Методичка по пропеде УМК. Методические разработки для студентов гоу впо пгма им ак. Е. А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю Зав кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д м. н. В. Ю. Мишланов 01. 09. 2009
 Скачать 22.42 Mb.
|
|
ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю: Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009 Cистема дыхания: жалобы анамнез, осмотр и пальпация грудной клетки. Методическая разработка для студентов Курс -III семестр ….6. Факультет: лечебный Продолжительность занятия: 2 академических часов Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4 Пермь 2009 1.Тема занятия: система дыхания: жалобы анамнез, осмотр и пальпация грудной клетки. 2.Значение изучения данной темы для последующего обучения в ВУЗе и будущей практической деятельности Правильно собранные жалобы, их детализация, изучение анамнеза заболевания, общий осмотр больного, осмотр грудной клетки и ее пальпация, а также интерпретация результатов этих методов исследования чрезвычайно важны для диагностики заболеваний органов дыхания, определения критериев динамической оценки течения пульмонологического заболевания. 3.Цель практического занятия: научиться проведению расспроса больного с заболеванием органов дыхания, освоить методику проведения осмотра и пальпации грудной клетки, научиться правильно интерпретировать полученные данные, научиться записывать результаты обследования. К концу занятия студент должен знать:
К концу занятия студент должен уметь:
4.Самоподготовка к занятию: Цель самоподготовки: повторение материала по анатомии и физиологии органов дыхания, основных симптомов пульмонологических заболеваний, их выявление методами осмотра и пальпации грудной клетки.
Работа с методической разработкой кафедры по теме занятия: изучение изложенного материала, а также тренировочное описание данных общего осмотра, осмотра и пальпации грудной клетки больного с признаками пневмонии и хронической обструктивной болезни легких. Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах.
Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию. 1. Основные жалобы при заболеваниях органов дыхания. ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ Боль (dolor) в грудной клетке, обусловленная патологией органов дыхания, связана с раздражением болевых рецепторов, которые представлены в тканях системы органов дыхания неравномерно. Наибольшей болевой чувствительностью обладает плевра, тогда как легочная паренхима практически лишена болевых рецепторов.  Рис. 1. Основные причины возникновения болей в грудной клетке при заболеваниях органов дыхания: 1 – воспаление трахеи и крупных бронхов; 2 – мышечные боли; 3 – плевральные боли. Кашель (tussis) – это сложнорефлекторный акт защиты и самоочищения дыхательных путей от инородных тел, раздражающих веществ или мокроты.  Рис. 2. Рефлекторный механизм возникновения кашля. Рецепторные зоны: 1 – гортань; 2 – трахея; 3 – крупные бронхи; 4 – плевра; 5 – другие органы. Возбуждение кашлевого центра, происходит при раздражении рецепторов блуждающего нерва и верхнего гортанного нерва, расположенных в глотке, гортани (1), трахее (2), долевых и сегментарных бронхах (3) и в плевре (4) (рис. 2.). Наиболее чувствительными зонами являются межчерпаловидная область, задняя стенка гортани, бифуркация трахеи и места деления долевых и сегментарных бронхов, а также рефлексогенные зоны плевры, расположенные в прикорневых участках и реберно-диафрагмальных синусах. При раздражении кашлевого центра эфферентные импульсы распространяются на дыхательные мышцы (диафрагму, межреберные мышцы и мышцы живота), а также на гортань, бронхи, грудную клетку, вызывая сложную координированную реакцию этих органов, выражающуюся в появлении кашля.  Рис. 3. Основные причины возникновения сухого (непродуктивного) кашля: 1 — начальные стадии воспаления слизистой оболочки бронхов (отек); 2 — вязкая мокрота в небольшом количестве в крупных бронхах; 3 — поражение плевры, средостения и др.; 4 — кашель у ослабленных больных. Сухой (непродуктивный) кашель, без отделения мокроты, может наблюдаться: в начальной стадии воспаления слизистой оболочки бронхов и легких (1), при наличии в крупных бронхах очень вязкой мокроты в небольшом количестве (2), при поражении плевры, средостения и других органов, в которых представлены рецепторы n.vagus (3), а также у пожилых и ослабленных больных, у которых подавлен кашлевой рефлекс (4) и имеется лишь небольшое покашливание без отделения мокроты (рис. 3.). Часто кашель сопровождается отделением содержимого воздухоносных путей в виде мокроты (sputum), имеющей разный характер. В этом случае необходимо уточнить: количество мокроты в течение суток (в том числе и выделяемой за один кашлевой толчок), ее цвет, запах, в каком положении мокрота лучше отходит, наличие включений в мокроте (кровянистые, сгустки крови и т.д.). По характеру различают следующие виды мокроты:
Кровохарканье (haemoptoe) – наличие крови в мокроте, выделяемой с кашлем. Количество крови в мокроте может быть очень небольшим, в виде едва заметных прожилок или точечных включений, но может быть и более значительным, в виде малинового желе, примеси алой, пенистой крови или темных кровянистых сгустков в мокроте, которая бывает иногда ржавого цвета (ржавая мокрота) за счет распада эритроцитов и образования пигмента гемосидерина. Одышка (dyspnoe) – это субъективное ощущение нехватки воздуха, часто сопровождающееся изменением частоты глубины и ритма дыхательных движений. Основной причиной одышки является раздражение дыхательного центра вследствие гиперкапнии, рефлекторного, токсического и других воздействий. 2. Осмотр грудной клетки.   Большое число симптомов, указывающих на патологию органов дыхания, можно выявить уже при общем осмотре.Нередко выявляется вынужденное положение больного (например, во время приступа бронхиальной астмы). Вынужденное положение, лежа на одном боку, часто занимают больные с преимущественно односторонним поражением органов дыхания. При массивном выпоте в плевральную полость или одностороннем поражении большой массы легочной ткани (воспаление легких, абсцесс легкого и т.д.) больные стараются лежать на пораженной стороне, чтобы максимально обеспечить экскурсию здорового легкого и уменьшить кашель. При травмах одной половины грудной клетки, сухом плеврите больной прижимает руками пораженную половину грудной клетки, сгибается в больную сторону и старается лежать на больном боку, ограничивая экскурсию поврежденных тканей при дыхании, тем самым, способствуя уменьшению боли. Нарушение оксигенации крови в легких приводит к увеличению содержания восстановленного гемоглобина в тканях и формированию диффузного (центрального) цианоза, особенно заметного на лице, языке, слизистых оболочках, верхней половине туловища, конечностях.  Осмотр органов дыхания начинают с оценки изменения дыхания носом, внешних деформаций носа. Затруднение дыхания одной из половин носа легко выявляется, если врач (или сам больной) закрывает один из носовых ходов, поочередно прижимая крылья носа. Скорость воздушного потока из свободной половины носа может быть отмечена с помощью мягкого ватного жгутика.Герпетические высыпания (herpes nasalis et labialis) иногда сопровождают воспалительные изменения легких, причем, как правило, высыпания более заметны на стороне поражения. Уже первые контакты с больным могут выявить изменение голоса (охриплость, афония), что является признаком многих болезней, в том числе и заболеваний органов дыхания (ларингит, опухоль гортани, полипы голосовых связок и др.). Осмотр грудной клетки включает определение формы, симметричности грудной клетки, измерение окружности ее и характеристику дыхания. Форма грудной клетки определяется по ряду признаков: состояние над- и подключичных пространств, направление ребер, ширина межреберных промежутков, соотношение переднезаднего и бокового размеров, величина эпигастрального угла, прилегание лопаток к грудной клетке. Нормостеническая форма грудной клетки характеризуется ровными, слегка сглаженными над- и подключичными пространствами, косонисходящим ходом реберных дуг, умеренной шириной межреберных промежутков. Соотношение переднезаднего и бокового размеров составляет примерно 2:3. Реберный угол прямой, и отмечается плотное прилегание лопаток к задней поверхности грудной клетки. Астеническая форма грудной клетки отличается западением над- и подключичных пространств, ребра идут косо, почти вертикально, межреберные промежутки увеличены. Грудная клетка узкая и плоская, ее поперечный размер значительно превышает перед-незадний, соотношение этих размеров примерно 2:1, угол реберных дуг узкий (меньше 90°). Лопатки неплотно прилегают к грудной клетке. Гиперстеническая форма грудной клетки отличается выбуханием или сглаженностью над- и подключичных ямок, ребра идут почти горизонтально, межреберные промежутки узкие. Грудная клетка широкая, ее переднезадний размер приближается к поперечному, эпигастральный угол тупой (больше 90°). Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Угол реберных дуг, или эпигастральный угол, прощупывается ладонными поверхностями больших пальцев, кончики пальцев при этом касаются мечевидного отростка. Патологические изменения формы грудной клетки могут явиться следствием, как легочной патологии, так и нарушения формирования скелета. В клинической практике наиболее часто встречаются эмфизематозная, реже кифосколиотическая и паралитическая формы грудной клетки. Известное диагностическое значение имеет изменение формы грудины и ребер. Симметричность грудной клетки оценивают вначале при спокойном дыхании спереди и сзади при прямом и боковом освещении. Отмечают наличие выбухания или западения одной из половин грудной клетки. У здорового человека грудная клетка симметрична как на вдохе, так и на выдохе. Дыхание. В понятие оценки дыхания больного входят определение типа дыхания, симметричности дыхательных движений, частоты, глубины и ритма дыхания и измерение дыхательной экскурсии грудной клетки. При необходимости отмечают соотношение вдоха и выдоха, наличие экспираторной, инспираторной или смешанной одышки. Тип дыхания (брюшной, грудной или смешанный) определяют по активности мышц, участвующих в дыхании. При брюшном типе дыхания дыхательные движения осуществляются преимущественно мышцами брюшного пресса и диафрагмой. Этот тип дыхания характерен для мужчин. Грудной тип дыхания, при котором в основном работают межреберные мышцы, характерен для женщин. Вместе с тем иногда у здоровых мужчин и женщин определяется дыхание без заметного преобладания брюшного или грудного типа дыхания (смешанный тип дыхания). Оценка симметричности дыхания проводится при осмотре грудной клетки спереди и сзади на фоне глубоких дыхательных движений больного. При этом удобными ориентирами спереди являются положение реберных дуг и их дыхательная экскурсия, а сзади – положение лопаток и их движения при дыхании. Иногда бывает полезно попросить больного поднять руки на затылок, а локти развести, что делает реберные дуги хорошо контурированными, и позволяет выявить даже небольшое отставание одной из половин грудной клетки при дыхании. При осмотре сзади руки больного расположены свободно вдоль туловища. В норме движения обеих половин грудной клетки симметричны. Частота дыхания определяется по числу дыхательных движений грудной клетки или брюшной стенки в течение одной минуты. Делать это следует, не привлекая внимания больного к процедуре, поскольку дыхание может произвольно меняться. Одновременно регистрируют ритмичность дыхательных движений.       Глубина дыхания определяется по активности дыхательной мускулатуры, участвующей в дыхании, и степени подключения дополнительной дыхательной мускулатуры.При определении дыхательной экскурсии грудной клетки с помощью сантиметровой ленты окружность грудной клетки измеряют сзади на уровне угла лопаток, спереди – на уровне четвертого ребра (у места присоединения к грудине). Отмечают три размера: при спокойном дыхании, на высоте глубокого вдоха и максимального выдоха. Разность между показателями на вдохе и выдохе определяется как экскурсия грудной клетки при дыхании. Нарушения глубины и ритма дыхания часто связаны с уменьшением чувствительности дыхательного центра при тяжелых патологических процессах в головном мозге, например, при ишемическом или геморрагическом инсульте, отеке мозга (а), или при токсических влияниях на дыхательный центр у больных с уремической, диабетической, печеночной комой (б, рис. 4).  Рис. 4. Нарушения ритма и глубины дыхания: а – при патологических процессах в головном мозге (1); б – при токсических влияниях (2) на дыхательный центр (ДЦ); 3 – дыхание Чейна-Стокса; 4 – дыхание Биота; 5 – дыхание Куссмауля. Виды периодического дыхания показаны на рисунке 4: дыхание Чейна-Стокса (3), дыхание Биота (4), дыхание Куссмауля (5). Главным отличительным признаком двух видов периодического дыхания – дыхания Чейна-Стокса (3) и дыхания Биота (4) – являются продолжительные периоды апноэ (отсутствия дыхания), обусловленного резким снижением чувствительности дыхательного центра. Дыхание Куссмауля – это глубокое, шумное дыхание (5), связанное также со значительным изменением чувствительности дыхательного центра, чаще обусловленным токсическими воздействиями. 3. Пальпация грудной клетки В задачи пальпации грудной клетки входят определение болезненности, эластичности (резистентности) грудной клетки и голосового дрожания. Определение болезненности грудной клетки проводится в положении больного сидя или стоя. Чаще пальпацию проводят двумя руками, одновременно накладывая кончики пальцев обеих рук на симметричные участки грудной клетки. Таким образом, последовательно пальпируют надключичные области, ключицы, подключичные области, грудину, ребра и межреберные промежутки, затем боковые отделы грудной клетки и далее над-, меж- и подлопаточные области. При необходимости у ослабленных больных болезненность можно определять и одной рукой, исследуя указанные участки грудной клетки справа и слева. Другой рукой при этом придерживают туловище больного. При выявлении участка болезненности его ощупывают более подробно, при необходимости двумя руками (для выявления хруста отломков ребер, крепитации и т.д.); при этом отмечают изменение боли на высоте вдоха, выдоха, наклонах туловища в больную и здоровую стороны. Для дифференцирования боли, обусловленной поражением мышц грудной клетки, грудные мышцы и мышцы спины исследуют, захватывая их в складку между большим и указательным пальцами. Определение болезненности остистых отростков и паравертебральных областей лучше проводить большим пальцем правой руки. Эластичность (резистентность) грудной клетки определяют при сдавдении ее в переднезаднем и боковом направлениях. Ладонь одной руки кладут на грудину, а другую ладонь в области межлопаточного пространства. Надавливание производят преимущественно основанием ладоней довольно энергичными, пружинистыми движениями (1-2 раза). Затем ладони располагают на симметричных участках боковых отделов грудной клетки параллельно ходу ребер и проводят сдавление в боковом направлении. Определение голосового дрожания – это метод оценки проведения низкочастотных звуковых колебаний, возникающих при произнесении больным слов, содержащих звук «р» («тридцать три», «сорок четыре» и т.п.) на поверхность грудной клетки. Пальпацию осуществляют кончиками пальцев обеих рук, которые располагают на строго симметричных участках грудной клетки в надключичных, подключичных областях, боковых отделах и далее в над-, меж- и подлопаточных областях. Для уточнения полученных результатов целесообразно повторять исследование в тех же областях при измененном положении рук: правую руку положить на место левой, а левую – на место правой. Определение голосового дрожания основано на способности тканей проводить колебания, возникающие при напряжении голосовых связок. Пальпаторное ощущение вибрации на поверхности грудной клетки зависит от характеристики колебаний голосовых связок (амплитуда, частота и др.) и свойств тканей, проводящих колебания к пальпирующим рукам врача. Насколько хорошо проводятся колебания к рукам врача, зависит от проходимости бронхиального дерева, плотности легочной паренхимы, наличия преграды при переходе колебаний из тканей одной плотности в ткани большей или меньшей плотности (феномен раздела проводящих сред, где колебания в значительной степени ослабляются). Наиболее частые причины изменения голосового дрожания приведены на рисунке 5. В норме (а) голосовое дрожание, возникающее в результате колебаний голосовых связок, проводится одинаково на симметричные участки грудной клетки справа и слева. Одностороннее ослабление голосового дрожания наблюдается при гидротораксе (б), пневмотораксе (в), фибротораксе (г), обтурационном ателектазе (д). Голосовое дрожание усиливается с одной стороны при долевом (е), часто при очаговом воспалительном уплотнении (ж), полости в легком, соединенной с бронхом (з), и компрессионном ателектазе (б, выше уровня жидкости). При повышении воздушности легочной ткани (эмфиземе легких) наблюдается двустороннее (одинаковое) ослабление голосового дрожания (и). При сужении бронхов (без сопутствующей эмфиземы легких или воспалительного уплотнения легочной ткани) голосовое дрожание не изменено (к).   Рис. 5. Изменение голосового дрожания при основных бронхолегочных синдромах: а – норма; б – гидроторакс; в – пневмоторакс; г – фиброторакс; д – обтурационный ателектаз; е – долевое уплотнение; ж – очаговое воспалительное уплотнение; з – полость в легком, соединенная с бронхом; и – эмфизема лёгких; к – сужение бронхов. Вопросы для оценки исходного уровня знаний при самоподготовке к занятию: 1) Кол-во альвеол в обоих легких человека 600 – 700 млн. 1. Да 2. Нет 2) Общая поверхность альвеол колеблется в пределах 40 – 120 м2 1. Да 2. Нет 3) Бронхи выстланы многослойным эпителием с большим количеством бокаловидных клеток 1. Да 2. Нет 4) Висцеральная плевра плотно срастается с легочной тканью 1. Да 2. Нет 5) медиастинальная плевра сращена с перикардом 1. Да 2. Нет Обучающие ситуационные задачи с эталонами ответов:
|