Методичка по пропеде УМК. Методические разработки для студентов гоу впо пгма им ак. Е. А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю Зав кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д м. н. В. Ю. Мишланов 01. 09. 2009
 Скачать 22.42 Mb.
|
|
ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю: Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ____________________ В.Ю. Мишланов «_____» ______2009 Cимптоматология заболеваний эндокринной системы Анамнез, общий осмотр, пальпация при нарушении функции щитовидной железы. Аддисонновый криз Методическая разработка для студентов Курс –III, 6 семестр Факультет: лечебный Продолжительность занятия: 2 академических часа Место проведения: кафедра пропедевтики внутренних болезней Пермь 2009 1.Тема занятия: симптоматология заболеваний эндокринной системы. Анамнез, общий осмотр, пальпация при нарушении функции щитовидной железы. Аддисонический криз. 2.Значение данной темы. Изучение данной темы открывает рассмотрение патологии эндокринной системы через постановку синдромного диагноза при гипертиреозе, знакомство с проявлениями гипофункции щитовидной железы, проявлениями надпочечникового криза. 3.Цель занятия: изучить этиологию и патогенез клинические проявления, диагностику патологии эндокринной системы, ознакомиться с проявлениями гипертиреоза и гипотиреоза, дисфункции надпочечников. Студент должен знать: а) проявления и патогенез синдромов при патологии эндокринной системы; б) проявления и патогенез синдромов при гиперфункции щитовидной железы; в) проявления и патогенез синдрома при гипофункции щитовидной железы; г) проявления аддисонического криза. Студент должен уметь: а) собрать анамнез, провести обследование пациента с нарушенной функцией щитовидной железы; б) интерпретировать данные лабораторно-инструментальных исследований при патологии щитовидной железы. 4.Самоподготовка к занятию: Цель самоподготовки:
Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах: анатомия эндокринной системы, гистология эндокринной системы, физиология эндокринной системы, патофизиология эндокринной системы. Разделы для повторения, полученные ранее по дисциплине пропедевтика внутренних болезней: Анамнез больных. Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию: 1.Какие железы входят в эндокринную систему, понятие о гипоталямо-гипофизарной оси. 2.Жалобы, особенности анамнеза у пациентов с гиперфункцией щитовидной железы. 3.Объективное обследование пациентов с гиперфункцией щитовидной железы. 4.Жалобы, объективное обследование пациентов с гипофункцией щитовидной железы. 5.Понятие о тиреотоксическом кризе. 6.Лабораторная и инструментальная диагностика при поражении щитовидной железы. 7.Классификация тиреотоксикоза по лабораторным данным, по степени тяжести. 8.Причины, симптоматология надпочечникового (аддисонического) криза. Вопрос 1. Какие железы входят в эндокринную систему, понятие о гипоталямо-гипофизарной оси. Гипоталямус – высший вегетативный центр, который координирует функции различных внутренних систем, адаптирует их к целостной деятельности организма. Вырабатывает рилизинг факторы со стимулирующей (либрины) и ингибирующим действием (статины), а также вазопрессин и окситоцин, которые накапливаются в гипофизе. Гипофиз состоит из адено и нейрогипофиза, вырабатывает АДГ, АКТГ, ТТГ, лютеинизирующий, фолликулостимулирующий и соматотропный гормоны, пролактин, меланоцитстимулирующий гормон. К эндокринным железам, составляющим гипоталямо-гипофизарную ось, также относят шишковидную железу (эпифиз), тимус, щитовидную и паращитовидные железы, островки Лангерганса (ПЖЖ), надпочечники и половые железы, а также гормоны ЖКТ, периферических органов и тканей. В организме есть еще ряд органов в которых присутствуют клетки, секретирующие гормонально-активные вещества: Клетки юкста-гломерулярного аппарата почек секретируют ренин; Интерстициальные клетки почек секретируется эритропоэтин; Клетки ЦНС образуются нейроэндокринные пептиды – эндорфины и пр. Кардиомиоциты правого предсердия образуется предсердный натрий уретический пептид; Клетки желудочно-кишечного тракта АPUD-системы. Вопрос 2. Жалобы, объективное обследование пациентов с гиперфункцией щитовидной железы. Пациенты с гиперфункцией щитовидной железы предъявляют жалобы на повышенную психическую возбудимость, раздражительность, беспокойство, суетливость, невозможность концентрировать внимание; чувство давления в области шеи, затруднение при глотании; ощущение постоянного сердцебиения, иногда перебоев в работе сердца; постоянную диффузную потливость в сочетании с чувством жара; дрожание рук, что мешает выполнять тонкую работу; прогрессирующее похудание, не смотря на хороший аппетит; одышку; поносы; общую мышечную слабость; появление выпячивания глаз, слезотечение, светобоязнь. При собирании анамнеза необходимо выявить провоцирующие моменты, так толчком к развитию тиреотоксикоза может служить психическая травма, инсоляция. Вопрос 3. Объективное обследование пациентов с гиперфункцией щитовидной железы. При общем осмотре для гиперфункции щитовидной железы характерны следующие изменения: суетливое поведение больных, эмоциональная лабильность, плаксивость, быстрая смена настроения, торопливая речь, мелкое дрожание различных частей тела, в том числе пальцев вытянутых рук – симптом Мари, симптом «телеграфного столба» - выраженная дрожь больного при пальпации грудной клетки пациента. За счет увеличения щитовидной железы возможно выявить диффузное равномерное увеличение шеи, «толстая шея». Кожа мягкая, горячая, влажная, нередко гиперемирована. В области голеней и стоп утолщена, уплотнена, коричневато-оранжевой окраски, волосы на коже голеней грубые – «свиная кожа», симметричное витилиго (особенно на дистальных участках конечностей). Масса тела снижена. Мышцы атрофичные, их сила и тонус понижены Со стороны сердечно-сосудистой системы для тиреотоксикоза характерны: постоянная тахикардия, даже во время сна. В начале заболевания пульс ритмичный, затем появляется экстрасистолия, а в дальнейшем мерцательная аритмия. Изменение верхушечного толчка смещен влево и вниз, перкуторно границы сердца смещены за счет увеличения в размерах левого желудочка. При аускультации сердца выявляются тахикардия, усиление 1 тона, на верхушке и легочной артерии выслушивается функциональный систолический шум. Систолическое и пульсовое артериальное давление повышаются, в то время как диастолическое снижается. Изменение со стороны глаз и окружающих тканей весьма характерны при гипертиреозе: блеск глаз, расширение глазной щели- удивленный взгляд, гневный взгляд. При тиреотоксикозе выявляется ряд патогномоничным симптомов:
Офтальмопатия тяжелое осложнение тиреотоксикоза из-за нарушения метаболизма периокулярных тканей, экзофтальм, нарушение функции глазодвигательных мышц ведут к потере зрения. Ключевым, но не облигатным признаком при тиреотоксикозе является увеличение щитовидной железы. Тяжесть заболевания не зависит от размера зоба. При пальпации щитовидная железа увеличена, плотная, безболезненная, иногда над щитовидной железой можно выслушать систолический шум. Вопрос 4. Жалобы, объективное обследование пациентов с гипофункцией щитовидной железы. Симптомы гипотиреоза обладают низкой диагностической чувствительностью, ни один из них не является патогномоничным. Субклинический гипотиреоз может проявляться неспецифическими симптомами. Больные гипотиреозом предъявляют жалобы на слабость, сонливость, непереносимость холода, уменьшение потоотделения, прибавка массы тела, парестезии, запоры, выпадение волос, ухудшение слуха, снижение интереса к окружающими миру, замедленность движений и речи, осиплость голоса, смазанную, нечеткую речь, ухудшение памяти, плаксивость. Гипотиреоз является в ряде случаев следствием субтотальной резекции щитовидной железы, что необходимо выявлять при расспросе пациента. При объективном обследовании: микседематозное лицо, которое характеризует отсутствие мимики, одутловатость, периорбитальный отек, узкие глазные щели, выпадение наружных третей бровей. При осмотре язык увеличен в размерах, наличие зубных вдавлений. Речь смазанная, голос осиплый, низкий. При осмотре шеи возможен рубец от резекции щитовидной железы. Кожные покровы сухие, холодные на ощупь. Питание повышенное. Волосы сухие, ломкие, тусклые. Со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикадия, диастолическая артериальная гипертензия, границы ОТС возможно смещение границ кнаружи. Аускультативно тоны сердца ослаблены, 1 тон ослаблен. Вопрос 5. Понятие о тиреотоксическом кризе. Тиреотоксический криз – осложнение тиреотоксикоза – серьезная угроза для жизни больных, которая проявляется максимальной выраженностью симптомов тиреотоксикоза, развитием надпочечниковой недостаточности, тяжелой системной декомпенсацией. Основная причина криза – неадекватная терапия препаратами блокирующими деятельность щитовидной железы. Провоцирующие факторы – хирургическое вмешательство, инфекционные и другие заболевания. Клинические проявления: Развернутый сидром гипертиреоза (см. вопрос 2). Выраженное психическое беспокойство вплоть до психоза с последующим угнетением сознания при отсутствии адекватной терапии до комы Двигательная гиперактивность, сменяющаяся апатией и дезориентацией Гипертермия (до 40 градусов) Удушье Боли в области сердца Боли в животе, тошнота, рвота Артериальная гипотензия, проявления острой сердечной недостаточности Гепатомегалия Резкая дегидратация Летальность при тиреотоксическом кризе составляет 20-60%. Вопрос 6. Лабораторная и инструментальная диагностика при поражении щитовидной железы. При гиперфункции щитовидной железы: ТТГ снижен, определяется повышение уровня свободного Т3, свободного Т4. При гипофункции щитовидной железы: ТТГ повышен, определяется снижение уровня свободного Т3, свободного Т4. Дополнительно определяют антитела к тиреопероксидазе, антитела к тиреоглобулину. Инструментальная диагностика при патологии щитовидной железы проводят ультразвуковое исследование для определения объема, структуры щитовидной железы, ее размеров, узловых образований. Сцинтиграфия щитовидной железы с радиоактивным йодом позволяет дифференцировать узловой и диффузный процесс, выявить анамальное расположение щитовидной железы. , изотопное сканирование щитовидной железы с технецием. Вопрос 7. Классификация тиреотоксикоза по лабораторным данным, по степени тяжести. Классификация тиреотоксикоза по лабораторным данным Манифестный тиреотоксикоз: снижение концентрации ТТГ, концентрация свободного Т4 повышена. Клиническая картина тиреотоксикоза. Субклинический тиреотоксикоз: снижение концентрации ТТГ, концентрация свободного Т4 в пределах нормы. Стертая клиническая симптоматика. Т3 – тиреотоксикоз: повышена концентрация общего или свободного Т3 при сниженном содержании ТТГ и нормальной концентрации свободного Т4. Эта форма обычно выявляется при токсическом многоузловом зобе (функциональная автономия щитовидной железы) в регионах с йодным дефицитом. Клинически проявляется приступами тахикардии или мерцательной аритмии, эмоциональной лабильностью, депрессиями, чаще обнаруживают у пожилых, зоб как правило отсутствует. Клиническая оценка степени тяжести тиреотоксикоза
Вопрос 8. Причины, симптоматология надпочечникового (аддисонического) криза. Надпочечниковый (аддисонический) криз – наиболее тяжелое и опасное осложнение хронической недостаточности коры надпочечников, которое развивается из-за резко выраженного несоответствия между низким уровнем кортикостероидов в организме и повышенной потребностью в них, и характеризуется резким обострением всех симптомов гипокортицизма. Этиология: инфекционно-воспалительные процессы, хирургические вмешательства, психоэмоциональный стресс, тяжелая физическая нагрузка, беременность, неадекватность терапии глюкокортикостероидами, алкогольная интоксикация. Патогенез надпочечникового криза обусловлен резко выраженным дефицитом глюко- и минералокортикоидов, что приводит к глубокому нарушению всех видов обмена, снижению глюконеогенеза, гипогликемии, снижению ОЦК, коллапсу, тяжелому нарушению функции почек, сердечно-сосудистой, нервной и пищеварительных систем. Жалобы в предкризовой период, который длится от нескольких часов до нескольких дней, включают нарастающую мышечную слабость, миалгии, снижение массы тела, усиление пигментации кожи, снижение артериального давления, тошноту рвоту, боли в животе. Надпочечниковый криз характеризуется следующим объективным статусом. Состояние пациента тяжелое. Сознание может быть сохранено, в тяжелых случаях возможно ступор, сопор, развитие судорожного синдрома, псевдоменингеального синдрома. Пациент очень вял, адинамичен, положение пассивное. Больной с трудом говорит, голос тихий, невнятный. Кожа сухая, гиперемированная, тургор резко снижен, лицо осунувшееся, черты заострены, глаза запавшие, характерна гиперпигментация в местах трения одежды, кожных складках. Артериальное давление резко снижено, систолическое менее равно 60 мм.рт.ст, диастолическое в тяжелых случаях может не определяться. Пульс нитевидный, частый. Тоны сердца резко ослаблены. При исследовании живота возможно определение напряжения мышц живота, болезненность различных его областей, в стуле возможна примесь крови. Со стороны мочевыделительной системы возможен положительный ССПО, олигурия из-за развития преренальной острой почечной недостаточности. Формы надпочечникового криза: желудочно-кишечная форма, псевдоперитонеальная, миокардиальная (сердечно-сосудистая), менингоэнцефалическая. Надпочечниковый криз является неотложным состоянием и должен быть немедленно диагностирован для оказания адекватной помощи. УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента): 1.Перечислить железы внутренней секреции (см. ответ на вопрос № 1). 2.Данные объективного обследования при гиперфункции щитовидной железы (см. ответ на вопрос № 3). 3.Лабораторная и инструментальная диагностика при поражении щитовидной железы (см. ответ на вопрос № 7). Обучающие ситуационные задачи Задача №1. Больная предъявляет жалобы на раздражительность, невозможность концентрировать внимание, чувство жара, дрожание рук, прогрессирующее похудание, несмотря на хороший аппетит. Появилось слезотечение. При осмотре пациентка совершает много лишних движений, заметно утолщение шеи за счет щитовидной железы. Кожные покровы влажные, теплые, гиперемированы. Щитовидная железа пальпируются доли, перешеек, мягкоэластической, однородной консистенции. А). Какой синдром имеется у данной пациентки? Б). Какие особенности можно выявить при исследовании сердечно-сосудистой системы? В). Какая степень увеличения щитовидной железы исходя из представленных данных? Г). Какие исследования необходимо провести. Задача №2. Больная жалуется на слабость, сонливость, снижение памяти, увеличение массы тела, которые стали особенно выраженными чрез год после резекции щитовидной железы. При осмотре лицо одутловатое, амимичное, голос сиплый, речь невнятная, смазанная. Кожа сухая, холодная на ощупь, в области шеи послеоперационный рубец. Пульс 56 в минуту, АД 150/100 мм рт.ст. А). Какой синдром имеется у данной пациентки? Б). Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Ответ на задачу №1: А). У пациентки имеются проявления гипертиреоза. Б). При исследовании сердца тахикардия, возможен аритмичный пульс, АД повышенное систолическое и низкое диастолическое, возможно смещение границ относительной тупости, при аскультации сердца тоны усилены, возможен функциональный систолический шум. В). Пальпация обеих долей и перешейка в сочетании с симптомом «толстой шеи» соответствуют увеличению щитовидной железы III степени. Г). Необходимо направить пациентку на исследование гормонов щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4), провести ультразвуковое исследование щитовидной железы. Ответ на задачу №2: А). У пациентки имеются проявления гипотиреоза. Б). Необходимо направить пациентку на исследование гормонов щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4), провести ультразвуковое исследование щитовидной железы. Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию 1.При типичном диффузном токсическом зобе секреция тиреотропного гормона ?: 1.нормальная 2.подавлена 3.повышена Ответ: 2. 2.При диагностике поражения щитовидной железы наиболее информативными будет исследование: 1.общий анализ крови 2.общий анализ мочи 3.определение ТТГ, Т3, Т4 Ответ: 3. 3.Эмоциональная лабильность, потливость, похудание – жалобы, характерные для (выберите правильный вариант ответа): 1.гипотиреоза 2.тиреотоксикоза 3.сахарного диабета 4.гиперфункции коры надпочечников 5.все ответы правильные Ответ: 4. 4.Эмоциональная лабильность, потливость, похудание – жалобы характерные для (выберите правильный вариант ответа):
Ответ: 2. 5.Жалобы на снижение памяти, зябкость, увеличение массы тела наблюдаются при (выберите правильный вариант ответа): 1.гипотиреозе 2.тиреотоксикозе 3.синдроме хронической гипергликемии 4.недостаточности надпочечников Ответ: 1. 6.У людей, проживающих в местности с недостатком йода в почве, воде, может развиться (выберите правильный вариант ответа): 1.акромегалия 2.тиреотоксикоз 3.гипотиреоз 4.эндемический зоб Ответ: 4. 7.Усиленная пигментация кожи наблюдается при гипофункции: 1.щитовидной железы 2.гипофиза 3.надпочечников 4.поджелудочной железы 5.половых желез Ответ: 3. 8.Степень увеличения щитовидной железы, при которой определяется во время осмотра симптом «толстой шеи»: 1.0 2.I 3.II 4.III 5.IV 6.V Ответ: 4. 9.При тиреотоксикозе НЕ отмечаются (выберите один вариант ответа): 1.тахикардия 2.«глазные симптомы» 3.запоры 4.повышение температуры тела 5.снижение массы тела Ответ: 3. 10.При гипотиреозе НЕ отмечаются (выберите один вариант ответа): 1.влажная кожа 2.грубый голос 3.выпадение волос 4.невнятная речь 5.сонливость Ответ: 1. Рекомендованная литература: Основная литература: 1.Лекционный материал. 2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с. Дополнительная литература: 1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с. 2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с. 3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с. 4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с. 5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с. 6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006. 7.Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Учебное пособие под редакцией профессора В.В. Щекотова. Ростов-н/Д: Феникс; 2007, 592 с. |