Методичка по пропеде УМК. Методические разработки для студентов гоу впо пгма им ак. Е. А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю Зав кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д м. н. В. Ю. Мишланов 01. 09. 2009
 Скачать 22.42 Mb.
|
|
д) все названные выше
а) место вступления в легкое легочной и бронхиальной артерий б) место вступления в легкое бронха и нервов в) место выхода легочных и бронхиальных вен и лимфатических сосудов г) все названное выше
а) реберной поверхности легких б) медиальной (средостенной) поверхности легких в) междолевой поверхности легких
а) 2/3 окружности бронха б) 1/2 окружности бронха в) всю окружность бронха
а) эластические волокна б) хрящевая ткань в) соединительная ткань Обучающие ситуационные задачи с эталонами ответов:
Ответ: эмфизема легких.
Ответ: тупой перкуторный звук. Тестовые задания для самоконтроля и подготовки к занятию: УКАЖИТЕ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ВИДЫ ПЕРКУТОРНЫХ ЗВУКОВ ПРИ СЛЕДУЮЩИХ СИНДРОМАХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ: 1. Очаговая пневмония 2. Крупозная пневмония (стадия опеченения) 3. Крупозная пневмония (стадия прилива) 4. Спонтанный пневмоторакс (закрытый) 5. Гидроторакс 6. «Сухой» плеврит 7. Эмфизема легких 8. Вскрывшийся абсцесс легкого 9. Обтурационный ателектаз (полный) 10. Компрессионый ателектаз ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: а) ясный легочной б) притуплённый или тупой в) тимпанический г) коробочный д) притуплённый с титаническим оттенком ОТВЕТЫ К ТЕСТОВОМУ КОНТРОЛЮ: 1.А; 2.Б; 3.Д; 4.В; 5.Б; 6.А; 7.Г; 8.В; 9.Б; 10.Д 1. Тимпанический звук бывает при: а) эмфиземе легких б) ателектазе в) пневмотораксе 2. Тупой перкуторный звук бывает при: а) пневмотораксе б) гидротораксе в) сухом плеврите 3. Верхние границы легких подняты вверх, нижние опущены на одно ребро при а) эмфиземе лёгких б) пневмотораксе 4. При ателектазах верхней доли справа ширина перешейка полей Кренига а) уменьшается б) увеличивается 5. При эмфиземе легких активная подвижность легочного края а) увеличивается б) уменьшается 6. При гидротораксе изменяются границы легких а) нижние б) верхние 7. Высота стояния верхушек легких сзади в норме находится а) остистый отросток седьмого щейного позвонка б) остистый отросток пятого шейного позвонка 8. Ширина полей Кренига в норме равна а) 5-6 сантиметров б) 8-10 сантиметров 9. Нижняя граница левого легкого по задней подмышечной линии находится в норме на уровне а) десятого ребра б) одиннадцатого ребра Рекомендованная литература: Основная литература: 1.Лекционный материал. 2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с. Дополнительная литература: 1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с. 2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с. 3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с. 4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с. 5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006. 6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с. 7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с. 5. Работа на занятии: План занятия: 1. Проверка УИРС – 5 мин. 2. Опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 20 мин. 3. Показ преподавателем техники и методики топографической перкуссии легких – 15 мин. 4. Самостоятельная работа студентов: а) упражнения студентов друг на друге в технике и методике топографической перкуссии легких – 20 мин; б) проведение топографической перкуссии легких на тематических больных – 15 мин.; в) анализ проделанной студентами работы – 10 мин. 5. Подведение итогов занятия, занятие на дом – 5 мин. Место проведения занятия:
Оснащение занятия:
Форма отчетности:
Методические рекомендации для студентов 3 курса подготовил проф. Мишланов В.Ю. и доцент Варганова В.П. ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю: Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009 Аускультация легких. Основные дыхательные шумы. Методическая разработка для студентов Курс -III семестр ….5. Факультет: лечебный Продолжительность занятия: 2 академических часов Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4 Пермь 2009 1.Тема занятия: Аускультация легких. Основные дыхательные шумы. 2.Значение изучения данной темы: Изучение методики аускультации легких и развитие способности различать основные и дополнительные дыхательные шумы позволит студентам овладеть одним из основных объективных методов диагностики патологических изменений в легочной ткани. 3.Цель занятия: изучить принципы аускультативной диагностики симптомов поражения легких и дыхательных путей, овладеть приемами аускультации. К концу занятия студент должен знать: принципы аускультативной диагностики, методику выслушивания легких, распознавать основные дыхательные шумы, оценивать патологические типы дыхания, давать клиническую оценку полученным данным. К концу занятия студент должен уметь: выполнять аускультацию легких, определить тип дыхания и локализацию патологического процесса в легких, диагностировать побочные дыхательные шумы, дать им клиническую интерпретацию. 4.Самоподготовка к занятию: Цель самоподготовки: повторить строение легких, дыхательных путей и плевры, основные симптомы заболеваний органов дыхания, методы их диагностики методами изучения анамнеза, осмотра, пальпации и перкуссии, изучить принципы применения аускультации в пульмонологической практике. студент должен знать: строение легких, физиологические основы дыхания, физические причины появления побочных дыхательных шумов. студент должен уметь: проводить сравнительную перкуссию легких для определения участка легочной ткани с измененным перкуторным звуком. Работа с методической разработкой кафедры по теме занятия: предусматривает изучение изложенного материала, контрольных тестов и ситуационных задач, изображение в рабочей тетради топографических линий грудной клетки, последовательности и точек аускультации. Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах:
Тесты для контроля исходного уровня знаний студентов: 1.Назовите доли правого легкого. Ответ: верхняя, средняя и нижняя. 2.Проекция каких долей легких на грудную клетку занимает максимальную площадь по задней поверхности? Ответ: Нижние. 3.Какова величина просвета бронхиол? Ответ: Менее 1 мм. 4.Какой листок плевры принимает участие в образовании плевральной жидкости в норме? Ответ: Париетальный. 5.Как изменяется объем легкого при накоплении плевральной жидкости? Ответ: Уменьшается. 6.Какие отделы легких вентилируются в спокойном состоянии? Ответ: Верхние и средние. 7.Какова жизненная емкость легких в норме? Ответ: 4-5 литров у мужчин. 8.Как изменяется просвет дыхательных путей во время вдоха и выдоха у здорового человека? Ответ: Во время вдоха увеличивается, во время выдоха уменьшается. 9.Как изменяются легочные объемы у больного эмфиземой легких? Ответ: Увеличиваются общая емкость и остаточный объем легких; уменьшается жизненная емкость легких. 10.как изменяются легочные объемы у больного с воспалением легкого? Ответ: Уменьшаются жизненная емкость легких и минутная вентиляция. Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию: 1. Аускультация легких. Основные правила. Дыхательные шумы, которые можно выслушать у здорового человека и места их выслушивания. 2. Механизм образования везикулярного дыхания. 3. Разновидности патологического везикулярного дыхания. 4. Механизм образования бронхиального дыхания. 5. Качественные и количественные разновидности везикулярного дыхания. 6. Изменение аускультативной картины при синдроме уплотнения легочной ткани (пневмонии). 7. Изменение аускультативной картины при эмфиземе легких. 1. Аускультация легких. Основные дыхательные шумы, которые можно выслушать у здорового человека и места их выслушивания. Аускультация легких – это выслушивание акустических явлений, возникающих в грудной клетке в связи с нормальной или патологической работой органов. В процессе аускультации необходимо оценить основные дыхательные шумы, побочные (дополнительные) дыхательные шумы и бронхофонию. Основные правила аускультации легких.
При выслушивании фонендоскоп устанавливается поочередно на симметричных участках грудной клетки справа и слева практически в тех же зонах, что и при проведении сравнительной перкуссии. Следует помнить, что при проведении аускультации легких в боковых отделах грудной клетки руки больного подняты за голову. При аускультации сзади голова больного слегка опущена, руки скрещены на груди. Перемещение фонендоскопа по грудной клетке следует проводить в последовательности, указанной на рисунках. Для оценки основных дыхательных шумов проводят выслушивание в указанных зонах на фоне спокойного дыхания больного через нос. При наличии дополнительных дыхательных шумов прибегают к специальным приемам для уточнения характера звуков: просят больного глубоко дышать ртом, выслушивают дыхание на фоне форсированного вдоха и выдоха, после откашливания, лежа на боку или спине, более плотно прижав фонендоскоп, имитируют вдох, используют и другие диагностические приемы. Обнаруженные изменения дыхания и побочные дыхательные шумы описывают, используя принятые топографические ориентиры на грудной клетке (над-, подключичные области, подмышечные области, над-, меж-, подлопаточные области, уровень соответствующих ребер и т.п.). 2. Механизм образования везикулярного дыхания. Основные дыхательные шумы. В зависимости от физических свойств колеблющихся структур звуковые феномены в норме и патологии имеют различную характеристику. У здорового человека почти над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Механизм возникновения нормального везикулярного дыхания. Мягкий дующий шум, напоминающий звук «Ф-ф», обусловлен вибрацией растягивающихся эластичных альвеолярных стенок, слышимой на всем протяжении вдоха. В первой трети выдоха колебания стенок спадающихся альвеол еще достаточно значительны и доступны для выслушивания, однако последние две трети выдоха спадение альвеол происходит бесшумно. Механизм возникновения ларинго-трахеального дыхания. Грубый и громкий дыхательный шум ларинго-трахеального дыхания, похожий на звук «Х-Х», обусловлен турбулентным потоком воздуха и связанными с ним колебаниями прилегающих плотных тканей. Турбулентный воздушный поток образуется в гортани и верхней части трахеи, как во время вдоха, так и на протяжении всего выдоха. Причем продолжительность шума на выдохе несколько больше, чем на вдохе. Это связано, прежде всего, с тем, что во время выдоха голосовая щель уже, чем на вдохе, что усиливает завихрения воздуха, делая их более слышимыми на всём протяжении выдоха. 3. Разновидности патологического везикулярного дыхания. Колебания альвеолярных стенок во время дыхания у здорового человека при сохраненной эластичности легочной ткани обусловливают возникновение нормального везикулярного дыхания. При снижении эластичности легких происходят уменьшение амплитуды колебательных движений альвеолярной стенки и ослабление везикулярного дыхания. Такую ситуацию можно встретить при эмфиземе легких, при воспалительном (начальные стадии воспаления) или гемодинамическом отеке легочной ткани, увеличении толщины подкожной жировой клетчатки, при рефлекторном уменьшении силы вдоха (поверхностном дыхании) у больного с болевым синдромом при поражении плевры и некоторых других состояниях. Механизм возникновения жесткого дыхания. Жесткое дыхание является разновидностью везикулярного дыхания. В результате сужения бронхов (отек слизистой оболочки, вязкий экссудат в просвете бронхов, бронхоспазм) к обычному шуму везикулярного дыхания, связанного с колебаниями альвеолярных стенок, примешивается звук, обусловленный турбулентным движением потока воздуха по бронхам, стенки которых имеют неровности и шероховатости. Дыхательный шум становится более жестким, чем нормальное везикулярное дыхание, и выслушивается на протяжении всего вдоха и выдоха. Причиной саккадированного (прерывистого) дыхания является неравномерное сужение бронхиол, в результате чего поток воздуха, встречая на своем пути препятствие в виде неодинаково выраженного сужения различных бронхов, вначале проникает в один участок легких, затем в другой и т.д. При этом вдох осуществляется прерывисто, обычно в 2-3 этапа. 4. Механизм образования бронхиального дыхания. Патологическое бронхиальное дыхание выслушивается над легкими при возникновении условий для хорошего проведения на поверхность грудной клетки шума ларинго-трахеального дыхания, возникающего преимущественно в гортани: при наличии полости в легком, соединенной с бронхом (а), при долевом воспалительном уплотнении легкого (б) и при компрессионном ателектазе (в). Патологическое бронхиальное дыхание имеет почти те же физические характеристики, что и ларинго-трахеальное дыхание: оно грубое, относительно высокочастотное, напоминает звук «Х».  Рис. 1. Основные причины возникновения патологического бронхиального дыхания на поверхности грудной клетки: а – полость в легком, сообщающаяся с бронхом; б – долевое воспалительное уплотнение; в – компрессионный ателектаз. 5. Качественные и количественные разновидности везикулярного дыхания. Везикулярное дыхание может различаться в зависимости от громкости звучания и качественно по соотношению продолжительности слышимой фазы вдоха и выдоха. Как указано выше, в норме везикулярное дыхание выслушивается на всем протяжении вдоха и в период первой трети выдоха. Жесткое везикулярное дыхание выслушивается на протяжении как всей фазы вдоха, так и всей фазы выдоха. Отличительным прихнаком жесткого дыхания можно считать усиление при форсированном выдохе или пробе с гипервентиляцией. Бронхиальное дыхание отличается от везикулярного более грубым оттенком, а также преимущественным выслушиванием в период выдоха, занимает последнюю треть фазы вдоха и всю фазу выдоха. Некоторые молодые доктора совершают ошибку и не могут определить бронхиальное дыхание, интенсивность звучания которого уменьшается при снижении объема вентилируемого воздуха пораженной тканью легкого. 6. Изменение аускультативной картины при синдроме уплотнения легочной ткани (пневмонии) Уплотнение легочной ткани сопровождается уменьшением ее вентиляции. Поэтому первым признаком, выявляемым аускультативно, является ослабление везикулярного дыхания. Вторым и главным признаком считают появление бронхиального дыхания, которое лучше проводится уплотненной тканью легкого от трахеи и крупных бронхов на поверхность грудной клетки. |