Методичка по пропеде УМК. Методические разработки для студентов гоу впо пгма им ак. Е. А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю Зав кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д м. н. В. Ю. Мишланов 01. 09. 2009

• Название: Методические разработки для студентов гоу впо пгма им ак. Е. А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю Зав кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д м. н. В. Ю. Мишланов 01. 09. 2009
• Анкор: Методичка по пропеде УМК.doc
• Дата: 28.10.2017
• Размер: 22.42 Mb.
• Имя файла: Методичка по пропеде УМК.doc
• Тип: Методические разработки; #9918
• страница: 72 из 79

особый “подтип” гипоксемической формы дыхательной недостаточности - т.н. ночную гипоксемию. Суть этого состояния заключается в том, что у ряда больных имеющих в состоянии бодрствования удовлетворительный кислородный гомеостаз, возникает значительная гипоксемия во сне. Насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом у них может снижаться до 70 % и сопровождаться метаболическим ацидозом, дисфункцией центральной нервной системы, легочной артериальной гипертензией, нарушениями сердечного ритма, частыми ночными пробуждениями и другими симптомами.

К ночной гипоксемии склонны больные с синдромом ночного апноэ, хроническими обструктивными заболеваниями легких, первичной альвеолярной гиповентиляцией, миопаралитическими синдромами, ожирением и другими заболеваниями. Таким больным показана длительная ночная оксигенация до тех пор, пока этиологическое и патогенетическое лечение не устранит основное заболевание радикально.
В зависимости от быстроты развития симптомов выделяют:

• 
  острую дыхательную недостаточность (ОДН), которая возникает в течение нескольких минут или часов,
  
• 
  хроническую (ХДН), которая развивается многие месяцы и годы. ХДН под влиянием дополнительных факторов может внезапно обостриться и приобрести признаки ОДН.
  

6.Спирография, определение, показатели СПГ в норме, при обструктивных и рестриктивных нарушениях.

Метод СПГ незаменим для диагностики обструктивных и рестриктивных нарушений функции внешнего дыхания.

- Обструктивные нарушения характеризуются нормальной ЖЕЛ, снижением ФЖЕЛ, значительным снижением ОФВ₁ и СОС_25-75, снижением индекса Тиффно (ОФВ₁/ЖЕЛ).

- Рестриктивные нарушения характеризуются значительным снижением ЖЕЛ и МВЛ, умеренным снижением ФЖЕЛ и ОФВ₁ при нормальных значениях индекса Тиффно.

Определение метода.

Спирография – метод измерения, графического изображения, расчетов и составления таблицы величин объемных и скоростных показателей функции внешнего дыхания.

Методика: Существуют три спирографических маневра (Рис. 1-3):

• 
  ЖЕЛ
  
• 
  ФЖЕЛ
  
• 
  МВЛ
  

Рис. 1. Кривая ЖЕЛ



Рис. 2. Кривая поток-объем в норме



Рис. 3. Кривая МВЛ.

Показатели спирограммы при рестриктивных нарушениях

ЖЕЛ	VC	Жизненная емкость легких
ФЖЕЛ	FVC	Форсированная жизненная емкость легких
ОФВ1	FEV1	Объем форсированного выдоха за 1 секунду
ОФВ1/ЖЕЛ	FEV1/VC	Индекс Тиффно
ОФВ1/ФЖЕЛ	FEV1/FVC	Соотношение
СОС 25-75	FEF 25-75	Средняя скорость выдоха
ПСВдоха	PIF	Пиковая (максимальная) скорость вдоха
ПСВыдоха	PEF	Пиковая (максимальная) скорость выдоха
ПСВ25	PEF25	Пиковая скорость выдоха на промежутке 25% ФЖЕЛ
ПСВ50	PEF50	Пиковая скорость выдоха на промежутке 50% ФЖЕЛ
ПСВ75	PEF75	Пиковая скорость выдоха на промежутке 75% ФЖЕЛ
МВЛ	MVV	Минутная вентиляция легких

Основные определения:

• 
  ЖЕЛ – максимальный объем воздуха, который можно выдохнуть, после максимально глубокого вдоха
  
• 
  ФЖЕЛ – объем воздуха, который способен выдохнуть исследуемый при максимально быстром и полном выдохе после максимально глубокого вдоха
  
• 
  ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 секунду маневра ФЖЕЛ
  
• 
  ПСВ (ПОС, МОС) – максимальная скорость выдоха
  
• 
  МВЛ – минутная вентиляция легких - максимальный объем воздуха, который пациент может провентилировать за 1 минуту
  
• 
  ОЕЛ – общая емкость легких – сумма ЖЕЛ и ООЛ (остаточного объема легких) – объем воздуха, который могут вместить легкие на высоте глубокого вдоха.
  

Границы условной нормы показателей функции внешнего дыхания

ЖЕЛ	85-90%
ОФВ1	75-85%
ОФВ1/ЖЕЛ	65-70%
МВЛ	75-85%

Функциональные (бронхомоторные) тесты

• 
  Проба с бета2-агонистом.
  
• 
  Проба с М-холинолитиком (атровент)
  
• 
  Пробное лечение системными ГК (или ИГК).
  

Провокационные тесты

• 
  Проба с обзиданом
  
• 
  Проба с гистамином
  
• 
  Проба с ЛТВ4 или ПГF2-альфа
  
• 
  Гипервентиляционная проба
  

7.Мероприятия неотложной доврачебной помощи при острой ДН.

ДН, особенно острая (ТЭЛА, приступ бронхиальной астмы) является ургентной ситуацией, требующей экстренной помощи на уровне медицинского работника любого звена.

Мероприятия доврачебной помощи.

• 
  Придать больному положение сидя.
  
• 
  Обеспечить доступ воздуха, по возможности – подачу кислородной смеси через маску.
  
• 
  В случае приступа бронхиальной астмы дать больному ингалятор (по возможности – небулайзер) с бета2-агонистом (сальметерол, формотерол).
  
• 
  Немедленно вызвать врача, обеспечить доставку больного в отделение интенсивной терапии.
  

УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента):
1.Перечислить основные субъективные и физические признаки дыхательной недостаточности.

2.Перечислить основные показатели газового состава крови.

3.Указать нормальное значение рН крови.

4.Перечислить показания к оксигенотерапии.
Обучающие ситуационные задачи:

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию:
1. Дыхательную недостаточность диагностировать правильнее всего на основании:

1) анамнеза;

2) физикального обследования больного;

3) рентгенологического исследования грудной клетки;

4) исследования газов артериальной крови;

5) спирографического исследования.

2. При хронической дыхательной недостаточности не наблюдаются: а) эритроцитоз; б) увеличение концентрации гемоглобина; в) увеличение объема циркулирующей крови; г) ускорение кровотока в капиллярах?

1) а;

2) б;

3) в;

4) г;

5) а, б, в, г.

3. Физикальные признаки больных с эмфиземой включают следующие, за исключением:

1) диастолического шума в сердце;

2) выраженного акцента II тона на легочной артерии;

3) узкого эпигастрального угла;

4) удлиненного выдоха;

5) коробочного легочного звука.

4. Легочная гипертензия встречается при: а) врожденных пороках сердца; б) стенозе митрального клапана; в) хронических заболеваниях легких; г) эмфиземе легких. Выберите правильную комбинацию ответов:

1) а, б, в;

2) в, г;

3) а, б;

4) г;

5) все ответы.

5. Самым ценным методом, определяющим легочную гипертензию, является:

1) центральное венозное давление;

2) ЭКГ;

3) катетеризация легочной артерии;

4) определение давления в правом желудочке;

5) поликардиография.

6. В чем заключается альвеолярно-капилярный рефлекс?

1) спазме альвеол в ответ на появление в капиллярной крови гистамина;

2) в спазме капилляров в ответ на появление в альвеолярной крови аллергена;

3) уменьшение просвета альвеолы в ответ на гиперкапнию в прилегающих капиллярах;

4) спазме сосудов гиповентилируемой части легких;

5) расширении сосудов гиповентилируемой части легких.

7. Соотнесите с двумя основными состояниями: I. легочное сердце. II. гемодинамическая перегрузка левого желудочка – следующие признаки:

а) артериальная гипертензия; б) гипертрофия правого желудочка; в) ритм галопа на верхушке сердца; г) эмфизема легких; д) ортопноэ; е) выраженный цианоз; ж) эритроцитоз; з) набухание шейных вен; и) отклонение электрической оси сердца влево; к) периферические отеки.

Ответ: I. б, г, е, ж, з, к;

II. а, в, д, и.

8. Жизненную емкость легких составляет все перечисленное, кроме:

1) емкости вдоха;

2) резервного объема выдоха;

3) дыхательного объема;

4) остаточного объема;

5) функциональной остаточной емкости легких.

9. Для левожелудочковой недостаточности характерными симптомами являются все, кроме:

1) одышки;

2) ритма галопа;

3) набухания шейных вен;

4) крепитации у основания легких;

5) сердечной астмы.

10. Жизненная емкость легких это:

1) максимальный объем воздуха, который попадает в легкие при вдохе;

2) максимальный объем воздуха, который выходит из легких при выдохе;

3) максимальный объем воздуха, который попадает в легкие при вдохе и выходит при выдохе.

11. Какое изменение индекса Тиффно характерно для обструктивных заболеваний легких?

1) снижение;

2) увеличение.
12. Какое изменение индекса Тиффно характерно для рестриктивных заболеваний легких?

1) снижение;

2) увеличение.
Блок информации, разработанный на кафедре:

1.методическая разработка,

2.лекционный материал,

3.ситуационные задачи,

4.тестовые задания для самоконтроля подготовки к занятию.
Рекомендованная литература:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

8.Схема клинического обследования больного и написания истории болезни в пропедевтической терапевтической клинике (методические рекомендации)/Под общей редакцией проф. М.А. Зубарева- Пермь:ГОУ ВПО Росздрава, 2006.-20с.

9.Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания.- М., 1996.

10.Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность. М., 1987.

11.Зильбер А.П. Синдромы сонного апноэ.- Петрозаводск, 1994.

12.Внутренние болезни. Болезни органов дыхания / Под ред. Проф. Палеева.- М., 2002.

13.Внутренние болезни / Под ред. Е. Браунвальда и др., 2002.
5. Содержание занятия.

План проведения занятия:

1.Организационные вопросы – 5 мин.

2.Проверка и коррекция исходного уровня знаний – 20 мин.

3.Курация тематических больных под контролем преподавателя – 25 мин.

4.Итоговый контроль: анализ полученных при курации больных данных, работа с рентгенограммами – 25 мин.

5.Решение ситуационных задач – 10 мин.

6.Подведение итогов занятия, вопросы деонтологии и этики, задание на дом – 5 мин.

Место проведения:

1.учебная комната,

2.палата.

Оснащенность занятия:

1.тематические больные,

2.стетоскоп,

3.УИРС,

4.список тестовых вопросов, ситуационных задач,

5.компьютер (и/или проектор),

6.таблицы, схемы,

7.тематические слайды из лекционного материала.
Длительность занятия – 2 академических часа.
Форма отчетности:

1.устный ответ студента при опросе, оцениваемый преподавателем;

2.результаты тестирования;

3.результат решения ситуационных задач;

4.оценка за практические навыки.
Методические рекомендации для студентов 3 курса подготовили д.м.н.. Мишланов В.Ю., доцент Думлер А.А.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009
Лабораторно-воспалительный синдром при заболеваниях органов дыхания.
Методическая разработка для студентов


Курс -III семестр ….6.

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4

Пермь 2009


1. Тема занятия. Лабораторно-воспалительный синдром при заболеваниях органов дыхания.
2. Значение изучения данной темы для последующего обучения в вузе и будущей практической деятельности.

Исследование общего анализа крови и диагностика лабораторный воспалительных тестов другими методами являются самыми распространенными дополнительными исследованиями в клинической практики. Абсолютное большинство заболеваний человека связано с механизмами воспалительной реакции. Кровь представляет собой транспортную среду в которой можно определить количество лейкоцитов, других форменных элементов и молекул, участвующих в воспалительных реакциях. Тема настоящего занятия открывает большую страницу клинического применения лабораторных тестов для установления диагноза, определения тяжести его течения и контроля проводимой терапии.
3. Цель занятия: изучить принципы лабораторной диагностики при воспалительных заболеваниях органов дыхания, научиться интерпретировать показатели общего анализа крови.

Студент должен знать:

• 
  клетки крови;
  
• 
  основные изменения лейкограммы и других ростков кроветворения при основных заболеваниях органов дыхания: пневмонии, вирусной инфекции, раке легкого, туберкулезе органов дыхания, заболеваниях соединительной ткани, аллергических поражениях органов дыхания;
  
• 
  основные причины нейтрофильного лейкоцитоза и нейтропении;
  
• 
  основные причины лимфоцитарного лейкоцитоза и лимфопении;
  
• 
  причины эозинофильных реакций крови;
  
• 
  диагностическое значение анемии при заболеваниях органов дыхания;
  
• 
  нарушение количества тромбоцитов при заболеваниях легких.
  

Студент должен уметь:

• 
  интерпретировать изменения общего анализа крови при основных патологических процессах органов дыхания;
  
• 
  объяснить изменения в общем анализе крови;
  
• 
  объяснить участие клеток крови при заболеваниях органов дыхания.
  

4. Самоподготовка к занятию.

Цель самоподготовки: повторение пройденного материала по методике обследования пульмонологического больного, изучение тематических вопросов.

7. 
   Студент должен знать анатомию и физиологию системы органов дыхания, функцию внешнего дыхания в норме и патологии, механизмы участия воспалительных клеток крови в развитии пульмонологических заболеваний.
   
8. 
   Студент должен уметь собрать анамнез у больного с патологией органов дыхания, провести осмотр, пальпацию, перкуссию грудной клетки, аускультацию легких, интерпретировать изменения общего анализа крови.
   

Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах:

• 
  клетки крови;
  
• 
  костномозговое кроветворение;
  
• 
  функции клеток крови;
  
• 
  организация воспалительного процесса, основные закономерности его развития;
  
• 
  виды воспалительных процессов;
  
• 
  патологическую анатомию воспалительных процессов.
  

Разделы для повторения, полученные ранее по дисциплине

пропедевтика внутренних болезней:

1.лекционный материал по теме: лабораторная диагностика заболеваний органов дыхания;

2.методы изучения анамнеза и физического обследования пульмонологического больного;

3.сведения основной и дополнительной литературы по изучаемой теме;

4.конспекты работы на практическом занятии по теме.

Работа с методической разработкой кафедры по теме занятия.

Изучить материал, решить ситуационные задачи и ответить на тестовые вопросы, выполнить задание в рабочих тетрадях.
Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:

1.Понятие об общем анализе крови, история вопроса.

2.Основные клетки крови, их происхождение и функции.

3.Нормальные значение показателей общего анализа крови.

4.Клинические проявления анемии, основные причины анемии при заболеваниях легких, диагностическое значение.

5.Изменения лейкограммы при бактериальных, вирусных, аллергических и аутоиммунных заболеваниях органов дыхания.