выполнена первичная хирургическая обработка размозжённой раны ягодичной области, которая из-за выраженных перифокальных воспалительных явлений не была завершена наложением первичных швов. На 15-е сутки после операции отмечено развитие ярких грануляций по всей поверхности раны, отделяемое приобрело серозный характер, перифокальное воспаление стихло. Дефект тканей имеет овальную форму и размеры 18x7 см, глубиной до 4 см. Определите дальнейшую лечебную тактику. Задача 8. У больного с огнестрельными ранениями верхней конечности через 15 дней после травмы появились дёргающие боли в ране и по ходу нервных стволов, судорожные подёргивания мышц вокруг раны, увеличились лимфатические узлы. Рана зажила первичным натяжением. а). О каком осложнении может идти речь? б). Каков прогноз у этого больного? в). Ваша тактика лечения в данном случае? Задача 9. У больного колото-резаная рана передней брюшной стенки. Проникает ли раневой канал в брюшную полость - установить трудно, хирург поликлиники решил выполнить первичную хирургическую обработку раны под местной анестезией амбулаторно. Правильно ли такое решение? С какими трудностями может встретиться хирург? Какой вид обезболивания в данном случае показан? Задача 10. Имеется рана в верхней трети левого бедра по передневнутренней поверхности. Ранение получил более 3-х недель тому назад. Жалуется на тупые боли в глубине бедра, усиливающиеся при движении. Температура поднимается до 38,5-39°С. Из раны выделяется зловонный грязно-коричневый жидкий гной, иногда с прожилками крови. Рана глубокая, узкая, дна ее не видно. Какое осложнение течения раневого процесса имеется в данном случае? Какое можно ожидать другое, более опасное осложнение? Какова должна быть лечебная тактика? Задача 11 Пострадавший порезал стеклом велярную поверхность предплечья. Через несколько минут обратился в амбулаторию участковой больницы, где Вы, единственный врач, ведете прием. Больной левой рукой прижимает к кровоточащей ране на правом предплечье платок, из-под которого обильно вытекает алая кровь. Какие будут Ваши первые действия: диагностические или лечебные? Какой Вы изберете способ временной остановки кровотечения? Какой Вы изберете способ окончательной остановки кровотечения: а) если кровотечение окажется артериальным? Б) если кровотечение окажется венозным? В) если кровотечение окажется капиллярным? Задача 12 У пострадавшего в результате автомобильной аварии имеется рана на переднебоковой поверхности грудной клетки, на уровне пятого ребра. Вы являетесь врачом скорой медицинской помощи и осматриваете пострадавшего на месте происшествия. Вы видите, что рана обильно кровоточит, и при промокании раны стерильной салфеткой замечаете, что источником кровотечения является небольшой (диаметром не более 2 мм) кровеносный сосуд, из которого кровь вытекает небольшим пульсирующим фонтанчиком. Какой вид кровотечения имеет место? Каковы будут Ваши мероприятия по оказанию первой помощи? Что Вы будете делать, если давящая повязка не остановит кровотечения, а транспортировать больного Вы пока не имеете возможности? Куда Вы будите транспортировать больного после оказания первой помощи? Задача 13 Душевно больной нанес себе резаную рану на велярную поверхность левого предплечья в поперечном направлении. Вы являетесь дежурным врачом, имеете некоторый опыт амбулаторной хирургии. Этого больного привели к Вам с наложенным на плечо кровоостанавливающим жгутом и повязкой, прикрывающей рану. Вы снимаете повязку и видите линейную зияющую рану, длиной 7 см. Рана не глубокая, ее края и дно составляет подкожная жировая клетчатка. Вы снимаете жгут и начинается кровотечение двумя вялыми не пульсирующими струйками из дистального края раны. Какой вид кровотечения имеет место? Какой способ остановки кровотечения Вы примените, принимая во внимание, что операционная у Вас не подготовлена. Будет ли эта остановка кровотечения временной или окончательной? Какую помощь Вы окажите пострадавшему после того? Если Вы будите делать хирургическую операцию, то какую? Под каким видом обезболивания? Задача 14 У пострадавшего колотая рана передненаружной поверхности шеи. Из раны обильной струей вытекает алая кровь. Больного доставили к Вам в участковую больницу случайные люди на попутном транспорте. Больной пытается рукой зажать кровоточащую рану, но это ему не удается. Он бледен, пульс слабого наполнения, ритмичен, 100 уд. В мин. Ваш предположительный диагноз? Как Вы осуществите временную остановку кровотечения? Как будите производить окончательную остановку кровотечения? Задача 15 Доставлен пострадавший с обильно кровоточащей небольшой раной, расположенной в паховой области слева. Ранение получил только что, каким-то колющим оружием. Направление удара сверху вниз. Рана ромбовидной формы, с ровными краями, размером 2x2 см. Расположена на 3-4 см ниже пупартовой связки (ее проекции) на передневнутренней поверхности левого бедра. Из раны обильно вытекает алая кровь. Пульсация на подколенной и задней большеберцовой артериях слева сомнительна. Справа на тех же артериях пульсация отчетлива. Из какого кровеносного сосуда имеется кровотечение? Каким способом следует произвести остановку кровотечения? В каком лечебном учреждении или силами, каких специалистов следует выполнить окончательную остановку кровотечения? Задача 16 Вы - дежурный врач участковой больницы. К Вам обратился молодой человек с жалобами на непрекращающееся необильное кровотечение из пальца, который он случайно порезал пилой 3 часа тому назад. При осмотре Вы обнаружили на тыльной поверхности указательного пальца левой кисти небольшую (10x4 мм) ранку с неровными краями, по всей поверхности которой в виде сливающихся капель сочится кровь. Ватномарлевая повязка, которой была прикрыта рана, обильно промокла жидкой кровью. Сгустков крови незаметно. Какой вид кровотечения имеет место? Будет ли выполненная Вами остановка кровотечения временной или окончательной? Задача 17 Больной жалуется на слабость, головокружение, быструю утомляемость. В анамнезе почти ежедневные обильные геморроидальные кровотечения в течение 5 лет. Бледен, пониженного питания, пульс слабого наполнения, 94 уд. В мин. АД 100/60 мм рт. Ст. В позе Ромберга неустойчив. Лицо несколько одутловато. Имеется пастозность голеней. Общий анализ крови: Эр. - 2,1х 1012/л, Нв. - 70 г/л. Общий белок крови - 55 г/л. Какое осложнение возникло у больного в результате часто повторяющихся геморроидальных кровотечений? Составьте план лечебных мероприятий с соблюдением последовательности их выполнения. Какие фракции крови, и какие плазмозаменители следует применять? Какие лекарственные препараты следует рекомендовать больному? Задача 18 Через 4 часа после большой и длительной операции на органах брюшной полости у больного повязка на животе обильно промокла кровью. Вы сменили повязку. Однако новая повязка вскоре опять промокла. Кровью обильно испачкано постельное белье. Ваш диагноз? Ваше решение о характере лечебных мероприятий? Где будите проводить лечение: в палате или в другом помещении? Задача 19 К Вам в поликлинику обратился больной с жалобами на внезапно появившуюся сегодня утром общую слабость и головокружение. Утром был стул обильный, кашицеобразной консистенции, черного цвета. В ожидании приема у больного случалось кратковременное полуобморочное состояние. При осмотре - больной бледен, пульс ослаблен, ритмичен, 90 уд. В мин. Ваш предположительный синдромный диагноз? Ваше лечебно-тактическое решение. Приложение 4 Раны. Наука, занимающаяся изучением ран, называется вульнерологией. Учение о ранах составляет одну из важнейших теоретических основ хирургии, так как большинство оперативных вмешательств сопровождается нанесением ран и опасности, связанные с этим, долгое время служили препятствием на пути развития хирургии. После решения проблемы боли, остановки кровотечения и особенно профилактики инфицирования раны хирургия стала бурно развиваться и достигла современного состояния. С полным основанием можно утверждать, что лечение ран - одна из основных проблем хирургии. Существует множество разнообразных методов и способов лечения ран, но ни один из них не удовлетворяет хирургов полностью. Поэтому поток новых предложений не убывает, и до сих пор вопросы лечения ран и раневой инфекции продолжает занимать умы практических врачей. Современное состояние вопроса Рана (vulnus) — это механическое повреждение тканей, характеризующееся нарушением целости кожных покровов или слизистой оболочки и сопровождающееся болью, кровотечением и зиянием. Рану также еще называют открытым повреждением, подчеркивая тем самым, что основным критерием раны является нарушение целости покровов тела. В связи с этим раной не считаются подкожные разрывы тканей и органов, важной отличительной особенностью которых является отсутствие в них микрофлоры. Механизм ранения определяется взаимодействием механической силы и характером ранящего предмета, с одной стороны, и эластическим сопротивлением повреждаемой ткани - с другой. Иными словами, чем больше сила, с которой наносится повреждение, и чем меньше плотность и эластичность ткани, тем значительнее ранение. Наука, занимающаяся изучением ран, называется вульнерологией. Учение о ранах составляет одну из важнейших теоретических основ хирургии, так как большинство оперативных вмешательств сопровождается нанесением ран и опасности, связанные с этим, долгое время служили препятствием на пути развития хирургии. После решения проблемы боли, остановки кровотечения и особенно профилактики инфицирования раны хирургия стала бурно развиваться и достигла современного состояния. Классификация ран. Раны являются одним из наиболее частых видов травмы. Они разнообразны по размерам, форме, глубине, происхождению, локализации, степени инфицированности. По обстоятельствам ранения различают раны: хирургические (операционные); случайные; полученные в бою. Каждая из этих ран имеет свои особенности. По характеру ранящего оружия раны делят на колотые, резаные, рубленые, ушибленные, размозженные, рваные, укушенные, огнестрельные, смешанные, отравленные. По степени инфицированности выделяют раны асептические (условноасептические), микробно-загрязненные, свежеинфицированные и гнойные. Асептические раны (условно-асептические раны) наносятся при "чистых" операциях (операционные раны) в стерильных условиях. В таких ранах микробов нет или они присутствуют в небольших количествах. Заживают быстро, первичным натяжением, не дают осложнений. Загрязненные раны содержат микроорганизмы, в том числе и патогенные, находящиеся в фазе адаптации. Первичное микробное загрязнение ран наступает в момент нанесения ранения, вторичное - в процессе лечения вследствие внутригоспитального инфицирования. Признаков воспаления в ране нет. Инфицированные раны в отличие от микробно-загрязненных ран имеют признаки местной или общей инфекции. В процессе очищения от некроза рана выполняется молодой соединительной тканью и называется гранулирующей. Всякая инфицированная рана заживает вторичным натяжением. Рана, нанесенная вне операционной в течение 3 суток с момента повреждения, является свежеинфицированной раной. Гнойные раны имеют выраженные воспалительные изменения, некроз, гнойный экссудат и явления общей интоксикации. Гнойные раны делятся на первичные, образовавшиеся после операций по поводу острых гнойных процессов (вскрытия флегмон, абсцессов и т.д.), и вторичные - посттравматические раны, нагноившиеся в процессе заживления. Развитию инфекции в ране способствует наличие гематомы, некроза, местное нарушение кровообращения и ослабление системных механизмов защиты (шок, кровотечение, нарушение питания, сопутствующая патология и др.). Основным возбудителем гнойных травматических ран является "госпитальная" микрофлора, которая проникает в рану при несоблюдении правил асептики и антисептики при хирургической обработке раны или при последующих перевязках. По отношению к полостям тела (черепа, груди, живота, суставов и др.) различают проникающие и непроникающие раны. Выделяют простые и осложненные раны, дополнительное повреждение тканей (отравление, ожог) или сочетание ранений мягких тканей с повреждением кости, полых органов и др. Следует отметить, что форма и размеры ран, особенно огнестрельных, бывают весьма разнообразны. По форме выделяют раны: линейные; • дырчатые; • лоскутные; • с потерей вещества. Отдельные виды ран отличаются одна от другой по характеру краев и состоянию окружающих тканей. Согласно этому С.С. Гирголав разделил все виды ран на две большие группы: раны с малой зоной повреждения; раны с большой зоной повреждения окружающих тканей. В окружности ран с малой зоной повреждения травматические изменения отсутствуют или незначительны - ткани, составляющие стенки раны, сохраняют жизнеспособность. К этой группе относятся резаная и колотая раны. К ранам с большой зоной повреждения относятся ушибленные, рваные и особенно огнестрельные раны. Они окружены обширной зоной тканей, подвергшихся значительным травматическим изменениям, имбибированных кровью. Ткани, образующие стенки этих ран, не только нежизнеспособны на большем или меньшем протяжении, но часто утрачивают свою структуру, превращаясь в кашицеобразную массу. Резаная рана (vulnus incisum) возникает под воздействием острого предмета, к примеру, бритвы, скальпеля, ножа, и имеет ровные гладкие края, которые зияют и значительно кровоточат. В зависимости от направления разреза они могут быть продольными, поперечными, косыми, лоскутными. Рубленая рана (vulnus caesum) является следствием нанесения удара тяжелым острым предметом, например топором, и характеризуется ровными гладкими краями, обильно кровоточит наподобие резаной раны. Однако, она отличается большой глубиной, повреждением глубжележащих тканей и органов, что определяет более тяжелое клиническое течение. Колотая рана (vulnus punctum) - следствие укола шилом, стилетом, штыком и любым другим колющим предметом, который повреждает ткани, проникая в них на узкой ограниченной площади. Колотая рана не зияет, слабо кровоточит даже при повреждении крупного глубжележащего сосуда, зона повреждения окружающих тканей тем меньше, чем острее ранящий предмет. Несмотря на небольшие внешние проявления колотой раны, последствия ее могут быть весьма тяжелыми, особенно в случае ранения крупных сосудов, нервов, проникновения колющего предмета в полости организма с повреждением органов, содержащихся в них. При этом виде раны высока опасность возникновения инфекционных осложнений вследствие имплантации инфекции в организм человека нестерильным ранящим предметом. Ушибленная рана (vulnus contusum) возникает в случае повреждении тканей тупым предметом при падении, сдавлении, нанесении удара и др. Края ушибленной раны неровные, зазубренные, имбибированы кровью, часто имеют безжизненные цианотичные участки, они мало кровоточат иногда при повреждении даже крупных сосудов. Сосуды часто тромбируются, что ведет к нарушению питания тканей, их некрозу, обширным нагноениям, иногда к развитию вторичных кровотечений. Как разновидность ушибленной раны отдельно выделяют рваную рану, которая чаще всего является следствием грубых механических повреждений тканей, к примеру, при машинных травмах, взрывах, огнестрельных ранениях. При этих ранах наряду с ушибами кожных покров и надлежащих тканей в ряде случаев наблюдаются отслойка целых лоскутов кожи, повреждение сосудов, сухожилий, мышц. Размозженная рана (vulnus couquassatum) образуется при воздействии тупого тяжелого предмета (колесо автомобиля, удар камнем, палкой, копытом животного и др.), когда мягкие ткани оказываются как бы зажатыми под прессом между ранящим предметом и твердой основой. Края таких ран обычно раздавлены, кровотечение небольшое, питание нарушено на значительной площади, просвет выполнен детритом и обрывками тканей. Укушенная рана (vulnus morsum) наносится зубами животных, человека. Наиболее тяжелые раны бывают при травме тканей клыками крупами хищных животных. Укушенные раны всегда инфицированы полимикробной флорой, края их рваные и ушибленные, раны часто сопровождаются гнойными осложнениями и плохо заживают. Отравленная рана (vulnus venenatum) является комбинированным повреждением, возникающим при укусе и попадании в рану яда змеи, скорпиона, химических и отравляющих веществ и др. Огнестрельная рана (vulnus sclopetarium) вызывается огнестрельным оружием. По виду раны весьма разнообразны и отличаются от ран не огнестрельного происхождения как по характеру ранящего оружия, так и по особенностям повреждаемой ткани. Размеры, характер раны и повреждения тканей по ходу раневого канала зависят от кинетической энергии ранящего снаряда, его формы и величины, положения в момент прохождения сквозь ткани, образования и скорости движения вторичных снарядов. Огнестрельные раны могут быть сквозные, слепые и касательные. Такое деление почти всегда определяет отсутствие или наличие инородного тела - зоны некроза в ране. В ней различают четыре зоны повреждения: собственно раневой канал, зону первичного некроза, зону последующего некроза и зону парабиоза. Клиническая картина. Следует различать местные и общие симптомы ран. Местные симптомы обусловлены преимущественно болью, кровотечением и зиянием краев раны. Боль является неизбежным спутником случайных и боевых ран. Лишь операционные раны наносятся безболезненно вследствие местной или общей анестезии. Интенсивность боли может быть различной, что обусловлено рядом факторов. Во-первых, она зависит от локализации раны. В частности, боль будет тем сильнее, чем обильнее ткани зоны повреждения снабжены болевыми рецепторами (кожа кисти, особенно кончиков пальцев, зубы, язык, сосок, кожа половых органов, область заднего прохода). Ранение тканей, имеющих незначительную болевую чувствительность (мозг, мышцы, висцеральная брюшина, печень и др.), может совсем не сопровождаться болью. Во-вторых, на интенсивность боли влияет характер режущего оружия: чем острее режущий предмет, тем меньше боль. В-третьих, она зависит от быстроты ранения: чем быстрее наносится рана, тем меньше боль. В связи с этим наименее безболезненны пулевые ранения, которые в ряде случаев сразу не замечают. В-четвертых, не последнюю роль играют реакция организма раненого, тип нервной системы и его психоневрологический статус. В связи с этим одна и та же травма вызывает количественно и качественно различную болевую реакцию у людей с уравновешенным и слабым типами нервной системы. Если в первом случае боль пострадавшим воспринимается как терпимая. то во втором - как невыносимая. Продолжительность боли, вызванной самим нанесением раны, сравнительно невелика. Если пораженным тканям обеспечен покой, то уже через несколько часов после ранения боли заметно ослабевают. Длительные упорные боли могут быть обусловлены продолжающимся механическим воздействием, например давлением инородного тела на нервный ствол. Возобновление или усиление затихших болей обычно указывает на возникновение осложнения. Боль усиливается при высыхании тканей, сдавлении нервных окончаний или нервов сгустками крови, особенно при развитии инфекции в ране. По характеру боли могут быть острые, тупые, постоянные, пульсирующие, колющие, ноющие и др. Характер боли может указывать на то, какие патологические изменения происходят в ране. Резкая распирающая боль в области раны часто служит признаком анаэробной инфекции, постоянная нарастающая боль свидетельствует о воспалительном процессе и т. д. Забота о прекращении или хотя бы уменьшении боли необходима во всех случаях ранения. Зияние раны, или расхождение ее краев, определяется размером, направлением и глубиной раны, упругостью и сократительной способностью тканей. При ранении тканей, обладающих значительной эластичностью и упругостью (артерии, мышцы, кожа, сухожилия и др.), края раны сильно расходятся, и она зияет (раны ладони, подошвы и др.). В областях, где кожа малоподвижна, зияние часто определяется глубиной раны, в частности, оно незначительно при целости глубоких слоев тканей и редко увеличивается в случае их нарушения. Примером может служить рана волосистой части головы. Малое зияние раны волосистой части головы свидетельствует о целости qalla aponeurotica, в то время как значительное расхождение краев раны указывает на его повреждение и проникновение раны до надкостницы. Степень зияния также зависит от того, соответствует рана ходу эластических волокон кожи (лангеровским линиям) или нет. Если рана нанесена перпендикулярно к лангеровским линиям или под углом, она будет зиять. В связи с этим, если нет специальных показаний, операционные раны обычно наносятся параллельно их ходу, что позволяет добиться нежного тонкого рубца и избежать грубого, нередко келлоидного. Следует отметить, что степень зияния раны во многом определяет особенности течения раневого процесса. Поэтому в зависимости от предполагаемого его течения хирургу приходится бороться то с зиянием раны, то поддерживать и даже искусственно увеличивать его. Интенсивность и продолжительность кровотечения зависят от калибра поврежденных сосудов и вида раны. В резаной и рубленой ранах в силу гладкого перерезания и минимальной травмы сосудов даже мелкие сосуды кровоточат весьма обильно. При ушибленных, рваных и размозженных ранах кровотечение может быть незначительным даже при повреждениях весьма крупных сосудов, так как их концы часто смяты, скручены, а стенки раздавлены и слипшиеся. При колотых и неосложненных огнестрельных ранениях мягких тканей без повреждения крупных сосудов кровотечение не всегда бывает выраженным. Выход крови из сосудов может осуществляться в ткани и приводить к образованию распространенных гематом. На продолжительность кровотечения влияет главным образом калибр кровоточащего сосуда, хотя, как было отмечено выше, имеет значение и вид раны. Самопроизвольная остановка кровотечения из мелких сосудов при резаных ранах наступает спустя 7-15 мин, при колотых и ушибленных - значительно быстрее. Кровотечение из ран, продолжающееся более 15-20 мин, указывает на ранение более крупного сосуда либо на нарушение системы гемостаза. Остановка кровотечения является одним из важнейших и обязательных мероприятий при ранениях лишь в особых случаях, к примеру, при отравленных и радиоактивно зараженных ранах, небольшое кровотечение может оказаться полезным, так как способствует вымыванию вредных веществ. Наряду с местными проявлениями ранения во всех случаях развиваются общие реакции организма, выраженные в той или иной степени. Ранения воздействуют на организм как комплексный раздражитель, который включает в себя наряду с болью, крово- и плазмопотерей интоксикацию продуктами распада тканей, микробными токсинами в случае подключения инфекции, метаболитами вследствие нарушения метаболизма. В ответ на болевое раздражение происходит выраженная стимуляция симпатоадреналовой системы, что ведет к изменению сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной и других систем, клинически проявляющихся тахикардией, повышением, а затем снижением артериального и центрального венозного давления, развитием тахипноэ, уменьшением диуреза, нарушением водно-электролитного и кислотно-основного баланса. При легких ранах эти изменения бывают кратковременными и преходящими, при тяжелых сопровождаются шоком, который в случае крово- и плазмопотери разбивается быстрее вследствие гиповолемии. Существенную роль в клинических проявлениях раны играют интоксикация организма продуктами распада поврежденных тканей, микробные экзо - и эндотоксины, протеолитические ферменты и другие продукты нарушения метаболических процессов, которые бывают выраженными при открытой тяжелой травме и инфекции и незначительными - при легкой. В течение раневого процесса различают две фазы: катаболическую и анаболическую. Катаболическая фаза наступает вслед за травмой и характеризуется распадом белков организма с развитием азотемии и азотурии. При тяжелой травме и инфекции выделение азота с мочой достигает 15-20 г. в день и может удерживаться на этом уровне при отсутствии осложнений 3-5 дней. Известно, что выделение 10 г. азота соответствует распаду и потере 62 г. белка или 300 г. мышечной массы тела. Необходимо подчеркнуть отсутствие корреляции между белковыми потерями организма и уровнем белка в крови, поэтому последний не может быть критерием оценки катаболической фазы. Задача врача - сократить продолжительность и уменьшить интенсивность этой фазы посттравматического периода, что достигается высококалорийным энтеральным и парентеральным питанием и введением белков. Для этой фазы характерна гипертермия, а со стороны крови наряду с азотемией отмечаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, снижение альбумин-глобулинового коэффициента плазмы крови, гипопротеинемия, гипергликемия и др. В отличие от катаболической анаболическая фаза посттравматического периода характеризуется превалированием в организме созидательных процессов над процессами разрушения: нормализуются белковый и другие виды обмена, гематологические и биохимические показатели крови, прекращается падение массы тела и отмечается тенденция к ее восстановлению. Раневая инфекция. Раневая инфекция является одной из главных проблем хирургии и обусловлена внедрением патогенных микробов в организм, реакцией тканей и организма в целом на их внедрение и продуцируемые ими токсины. Каждая рана без исключения является воротами для проникновения микробов. Любая случайная рана инфицирована. Загрязнение чистой раны патогенными, способными к размножению бактериями при отсутствии воспалительной реакции организма называют бактериальной контаминацией. Появление признаков воспаления на внедрение микробов свидетельствуем о переходе контаминации в явную бактериальную инфекцию. Этот процесс зависит от состояния защитных сил макроорганизма, количества и вирулентности микроорганизмов, попавших в рану, наличия входных ворот для инфекции и характера изменения местных тканей. Попадание в рану микроорганизмов в момент ранения называется первичным инфицированием, а инфицирование ее в процессе лечения - вторичным инфицированием. Только операционные раны при так называемых «чистых» операциях, могут рассматриваться условно как абактериальные. При первичном инфицировании микробы, попав в рану, не сразу проявляют свои патогенные свойства, а лишь спустя некоторое время после адаптации их к новой среде обитания, размножаясь, они достигают определенного критического уровня, при котором появляются признаки воспаления. Этот период чаще всего соответствует 6-8 ч с момента ранения. Через столько часов микробы начинают бурно размножаться, проникают в лимфатические сосуды, в ткани стенок раны и проявляют свои патогенные свойства, что ведет к развитию раневой инфекции. Вопрос о том, разовьется ли раневая инфекция и какие будет иметь клинические проявления, зависит от ряда причин: вида микроорганизмов, количества бактерий, степени их вирулентности, инкубационного периода, локализации, общего и местного состояния защитных сил организма. Не каждый попавший в рану микроорганизм становится возбудителем раневой инфекции. Различают патогенные раневые бактерии, условно-патогенные и непатогенные (сапрофиты). В зависимости от вида микроорганизмов выделяют гноеродную (пиогенную и гнилостно-путридную), анаэробную и бактериально-токсическую раневую инфекцию. Для каждой группы микробов характерна определенная клиническая реакция тканей. В частности, образование экссудата является специфическим для конкретного возбудителя инфекции. Стафилококки образуют желтоватый гной консистенции густых сливок, стрептококки и пневмококки - желтовато-зеленый и более жидкий, синегнойная палочка дает сине-зеленое окрашивание повязки и сильный сладкий запах гноя, кишечная палочка - коричневый гной с каловым запахом. Количество бактерий менее чем 105 микробных тел на 1г. тканей, как правило, оказывается недостаточным для развития выраженной раневой инфекции. Наличие гематом, инородных тел, некротических тканей снижает количество бактерий для развития раневой инфекции. Вирулентность возбудителей, в значительной степени определяющих интенсивность раневой инфекции, представляет собой сумму специфических воздействий микроорганизмов, интенсивности размножения и токсического влияния на организм. Интенсивность раневой инфекции существенно зависит от соотношения вирулентности и числа микроорганизмов, с одной стороны, и состояния защитных реакций организма - с другой. Если местные условия благоприятны, защитные силы организма находятся на высоком уровне, организм может самостоятельно обеспечить заживление ран. В случае ослабления или полного исчезновения защитных сил организма, когда он не в состоянии оказать сопротивление микроорганизмам, даже маловирулентная флора может привести к тяжелейшему воспалению, безграничному распаду тканей и прорыву инфекции в лимфатические и кровеносные сосуды с развитием сепсиса. Инкубационный период, или время между моментом обсеменения раны патогенными возбудителями и клиническими проявлениями раневой инфекции, в ходе которого микроорганизмы приспосабливаются к новой среде обитания, является важнейшим фактором в течении инфекционного процесса. В среднем инкубационный период продолжается от 6 до 8 ч, однако отмечено, что чем выше вирулентность и слабее защитные силы организма, тем короче инкубационный период. Эти данные должны учитываться при лечении контаминированных ран. Влияние локализации раны на течение раневой инфекции обусловлено различной восприимчивостью к одному и тому же возбудителю отдельных участков организма человека, что во многом определяется характером их кровоснабжения. Так, подкожная жировая клетчатка, серозные оболочки суставов, грудной клетки, брюшной полости, сухожилия, кости имеют повышенную предрасположенность к инфекции, а полость рта, лицо, волосистая часть головы, кисти - умеренную. Общее и местное состояние защитных сил организма во многом предопределено гуморальным и клеточным механизмами защиты или гомеостазом. В данном случае речь идет о равновесии между патогенными факторами и общими и местными защитными силами организма. Местная и общая резистентность организма против патогенных микроорганизмов может снижаться вследствие белковой недостаточности, анемии, сахарного диабета, в связи с возрастом, сопутствующими заболеваниями. С другой стороны, известно, что загрязнение раны даже вирулентными микроорганизмами, с которыми организм неоднократно встречался (например, с микрофлорой толстой кишки), протекает более благоприятно, чем загрязнение раны новыми для этого организма микробами. Это обусловлено местным повышением сопротивляемости. Целью всех реакций организма является уничтожение патогенных микроорганизмов для того, чтобы не дать развиться раневой инфекции. Если это невозможно, защитные силы направляются на подавление инфекции с минимальным повреждением органов и тканей и возможно быстрой репарацией повреждений. |