Методичка по пропеде УМК. Методические разработки для студентов гоу впо пгма им ак. Е. А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю Зав кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д м. н. В. Ю. Мишланов 01. 09. 2009
 Скачать 22.42 Mb.
|
3. Цель практического занятия: изучить этиологию, патогенез и основные симптомы плевритов, методы их диагностики.Студент должен знать:
Студент должен уметь:
4.Самоподготовка к занятиюЦель самоподготовки: повторение пройденного материала по методике обследования пульмонологического больного, изучение тематических вопросов.
Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах:
Разделы для повторения, полученные ранее по дисциплине пропедевтика внутренних болезней:
Работа с методической разработкой кафедры по теме занятия. Изучить материал, решить ситуационные задачи и ответить на тестовые вопросы, выполнить задание в рабочих тетрадях. Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию: 1.Анатомические особенности плевральной полости. 2.Механизмы образования плевральной жидкости и ее функция. 3.Патогенез гидроторакса и плеврита. 4.Определение плеврита. 5.Классификация плевритов. 6.Клинические симптомы гидроторакса. 7.Плевральная пункция. 8.Другие методы обследования больного с плевритом. 9.Принципы плановой терапии и неотложной помощи.
Серозная оболочка легкого называется плеврой (pleura). Она состоит из двух листков: висцерального (pleura visceralis), и париетального (пристеночная плевра, pleura parietalis). Плевра висцеральная или легочная, pleura pulmonalis, покрывает само легкое и настолько плотно срастается с веществом легкого, что не может быть снята без нарушения целости ткани; она заходит в борозды легкого и, таким образом, отделяет доли легкого друг от друга. На острых краях легких встречаются ворсинкообразные выпячивания плевры. Охватывая легкое со всех сторон, легочная плевра у корня легкого непосредственно продолжается в париетальную плевру. Пристеночная плевра, pleura parietalis, представляет собой наружный листок серозного мешка легких. Своей наружной поверхностью пристеночная плевра срастается со стенками грудной полости, а внутренней обращена непосредственно к висцеральной плевре. Внутренняя поверхность плевры покрыта мезотелием и, будучи смочена небольшим количеством серозной жидкости, представляется блестящей, благодаря чему уменьшается трение между двумя плевральными листками, висцеральным и париетальным, во время дыхательных движений. Плевра играет важнейшую роль в процессах транссудации (выведения) и резорбции (всасывания), нормальные соотношения между которыми резко нарушаются при болезненных процессах органов грудной полости. При макроскопической однородности и аналогичной гистологической структуре париетальная и висцеральная плевры выполняют различную функцию, что связано, очевидно, с их различным эмбриологическим происхождением. Висцеральная плевра обильно кровоснабжается, кровеносные сосуды резко преобладают над лимфатическими. Париетальная плевра имеет в своем диафрагмальном отделе специфические аппараты всасывания, и лимфатические сосуды преобладают над кровеносными. Париетальный листок плевры имеет нервные окончания.
Щелевидное пространство между прилегающими друг к другу париетальным и висцеральным листками носит название плевральной полости, cavitas pleuralis. У здорового человека плевральная полость макроскопически невидима. В состоянии покоя она содержит 1-2 мл жидкости, которая капиллярным слоем разделяет соприкасающиеся поверхности плевральных листков. Благодаря этой жидкости происходит «сцепление» двух поверхностей, находящихся под действием противоположных сил: инспираторного растяжения грудной клетки и эластической тяги легочной ткани. Наличие этих двух противоположных сил: с одной стороны эластического сопротивления легочной ткани, с другой – растяжения стенки грудной клетки, создает отрицательное давление в полости плевры, обеспечивающего синергичное движение париетального и висцерального листков во время вдоха и выдоха. При вскрытии грудной клетки полость плевры искусственно увеличивается, так как легкие спадаются благодаря уравновешиванию действия атмосферного давления, как на наружную поверхность, так и изнутри, со стороны бронхов. 3. Патогенез гидроторакса и плевритов. В нормальных условиях образование плевральной жидкости и функция резорбции осуществляются париетальным листком плевры. Ее кровеносные сосуды принимают участие в образовании плевральной жидкости, а лимфатические вместе с диафрагмальными порами – в резорбции. В условиях воспалительного поражения висцеральный листок может также принимать участие в образовании патологического плеврального выпота, что приводит к нарушению баланса между образованием и резорбцией жидкости и формированию гидроторакса. Патофизиологические причины формирования гидроторакса следующие:
4. Определение плеврита: Плеврит – это увеличение плевральной жидкости или отложение фибрина вследствие воспаления плевры. Причины накопления жидкости в плевральной полости – нарушение сосудистой проницаемости, нарушение всасывания жидкости, нарушение онкотического давления плазмы крови. Выпадающий из экссудата фибрин приводит к образованию на плевре его наложений. Такой плеврит называется фибринозным или сухим.
По этиологии:
По характеру выпота:
По локализации выпота:
6. Клинические симптомы. Сухой плеврит:
Экссудативный плеврит:
7. Плевральная пункция.
Показания:
Техника выполнения плевральной пункции: Положение больного – больной сидит на стуле, лицом к спинке его, со скрещенными на груди руками. Выбор места прокола – пункцию проводят по задней подмышечной линии в зоне максимальной тупости, обычно VII – VIII межреберье по верхнему краю нижележащего ребра или другой точке, указанной при рентгенологическом исследовании; Кожу в месте предполагаемого прокола обработка кожи раствором спирта и йода. Выполняют местную анестезию, используя 2-5 мл шприц с раствором новокаина 2%. Прокол проводится шприцем емкостью 10-20 мл; для извлечения больших количеств жидкости используют электроотсос; С диагностической целью берут на исследование 50-150 мл жидкости, с лечебной целью удаляют – 800-1200 мл жидкости; Возможные осложнения плевральной пункции:
Исследование плевральной жидкости: Общий анализ – макроскопическое, микроскопическое исследование; Бактериологическое исследование; Цитологическое исследование; Иммунологическое исследование. Дифференциальная диагностика экссудата и транссудата:
8. Другие методы обследования больного с плевритом.
Гомогенное затемнение в области скопления экссудата Смещение органов средостения в здоровую сторону Ограничение подвижности легочного края на стороне поражения
9. Принципы плановой терапии и неотложной помощи
Показание для неотложной плевральной пункции: скопление жидкости до уровня переднего отрезка II ребра, признаки выраженной острой дыхательной недостаточности. III. Задание для самостоятельной работы в альбомах: 1.Обозначить главные (основные) клинические признаки (жалобы, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) в верификации синдромов: а) фибринозный плеврит б) экссудативный плеврит 2.Написать в виде таблицы дифференциальную диагностику экссудата и транссудата УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента): 1.Перечислить основные субъективные и физические признаки плеврита. 2.Перечислить основные показатели общего анализа плевральной жидкости. 3.Написать в виде таблицы дифференциальную диагностику экссудата и транссудата. 4.Перечислить показания к плевральной пункции. 5.Перечислить набор инструментов для плевральной пункции. Обучающие ситуационные задачи: Задача 1. У больного массивные спайки (шварты) после перенесённого правостороннего экссудативного плеврита. А) Дайте оценку перкуторному звуку при выстукивании правой половины грудной клетки Б) Охарактеризуйте подвижность нижнего лёгочного края с этой стороны Ответ: А) ясный легочный звук; Б) подвижность нижнего легочного края ограничена (менее 4 см). Задача 2. У больного установлен правосторонний экссудативный плеврит. А) Охарактеризуйте перукуторный звук на здоровой и больной стороне. Б) Объясните механизм его возникновения. Ответ: А) Над областью гидроторакса перкуторный звук тупой, верхняя граница тупости располагается по косой линии Соколова-Эллиса-Дамуазо; выше зоны тупости – притупление перкуторного звука, над здоровым легким ясный легочный звук; Б) Тупой перкуторный звук возникает по причине скопления жидкости, притупление выше по причине уплотнения легочной ткани, поджатой вверх плевральным выпотом. Задача 3. В правой плевральной полости содержится экссудат. А) Оцените характер дыхательных шумов в области выпота, выше его и на здоровой стороне. Б) Укажите механизм выявленных изменений. Ответ: А) Над проекцией плеврального выпота дыхание не выслушивается, выше него – жесткое дыхание; над здоровым легким выслушивается везикулярное дыхание; Б) механизм исчезновения дыхательных шумов связан с уменьшением размеров легкого на стороне поражения и высоким стоянием его нижнего края; жесткое дыхание выше области гидроторакса обусловлено увеличением плотности поджатого к корню легкого. Задача 4. У больного воспаления плевральных листков слева (сухой плеврит). А) Опишите данные аускультации. Б) Укажите механизм возникновения дополнительных дыхательных шумов и их отличительные признаки. Ответ: А) ослабление везикулярного дыхания, шум прения плевры; Б) шум трения плевры возникает при смещении листков плевры друг относительно друга, в области наложения фибриновых пленок; его отличительные особенности: слышен в обе фазы дыхания, в том числе при проведении пробы с закрытой голосовой щелью; по тембру грубый, напоминает скрип кожи. Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию:
А) Висцеральная плевра Б) Париетальная плевра
Резкая боль в правой половине грудной клетки, усиливающаяся при глубоком дыхании, особенно на вдохе. Сухой кашель. А) выпотной плеврит Б) трахеит В) сухой плеврит 3. Назовите наиболее вероятную причину боли в следующем случае: Тупая боль и чувство тяжести в левой половине грудной клетки. Сухой кашель. Одышка. А) выпотной плеврит слева Б) трахеит В) сухой плеврит 4. Укажите, как изменится голосовое дрожание при экссудативном плеврите (односторонний, с небольшим количеством жидкости А) усиление с одной стороны Б) ослабление с одной стороны В) отсутствие изменений 5.Укажите характерный перкуторный звук при сухом плеврите А) тимпанический Б) тупой или притупленный В) ясный легочный Г) тимпанический 6. Укажите, какой основной дыхательный шум выслушивается при одностороннем экссудативном плеврите А) бронхиальное дыхание Б) жесткое дыхание В) бронхо-везикулярное дыхание Г) ослабленное везикулярное дыхание 7. Укажите, какой побочный дыхательный шум выслушивается у больного с фибринозным плевритом А) крепитация Б) мелкопузырчатые влажные хрипы В) шум трения плевры Г) сухие хрипы 8. Определите результат исследования плеврального содержимого Относительная плотность – 1027 Прозрачность – мутная Цвет – зеленовато -желтый Белок 60 г/л Проба Ривальта +++ Микроскопия осадка – нейтрофилы покрывают все поле зрения А) транссудат Б) гнойный экссудат В) геморрагический экссудат Г) экссудат при туберкулезном плеврите 9) Определите результат исследования плеврального содержимого Относительная плотность – 1009 Прозрачность – прозрачная Цвет – бесцветный Белок 20 г/л Проба Ривальта – отрицательная Микроскопия осадка – единичные лимфоциты А) транссудат Б) гнойный экссудат В) геморрагический экссудат Г) экссудат при туберкулезном плеврите 10. Болевой синдром при фибринозном плеврите усиливается А) в положении на больном боку Б) в положении на здоровом боку Блок информации, разработанный на кафедре: 1.методическая разработка, 2.лекционный материал, 3.ситуационные задачи, 4.тестовые задания для самоконтроля подготовки к занятию. Рекомендованная литература: Основная литература: 1.Лекционный материал. 2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с. Дополнительная литература: 1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с. 2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с. 3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с. 4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с. 5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006. 6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с. 7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с. 8.Схема клинического обследования больного и написания истории болезни в пропедевтической терапевтической клинике (методические рекомендации)/Под общей редакцией проф. М.А. Зубарева- Пермь:ГОУ ВПО Росздрава, 2006.-20с. |