Методичка по пропеде УМК. Методические разработки для студентов гоу впо пгма им ак. Е. А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю Зав кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д м. н. В. Ю. Мишланов 01. 09. 2009
 Скачать 22.42 Mb.
|
|
Отличие шума трения плевры от крепитации и влажных хрипов. Механизм возникновения шума трения плевры. Шум трения плевры возникает при трении друг о друга шероховатых поверхностей воспалительно измененных листков плевры во время дыхания и напоминает хруст снега, скрип кожи, шорох бумаги (rub, рис. 4). Обычно шум трения плевры свидетельствует о наличии острого воспаления плевральных листков при отсутствии в полости плевры экссудата. Он не изменяется после покашливания и усиливается при давлении фонендоскопом на грудную клетку. Иногда, при наличии сухого плеврита, шум трения плевры можно выслушать даже при имитации глубокого вдоха при закрытой голосовой щели, что используется для дифференцирования этого побочного дыхательного шума от хрипов и крепитации.  Рис. 4. Механизм возникновения шума трения плевры.
Бронхофония. Аускультация легких завершается исследованием бронхофониию Техника метода состоит в следующем. Больному предлагают произнести шепотом слова, содержащие шипящие звуки, например, «чашка чая», «шестьдесят шесть». При этом врач ставит фонендоскоп на симметричные участки грудной клетки и сравнивает слышимые звуки. Метод исследования бронхофонии аналогичен определению голосового дрожания, поэтому сравниваемые зоны аускультации повторяют места пальпаторного определения голосового дрожания. В норме произносимые слова звучат неразборчиво и слитно. В случаях, когда возникают условия для лучшего проведения колебаний от гортани на поверхность грудной клетки (воспалительное уплотнение легочной ткани, полость в легком, соединенная с бронхом, компрессионный ателектаз и др.), звуки становятся различимыми, а произносимые слова разборчивыми. В этих случаях говорят об усилении бронхофонии на соответствующей части грудной клетки. Значительное одностороннее ослабление проведения на поверхность грудной клетки шепотной речи наблюдается при экссудативном плеврите, гидротораксе, пневмотораксе, фибротораксе и обтурационном ателектазе. Двустороннее ослабление бронхофонии выявляется при эмфиземе легких. УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента):
Обучающие ситуационные задачи:
Ответ: Полость в легком с наличием содержимого.
Ответ: 1) патологическое бронхиальное дыхание; 2) консонирующие хрипы. Тестовые задания для самоконтроля подготовки к занятию:
1) Крепитация 2) Влажных крупнопузырчатых хрипов 3) Влажных мелкопузырчатых хрипов (незвучных) 4) Влажных мелкопузырчатых хрипов (звонких) 5) Сухих свистящих хрипов 6) Сухих жужжащих хрипов 7) Шума трения плевры ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: A) вязкая мокрота в крупных бронхах Б) вязкая мокрота в мелких бронхах B) жидкая мокрота в крупных бронхах Г) жидкая мокрота в мелких бронхах при сохранении воздушности окружающей легочной ткани Д) жидкая мокрота в мелких бронхах при воспалительном уплотнении окружающей легочной ткани Е) наличие в альвеолах небольшого количества экссудата или транссудата Ж) воспаление листков плевры 2. КАКОЙ ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ШУМ (ПОБОЧНЫЙ) ВЫСЛУШИВАЕТСЯ У БОЛЬНОГО: 1) На фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается побочный дыхательный шум, напоминающий «лопанье пузырьков» или треск в обе фазы дыхания, уменьшается при покашливании. 2) На фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается побочный дыхательный шум, не исчезающий при покашливании и усиливающийся при надавливании стетоскопом на грудную клетку. Шум слышен в обе фазы дыхания. 3) На фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается побочный дыхательный шум, напоминающий треск. Шум появляется на высоте вдоха, не изменяется при кашле. 4) На фоне жесткого дыхания побочный дыхательный шум, напоминающий «свист», выслушивается на выдохе. ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: A) влажные хрипы Б) сухие хрипы B) крепитация Г) шум трения плевры ОТВЕТЫ К ТЕСТОВОМУ КОНТРОЛЮ: 1.А; 2.В; 3.Г; 4.Б 3. КАКИЕ ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ СЛЕДУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ: 1) Крупозная пневмония (стадия прилива) 2) Крупозная пневмония (стадия опеченения) 3) Абсцесс легкого после вскрытия 4) Приступ бронхиальной астмы ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: A) сухие хрипы Б) крупнопузырчатые влажные хрипы (звучные) B) мелкопузырчатые влажные звонкие хрипы Г) крепитация Д) отсутствуют
а) физиологический б) патологический
а) ларинготрахеальное б) везикулярное
а) вдохе б) выдохе в) вдохе и выдохе Ответьте на вопрос: Чем обусловлено появление следующих побочных дыхательных шумов?
Ответы: 1.-е, 2.-в, 3.-г, 4.-д, 5.-б, 6.-а, 7.-ж. Ответьте на вопросы: Какой дыхательный шум (побочный) выслушивается у больного?: 8. На фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается побочный дыхательный шум, напоминающий «лопанье пузырьков» или треск в обе фазы дыхания, уменьшается при покашливании 9. На фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается побочный дыхательный шум, не исчезающий при покашливании и усиливающийся плевры при надавливании стетоскопом на грудную клетку. Шум слышен в обе фазы дыхания. 10. На фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушивается побочный дыхательный шум, напоминающий треск. Шум появляется на высоте вдоха, не изменяется при кашле. 11. На фоне жесткого дыхания побочный дыхательный шум, напоминающий «свист», выслушивается на выдохе. Варианты ответов а) влажные хрипы б) сухие хрипы в) крепитация г) шум трения Ответы: 8. - а, 9. - г, 10. - в, 11. - б. Блок информации, разработанный на кафедре:
Рекомендованная литература: Основная литература: 1.Лекционный материал. 2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с. Дополнительная литература: 1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с. 2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с. 3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с. 4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с. 5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006. 6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с. 7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с. 5.Работа на занятии План проведения занятия: 1.Опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 15 минут. 2Демонстрация различных побочных дыхательных шумов у больных, ознакомление с методикой бронхофонии – 35 минут. 3.Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя – 2-3 студента на одного больного. Студенты проводят осмотр, пальпацию грудной клетки, перкуссию и аускультацию легких, определяют бронхофонию – 35 минут. 4.Подведение итогов занятия, задание на дом – 5 минут. Место проведения занятия: 1.учебная комната; 2.больничные палаты. Оснащение занятия: 1.индивидуальные стетоскопы, 2.альбомы, 3.УИРС, 4.аудиограммы, 5.тематические больные. Длительность занятия – 2 академических часа. Форма отчетности: 1.заключения, 2.доклады студентов. Методические рекомендации для студентов 3 курса подготовили проф. Мишланов В.Ю. и доцент Варганова В.П. ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю: Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009 Основные клинические синдромы при заболеваниях легких. Методическая разработка для студентов Курс -III семестр ….6. Факультет: лечебный Продолжительность занятия: 2 академических часов Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4 Пермь 2009 1.Тема занятия: Основные клинические синдромы при заболеваниях легких. 2.Значение изучения данной темы для последующего обучения в вузе и будущей практической деятельности: Знание жалоб, особенностей анамнеза, общий осмотр и объективное обследование позволяют определить основные синдромы при заболеваниях органов дыхания, иными словами объединить симптомы, имеющие общий патогенез в симптомокомплексы, что является следующим шагом на пути изучения механизмов развития болезни у конкретного больного. Правильная трактовка дополнительных методов исследования (лабораторных и инструментальных) позволяет уточнить другие признаки синдромного диагноза. 3.Цель практического занятия: изучение принципов группировки симптомов заболеваний органов дыхания в синдромы, механизмов развития синдромов и основные их клинические проявления. Студент должен знать: основные клинические проявления синдромов при заболеваниях органов дыхания и механизмы их формирования. Студент должен уметь: объединять симптомы, выявленные путем уточнения жалоб больного, сбора анамнеза, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации в синдромы на основе единого механизма развития. 4.Самоподготовка к занятию: Цель самоподготовки: студент должен знать основные синдромы при заболеваниях органов дыхания, механизм их развития и клинические проявления; студент должен уметь собирать жалобы и анамнез пациента, проводить осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию легких. Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах:
Разделы для повторения, полученные ранее по дисциплине пропедевтика внутренних болезней:
Работа с методической разработкой кафедры по теме занятия. Изучить материал, выполнить задание в рабочих тетрадях. Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:
Термин «синдром» заимствован из греческого языка (syndromos – совместный бег); ему соответствует латинизированная форма syndromus. Синдромами обычно называют сочетание симптомов, обусловленных единым патогенезом. Построение симптомокомплексов (синдромов) лежит в основе патогенетического диагноза.
Синдром очагового уплотнения легочной ткани наиболее часто связан с заполнением альвеол воспалительной жидкостью и фибрином, например, при пневмонии, кровью при инфаркте легкого, или замещением доли легкого соединительной тканью (пневмосклероз, карнификация доли легкого) вследствие длительного течения воспаления легкого, или опухолевой тканью. Частой жалобой таких больных является одышка. При осмотре грудной клетки можно выявить отставание "больной" половины грудной клетки в акте дыхании. Голосовое дрожание над очагом уплотнения усилено. Над зоной уплотнения отмечаются притупление перкуторного звука или тупость – в зависимости от степени замещения воздуха экссудатом или другой тканью – до бедренной (печеночной) тупости. Смещаются границы легких в зависимости от локализации очага уплотнения (ложное смещение). При этом пораженный участок легкого может быть больше нормального, например, при скоплении в альвеолах экссудата, замещении опухолевой тканью, или меньше, при замещении воздушной ткани соединительной. При аускультации – патологическое бронхиальное дыхание над очагом уплотнения, усиление бронхофонии, а при наличии внутриальвеолярной экссудации – крепитация или, при скоплении жидкого секрета в бронхах – звучные (консонирующие) хрипы той же локализации. Рентгенологическое исследование выявляет очаг затемнения (т.е. уплотнения) на фоне темной воздушной легочной ткани.
Синдром полости в легком встречается при абсцессе или туберкулезной каверне, распаде опухоли легкого, когда крупная полость свободна от содержимого и сообщается с бронхом. Другой разновидностью полостных образований являются кисты легких, которые могут быть заполнены жидкостью или содержать воздух. Кисты бывают врожденными и приобретенными, например, после пневмонии, разрешившейся с остаточными явлениями. Морфологической особенностью кисты является наличие соединительнотканной оболочки. При этом различают тонкостенные кисты, угрожаемые внезапным разрывом и осложнением пневмотораксом, и кисты с толстыми стенками. При осмотре грудной клетки больных с полостными образованиями в легком отмечается отставание "больной" половины в акте дыхания. Голосовое дрожание над полостью усилено вследствие резонанса звуковых волн. Перкуторно над крупной полостью, расположенной на периферии легкого, определяется тимпанический звук; при очень больших размерах полости возможен металлический оттенок тимпанического звука. При аускультации над полостью, сообщающейся с бронхом, выслушивается амфорическое дыхание, усиление бронхофонии, а при наличии содержимого в полости – средне- и/или крупнопузырчатые влажные хрипы. Внимание! Если на периферии выслушиваются средне- и крупнопузырчатые хрипы следует думать о наличии в данном участке легкого полости, так как на периферии нет бронхов среднего и крупного калибра. Рентгенологическое исследование подтверждает наличие полости в легком.
Синдром скопления жидкости в плевральной полости (гидроторакс) наблюдается при транссудате (скоплении невоспалительной жидкости, например, при сердечной недостаточности), при экссудативном плеврите (воспаление плевры), гнойном плеврите (эмпиеме плевры), который характеризуется наличием в плевральной полости гнойного экссудата (пиоторакс). При развитии плеврита могут быть боли в грудной клетке на стороне поражения, повышение общей температуры тела до 40о С, слабость, одышка различной степени выраженности. Описанные симптомы чаще появляются в тех случаях, когда экссудативному плевриту предшествовал фибринозный. Если этого не было, то у больного постепенно появляется чувство тяжести, переполнения "больной" половины грудной клетки. Большинство больных принимают вынужденное положение (преимущественно на "больном" боку), ограничивающее смещение средостения. При осмотре отмечается асимметрия грудной клетки за счет увеличения "больной" половины, ограничение дыхательных экскурссий (отставание "больной" половины в акте дыхания), возможны сглаженность и выбухание межреберных промежутков на стороне поражения. Кожа в нижних отделах грудной клетки бывает отечной и ее складка на стороне поражения оказывается более толстой, чем на «здоровой» (симптом Витриха). Перкуторные границы сердца и средостения смещаются в сторону, противоположную "больной" стороне. Пальпаторно, на стороне поражения, над нижними отделами, определяется ослабление или отсутствие (в зависимости от количества жидкости в полости плевры) голосового дрожания. При перкуссии – притупление перкуторного звука, или тупость. Верхняя граница притупления перкуторного звука имеет дугообразную верхнюю границу, максимально возвышающуюся по задней подмышечной линии (линия Соколова-Эллиса-Дамуазо). Это объясняется тем, что перкуторная граница идет по уровню, на котором слой жидкости имеет толщину, достаточную для того, чтобы уловить притупление перкуторного звука. Поскольку в плевральной полости давление отрицательное, то жидкость стремиться к максимальному распространению вдоль плевральных листков и движется вверх против гидростатических сил. Поэтому толщина слоя плевральной жидкости оказывается наибольшей в заднелатеральном отделе плевральной полости, где определяется высшая точка притупления. Спереди и сзади от нее слой жидкости постепенно истончается, в результате чего точки, на уровне которых удается уловить укорочение перкуторного звука, располагаются все ниже. Нижние границы легких смещены кверху ("истинное" смещение). Описанные ранее тонкие перкуторные феномены (треугольник Гарланда – притупление с тимпаническим оттенком на стороне поражения выше и медиальнее тупости, обусловленной скопившейся жидкостью; Кораньи-Раухфуса-Грокко – притупление на стороне, противоположной поражению, ограниченное продолжением линии Соколова, Эллиса-Дамуазо и диафрагмой, определяемой как продолжение нижнего края легкого) в настоящее время потеряли практическое значение (рис. 1).  Рис. 1. Перкуторные границы зон тупости при гидротораксе. 1. Зона экссудата. 2. Линия Соколова-Эллиса-Дамуазо. 3. Треугольник Гарленда. 4. Треугольник Раухфусса-Грокко. Считают, что свободный плевральный экссудат может быть определен перкуторно, если его объем превышает 300 – 500 мл, а повышение уровня на одно ребро примерно соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл. При осумкованных плевритах границы выпота могут быть атипичными. Дыхательные шумы над зоной притупления обычно ослаблены, в случаях большого выпота дыхание над ним не определяется вовсе. Рентгенологическое исследование, как правило, делает диагноз вполне достоверным, хотя выпот менее 300 - 400 мл может не выявляться и этим методом. Важнейшим диагностическим методом является плевральная пункция, которая должна осуществляться у всех больных с подозрением на выпот. Она позволяет окончательно подтвердить наличие экссудата и получить материал для исследования, имеющего большое диагностическое значение. Пункцию осуществляют в VII – VIII межреберье по задней подмышечной линии. После извлечения пунктата оценивают его общее количество, цвет, консистенцию и т.д., а затем подвергают тщательному лабораторному исследованию. Для воспалительного экссудата считаются характерными относительная плотность выше 1018, и содержание белка более 3%, тогда как относительная плотность менее 1015 и содержание белка менее 2% свидетельствует о транссудации. К сожалению, в значительной части случаев эти показатели попадают в неопределенный интервал (относительная плотность от 1015 до 1018 и белок от 2 до 3%). Определенное значение в заключении о характере плевральной жидкости имеет проба Ривальта (капля пунктата, опущенная в слабый раствор уксусной кислоты, при воспалительном характере выпота дает "облачко" помутнения вследствие выпадения в осадок серомуцина.
Синдром скопления воздуха в полости плевры встречается либо при сообщении бронхов с плевральной полостью (при разрыве абсцесса или туберкулезной каверны расположенных субплеврально), либо при искусственном пневмотораксе (введение воздуха в плевральную полость с лечебной целью при больших кавернах легких), либо при травме грудной клетки – травматический пневмоторакс, который является результатом открытого или закрытого повреждения грудной клетки, часто сопровождается переломом ребер, острые края которых и являются непосредственной причиной ранения легкого. Клинические симптомы пневмоторакса следующие: боли в грудной клетке, резкая одышка, тахикардия, тахипноэ. При осмотре отмечается асимметрия грудной клетки за счет увеличения "больной" ее половины (в которой произошло накопление воздуха), отставание больной половины в акте дыхания (т.е. наблюдается неравномерность участия обеих половин в акте дыхания). Голосовое дрожание, определяемое при пальпации над областью скопления воздуха, резко ослаблено или отсутствует, что зависит от количества воздуха в плевральной полости (воздух плохой проводник звуковых волн). При перкуссии определяется тимпанический звук, а при большом количестве воздуха в плевральной полости может появляться металлический оттенок тимпанического звука. Границы легких не определяются. При аускультации дыхание и бронхофония над "больной" половиной резко ослаблены или не проводятся на поверхность грудной клетки. Следует отметить, что физические симптомы становятся вполне отчетливыми лишь при спадении легкого на 40% и более. Рентгенологическая картина выраженного пневмоторакса достаточно характерна. При рентгеноскопии и, особенно, на рентгенограмме на пораженной стороне обнаруживают спадение легкого, отграниченного от плевральной полости висцеральной плеврой. На фоне спавшегося легкого прозрачность фона понижена, а легочный рисунок усилен. Наоборот, вне легкого прозрачность фона повышена, а сосудистый рисунок отсутствует.
Ателектаз – состояние легочной ткани, при котором альвеолы не содержат воздуха, в результате чего их стенки спадаются. Ателектаз, который развивается в результате сдавления легочной ткани извне, называется компрессионным ателектазом. Компрессионный ателектаз, чаще дистелектаз (дистелектазом называется состояние, при котором воздухонаполненность ткани легкого существенно снижается) наблюдается при сдавлении легкого плевральным выпотом, находящимся в плевре воздухом, крупной опухолью. При осмотре грудной клетки больных с массивным выпотом в плевральную полость (экссудативный плеврит как причина компрессионного ателектаза) можно увидеть асимметрию грудной клетки за счет увеличения "больной" половины, которая отстает в акте дыхания. При пальпации – над "больной" половиной резистентность грудной клетки повышена, голосовое дрожание усилено (поджатая легочная ткань стала более плотной, а значит лучше стала проводить звуковые волны). Перкуторно отмечается притупленный или тупой звук над поджатым легким, что зависит от степени сдавления легкого. Границы легкого на стороне поражения смещены кверху ("истинное" смещение границ), ограничена подвижность нижнего легочного края. Выраженность ограничения подвижности также зависит от степени сдавления легкого. Аускультативно, над сдавленным легким, выраженое ослабление везикулярного дыхания; при значительном сдавлении легочной ткани возможно появление патологического бронхиального дыхания, а на границе с экссудатом – крепитации. Бронхофония над поджатым легким усилена.
Причиной обтурационного ателектаза чаще всего бывает нарушение проходимости бронха, вследствие чего легочная ткань, дистальнее места закупорки, спадается. Обтурационный ателектаз может встречаться уже у новорожденных (при аспирации околоплодных вод), при пороках развития (бронхомаляция и другие пороки). Наиболее частыми причинами ателектаза у взрослых являются закупорка бронха опухолью, инородным телом, рвотными массами (аспирационный ателектаз), вязким бронхиальным секретом, сгустками крови, нарушение бронхиальной проходимости вследствие сдавления бронха извне (опухолью, увеличенными лимфатическими узлами), перегиба, травматического разрыва бронха, рефлекторного спазма бронхиальной мускулатуры (рефлекторный ателектаз) и т.д. Ателектаз может возникнуть в окружности инфекционных очагов в легком вследствие обтурации мокротой мелких бронхов (парапневмонический ателектаз). Нередко он развивается в послеоперационном периоде, преимущественно после вмешательств на легких, из-за бронхиальной гиперсекреции и нарушения механизма откашливания (послеоперационный ателектаз). Этот вид ателектаза может способствовать возникновению других послеоперационных осложнений (пневмония, эмпиема плевры). По распространенности ателектаз может быть тотальным, долевым, сегментарным, дольковым, дисковидным. По форме различают конусовидные (ограниченные сегментом), пятнистые (ограниченные дольками, ацинусами), полосовидные или пластинчатые (ограниченные зонами коллатерального дыхания) ателектазы. При осмотре грудной клетки таких больных отмечается асимметрия за счет уменьшения "больной" половины, отставание этой половины в акте дыхания. Резистентность "больной" половины грудной клетки уменьшается, голосовое дрожание над зоной ателектаза при полной закупорке бронха не определяется. Перкуторный звук над зоной ателектаза, при полной закупорке бронха, тупой. В зависимости от локализации ателектаза смещаются верхние или нижние границы легких, меняется подвижность нижнего легочного края. При полной закупорке приводящего бронха все дыхательные шумы над зоной ателектаза отсутствуют. Рунтгенологически при тотальном ателектазе выявляется интенсивное затемнение всего легочного поля, смещение органов средостения и купола диафрагмы в направлении ателектазированного легкого. Ателектазированная доля выглядит затемненной и уменьшенной в объеме, остальные отделы легкого компенсаторно расширяются и прозрачность их увеличивается. Для ателектаза сегмента типична клиновидная или треугольная тень, вершиной направленная к корню, что лучше выявляется на профильных рентгенограммах («синдром средней доли»).
Этот синдром характеризуется повышенной воздушностью легких за счет перерастяжения альвеол и частичного разрушения межальверлярных перегородок. Наиболее частой причиной синдрома повышенной воздушности легочной ткани можно считать обструктивные формы бронхитов, длительную бронхиальную астму, профессиональные заболевания легких, механическое перерастяжение альвеол у музыкантов, тяжелую физическую работу связанную с задержкой дыхания. Основной жалобой таких больных является одышка, носящая экспираторный характер. Во время выдоха набухают шейные вены вследствие повышения внутригрудного давления. При осмотре обращают на себя внимание одутловатость лица, цианоз слизистых оболочек, щек, носа, мочек ушей, серо-землистый цвет кожи. Часто отмечаются ногти в виде часовых стекол и пальцы в виде барабанных палочек. При длительном течении заболевания грудная клетка приобретает бочкообразную форму. Надключичные ямки сглажены или выбухают. В акте дыхания активно участвуют вспомогательные дыхательные мышцы. При пальпации определяется повышение резистентности грудной клетки (грудная клетка ригидная), голосовое дрожание равномерно ослаблено при диффузной эмфиземе. Перкуторно определяется коробочный звук, характерно опущение нижних границ, ограничение подвижности нижних краев и дыхательной экскурсии легких. При аускультации выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание (в тяжелых случаях резко ослабленное), а при сопутствующем бронхите и рассеянные сухие хрипы. Бронхофония ослаблена. Рентгенологически увеличены общая площадь и прозрачность легочных полей, сосудистый рисунок ослаблен. Диафрагма расположена низко, уплощена, малоподвижна. Сагиттальный размер грудной клетки увеличен.
Бронхитический синдром. Заключается в наличие кашля и отхождении мокроты в различном количестве.
Бронхообструктивный синдром проявляется кашлем, свистящим дыханием, дистантными хрипами или только сухими хрипами, выслушиваемыми при аускультации легких.
Вопросы для контроля исходного уровня знаний студентов:
УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента):
Перечислите данные физического обследования: а) при гидротораксе, б) при пневмотораксе, в) при синдроме уплотнения легочной ткани, г) при синдроме повышенной воздушности легочной ткани. Обучающие ситуационные задачи:
Ответ: осмотр – увеличение в объеме и отставание больной половины в акте дыхания, пальпация – отсутствие голосового дрожания, перкуссия – тупой перкуторный звук, аускультация – отсутствие дыхательных шумов над зоной плеврального выпота.
Ответ: Пневмония. Стадия разгара заболевания. Тестовые задания для самоконтроля и подготовки к занятию. 1. При эмфиземе легких дыхание: а) ослабленное б) жесткое в) везикулярное неизмененное 2. При полости в легком, сообщающейся с бронхом дыхание а) ослабленное б) жесткое в) бронхиальное 3. При долевом воспалении в стадии опеченения определяется следующий вид дыхания: а) везикулярное ослабленное б) жесткое в) бронхиальное патологическое 4. При пневмотораксе дыхание: а) ослабленное б) жесткое в) дыхательные шумы не выслушиваются 5. При гидротораксе (уровень жидкости до II ребра) выслушивается дыхание: а) бронхиальное б) ослабленное в) дыхательные шумы не выслушиваются 6. Что такое эмфизема легких? а) повышение воздушности альвеол . б) снижение эластичности альвеолярной ткани в) и то и другое 7. Наиболее характерный вид перкуторного звука при спонтанном пневмотораксе? а) ясный легочной б) притуплённый или тупой в) тимпанический г) коробочный д) притуплённый с тимпаническим оттенком 8. Как изменяется голосовое дрожание при эмфиземе легких? а) усиление с одной стороны б) ослабление с одной стороны в) усиление с обеих сторон г) ослабление с обеих сторон д) отсутствие изменений 9. Укажите наиболее характерные изменения грудной клетки при эмфиземе легких? а) уменьшение половины грудной клетки, ее западание и отставание в акте дыхания б) увеличение половины грудной клетки, сглаживание межреберных промежутков, отставание пораженной стороны в акте дыхания в) только отставание половины грудной клетки в акте дыхания г) бочкообразная грудная клетка 10. У больного имеется ощущение неполноты и затруднение выдоха. Выдох удлинен с участием вспомогательной мускулатуры. Что это? а) инспираторная одышка б) экспираторная одышка в) стридорозное дыхание г) дыхание Чейн-Стокса д) дыхание Куссмауля 11. ДЛЯ КАЖДОГО ИЗ ПРИВЕДЕННЫХ НИЖЕ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ СИНДРОМОВ УКАЖИТЕ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:
ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: а) уменьшение половины грудной клетки, ее западение и отставание в акте дыхания б) увеличение половины грудной клетки и cглаживание межреберных промежутков в нижних отделах, отставание в акте дыхания в) только отставание половины грудной клетки в акте дыхания г) «бочкообразная» форма грудной клетки ОТВЕТЫ: 1.Б; 2.Д; 3.А; 4.В; 5.В; 6.Г 12. Выполните задание: какой бронхолегочный синдром имеется в следующих случаях?:
Ответы: 1.-в, 2.-г, 3.-а, 4.-б, 5.-д, 6.-е. 13. Для каждого из приведенных ниже бронхолегочных синдромов укажите наиболее характерные изменения грудной клетки:
Ответы: 7.-б, 8.-д, 9.-а, 10.-в, 11.-в, 12.-г. Блок информации, разработанный на кафедре: 1.методическая разработка, 2.лекционный материал, 3.ситуационные задачи, 4.тестовые задания для самоконтроля подготовки к занятию. Рекомендованная литература: Основная литература: 1.Лекционный материал. 2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с. Дополнительная литература: 1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с. 2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с. 3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с. 4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с. 5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006. 6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с. 7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с. 5.Работа на занятии: План проведения занятия:
Место проведения: 1.учебная комната, 2.палата. Оснащенность занятия: 1.тематические больные, 2.стетоскоп, 3.УИРС, 4.список тестовых вопросов, ситуационных задач, 5.компьютер (и/или проектор), 6.таблицы, схемы, 7.тематические слайды из лекционного материала. Длительность занятия – 2 академических часа. Форма отчетности: 1.устный ответ студента при опросе, оцениваемый преподавателем; 2.результаты тестирования; 3.результат решения ситуационных задач; 4.оценка за практические навыки. Методические рекомендации для студентов 3 курса подготовили проф. Мишланов В.Ю. и доцент Варганова В.П. |