Методичка по пропеде УМК. Методические разработки для студентов гоу впо пгма им ак. Е. А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю Зав кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д м. н. В. Ю. Мишланов 01. 09. 2009
 Скачать 22.42 Mb.
|
|
ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю: Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009 Итоговое контрольное занятие по теме «методы исследования органов дыхания». Методическая разработка для студентов Курс -III семестр ….6. Факультет: лечебный Продолжительность занятия: 2 академических часов Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4 Пермь 2009 1.Тема занятия: Итоговое контрольное занятие по теме «методы исследования органов дыхания». 2.Значение данной темы. Проверка результатов изучения теоретических основ и практических умений исследования органов дыхания является важнейшей функцией высшей школы, необходимым элементом обучения врача любой специальности. 3.Цель занятия: оценить теоретические знания и практические умения студентов по исследованию органов дыхания. Студент должен знать: а) правила сбора жалоб; б) принципы изучения анамнеза заболевания и составления графической схемы развития симптомов пульмонологического заболевания; в) основные рубрики и правила изучения анамнеза жизни, факторы риска развития заболеваний органов дыхания; г) правила осмотра грудной клетки; д) особенности пальпации грудной клетки при диагностике заболеваний органов дыхания; е) приемы перкуссии грудной клетки (сравнительной и топографической) ж) принципы выполнения аускультации легких, основные и дополнительные дыхательные шумы, их характеристики. Студент должен уметь: а) провести опрос больного; б) выполнить осмотр, пальпацию и перкуссию грудной клетки; в) осуществить аускультацию легких и оценить полученные результаты. 5.Самоподготовка к занятию: Цель самоподготовки: повторение пройденного материала по методам обследования органов дыхания, подготовка к сдаче зачета по практическим навыкам. 1.студент должен знать анатомию, физиологию органов дыхания и патофизиологические основы формирования заболеваний легких и бронхов, а также принципы объективного обследования пациента; 2.студент должен уметь собирать жалобы и анамнез, провести осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию органов грудной клетки. Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах:
Разделы для повторения, полученные ранее по дисциплине пропедевтика внутренних болезней:
Работа с методической разработкой кафедры по теме занятия. Изучить материал, выполнить задание в рабочих тетрадях. Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию: 1.Наиболее распространенные жалобы при заболеваниях органов дыхания, их характеристика. 2.Принципы изучения анамнеза при заболеваниях органов дыхания, составление графической схемы развития симптомов заболевания. 3.Данные общего осмотра, осмотра грудной клетки, варианты нормы и патологии. 4.Пальпация грудной клетки: основные симптомы и методы их диагностики. 5.Перкуссия легких (сравнительная и топографическая). 6.Аускультация легких. 7.Основные синдромы при заболеваниях органов дыхания. Вопрос 1. Наиболее распространенные жалобы при заболеваниях органов дыхания, их характеристика. Боль. Кашель. Одышка. Повышение температуры тела. Вопрос 2. Принципы изучения анамнеза при заболеваниях органов дыхания, составление графической схемы развития симптомов заболевания. Анамнез заболевания представляет собой историю развития симптомов. Заболевание может иметь длительное течение или короткое (дни, недели). В течение этого периода симптомы могут появляться и исчезать, усиливаться или ослабевать. Динамика выраженности симптомов может быть спонтанной или возникать под влиянием лечения, которое также целесообразно указывать на графической схеме. Графическая схема отражается в виде заштрихованной фигуры над горизонтальной линией, означающей «нулевой» уровень проявлений симптома, выполненной в системе координат. По оси абсцисс отражается время (годы, месяцы, дни), по оси ординат – симптомы. Необходимо помнить, что результаты исследования общего анализа крови, особенно, функции внешнего дыхания и рентгенологические данные представляют собой симптомы болезни, отслеживаются на протяжении всего периода заболевания (месяцы, годы). Иногда эти данные имеют решающее значение при постановке диагноза, определении прогноза, помогают выбрать правильное лечение. Описание истории развития заболевания обычно начинают следующей фразой: считает себя больным с «такого-то времени», когда отметил появление следующих симптомов (перечисляются симптомы, которые появились первыми). История заболевания заканчивается указанием на давность и характеристику последнего обострения, причины госпитализации. Анамнез жизни представляет воспоминание больного о различных периодах жизни по определенному плану: где и когда родился, данные о родителях, воспоминание периода детства, подросткового возраста и далее. Данные о службе в армии, профессиональном маршруте. Дается оценка вредным привычкам. Указываются перенесенные заболевания, операции, инфекции, гемотрансфузии. Вопрос 3. Данные общего осмотра, осмотра грудной клетки, варианты нормы и патологии. Общий осмотр характеризует состояние больного, его сознание, выражение лица, поведение, положение. При заболеваниях легких можно обратить внимание на возбуждение, частоту дыхания, участие вспомогательной мускулатуры. Часто изменяется цвет кожных покровов, например, появляется цианоз. Состояние сознания изменяется от возбуждения до заторможенности, которая маркирует выраженную дыхательную недостаточность. Часто больной занимает вынужденное положение. Для бронхообструктивных заболеваний характерно положение с опорой на руки, что позволяет улучшить работу вспомогательной мускулатуры. При осмотре грудной клетки можно выявить характерные признаки эмфиземы легких, воронкообразную или килевидную форму. Функция внешнего дыхания значительно нарушается при деформации грудного отдела позвоночника (кифоз, кифосколиоз). Многие пульмонологические заболевания поражают только одно легкое, что приводит к возникновению асимметрии грудной клетки. Гидроторакс и пневмоторакс изменяют состояние межреберных промежутков. Вопрос 4. Пальпация грудной клетки: основные симптомы и методы их диагностики. При пальпации грудной клетки определяют ее резистентность (податлива, умеренно податлива, умеренно резистентная или резистентная). В норме грудная клетка умеренно податлива. Определяется феномен голосового дрожания – проведение звука на поверхность грудной клетки, ощущаемое руками врача. Вопрос 5. Перкуссия легких (сравнительная и топографическая). Техника сравнительной перкуссии имеет ряд особенностей.
Вначале перкутируют надключичные перкуторные зоны, поочередно справа и слева. Палец-плессиметр при этом располагают над ключицей и параллельно ей. Затем наносят перкуторные удары по ключице, используя ее в качестве плессиметра. Далее перкутируют в первом, втором и третьем межреберьях справа и слева по срединно-ключичной линии. Ниже уровня III межреберья слева расположена сердечная тупость, поэтому дальнейшее исследование проводят лишь в нижних отделах правой половины грудной клетки. Перкутируют в четвертом и пятом межреберьях справа, сравнивая звуки между собой, а при необходимости с перкуторными звуками в других межреберьях. Больной стоит или сидит, руки опущены вдоль туловища, мышцы не напряжены, дыхание ровное и неглубокое. Врач проводит перкуссию, как правило, стоя справа от пациента. Палец-плессиметр располагается параллельно ходу ребер. При перкуссии подмышечных областей удобно ставить палец-плессиметр ниже границы волосистой части, а затем вместе с кожной складкой смещать его вверх. Вначале перкутируют надлопаточные области, для чего палец-плессиметр устанавливают несколько выше ости лопатки и параллельно ей, наносят перкуторные удары последовательно справа и слева. При этом больной стоит, опустив руки вдоль туловища, мышцы не напряжены. Затем перкутируют межлопаточные области. Палец-плессиметр располагается параллельно позвоночнику у края лопаток, последовательно справа и слева. Руки больного просят скрестить на груди, положив ладони на плечи, при этом лопатки расходятся, расширяя межлопаточное пространство. Далее перкутируют подлопаточные области. Палец-плессиметр располагается горизонтально ниже угла лопатки, поочередно справа и слева. При этом руки больного опущены вдоль туловища, мышцы расслаблены. Ясный легочный перкуторный звук над легкими указывает на отсутствие выраженных изменений легочной паренхимы и определяется над нормальной легочной тканью, однако наличие его не исключает воспалительных изменений слизистой оболочки бронхов, их сужения и других изменений бронхиального дерева. Притупление или тупой перкуторный звук над легкими свидетельствует о наличии:
Топографическую перкуссию применяют для определения верхних и нижних границ легкого, а также подвижности нижнего края легких. Определение высоты стояния верхушек (верхней границы) легкого. Палец-плессиметр располагают в надключичной ямке справа, параллельно ключице. Перкуссию проводят от середины ключицы вверх и медиально по направлению к сосцевидному отростку височной кости, смещая палец-плессиметр на 0,5-1 см. Обнаружив место перехода ясного легочного перкуторного звука в тупой и отметив его по стороне пальца, обращенного к легочному звуку, измеряют расстояние от верхнего края ключицы (на уровне ее середины) до найденной границы легких. В норме это расстояние составляет 3-4 см. Так же проводят определение слева, сравнивая полученные результаты. При определении высоты стояния верхушек легкого сзади палец-плессиметр располагают над остью лопатки. Перкуссию проводят по направлению к точкам, расположенным на уровне остистого отростка VII шейного позвонка на 3-4 см в сторону от него. Найденную точку перехода ясного легочного звука в тупой описывают как верхнюю границу легких сзади. В норме верхушки легких сзади находятся на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Положение врача и больного при определении высоты стояния верхушки легких сзади показано на рисунке. Врач находится сзади от больного, руки которого свободно опущены вдоль туловища, голова слегка наклонена вперед. При определении ширины полей Кренига палец-плессиметр располагают по верхнему краю трапециевидной мышцы, на ее середине. Перкутируют вначале в медиальном направлении, перемещая палец-плессиметр на 0,5-1,0 см. до притупления, где отмечают границу. Затем повторяют топографическую перкуссию от исходного положения пальца-плессиметра в направлении плечевого сустава до притупления, где также отмечают границу. Ширина полей Кренига в норме равна 5-8 см. Определение нижних границ легких проводят по топографическим линиям справа и слева, причем слева по парастернальной и срединно-ключичной линиям границы легких не определяют из-за имеющейся здесь сердечной тупости. Врач находится справа и несколько спереди от пациента. Палец-плессиметр располагают горизонтально и, начиная от уровня III ребра, перкутируют по указанным линиям сверху вниз до притупления перкуторного звука. Больной стоит или сидит, руки опущены вдоль туловища. Затем врач просит больного поднять руки за голову и последовательно перкутирует по передней, средней и задней подмышечным линиям, отмечая найденные границы. Далее больного просят вновь опустить руки вдоль туловища и проводят перкуссию по лопаточной и паравертебральной линиям. Описание найденных нижних границ легких производят по уровню соответствующих ребер, межреберий и остистых отростков позвонков, для чего используют описанные выше анатомические ориентиры на грудной клетке. Заключительным этапом топографической перкуссии является определение экскурсии нижнего края легких. При необходимости ее определяют по всем топографическим линиям, однако чаще это исследование ограничивается лишь задней подмышечной линией справа и слева, где экскурсия легких наибольшая. Определение дыхательной экскурсии нижнего края легкого по задней подмышечной линии состоит из трех моментов:
В норме подвижность нижнего края легких по задней подмышечной линии составляет 6-8 см. Вопрос 6. Аускультация легких. Аускультация легких – это выслушивание акустических явлений, возникающих в грудной клетке в связи с нормальной или патологической работой органов. В процессе аускультации необходимо оценить основные дыхательные шумы, побочные (дополнительные) дыхательные шумы и бронхофонию. Основные правила аускультации легких. 1.В помещении, где проводится аускультация, должно быть тихо и тепло. 2.По возможности больной занимает вертикальное положение (если позволяет состояние больного), обнажен до пояса. 3.Стетоскоп плотно и герметично прижимают к грудной стенке. 4.В каждой точке аускультации выслушивают 2-3 дыхательных цикла. При выслушивании фонендоскоп устанавливается поочередно на симметричных участках грудной клетки справа и слева практически в тех же зонах, что и при проведении сравнительной перкуссии. Следует помнить, что при проведении аускультации легких в боковых отделах грудной клетки руки больного подняты за голову. При аускультации сзади голова больного слегка опущена, руки скрещены на груди. Перемещение фонендоскопа по грудной клетке следует проводить в последовательности, указанной на рисунках. Для оценки основных дыхательных шумов проводят выслушивание в указанных зонах на фоне спокойного дыхания больного через нос. При наличии дополнительных дыхательных шумов прибегают к специальным приемам для уточнения характера звуков: просят больного глубоко дышать ртом, выслушивают дыхание на фоне форсированного вдоха и выдоха, после откашливания, лежа на боку или спине, более плотно прижав фонендоскоп, имитируют вдох, используют и другие диагностические приемы. Обнаруженные изменения дыхания и побочные дыхательные шумы описывают, используя принятые топографические ориентиры на грудной клетке (над-, подключичные области, подмышечные области, над-, меж-, подлопаточные области, уровень соответствующих ребер и т.п.). Основные дыхательные шумы. В зависимости от физических свойств колеблющихся структур звуковые феномены в норме и патологии имеют различную характеристику. У здорового человека почти над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Механизм возникновения нормального везикулярного дыхания. Мягкий дующий шум, напоминающий звук «Ф-ф», обусловлен вибрацией растягивающихся эластичных альвеолярных стенок, слышимой на всем протяжении вдоха. В первой трети выдоха колебания стенок спадающихся альвеол еще достаточно значительны и доступны для выслушивания, однако последние две трети выдоха спадение альвеол происходит бесшумно. Механизм возникновения ларинготрахеального дыхания. Грубый и громкий дыхательный шум ларинготрахеального дыхания, похожий на звук «Х-Х», обусловлен турбулентным потоком воздуха и связанными с ним колебаниями прилегающих плотных тканей. Турбулентный воздушный поток образуется в гортани и верхней части трахеи как во время вдоха, так и на протяжении всего выдоха. Причем продолжительность шума на выдохе несколько больше, чем на вдохе. Это связано, прежде всего, с тем, что во время выдоха голосовая щель уже, чем на вдохе, что усиливает завихрения воздуха, делая их более слышимыми на всём протяжении выдоха. Колебания альвеолярных стенок во время дыхания у здорового человека при сохраненной эластичности легочной ткани обусловливают возникновение нормального везикулярного дыхания. При снижении эластичности легких происходят уменьшение амплитуды колебательных движений альвеолярной стенки и ослабление везикулярного дыхания. Такую ситуацию можно встретить при эмфиземе легких, а также при воспалительном (начальные стадии воспаления) или гемодинамическом отеке легочной ткани. Механизм возникновения жесткого дыхания. Жесткое дыхание является разновидностью везикулярного дыхания. В результате сужения бронхов (отек слизистой оболочки, вязкий экссудат в просвете бронхов, бронхоспазм) к обычному шуму везикулярного дыхания, связанного с колебаниями альвеолярных стенок, примешивается звук, обусловленный турбулентным движением потока воздуха по бронхам, стенки которых имеют неровности и шероховатости. Дыхательный шум становится более жестким, чем нормальное везикулярное дыхание, и выслушивается на протяжении всего вдоха и выдоха. Причиной саккадированного (прерывистого) дыхания является неравномерное сужение бронхиол, в результате чего поток воздуха, встречая на своем пути препятствие в виде неодинаково выраженного сужения различных бронхов, вначале проникает в один участок легких, затем в другой и т.д. При этом вдох осуществляется прерывисто, обычно в 2-3 этапа. Патологическое бронхиальное дыхание выслушивается над легкими при возникновении условий для хорошего проведения на поверхность грудной клетки шума ларинготрахеального дыхания, возникающего преимущественно в гортани: при наличии полости в легком, соединенной с бронхом (а), при долевом воспалительном уплотнении легкого (б) и при компрессионном ателектазе (в). Патологическое бронхиальное дыхание имеет почти те же физические характеристики, что и ларинготрахеальное дыхание: оно грубое, относительно высокочастотное, напоминает звук «Х». |