Методичка по пропеде УМК. Методические разработки для студентов гоу впо пгма им ак. Е. А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю Зав кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д м. н. В. Ю. Мишланов 01. 09. 2009
 Скачать 22.42 Mb.
|
|
5.Работа на занятии: План проведения занятия: А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин. Б) тестирование студентов для определения исходного уровня знаний – 15 мин. В) опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 15-20 мин. Г) самостоятельная работа студентов у постели тематических больных: собирание анамнеза, проведение объективного обследования больного, включая пальпацию щитовидной железы, определение степени тяжести гиперфункции щитовидной жлезы по клиническим данным – 25 мин; Д) обсуждение полученных в результате объективного обследования данных, анализ результатов лабораторно-инструментальных исследований, обоснование синдромного диагноза – 20 мин; Е) решение ситуационных задач, итоговое тестирование – 15 мин; Ж) подведение итогов и задание на дом – 5 мин. Место проведения:
Оснащенность занятия:
Длительность занятия – 2 академических часа. Форма отчетности:
Подготовила доцент Сыромятникова Л.И. ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю: Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ____________________ В.Ю. Мишланов «_____» ______2009 Cимптоматология заболеваний эндокринной системы. Синдром хронической гипергликемии. Неотложные состояния при сахарном диабете: диабетическая (гиергликемическая) и гипогликемическая комы Методическая разработка для студентов Курс –III, 6 семестр Факультет: лечебный Продолжительность занятия: 2 академических часа Место проведения: кафедра пропедевтики внутренних болезней Пермь 2009 1.Тема занятия: симптоматология заболеваний эндокринной системы. Синдром хронической гипергликемии. Неотложные состояния при сахарном диабете: гипергликемическая и гипогликемическая комы. 2.Значение данной темы. Изучение данной темы продолжает изучение синдромов в эндокринологии через постановку синдромного диагноза при хронической гипергликемии. 3.Цель занятия: изучить этиологию и патогенез клинические проявления, диагностику синдрома хронической гипергликемии, неотложных состояний (гипергликемическая и гипогликемическая комы). Студент должен знать: а) проявления синдромов при недостаточной инкреторной функции поджелудочной железы; б) патогенез синдромов при недостаточной инкреторной функции поджелудочной железы; в) проявления неотложных состояний при синдроме хронической гипергликемии. Студент должен уметь: а) собрать анамнез, провести обследование пациента с синдромом хронической гипергликемии; б) интерпретировать данные лабораторно-инструментальных исследований при патологии поджелудочной железы; в) оказать первую помощь при развитии гипогликемической и гипергликемической ком. 4.Самоподготовка к занятию: Цель самоподготовки:
Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах: анатомия эндокринной системы, гистология эндокринной системы, физиология эндокринной системы, патофизиология эндокринной системы. Разделы для повторения, полученные ранее по дисциплине пропедевтика внутренних болезней: Анамнез больных. Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию: 1.Жалобы, особенности анамнеза у пациентов с нарушенной функцией поджелудочной железы. 2.Объективное обследование пациентов с нарушенной функцией поджелудочной железы. 3.Лабораторная и инструментальная диагностика сахарного диабета. 4.Гипогликемическое состояние. Неотложная помощь. 5.Гипергликемическая кома. Неотложная помощь. Вопрос 1. Жалобы, особенности анамнеза у пациентов с нарушенной функцией поджелудочной железы. Пациенты с сахарным диабетом предъявляют жалобы:
Так обычно начинается СД 1 типа. Клиническое течение СД 2 типа характеризуется постепенным началом. Больные сначала могут обращаться к дерматологу, гинекологу, невропатологу, по поводу грибковых заболеваний, фурункулеза, зуда во влагалище, парадонтоза, нарушения зрения. При обследовании у таких больных выявляют повышенный уровень гликемии. Вопрос 2. Объективное обследование пациентов с нарушенной функцией поджелудочной железы. При общем осмотре кожа сухая, тургор снижен, румянец на щеках, на лбу – рубеоз (расширение кожной капиллярной сети), нередко ксантелазмы, ксантоматоз кожи. Изменение ногтей, они становятся ломкими, токими, появляется их поперечная исчерченность. Мышцы атрофичные, мышечная сила снижена, похудание, нередко фурункулез, грибковое поражение кожи. Со стороны суставов - развитие остеоартропатии в виде утолщениея стопы и голеностопного сустава, возможны подвывихи, вывихи, деформация костей. Сердечно-сосудистая система «диабетическое сердце», что проявляется: смещением границ сердца влево, глухостью сердечных тонов, систолическим шумом на верхушке. Поражение сосудов. Диабетическая ангиопатия, что проявляется: зябкостью ног, слабостью в ногах, синдромом перемежающейся хромоты, трофическими изменениями кожи голеней и стоп, ослаблением пульса на периферии. Система пищеварения: прогрессирующий кариес, кровоточивость десен, нарушение функции кишечника – синдром кишечной диспепсии (диарея, урчание в животе, метеоризм). Со стороны системы мочеотделения наблюдается инфекционно-воспалительное поражение мочевыводящих путей – острый пиелонефрит, возможно нагноение почки (карбункул, абсцесс). Поздние проявления диабетического синдрома – диабетическая нефропатия: протеинурия, микрогематурия, цилинрурия, повышение артериального давления, развитие ХПН. Диабетическая ретинопатия – основная причина слепоты у больных СД. Пациенты предъявляют жалобы на мелькание перед глазами мушек, пятен, ощущение тумана, нечеткость предметов, прогрессирующее снижение остроты зрения. Вопрос 3. Лабораторная и инструментальная диагностика сахарного диабета. Определение глюкозы в крови, однократно утром натощак Гликмический профиль определение сахара крови 3-х кратно перед едой (завтрак, обед, ужин), а также при необходимости дополнительно в 6 утра, 22 часа и 2-3 часа ночи Определение глюкозы в моче в однократной порции или в суточном количестве. В моче здоровых людей глюкоза отсутствует, так как она полностью реабсорбируется в канальцах. Для больного СД характерна глюкозурия как в однократной порции, так и особенно в суточной моче. Определение ацетона в моче (кетоновые тела). Определение гликозилированного гемоглобина, этот показатель говорит о содержании глюкозы в эритроцитах в течение 3-х месяцев. В норме он не превышает 4-6% от общего гемоглобина. Повышение говорит о том, что в течение последних трех месяцев были эпизоды гипергликемии. С-пептид и инсулин отражают выработку инсулина клетками ПЖЖ Современный уровень диагностической аппаратуры позволяет мониторировать уровень глюкозы. Тест представляет определение сахара в капиллярной крови на протяжении 48 часов для более точного подбора терапии. Тест толерантности к глюкозе: определяют уровень гликемии натощак, и через 2 часа после приема 75 грамм глюкозы. Данное обследование назначается при получении пограничных значений гликемии, отягощенной наследственности, для ранней диагностики нарушения толерантности к глюкозе (преддиабет). Вопрос 4. Гипогликемическое состояние. Неотложная помощь. Гипогликемическая кома – ответная реакция организма на быстрое понижение утилизации глюкозы мозговой тканью. Часто развивается при введении избыточной дозы инсулина или сульфаниламидных препаратов, на фоне несвоевременного приема пищи, после интенсивной физической активности. Триада Уиппла для диагностики гипогликемии: уровень гликемии менее 2,8ммоль/л, клиника гипогликемии, исчезновение симптомов после приема легкоусвояемых углеводов, внутривенного введения глюкозы. Гипогликемическая кома развивается внезапно, ей предшествуют вегетативные расстройства (тахикардия, потливость, тремор), чувство голода. Нередки неврологические нарушения такие как двигательное возбуждение, дезориентация, онемение языка, губ, двоение в глазах, которые затем переходят в оглушенность, и сопор. Возможно появление изменений психики по типу алкогольного опьянения или психоза с галлюцинациями, бредом, социально опасными действиями. При объективном обследовании: сознание утрачено. Кожа влажная, характерны профузный пот, высокий тонус мышц, судороги. Зрачки расширены, тонус глазных яблок повышен. Дыхание обычное, запаха ацетона изо рта нет. Пульс возможна тахикардия. Уровень глюкозы менее 2,5 ммоль/л, кетоацидоз отсутствует. По мере прогрессирования гипогликемической комы нарастает арефлексия, прекращается потоотделение, тонус мышц снижается, появляется дыхание Чейн-Стокса, снижается артериальное давление, нарушается сердечная деятельность, останавливается дыхание. Необходимо помнить, что симптомы гипогликемии неспецифичны, у пациентов с длительным анамнезом декомпенсированного сахарного диабета клинические проявления гипогликемии могут развиваться при уровне гликемии 5-7 ммоль/л (ложная гипогликемия), поэтому диагноз должен подтверждаться определением уровня сахара крови. Для купирования гипогликемии при сохранении сознания больного необходимо дать ему 15-20 грамм легкоусвояемых углеводов (хлеб, печенье) или внутривенно ввести 40-80 мл 40% раствора глюкозы. Вопрос 5. Гипергликемическая кома. Неотложная помощь. Гипергликемическая кома – осложнение сахарного диабета, возникающее из-за резко выраженной инсулиновой недостаточности и снижения утилизации глюкозы тканями, что приводит к тяжелейшему кетоацидозу, нарушению всех видов обмена веществ, расстройству функции всех органов и систем, в первую очередь нервной системы. Диабетическая (гипергликемическая) кома может появляться при прекращении введения инсулина, присоединения инфекционных заболеваний, стрессовых состояниях. Клиническому проявлению комы предшествует период декомпенсации: в виде полиурии, полидипсии, анорексии, тошноты, рвоты, болей в животе. При осмотре – шумное дыхание типа Куссмауля, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Возможно угнетение сознания - сопор. Язык сухой обложен коричневым налетом, кожа сухая, холодная на ощупь, тонус снижен, гипотония мышц. Пульс частый, слабого наполнения. Возникают нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия). Диагностика комы основывается на выявлении гипергликемии (от 18 до 28 ммоль/литр), глюкозурии, наличия признаков кетоацидоза, дегидратации. Медикаментозная терапия включает: регидратационную терапию, инсулинотерапию препаратами короткого действия, коррекция калиемии, кислотно-щелочного состояния. УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента): 1.Жалобы при синдром хронической гипергликемии (см. ответ на вопрос № 1). 2.Данные объективного обследования при хронической гипергликемии (см. ответ на вопрос № 2). 3.Перечислите лабораторно-инструментальные показатели для диагностики и наблюдения за пациентами с сахарным диабетом (см. ответ на вопрос № 3). Обучающие ситуационные задачи Задача №1. В школу к мальчику 15 лет, страдающим сахарным диабетом вызван врач. Со слов одноклассников после выраженной физической нагрузки он почувствовал себя плохо несколько минут назад. Пожаловался на ощущение голода, дрожь, потливость, затем потерял сознание. Кожа бедная, влажная. Гипертонус мышц. Зрачки расширены. Дыхание ритмичное, умеренной глубины с частотой 18 в минуту. Пульс 100 в минуту, АД 130/80 мм рт.ст. А). Какой синдром предполагаете у пациента Б). Какова первая помощь? Задача №2. Выберите из приведенного перечня симптомов дифференциально-диагностические признаки диабетической и гипогликемической ком: 1 - диабетическая кома характерны (перечислите соответствующие пункты). 2 – гипогликемическая кома (перечислите соответствующие пункты). . А). артериальное давление повышено Б). артериальное давление снижено В) голод дрожь, головная боль Г) дыхание Куссмауля Д) дыхание частое, поверхностное Е) запах ацетона изо рта Ж ) запаха в выдыхаемом воздухе нет З ) жажда, сухость во рту, полиурия И) кожа влажная К) кожа сухая Л) мягкие глазные яблоки М) поведение возбужденное Н) поведение пассивное О) потливость П) тонус мышц повышен Р) тонус мышц снижен С) тонус глазных яблок сохранен Т) уровень гликемии 1,8 ммоль/л У) тошнота, рвота Ф) тургор кожи удовлетворительный Х) тургор кожи снижен Ц) уровень гликемии 18 ммоль/л Ч) признаки дегидратации – сухость слизистых оболочек Ответ на задачу №1: А). Гипогликемическая кома. Б). Необходимо ввести глюкозу, оптимально 40% внутривенно. Ответ на задачу №2:
Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию 1.Инсулин – белковое вещество с молекулярной массой: 1.6 000 2.20 000 3.3 000 4.8 000 Ответ: 1. 2.Какие из перечисленных ниже механизмов действия присущи инсулину а) усиление процессов утилизации аминокислот и синтеза белка; б) усиление гликогенолиза; в) торможение липолиза; г) усиление глюконеогенеза. Выберите правильную комбинацию ответов: 1.б, в, г 2.г 3.а, в 4.а, б, в 5.все перечисленное Ответ: 3. 3.Прохождение глюкозы через мембрану клетки без участия инсулина происходит в следующих тканях: А) нервная; Б) мозговой слой почек; В) эритроциты; г) ткани хрусталика. Выберите правильную комбинацию ответов: 1.а, в 2.а, б, в 3.г, в 4.а, б, в, г 5.б, г Ответ: 4. 4.Какие симптомы характерны для неосложненного саханого диабета? А) полиурия; б) плохое заживление ран; в) боли в области сердца; г) полидипсия; д) астенический синдром. Выберите правильную комбинацию ответов: 1.а, г 2.в, д 3.б, д 4.а, г, д 5.а, б, г, д Ответ: 5. 5.При сахарном диабете в анализе крови отмечается, выберите правильный вариант ответа: 1.гиперпротенемия 2.гипопротеинемия 3.гипергликемия 4.гипогликемия Ответ: 3 . 6.Для синдрома гипергликемии в общем анализе мочи характерны, выберите правильный вариант ответа: 1.цилиндрурия 2.эритроцитурия 3.низкая относительная плотность мочи 4.высокая относительная плотность мочи Ответ: 4 7.Какой показатель является наиболее надежным критерием степени компенсации сахарного диабета при динамическом наблюдении? 1.С-пептид 2.средняя суточная гликемия 3.гликозилированный гемоглобин 4.уровень контринсулярных гормонов 5.уровень глюкозурии Ответ: 3. 8.При гипергликемической коме в выдыхаемом воздухе отмечается запах: 1.алкоголя 2.аммиака 3.ацетона 4. сырой печени 5.запах отсутствует Ответ: 3. 9.Для оказания неотоложной помощи при гипогликемической коме применяют: 1.глюкозу перорально 2.симптомиметики 3.инсулин внутривенно 4.глюкозу внутривенно Ответ: 4. 10.В диете больного сахарным диабетом можно в неограниченном количестве использовать: а) картофель; б) огурцы; в) масло; г) салат; д) молоко. Выберите правильную комбинацию ответов: 1.а, б 2.а, б, г 3.б, г 4.а, д 5.а, г Ответ: 3. Рекомендованная литература: Основная литература: 1.Лекционный материал. 2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с. Дополнительная литература: 1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с. 2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с. 3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с. 4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с. 5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с. 6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006. 7.Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Учебное пособие под редакцией профессора В.В. Щекотова. Ростов-н/Д: Феникс; 2007, 592 с. План проведения занятия: А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин. Б) тестирование студентов для определения исходного уровня знаний – 15 мин. В) опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 15-20 мин. Г) самостоятельная работа студентов у постели тематических больных: собирание анамнеза, проведение объективного обследования больного – 25 мин; Д) обсуждение полученных в результате объективного обследования данных, анализ результатов лабораторно-инструментальных исследований, обоснование синдромного диагноза – 20 мин; Е) решение ситуационных задач, итоговое тестирование – 15 мин; Ж) подведение итогов и задание на дом – 5 мин. Место проведения:
Оснащенность занятия:
Длительность занятия – 2 академических часа. Форма отчетности:
Подготовила доцент Сыромятникова Л.И. ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю: Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней Проф.___________ В.Ю. Мишланов |