Методичка по пропеде УМК. Методические разработки для студентов гоу впо пгма им ак. Е. А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю Зав кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д м. н. В. Ю. Мишланов 01. 09. 2009
 Скачать 22.42 Mb.
|
|
Синдром портальной гипертензии. Классификация синдрома портальной гипертензии и механизм развития. Портальная гипертензия – повышение давления в бассейне воротной вены, вызванное нарушением кровотока различного происхождения и локализации, - в портальных сосудах, печеночных венах и нижней полой вене. В соответствии с локализацией препятствия току портальной крови выделяют внутрипеченочную и внепеченочную формы портальной гипертензии. Последняя делится на подпеченочную (предпеченочную), если препятствие локализуется в стволе воротной вены или её крупных ветвях, и надпеченочную (постпеченочную), если препятствие локализуется во внеорганных отделах печеночных вен или в нижней полой вене проксимальнее места впадения в нее печеночных вен. Кроме того, выделяют еще смешанную форму. Портальная гипертензия возникает вследствие нарушения оттока крови из воротной вены в результате сдавления ее извне (опухолью, увеличенными лимфатическими узлами ворот печени при метастазах рака и др.) или облитерации части ее внутрипеченочных разветвлений при хронических поражениях паренхимы печени (при циррозе), либо тромбоза воротной вены или ее ветвей. Симптоматология синдрома портальной гипертензии. Клинические симптомы – развитие коллатерального кровообращения, кровотечение из варикозно-расширенных коллатералей, асцит, спленомегалия. При портальной гипертензии расширенные расходящиеся в разные стороны вены вокруг пупка образуют своеобразную картину, называемую «головой медузы» (caput Medusae).
Для цитолитического синдрома характерно повышение в плазме крови концентрации АСТ, АЛТ, ЛДГ-5, а также ферритина, сывороточного железа.
Синдром холестаза – нарушение синтеза, секреции или оттока желчи. Клинические критерии: потемнение мочи, посветление кала, зуд кожи, желтуха. Биохимические критерии: накопление в сыворотке крови билирубина, желчных кислот. Индикаторные ферменты холестаза – щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, 5-нуклеотидаза, лейцин-аминопептидаза. Гистологические критерии: Накопление желчных пигментов в гепатоцитах и (или) желчных тромбов в канальцах.
Холемия (греч. cholē желчь + haima кровь; синоним: желчекровие – накопление в крови составных частей желчи. Холемия развивается в результате поражения паренхимы печени (например, при гепатите, циррозе печени), сопровождающегося снижением дезинтоксикационной функции гепатоцита, когда вследствие воспалительного или некротического процесса в печеночной паренхиме не происходит полного очищения крови от билирубина и желчных кислот. Причиной холемии может быть холестаз. Холемия проявляется кожным зудом, желтухой разной степени выраженности, нарушениями сна (сонливость днем и бессонница ночью), депрессивным состоянием, склонностью к брадикардии и артериальной гипотензии. Все эти симптомы обусловлены токсическим влиянием на центральную нервную систему и периферические нервные окончания желчных кислот, а при резко выраженном холестазе и билирубина. Диагноз устанавливают на основании результатов биохимического исследования крови, при котором выявляется повышенное содержание прямого билирубина и желчных кислот.
Увеличение печени – наиболее частый признак хронического гепатита. Печень уплотнена, имеет гладкую поверхность, может быть умеренно болезненна при пальпации. В генезе гепатомегалии при хроническом гепатите ведущее значение принадлежит воспалительному процессу с клеточной инфильтрацией органа. Спленомегалия определяется у больного чаще при наличии синдрома портальной гипертензии. Увеличение селезенки при хроническом гепатите отражает системную реакцию ретикулогистиоцитарной ткани и возникновение портальной гипертензии.
Печеночная недостаточность – это тяжелые острые и хронические заболевания печени вследствие выраженной дистрофии и гибели гепатоцитов, несмотря на значительные компенсаторные возможности этого органа, сопровождающиеся глубокими нарушениями его многочисленных и крайне важных для организма функций. Симптоматология синдрома печеночной недостаточностью. В наиболее ранней стадии клинические симптомы отсутствуют. Показания лабораторных «нагрузочных» печеночных проб изменены. Во второй стадии возникают клинические проявления: «немотивированная» слабость, повышенная утомляемость, ухудшение аппетита, диспепсические расстройства. Нарушением усвоения витаминов объясняются признаки полигиповитаминоза. Частыми признаками печеночной недостаточности являются желтуха и гипербилирубинемия с накоплением в крови свободного билирубина. Одновременно вследствие дезорганизации структуры печени и холестаза в крови больных может накапливаться и прямой билирубин. Вследствие нарушения синтеза в печени альбумина могут появиться гипопротеинемические отеки и прогрессировать нередко существующий у больных с хроническими поражениями печени асцит. Нарушение синтеза печенью факторов свертывающей системы крови, а также снижения содержания в крови тромбоцитов (вследствие гиперспленизма) ведут к возникновению геморрагического диатеза – появлению кожных геморрагий, кровотечений из носа, ЖКТ. Изменены «печеночные» пробы. Третья стадия, конечная, характеризуется еще более глубокими нарушениями обмена веществ, дистрофическими изменениями не только печени, но и других органов. Развивается истощение. Появляются симптомы-предвестники комы: снижение интеллекта, некоторая эйфория, иногда депрессия, нарушение сна. В дальнейшем возникают провалы в памяти, нарушения речи, галлюцинации, сонливость. Отмечается характерный мелкий тремор наряду с крупным дрожанием мышц верхних и нижних конечностей. Период прекомы может длиться от нескольких часов до нескольких дней и даже недель, после чего чаще всего наступает кома. УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента):
Обучающие ситуационные задачи: Задача №1. Больной 47 лет, повар, доставлен в клинику скорой помощью с жалобами на внезапно развившиеся боли в правом подреберье, температуру 38,7 С, тошноту, рвоту, желтушность кожных покровов. В анамнезе часто повторяющиеся боли в области правого подреберья. Объективно: желтушность склер и кожных покровов, резкая болезненность при пальпации в правом подреберье. Лабораторные данные: общий билирубин 80 мкмоль/л, прямой – 55 мкмоль/л. Моча цвета «пива», реакция на билирубин резко положительная, уробилин отсутствует. Кал белый, глинистый. О какой патологии можно думать? А) Печеночная желтуха – Неверно. Нехарактерен анамнез, отсутствует уробилин в моче. Б) Подпеченочная желтуха – Верно. В) Надпеченочная желтуха – Неверно. Нехарактерно наличие билирубина и отсутствие уробилина в моче. Задача №2. У больного 33 лет в течение недели отмечались катаральные явления, слабость, головная боль, субфебрильная температура, тяжесть в правом подреберье. День назад появилась желтушность склер, темная моча. При обследовании в общем анализе крови обнаружена лейкопения. Биохимический анализ крови: повышен уровень общего билирубина как за счет связанного, так и за счет свободного. Моча темно-бурого цвета, реакция на билирубин и уробилин положительная. О какой патологии можно думать? А) Подпеченочная желтуха – Неверно. Имеется уробилинурия. Б) Надпеченочная желтуха – Неверно. Нехарактерна билирубинурия. В) Печеночная желтуха – Верно. Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию
А) повышение уровня только непрямого билирубина Б) повышение уровня только прямого билирубина В) повышение уровня обеих фракций
А) увеличение селезенки Б) состояние, как правило, сопровождающееся увеличением селезенки и анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией
А) повышение непрямого билирубина и увеличение в кале стеркобилина и уробилина в моче Б) повышение только непрямого билирубина В) повышение только прямого билирубина Г) повышение прямого билирубина и увеличение стеркобилина в кале
А) трансаминаз Б) холинэстеразы В) щелочной фосфатазы и гамма ГТП
А) повышенная лимфопродукция в печени Б) блокада венозного оттока В) снижение уровня альбумина в крови Г) повышение уровня альдостерона в крови Д) все перечисленное
А) анемия Б) лейкоцитоз В) тромбоцитоз
А) гипотония, брадикардия, глухость сердечных тонов Б) гипертензия, тахикардия, усиленный первый тон
А) повышение уровня прямого билирубина и наличие в моче уробилина Б) повышение уровня непрямого билирубина и наличие в кале стеркобилина В) повышение уровня прямого билирубина и отсутствие в моче уробилина, а в кале стеркобилина
А) наличие асцита Б) наличие метеоризма В) наличие желтухи Г) повышение уровня экскреторных ферментов
А) «лягушачий живот» Б) «белые ногти» В) «руки любителей пива» Г) уменьшение размеров печени Ответы: 1 – В, 2 – Б, 3 – А, 4 – В, 5 – Д, 6 – А, 7 – А, 8 – В, 9 – В, 10 - Г. Рекомендованная литература: Основная литература: 1.Лекционный материал. 2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с. Дополнительная литература: 1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с. 2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с. 3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с. 4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с. 5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006. 6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с. 7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с. 6.Работа на занятии: План проведения занятия:
4. Опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 15 мин. 5. Самостоятельная работа студентов у постели больного – 30 мин.
Место проведения: 1.учебная комната, 2.палата. Оснащенность занятия: 1.тематические больные, 2.стетоскоп, 3.УИРС, 4.список тестовых вопросов, ситуационных задач, 5.компьютер (и/или проектор), 6.таблицы, схемы, 7.тематические слайды из лекционного материала. Длительность занятия – 2 академических часа. Форма отчетности: 1.устный ответ студента при опросе, оцениваемый преподавателем; 2.результаты тестирования; 3.результат решения ситуационных задач; 4.оценка за практические навыки. Методическая разработка для студентов 3 курса лечебного факультета (семестр 5) составлена доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней (Ю.М. Бобылевым) ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю: Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ____________________ В.Ю. Мишланов «_____» ______2009 Анамнез больных с заболеванием почек и мочевыводящих путей. Основные жалобы и их патогенез. Общий осмотр. Осмотр области почек и мочевого пузыря. Метод поколачивания области почек. Пальпация почек Методическая разработка для cтудентов Курс –III, 5 семестр Факультет: лечебный Продолжительность занятия: 2 академических часа Место проведения: кафедра пропедевтики внутренних болезней Пермь 2009 1.Тема занятия: Анамнез больных с заболеванием почек и мочевыводящих путей. Основные жалобы и их патогенез. Общий осмотр. Осмотр области почек и мочевого пузыря. Метод поколачивания области почек. Пальпация почек. 2.Значение данной темы. Изучение данной темы является введением в нефрологию, закладывает базу для оптимального усвоения материала последующих тем, в том числе на более старших курсах. Знания, полученные в процессе данного практического занятия, будут необходимы в будущей практической деятельности. 3.Цель занятия: обучиться клиническому обследованию пациентов с заболеванием почек и мочевыводящих путей. Подготовиться к формулированию синдромного диагноза. Студент должен знать: а) особенности анатомического, гистологического строения почек, их функции в организме; б) жалобы и их патогенез при заболевании почек и мочевыводящих путей; в) особенности сбора анамнеза болезни и жизни при заболевании почек и мочевыводящих путей; г) особенности изменений при проведении общего осмотра, осмотра поясничной области при патологии почек и мочевыводящих путей; Студент должен уметь: а) интерпретировать данные общего и местного осмотра при патологии почек и мочевыводящих путей; б) проводить пальпацию почек, проникающую пальпацию почечных и мочеточниковых точек, симптом сотрясения поясничной области, перкуссию мочевого пузыря; в) интерпретировать данные полученные при пальпации, перкуссии мочевыделительной системы. 1.Самоподготовка к занятию: Цель самоподготовки:
Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах: анатомия мочевыделительной системы, гистология мочевыделительной системы, физиология мочевыделительной системы, патофизиология мочевыделительной системы. Разделы для повторения, полученные ранее по дисциплине пропедевтика внутренних болезней: Анамнез, его разделы. Значение анамнеза. Общий осмотр. Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию: 1.Анатомические особенности почек. 2.Строение и функционирование нефрона. 3.Функции почек в организме. 4.Основные жалобы больных с заболеванием почек и мочевыводящих путей. 5.Факторы, предшествующие заболеванием почек и мочевыводящих путей. 6.Данные осмотра больных с заболеванием почек и мочевыводящих путей. 7.Особенности почечных отеков и их отличие от отеков другого происхождения. 8.Симптом сотрясения поясничной области и его патогенетическое значение. 9.Перкуссия мочевого пузыря. Диагностическое значение. 10.Проникающая пальпация мочеточниковых и почечных точек. Диагностическое значение. 11.Методика пальпации почек. Понятие об опущении, смещении, увеличении и почек. Вопрос 1. Анатомические особенности почек. Почки – парный орган располагаются в поясничной области по обе стороны от позвоночника. Длина почки составляет 10-12 см, ширина – 5-6 см. Правая почка расположена ниже левой, XII ребром пересекается на границе верхней и средней трети, а левая – почти на середине длины. У женщин почки залегают на 1\2 позвонка ниже, чем у мужчин. Обе почки расположены впереди XII ребра. В среднем отделе почки имеется углубление – почечные ворота, в которых располагается сосудисто-нервный пучок (почечная артерия, нервы, выходят почечные вены, лимфатические протоки). |