Методичка по пропеде УМК. Методические разработки для студентов гоу впо пгма им ак. Е. А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю Зав кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д м. н. В. Ю. Мишланов 01. 09. 2009
 Скачать 22.42 Mb.
|
|
Вопрос 2. Строение и функция нефрона. Нефрон состоит из сосудистого клубочка, его капсулы и почечных канальцев. Сосудистый клубочек. В каждой почке содержится около 1,2-1,3 млн клубочков. Капиллярная сеть клубочка (в среднем 50 капиллярных петель) благодаря наличию анастамозов формирует своеобразную диализирующую систему. Капиллярные петли, начинаются от приносящей артериолы и собираются в выносящую артериолу, которая на 30% уже приносящей, что создает сравнительно высокое внутрикапиллярное гидростатическое давление. Капсула клубочка имеет форму двустенной чаши. Из крови в просвет капсулы через эндотелиальный барьер поступают вещества первичной мочи. Внутренняя часть капсулы образована эпителиальными клетками – подоцитами. Это крупные клетки неправильной формы, которые имеют отростки – цитоподий. Щели, разделяющие цитоподии, соединяются с просветом капсулы. В течение суток образуется около 100 литров первичной мочи. Клубочковый фильтр (гломерулярный фильтр) состоит из эпителия или подоцитов, эндотелия и располагающейся между ними базальной мембраны. Выносящая артериола, затем вновь распадется на капиллярную сеть, которая оплетает проксимальные и дистальные отделы канальцев, петлю Генле, формируя чудесную сеть почки. Почечные канальцы делятся на 4 отдела:
Вопрос 3. Функции почек. Почки в организме выполняют следующие функции: Выделительная; Секреторная (синтез ренина, ангиотензина, простагландинов, эритропоэтина и.т.д.); Гомеостатическая (поддержание водно-электролитного, кислотно-щелочного равновесия); Баростатическая; Участие в процессах кроветворения (синтез эритропоэтина). Вопрос 4. Основные жалобы больных с заболеванием почек и мочевыводящих путей. 1. Боль в поясничной области. Характеристика боли зависит от сочетания следующих механизмов: спазм мочевыводящих путей (мочеточника), воспалительного отека слизистых оболочки и (или) растяжения почечной лоханки при нарушении оттока мочи, растяжения почечной капсулы. Для диагностического поиска имеет значение детализация боли: интенсивность и характер. Следует выделять три разновидности болевого синдрома:
2. Отеки. Это избыточное накопление воды в межклеточном пространстве. Их появление является важным клиническим признаком диффузных поражений клубочков (клубочковых нефропатий). В патогенезе почечных отеков играют роль снижение онкотического давления, задержка жидкости в организме через активацию альдостероновой системы и гипернатриемии, собственно невыведения жидкости из организма, повышение проницаемости сосудистой стенки. 3. Дизурия - нарушение мочеиспускания проявляется учащенным более 5-7 раз за сутки (поллакиурия) и\или болезненным (странгурия) мочеиспусканием. Причиной указанных расстройств является воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря (цистит), пиелонефрит. 4. Пациенты могут предъявлять жалобы на изменение диуреза в сторону его увеличения – полиурия (свыше 2 л в сутки), или уменьшение количества мочи – олигурия (менее 500 мл в сутки). Резкое уменьшение диуреза до 50-100 мл в сутки до его полного отсутствия носит название – анурия. Задержка мочи, обусловленная нарушением ее выведения, называется ишурией. 5. Головная боль, головокружение, также могут быть жалобами при заболевании почек, одной из причин этого является повышение артериального давления, вторая – интоксикация, как результат воспаления мочевыделительных органов или развития ОПН, ХПН. Встречаются при любой почечной патологии. 6. Изменение общих свойств мочи, таких как цвет, прозрачность, запах, могут быть причиной обращения к врачу. 7. Неспецифические жалобы: астенический синдром (повышенная утомляемость, слабость), лихорадка. Вопрос 5. Факторы, предшествующие заболеванием почек и мочевыводящих путей. Особое внимание нужно уделить перенесенным в недавнем времени острыминфекциям, таким как ангина, скарлатина, отит, фурункулез, грипп, которые способствуют острому нефриту. Хронические воспалительные и инфекционные заболевания – остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь, ревматоидный артрит, туберкулез – способствуют развитию амилоидоза почек или появлению нефротического синдрома. Отравления суррогатами алкоголя, сулемой, висмутом, йодом приводят к нефронекрозу. Прием лекарственных препаратов, которые обладают нефротоксическим действием, введение вакцин, сывороток. При сборе анамнеза жизни необходимо выяснить условия труда и быта пациента (частые переохлаждения), труд на «вредном» производстве. У женщин расспросить о течении беременности, когда часто проявляются первые симптомы патологии почек. Наследственная предрасположенность прослеживается для МКБ, подагре, поликистозе почек, сахарном диабете, системной красной волчанке. Важен аллергологический анамнез (крапивница, отек Квинке, бронхиальная астма), особое значение следует придавать лекарственной аллергии, при которой нередко встречается поражение почек. Вопрос 6. Данные осмотра больных с заболеванием почек и мочевыводящих путей. При заболеваниях почек при проведении общего осмотра возможно выявить:
Осмотр области почек дает изменения лишь при паранефрите, когда наблюдается с пораженной стороны припухлость и гиперемия кожных покровов. Вопрос 7. Особенности почечных отеков и их отличие от отеков другого происхождения. Таблица отличия почечных отеков от сердечных
Вопрос 8. Симптом сотрясения поясничной области и его патогенетическое значение. Определение болезненности при поколачивании поясничной области - симптом сотрясения поясничной области или ССПО, который может быть положительным, т.е. появляется болезненность, при поражении почек как с одной стороны, так и с двух. У здорового человека ССПО всегда отрицательный. Положительный ССПО является следствием перерастяжения почечной капсулы, сотрясения растянутой почечной лоханки или смещения конкрементов. Следует помнить, что болезненность при поколачивании может определяться и при воспалении мышц поясницы (миозит), нервных корешков (радикулит). Под симптомом Пастернацкого понимается сочетание болезненности при поколачивании в области почек, и кратковременное появление или усиления после этого эритроцитурии. Вопрос 9. Перкуссия мочевого пузыря. Диагностическое значение. Мочевой пузырь расположен в полости малого таза, становится доступным для исследования только при резком увеличении. В этом случае при осмотре живота в положении пациента на спине в надлобковой области определяется выбухание передней брюшной стенки, при пальпации округлое эластическое образование. Перкуссия мочевого пузыря проводится после его опорожнения. Палец-плессиметр устанавливают в поперечном направлении на уровне пупка, средняя фаланга лежит на передней срединной линии. Перкуссия сплошная, тихая по направлению к лобку. В норме после опорожнения выявляется только тимпанический перкуторный звук. При ишурии на границе переполненного мочевого пузыря тимпанический звук переходит в тупой. Возможно использование аускультативной перкуссии. Вопрос 10. Проникающая пальпация мочеточниковых и почечных точек. Диагностическое значение. Проникающая пальпацияиспользуется для выявления болезненности в проекции почек и мочеточников. Болевые точки спереди прощупываются в положении больного лежа на спине. Поочередно глубоко и отвесно погружают указательный или средний палец в симметричных точках. Почечные точки располагаются непосредственно под реберными дугами у переднего конца Х ребра. Верхние и нижние мочеточниковые точки находятся в местах пересечения наружных краев прямых мышц живота соответственно с пупочной и гребешковой линий. Задние почечные точки прощупываются в положении больного сидя. При этом поочередно сильно надавливают в симметричных точках в реберно-позвоночной точке на пересечении XII ребра и позвоночника и реберно-поясничной точке в месте пересечения нижнего края XII ребра и наружного края поясничной мышцы. Наличие болезненности свидетельствует о патологическом процессе чаще воспалительного характера. Аускультация почечных артерий имеет важное значениедля диагностики вазоренальной гипертензии. Артерии выслушиваются спереди лежа, сзади стоя поочередно с обеих сторон. Стетоскоп плотно прижимают к брюшной стенке на 2-3 см выше пупка и на 2-3 см в сторону от него, после чего пациента просят на выдохе задержать дыхание. Плавно погружая стетоскоп вглубь живота, проводят выслушивание. Сзади аускультацию проводят в положении стоя, стетоскоп устанавливают в поясничной области непосредственно подXII ребром, вблизи его свободного конца. Выявление систолического шума в указанных точках со 100% уверенностью свидетельствует о наличии стеноза соответствующей почечной артерии. Вопрос 11. Методика пальпации почек. Понятие об опущении, смещении, увеличении и почек. Пальпация почек проводится как в положении пациента лежа на спине (по Образцову-Стражеско), так и в положении стоя (по предложению С.П. Боткина). В положении лежа исследование облегчается за счет отсутствия напряжения брюшного пресса. Стоя вследствие более низкого расположения диафрагмы, почка, опущенная под своей тяжестью выявляется чаще. При пальпации в положении лежа больного укладывают на ровную постель на спину, голова на низком изголовьи, руки свободно уложены на груди. Врач находится справа от больного, левую руку подкладывает ему под поясницу, ниже XII ребра, так чтобы кончики пальцев доставали до остистых отростков позвонков. При пальпации левой почки левую руку продвигают дальше за позвоночник – под левую половину поясничной области. Правая рука располагается кнаружи от прямых мышц живота, ниже края реберной дуги перпендикулярно ей. Основание ладони правой руки лежит на пациенте. Необходимо попросить пациента дышать животом, не напрягая брюшную стенку. Врач на выдохе погружает правую руку пока не доходит пальцами до задней брюшной стенки, одновременно оказывая давление вверх левой рукой, максимально сближая руки. После чего исследующий предлагает пациенту сделать глубокий вдох животом не напрягая переднюю брюшную стенку. При этом нижний полюс почки, если она несколько опущена или увеличена, опускается еще больше, достигает пальцев правой руки и проходит под ними. Получив ощущение соприкосновения с почкой, необходимо слегка придать ее пальцами к задней брюшной стенке и проскользить вниз по ее поверхности. При значительном опущении почки удается прощупать оба ее полюса и всю переднюю поверхность, получить представление о ее форме, величине, характере поверхности (гладкая, бугристая), болезненности, смещаемости и консистенции. Для исключения ошибочного заключения необходимо помнить, что для почки характерна бобовидная форма, гладкая поверхность, тенденция ускользать вверх. При онкологическом поражении почки она может потерять подвижность, ее поверхность будет неровной, консистенция более плотной. Пальпация почек в положении стоя проводится по тем же правилам. Во время пальпации больной стоит лицом к врачу, сидящему на стуле. Для снижения напряжения мышц брюшного пресса туловище слегка наклонено веред. Пальпация позволяет установить опущение почки (нефроптоз). Различают три степени нефроптоза: первую, когда пальпируется нижний полюс почки; вторую когда пальпируется вся почка; третью, при которой почка свободно смещается в различных направлениях, может заходить за позвоночник на противоположную сторону, значительно смещаться вниз. В здоровой популяции пропальпировать нижний полюс почки наиболее вероятно у астеничных, худых девушек справа, что обусловлено анатомическими и половыми особенностями. Также почки удается прощупать при значительном их увеличении в 1,5-2 раза, что наблюдается при опухоли, гидронефрозе, поликистозе, а также нефроптозе (опущении почки), дистопии (аномалии положения в брюшной полости). УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента): 1.Написать в виде таблицы отличие почечных отеков от сердечных (см. ответ на вопрос 7). 2.Описать методику пальпации почек (см. ответ на вопрос 11). 3.Нарисовать места пальпации почечных и мочеточниковых точек, точки аускультации почечных артерий (см. ответ на вопрос 10). Обучающие ситуационные задачи: Задача №1. Пациент с жалобами на головную боль, головокружение, повышение артериального давления, снижение количества отделяемой мочи и одышку при физической нагрузке, отмечает появление отеков. А). Какие вопросы ему необходимо задать для того, какие признаки выявить при объективном обследовании, чтобы предположить механизм возникновения отеков? Б). С отеками какого происхождения при вышеуказанных жалобах необходимо дифференцировать почечные отеки? В). Проявлением какого синдрома могут быть жалобы на головную боль, головокружение? Задача №2. При физикальном обследовании пропальпирован нижний полюс почки. А). В каких случаях это возможно? Б). Какие свойства органа возможно определить? В). Проявлением какого состояния может быть данный симптом? Ответ на задачу №1: А). Вопросы для уточнения у пациента: время возникновения отеков в течение суток, как они изменяются в течение дня, их преимущественная локализация, характерна ли для них подвижность. При объективном обследовании необходимо оценить окраску кожных покровов, температуру кожи над ними, их консистенцию. Б). В данном случае необходимо дифференцировать отеки почечного от сердечного происхождения. В). Головная боль, головокружение могут быть проявлением гипертензионного синдрома. Ответ на задачу №2: А). Возможно пропальпировать почку, увеличенную в 1,5-2 раза, или почку при ее опущении. Б). В данном случае необходимо оценить форму, поверхность, консистенцию, болезненность органа. При пальпации почки целиком также оценивается объем ее смещения. В). Определяемый при пальпации нижний полюс почки может быть следствием нефроптоза (опущения почки), ее дистопии, увеличения органа (опухоль почки, поликистоз, гидронефроз, амилоидоз). Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию
Ответ: 2.
Ответ: 1.
Ответ: 3.
Ответ: 2.
Ответ: 1.
Ответ: 1.
Ответ: 4.
Ответ: 3.
Ответ: 2.
Ответ: 4.
Ответ: 4. Рекомендованная литература: Основная литература: 1.Лекционный материал. 2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с. Дополнительная литература: 1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с. 2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с. 3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с. 4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с. 5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с. 6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006. |