Методичка по пропеде УМК. Методические разработки для студентов гоу впо пгма им ак. Е. А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю Зав кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д м. н. В. Ю. Мишланов 01. 09. 2009
 Скачать 22.42 Mb.
|
|
Инструментальные методы исследования печени и желчных путей. Лапароскопия с пункционной биопсией, ультразвуковое исследования, компъютерная томография, радиоизотопныве методы исследования.
Наиболее распространенный метод исследования. Можно определить состояние печеночной ткани, кисты, опухоли, абсцессы. Можно проводить прицельную биопсию. Состояние желчного пузыря, камни желчного пузыря и протоков.
Диагностика (морфологическая) гепатитов, циррозов печени, рака печени.
Большая точность диагностики очаговых поражений печени. УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента): 1.Написать основные моменты участия печени в обмене веществ – белковом, пигментом, жировом. 2.Написать нормальные биохимические показатели отражающие функцию печени. 3.Описать 5 фаз фракционного дуоденального зондирования. Тесты для контроля исходного уровня знаний студентов:
А) один Б) два В) три
А) альбумин Б) фибриноген В) гамма глобулин
А) синтезирует Б) регулирует распад ферментов В) обеспечивает динамическое постоянство Г) все выше перечисленное
А) 90% холестерина Б) 10% холестерина В) не синтезирует
А) нарушение равновесия между альбуминами и глобулинами Б) нарушение равновесия между альфа и гамма глобулинами В) нарушение равновесия между бетта и гамма глобулинами Ответы: 1- Б, 2 – В, 3 – Г, 4 – А, 5 – А. Обучающие ситуационные задачи с эталонами ответов: Задача 1. У больного 34 лет, повара, в течение недели отмечались катаральные явления, слабость, головная боль, субфебрильная температура, тяжесть в правом подреберье. День назад появилась желтушность склер и кожных покровов. При обследовании в общем анализе крови обнаружена лейкопения. В биохимическом анализе крови выявлено повышение общего билирубина за счет свободного и связанного до 120 мкмоль/л .Повышение уровня трансаминаз АСТ до 160 МЕ, АЛТ до 200 МЕ. Уровень сахара-5,8 ммоль/л, общего белка-75 г/л, креатинина- 50 мкмоль/, мочевины- 4,2 ммоль/л. Диастаза мочи- 44 г/ч · л. Общий анализ мочи – наличие билирубина и уробилина. 1. О какой патологии можно думать? 2. Какие лабораторные данные говорят о данной патологии? Ответ: Печеночная желтуха. Повышение общего билирубина за счет свободного и связанного, повышение уровня трансаминаз, наличие в абщем анализе мочи билирубина и уробилина. Задача 2. Больной 47 лет доставлен в клинику скорой помощью с жалобами на внезапно развившиеся боли в правом подреберье, температура до 37,8С, тошноту, рвоту, желтушность кожных покровов. Объективно: иктеричность склер и кожных покровов, резкая болезненность и мышечное напряжение в точке желчного пузыря. 1. О какой патологии можно думать? 2. Какие лабораторные исследования необходимы для подтверждения диагноза? 3. Какие изменения вы ожидаите увидеть в этих исследованиях? Ответ: Подпеченочная желтуха. Необходимо назначить определение общего билирубина, связанного билирубина, щелочной фосфатазы, гамма ГТП. Моча на уробилин и желчные пигменты. Кал на стеркобилин. Повышение общего билирубина за счет связанного, повышение уровня щелочной фосфатазы и гамма ГТП. В общем анализе мочи билирубин, уробилин отсутствует. В кале отсутствует стеркобилин. Тестовые задания для самоконтроля и подготовки к занятию: Тесты для итогового контроля по теме занятия: Лабораторно-иструментальные методы исследования печени и желчных путей.
А) не более 20 мм Б) не более 16 мм В) не более 11 мм
А) существуют Б) не существуют
А) связанный Б) прямой В) коньюгированный Г) все выше перечисленное
А) гамма-глобулины Б) альбумины В) все перечисленное
А) 90% холестерина Б) 20% холестерина В) 10% холестерина
1. холинэстераза А) 1,2,4, 2. АСТ Б) 1,4 3. щелочная фосфатаза В) 2,5,6 4. церулоплазмин Г) 1,3,6 5. АЛТ 6. гамма-ГТП 7. лактатдегидрогенеза
1. холинэстераза А) 1,2,5 2. АСТ Б) 2,3,5 3. щелочная фосфатаза 4. церулоплазмин В) 3,4,5 5. АЛТ Г) 2,5,7 6. гамма-ГТП 7. лактатдегидрогеназа
А) 2 – 6 мин Б) 6 – 10 мин В) 10 – 12 мин
А) воспаление Б) норма
А) сдавление и перегибы желчных протоков Б) дискинезии В) анатомические особенности строения желчного пузыря и протоков Г) все перечисленное Ответы: 1- В, 2-Б, 3-Г, 4-Б, 5-А, 6-Б, 7-Г, 8-А, 9-А, 10- Г Рекомендованная литература: Основная литература: 1.Лекционный материал. 2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с. Дополнительная литература: 1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с. 2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с. 3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с. 4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с. 5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006. 6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с. 7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с. 6.Работа на занятии: План проведения занятия:
4. Опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 40 мин. 5. Разбор биохимических лабораторных тестов – 25 мин.
Место проведения: 1.учебная комната, 2.палата. Оснащенность занятия: 1.тематические больные, 2.стетоскоп, 3.УИРС, 4.список тестовых вопросов, ситуационных задач, 5.компьютер (и/или проектор), 6.таблицы («Обмен билирубина в норме и при различных желтух», «Нормальные биохимические показатели сыворотки крови»), схемы, 7.бланки дуоденального зондирования, биохимических анализов отражающие различные функции печени, желчного пузыря, сцинтикограммы печени, 8.тематические слайды из лекционного материала. Длительность занятия – 2 академических часа. Форма отчетности: 1.устный ответ студента при опросе, оцениваемый преподавателем; 2.результаты тестирования; 3.результат решения ситуационных задач; Оснащенность занятия: таблицы – «Обмен билирубина в норме и при различных желтух», «Нормальные биохимические показатели сыворотки крови», бланки дуоденального зондирования, бланки биохимических анализов отражающие различные функции печени, желчного пузыря, сцинтикограммы печени, УИРС, тесты. Методическая разработка для студентов 3 курса лечебного факультета (семестр 5) составлена доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней (Ю.М. Бобылевым) ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю: Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней Проф.___________ В.Ю. Мишланов Основные клинические синдромы при заболевании печени и желчевыводящих путей Методическая разработка для cтудентов Курс – III семестр - 5 Факультет: лечебный Продолжительность занятия: 2 академических часа Место проведения: терапевтическое отделение ГКБ № 4 Пермь, 2009 1.Тема занятия: Основные клинические синдромы при заболевании печени и желчевыводящих путей. 2.Значение данной темы для последующего обучения в вузе: выход на синдромный диагноз с последующей постановкой нозологического диагноза на старших курсах. Правильная диагностика болезней печени и желчевыводящих путей. 3. Цель занятия: изучить основные клинические синдромы заболеваний печени. студент должен знать: классификацию желтух, их патогенез, клинические проявления и лабораторную диагностику; механизм возникновения синдрома портальной гипертензии, его клиническую симптоматологию и инструментальные методы диагностики; патогенез асцита при синдроме портальной гипертензии, технику парацентеза; механизм возникновения, клиническую и лабораторную диагностику синдромов цитолиза, холестаза, холемии и печеночной недостаточности; Студент должен уметь: проанализировать жалобы, анамнез заболевания печени, лабораторные и инструментальные методы исследования и выделить синдромы, объяснить их патогенез, используя физические методы выявить асцит, объяснить механизмы его образования. 4.Самоподготовка к занятию: Цель самоподготовки: повторение материала по анатомии и физиологии печени и желчевыводящих путей, основных симптомов заболеваний печени и желчных путей, методы их выявление. студент должен знать: пигментный, жировой, ферментный обмены, детоксикационную функцию печени. Студент должен уметь: проводить общий осмотр, определять границы печени, ординаты Курлова, пальпировать печень, определять границы относительной сердечной тупости, выслушивать сердце. Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах: 1.участие печени в пигментном, белковом, углеводном и жировом обменах; биохимические методы исследования этих процессов, их нарушений при заболевании печени; 2.ферментные тесты, используемые в диагностике заболеваний печени и желчных путей, нормальные величины и их изменения при заболевании печени; 3.обезвреживающая функция печени и методы ее исследования; 4.детоксикационная и желчеобразующая функции печени и методы ее исследования. Разделы для повторения, полученные ранее по дисциплине пропедевтика внутренних болезней: 1.лекционный материал по теме: синдромы заболевания печени; 2.методика проведения общего осмотра, определение границ относительной сердечной тупости, аускультация сердца, определение границ печени, ординат Курлова, пальпация печени; 3.сведения основной и дополнительной литературы по изучаемой теме; 4.конспекты работы на практическом занятии по теме. Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию: 1.Желтухи. 2.Синдром портальной гипертензии. 3.Синдром цитолиза при заболеваниях печени. 4.Синдром холестаза. 5.Синдром холемии. 6.Синдром гепато- и гепато-спленомегалии. 7.Синдром малой печеночной и печено-клеточной недостаточности.
Желтуха (icterus) — желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, обусловленное повышенным содержанием в тканях и крови билирубина. Существуют три разновидности желтухи: надпеченочная (гемолитическая), печеночно-клеточная (паренхиматозная), подпеченочная (обтурационная, механическая).
Такая желтуха развивается в результате чрезмерного разрушения эритроцитов в клетках ретикулоэндотелиальной системы (селезенка, печень, костный мозг) и столь значительного образования свободного билирубина из гемоглобина, что печень не в состоянии его «переработать». В результате билирубин накапливается в крови и обуславливает появление желтухи. При гемолитической желтухе: кожа обычно имеет лимонно-желтый оттенок, кожного зуда не бывает, наблюдается умеренное увеличение селезенки. В крови умеренно повышается количество свободного билирубина с непрямой реакцией Ван ден Берга (в 1,5—3 раза). Билирубин в моче отсутствует, но моча значительно пигментирована за счет резко возрастающего выделения стеркобилиногена (в 5—10 раз), а частично и уробилиногена. Испражнения имеют насыщенный темный цвет вследствие значительного содержания стеркобилиногена.
Печеночная желтуха развивается в результате повреждения клеток паренхимы печени (гепатоцитов), способность которых улавливать из крови билирубин, связывать с глюкуроновой кислотой (естественный процесс дезинтоксикации печенью ряда веществ) и выделять его в желчные пути в виде билирубинглюкуронида (связанного билирубина) снижается. Кожные покровы при этом виде желтухи имеют типичный шафраново-желтый с красноватым оттенком цвет. Кожный зуд встречается гораздо реже, чем при механической желтухе, так как при паренхиматозной желтухе нарушается синтез желчных кислот поврежденными клетками печени. Наблюдается равномерное увеличение печени, спленомегалия. В случаях тяжелого течения болезни могут появиться симптомы выраженной недостаточности функции печени. В сыворотке крови содержание свободного и связанного билирубина повышается в 4-10 раз (первого — за счет недостаточно эффективной функции гепатоцитов, второго – в результате обратной диффузии билирубинглюкуронида из желчных в кровеносные капилляры при дистрофии печеночных клеток). В моче появляются связанный билирубин (билирубинглюкуронид, он водорастворим и легко проходит через капиллярные мембраны в отличие от свободного билирубина) и желчные кислоты, количество которых постепенно увеличивается. Уменьшается выделение стеркобилиногена с калом (так как меньше билирубина выделяется печенью в кишечник), но полное обесцвечивание его наблюдается редко.
Подпеченочная желтуха развивается вследствие частичной или полной непроходимости общего желчного протока, обусловленной чаще всего сдавлением его извне и прорастанием опухолью (обычно рак головки поджелудочной железы, рак большого дуоденального сосочка и др.) или закупоркой камнем, что приводит к застою желчи выше препятствия и повышению давления внутри протоков при продолжающемся отделении желчи. В результате междольковые желчные капилляры растягиваются, и желчь диффундирует в печеночные клетки, в которых развиваются дистрофические процессы, а также поступает в лимфатические пространства и в кровь. Кроме того, на периферии долек в результате повышения давления внутри мелких желчных капилляров возникает сообщение между ними и лимфатическими щелями, через которые желчь поступает в общий ток крови. Кожные покровы и слизистые оболочки при механической желтухе окрашиваются в желтый, а затем вследствие окисления билирубина в биливердин в зеленый и темно-оливковый цвет. Содержание в крови связанного билирубина в прямой реакции Ван ден Берга достигает высоких цифр (250—340 мкмоль/л, или 15—20 мг%, и выше). При длительной желтухе в связи с нарушением функции печени несколько увеличивается содержание и свободного билирубина. Связанный билирубин появляется в моче (в общем анализе мочи определяются желчные пигменты), придавая ей коричневую окраску с ярко-желтой пеной. Кал обесцвечивается либо периодически (при неполной закупорке, чаще камнем), либо на длительный срок (при сдавлении протока опухолью). В этом случае желтуха прогрессивно нарастает, цвет кожи и слизистых оболочек постепенно становится зеленовато-коричневым (землянистым), прогрессирует истощение больного. При полной непроходимости желчных путей кал обесцвечен (ахоличен), имеет глинистый, бело-серый цвет, стеркобилин в кале отсутствует. При этом типе желтухи в кровь поступают не только связанный билирубин, но и в обильном количестве вырабатываемые гепатоцитами желчные кислоты (холемия), что вызывает ряд связанных с интоксикацией симптомов: выраженный кожный зуд, усиливающийся ночью, брадикардию (желчные кислоты рефлекторно вызывают повышение тонуса блуждающего нерва). Нарушения деятельности нервной системы проявляются такими симптомами, как быстрая утомляемость, общая слабость, адинамия, раздражительность, головная боль и бессонница. Если причину, вызвавшую непроходимость общего желчного протока, не удается ликвидировать (удаление камня, опухоли), то постепенно поражается печень, присоединяются симптомы ее функциональной недостаточности. |