Методичка по пропеде УМК. Методические разработки для студентов гоу впо пгма им ак. Е. А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю Зав кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д м. н. В. Ю. Мишланов 01. 09. 2009
 Скачать 22.42 Mb.
|
|
7. Изменение аускультативной картины при эмфиземе легких Эмфизема легких представляет собой гипервоздушность легочной ткани, при которой воздух «хронически» задерживается в просвете альвеол, ограничивается его движение, снижены колебательные процессы фиброзно изменных стенок альвеол. Перечисленные факты приводят к уменьшению интенсивности основных дыхательных шумов, появлении ослабленного везикулярного или жесткого дыхания. Появление жесткого дыхания обусловлено сопутствующим поражением бронхов, уплотнением перибронхиальной ткани – процессом, послужившим причиной развития эмфиземы легких. Задание для самостоятельной работы в альбомах: 1. Схематично изобразить грудную клетку и места выслушивания везикулярного и бронхиального дыхания в норме. 2. Кратко изложить причины: а) ослабления и усиления везикулярного дыхания б) появления бронхиального дыхания над легкими Обучающие ситуационные задачи:
Ответ: Эмфизема легких. Изменена эластичность стенок альвеол. Равномерное ослабление везикулярного дыхания наблюдается также при ожирении и увеличении толщины подкожной жировой клетчатки.
Ответ: В указанной области везикулярное дыхание не выслушивается. Тестовые задания для самоконтроля и подготовки к занятию:
а) короткий, тихий, высокий, немузыкальный б) громкий, продолжительный, низкий, музыкальный в) громкий, продолжительный, низкий, немузыкальный
а) ослабленное б) пуэрильное в) амфорическое
а) вдох равен выдоху по продолжительности б) вдох меньше выдоха по продолжительности в) вдох продолжительнее выдоха
а) колебание эластических стенок альвеол б) движением воздуха по бронхам
а) завихрение потока воздуха при прохождении через голосовую щель б) наличие вязкой мокроты в бронхах в) трение листков плевры при дыхании 6. УКАЖИТЕ МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ СЛЕДУЮЩИХ ОСНОВНЫХ ДЫХАТЕЛьНЫХ ШУМОВ: 1. Везикулярное дыхание 2. Ларинго-трахеальное дыхание 3. Ослабленное везикулярное дыхание 4. Жесткое везикулярное дыхание Варианты ответов: а) завихрение потока воздуха при прохождении через голосовую щель б) завихрение воздуха при прохождении через бронхи в) наличие вязкой мокроты в бронхах г) колебание стенок альвеол при их расправлении и спадении д) трение (вибрация) листков плевры при дыхании 7. УКАЖИТЕ ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ СЛЕДУЮЩИХ ОСНОВНЫХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ШУМОВ: 5. Патологическое бронхиальное дыхание 6. Жесткое дыхание 7. Бронхо-везикулярное дыхание 8. Амфорическое дыхание 9. Ослабленное везикулярное дыхание 10. Отсутствие дыхательных шумов Варианты ответов: а) сужение бронхов (спазм, вязкая мокрота) б) уплотнение легочной ткани в) полость в легочной ткани г) снижение эластичности легочной ткани (эмфизема) д) гидроторакс (односторонний) е) полный ателектаз (обтурационный) ОТВЕТЫ К ТЕСТОВОМУ КОНТРОЛЮ: 1.Г; 2.А; 3.В; 4.Б; 5.Б; 6.А; 7.Б; 8.В; 9.Г; 10.Е Укажите механизм образования следующих основных дыхательных шумов: 1. Везикулярное дыхание 2. Ларинго-трахеальное дыхание 3. Ослабленное везикулярное 4. Жесткое везикулярное Варианты ответов: а) завихрение потока воздуха при прохождении через голосовую щель; б) завихрение воздуха при прохождении через бронхи; в) наличие вязкой мокроты в бронхах; г) колебание стенок альвеол при их расправлении; д) трение (вибрация) листков плевры. Ответы: 1.-г, 2.-а, 3.-в, 4.-б. Укажите возможные причины следующих основных дыхательных шумов:
Ответы: 5.-б, 6.-а, 7.-б, 8.-в, 9.-г, 10.-е. Блок информации, разработанный на кафедре: 1.методическая разработка; 2.тестовые вопросы для контроля усвоения материала занятия; 3.ситуационные задачи. Рекомендованная литература: Основная литература: 1.Лекционный материал. 2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с. Дополнительная литература: 1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с. 2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с. 3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с. 4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с. 5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006. 6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с. 7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с. 5.Работа на занятии: План проведения занятия: 1. Организационные вопросы – 5 мин. 2. Проверка исходного уровня знаний – 15 мин. 3. Показ методики аускультации легких преподавателем на студентах – 10 мин. 4. Аускультация физиологических дыхательных шумов студентами друг на друге – 15 мин. 5. Демонстрация различных вариантов патологических дыхательных шумов – 20 мин. 6. Самостоятельная работа студентов в палате с больными с целью закрепления полученных навыков по аускультации больных – 15 мин. 7. Подведение итогов занятия – 10 мин. 8. Воспитательные аспекты занятия. Место проведения занятия: учебная комната и больничные палаты. Оснащение занятия: 1.индивидуальный стетоскоп у каждого студента, 2.аудиограммы, 3.тематические больные, 4.ситуационные задачи, 5.компьютер с фонограммами и лекционными слайдами, 6.тестовые вопросы. Форма отчетности: заключение студентов по результатам аускультации легких, доклады студентов, результаты письменного тестирования, решения ситуационных задач. Методические рекомендации для студентов 3 курса подготовил проф. Мишланов В.Ю. и доцент Варганова В.П. ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю: Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009 Аускультация легких. Побочные дыхательные шумы. Методическая разработка для студентов Курс -III семестр ….6. Факультет: лечебный Продолжительность занятия: 2 академических часов Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4 Пермь 2009 1.Тема занятия: Аускультация легких. Побочные дыхательные шумы. 2.Значение изучения данной темы для последующего обучения в вузе и будущей практической деятельности: Знания, полученные студентами на занятии, помогают улучшить диагностику заболеваний органов дыхания при последующем обучении в вузе и в будущей практической деятельности. 3.Цель занятия:овладеть знаниями симиотики и умениями диагностики побочных дыхательных шумов при аускультации легких. Студент должен знать: механизм образования побочных дыхательных шумов, их звуковую характеристику, дифференциальную диагностику этих шумов, условия возникновения, клиническое значение. Студент должен уметь: проводить аускультацию побочных дыхательных шумов, проводить их дифференциацию, клинически интерпретировать полученные при аускультации легких данные. 4.Самоподготовка к занятию: Цель самоподготовки: повторить вопросы строения легочной ткани и бронхиального дерева, изучить механизм возникновения побочных дыхательных шумов, их диагностическое значение. Студент должен знать физические основы возникновения побочных дыхательных шумов. Студент должен уметь проводить аускультацию легких, дать характеристику выслушиваемым у больных основным дыхательным шумам. Базисные разделы для повторения: 1.Строение паренхимы легких. Ацинус. 2.Строение бронхиального дерева. 3.Верхние дыхательные пути. 4.Жизненная емкость легких. 5.Остаточный объем легких. 6.Объем форсированного выдоха за 1 секунду. 7.Максимальная скорость выдоха. 8.Минутная вентиляция легких. 9.Везикулярное дыхание. 10.Бронхиальное дыхание. 11.Патологические виды везикулярного дыхания. 12.Точки аускультации легких, их диагностическое значение относительно проекции долей легких на поверхность грудной клетки. 13.Состав и механизм образования мокроты. 14.Патологические виды бронхиального секрета. Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:
Побочные дыхательные шумы. В норме побочные дыхательные шумы не выслушиваются. В условиях патологии бронхов и трахеи могут выслушиваться хрипы, патологический процесс на уровне альвеол может сопровождаться появлением крепитации, воспаление и отложение нитей и пленок фибрина на поверхности листков плевры нередко приводит к появлению шума трения плевры или реже плевроперикардиального шума.
Хрипы могут быть сухими (басовыми, жужжащими или дискантовыми, свистящими) и влажными (мелко-, средне-, крупнопузырчатыми). Низкие (басовые, гудящие, жужжащие) сухие хрипы возникают в трахее и крупных бронхах при наличии в их просвете вязкой мокроты. Движение потока воздуха во время вдоха и выдоха вызывает низкочастотные колебания нитей и тяжей вязкой мокроты, что и приводит к появлению длительных протяжных звуков (wheezes) – гудящих и жужжащих сухих хрипов. Особенностью басовых сухих хрипов является их непостоянство: они то выслушиваются, то исчезают, особенно после откашливания мокроты. Поэтому важным приемом при аускультации легких является проба с покашливанием, которая проводится при выслушивании сухих хрипов и помогает определить их происхождение. Если после покашливания хрипы исчезают или их тембр меняется, причиной их образования является мокрота, скопившаяся в дыхательных путях. Тембр сухих хрипов зависит также от калибра пораженных бронхов. При воспалении (отеке слизистой оболочки, сужении вследствие спазма гладкой мускулатуры, скоплении мокроты) мелких дыхательных путей возникают дискантовые, пищащие хрипы. Поражение среднего калибра бронхов приводит к появлению жужжащих хрипов и изменения крупных бронхов сопровождается басовыми хрипами. Особые хрипы возникают при возникновении патологической подвижности задней стенки трахеи в фазу выдоха (экспираторный стеноз) по причине ее воспаления и отсутствия хрящевой основы вдоль задней стенки. Высокие (дискантовые, свистящие) сухие хрипы возникают в мелких бронхах при наличии в их просвете вязкой мокроты, а также при значительном сужении мелких бронхов за счет отека слизистой оболочки и (или) бронхоспазма. Сухие дискантовые хрипы лучше выслушиваются в горизонтальном положении больного и при форсированном выдохе. В последнем случае резко увеличивается линейная скорость движения потока воздуха по мелким бронхам, а боковое давление на стенки уменьшается (феномен Бернулли). Кроме того, у пациента с исходно суженными мелкими бронхами и затрудненным процессом выдоха при попытке форсированного выдоха значительно возрастает внутрилегочное давление, способствующее сдавлению мелких бронхов. Все это приводит к еще большему их сужению за счет механизма раннего экспираторного закрытия (коллапса) бронхов. Поэтому вторым функциональным тестом при выслушивании легких является проба с форсированным выдохом, которую можно заменить пробой с глубоким частым дыханием (аналогично гипервентиляционной пробе). Для выполнения гипервентиляционной пробы пациента просят дышать максимально глубоко в такт дирежерским указаниям руки врача. Рекомендуемая частота 30 дыхательных движений в минуту, продолжительность теста 15-20 секунд. Большая продолжительность пробы может сопровождаться развитием гипевентиляционного синдрома – головокружением, потемнением в глазах, общей слабостью и обмороком – по причине резкого снижения концентрации углекислого газа в артериальной крови. У больных с вагусной гиперактивностью гипервентиляционный синдром развивается быстрее.
Влажные хрипы возникают при наличии в трахее, бронхах или полостях, соединенных с бронхами, жидкого секрета (жидкой мокроты, транссудата или крови). Жидкий секрет обычно располагается в дыхательных путях пристеночно. Поток воздуха во время вдоха и (в меньшей степени) во время выдоха как бы вспенивает жидкий секрет, в результате чего появляются короткие звуки, напоминающие лопание пузырьков воздуха или треск (cracles).  Рис. 1. Причины возникновения крупно-, средне- и мелкопузырчатых влажных хрипов Характер влажных хрипов зависит от диаметра тех участков воздухоносных путей, в которых присутствует влажный секрет. Крупнопузырчатые влажные хрипы образуются в трахее, крупных бронхах и больших полостях, соединенных с бронхами, среднепузырчатые влажные хрипы в бронхах среднего калибра (обычно в разветвлениях сегментарных бронхов) и в бронхоэктазах; мелкопузырчатые влажные хрипы возникают в мелких бронхах (рис. 1).  Рис. 2. Основные причины озвучнения влажных хрипов: а –полость в легком, сообщающаяся с бронхом; б – уплотнение легочной ткани. Звучность влажных хрипов – очень важная клиническая характеристика этих дыхательных шумов. Если влажные хрипы возникают в бронхе, окруженном малоизмененной легочной тканью, которая несколько гасит звуки, рождающиеся в глубине легкого, то хрипы выслушиваются приглушенными, или незвучными (неконсонирующими). Озвучнение влажных хрипов происходит при появлении условий для лучшего проведения на поверхность легочной ткани звуков, особенно их высокочастотных компонентов, возникающих в бронхах: при наличии полости в легком, соединенной с бронхом и заполненной воздухом и частично гноем (а), а также при наличии воспалительного уплотнения легкого вокруг бронха — очаговой пневмонии (б, рис. 2).
Крепитация возникает в альвеолах при наличии в них пристеночно расположенного жидкого секрета (вязкого экссудата, крови или транссудата) и некоторого спадения альвеол, сохраняющих, впрочем, относительную воздушность. Такие условия возникают у больных с начальными стадиями долевого воспаления легких (крупозная пневмония), при компрессионном ателектазе и инфаркте легкого (рис. 3). В отличие от нормально функционирующих альвеол у здорового человека (а), при перечисленных патологических состояниях на протяжении большей части вдоха альвеолы находятся в спавшемся состоянии; проникновение в них воздуха происходит только на высоте глубокого вдоха, что сопровождается разлипанием стенок альвеол и появлением трескучих звуков, очень напоминающих влажные мелкопузырчатые хрипы (cracles).  Рис. 3. Механизм возникновения крепитации. Наполнение альвеол воздухом в норме (а) и при патологии (б). |