Методичка по пропеде УМК. Методические разработки для студентов гоу впо пгма им ак. Е. А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю Зав кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д м. н. В. Ю. Мишланов 01. 09. 2009
 Скачать 22.42 Mb.
|
|
5. Содержание занятия. План проведения занятия: 1.Организационные вопросы – 5 мин. 2.Проверка и коррекция исходного уровня знаний – 20 мин. 3.Курация тематических пневмонией под контролем преподавателя – 25 мин. 4.Итоговый контроль: анализ полученных при курации больных данных, работа с рентгенограммами – 25 мин. 5.Решение ситуационных задач – 10 мин. 6.Подведение итогов занятия, вопросы деонтологии и этики, задание на дом – 5 мин. Место проведения: 1.учебная комната, 2.палата. Оснащенность занятия: 1.тематические больные, 2.стетоскоп, 3.УИРС, 4.список тестовых вопросов, ситуационных задач, 5.компьютер (и/или проектор), 6.таблицы, схемы, 7.тематические слайды из лекционного материала. Длительность занятия – 2 академических часа. Форма отчетности: 1.устный ответ студента при опросе, оцениваемый преподавателем; 2.результаты тестирования; 3.результат решения ситуационных задач; 4.оценка за практические навыки. Методическая разработка для студентов 3 курса л/ф (семестр…6) составлена доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней Думлером Андреем Артуровичем. ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю: Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009 Симптоматология хронического бронхита, бронхоэктазов, рака легкого Методическая разработка для студентов Курс -III семестр ….6. Факультет: лечебный Продолжительность занятия: 2 академических часов Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4 Пермь 2009 1. Тема занятия. Симптоматология хронического бронхита, бронхоэктазов, рака легкого. 2. Значение изучаемой темы для последующего обучения в вузе и будущей практической деятельности. Заболевания, при которых наблюдается инфильтрация легочной ткани, в сочетании с кровохарканьем, бронхитическим и бронхообструктивным синдромами довольно часто встречаются в практике терапевтов, хирургов, фтизиатров, педиатров, инфекционистов. Своевременно и качественно проведенных дифференциальный диагноз между пневмонией, раком легкого, абсцессом легкого, бронхоэктазами, туберкулезом легких, ТЭЛА, эозинофильным инфильтратом позволяет назначить правильное лечение и спасти жизнь пациентов. 3. Цель практического занятия: продолжение изучения темы «бронхиты», изучение особенностей течения бронхитического синдрома у больных с бронхоэктазами, понятие о раке легкого. Студент должен знать: - определение понятия бронхоэктазы, рак легкого; - этиологию данных заболеваний (предрасполагающие и провоцирующие факторы); - синдромы при бронхоэктазах, раке легкого; - план и методы обследования больного с указанными заболеваниями. Студент должен уметь: -собрать анамнез у больного с бронхоэктазами, раком легкого; -провести осмотр больного, пальпацию и перкуссию грудной клетки, аускультацию легких; - интерпретировать данные дополнительных методов обследования (ОАК, анализ мокроты, спирография, рентгенография); 4. Самоподготовка к занятию. Цель самоподготовки: повторение пройденного материала по методике обследования пульмонологического больного и теоретическим аспектам темы. 1.Студент должен знать анатомию и физиологию системы органов дыхания, функцию внешнего дыхания в норме и патологии; содержание темы: бронхиты, понятия бронхитического и бронхообструктивного синдромов. 2.Студент должен уметь собрать анамнез у больного с патологией органов дыхания, провести осмотр, пальпацию, перкуссию грудной клетки, аускультацию легких, различать типы дыхания, сухие и влажные хрипы. Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах:
Разделы для повторения, полученные ранее по дисциплине пропедевтика внутренних болезней:
Работа с методической разработкой кафедры по теме занятия. Изучить материал, решить ситуационные задачи и ответить на тестовые вопросы, выполнить задание в рабочих тетрадях. Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию: 1.Бронхоэктатическая болезнь, определение, основные синдромы, план обследования больного. 2.Бронхоэктазы при других заболеваниях. 3.Рак легкого, синдромы, методы обследования. 4.Дифференциальный диагноз бронхоэктазов, абсцесса легкого, рака легкого, ХОБЛ, пневмонии и бронхиальной астмы. 5.Бронхитический синдром при различных заболеваниях органов дыхания. 6.Принципы лечения острого и хронического бронхита.
Бронхоэктазы – это патологическое состояние мелких и средних бронхов, выражающееся в длительном расширении их просвета, в структурных изменениях их стенок (хроническое воспаление слизистой оболочки и атрофия эластических и мышечных элементов). Выделяют врожденные и приобретенные бронхоэктазы. Патогномоничный признак – частые пневмонии одной и той же локализации, которые возникают в периоды обострения заболевания. Бронхоэктатической болезнью называют заболевание, морфологическим субстратом которого являются врожденные (дезонтогенетические) бронхоэктазы, и характеризующееся рецидивирующим течением в виде обострений, протекающих с кашлем, обильной гнойной мокротой, возможным поражением паренхимы легких. Основные синдромы:
План обследования: ОАК, микроскопия мокрота, мокрота на микобактерии туберкулеза, СПГ, ФБС, КТ грудной клетки.
Бронхоэктазы возникают не только в неонатальном периоде, но могут сформироваться в зрелом возрасте как у пациентов с другими аномалиями бронхов и легких, так и без них под воздействием микроорганизмов или полютантов (табачный дым, промышленные и бытовые газы и др.). Например, известно врожденное заболевание синдром Зиверта-Картагенера, при котором нарушена функция реснитчатого эпителия бронхов. Этот дефект приводит к нарушению муко-циллиарного клиренса, постоянному рецидивирующему течению инфекционного бронхита, вызывающего повреждение стенки бронхов и формирование бронхоэктазов. У таких больных часто выявляют бесплодие и декстраверсию внутренних органов. Другое врожденное заболевание, приводящее к развитию бронхоэктазов, муковисцедоз. Это заболевание характеризуется нарушением работы натриевых мембранных каналов, образованием вязкого густого бронхиального секрета и нарушением муко-циллиарного транспорта. Муковисцедоз может поражать бронхиальные железы, поджелудочную железу, потовые и другие железы внешней секреции. Бронхоэктазы могут сформироваться после затяжного течения пневмонии. При этом заболевании поражение бронхов встречается достаточно часто. Если лечение было назначено поздно и не было адекватным по антибактериальной активности, возможно развитие осложнений и остаточных явлений. Особенно часто бронхоэктазы осложняют течение специфической пневмонии – очагово-инфильтративной формы туберкулеза.
Об опухолевом поражении легких, так же как о туберкулезном, нужно думать тогда, когда в легком находятся инфильтраты. Рак легкого протекает в трех вариантах, требующих дифференциального диагноза: 1) центральный рак с обструкцией отводящего бронха, ателектазом и вторичным реактивным пневмонитом; 2) периферический рак с вовлечением плевры, проявляющийся упорным болевым синдромом и развитием реактивного плеврита; 3) метастатический рак из других внутренних органов. Особенно тщательно необходимо обследовать больных, имеющих риск развития рака легких. Выделяются следующие факторы риска: I. Генетические:
П. Модифицирующие: 1) Экзогенные:
2) Эндогенные:
Симптомы, позволяющие заподозрить рак легких при наличии синдрома легочного инфильтрата.
Обязательные методы исследования при подозрении на рак легких: I. При центральном раке:
а) в прямой проекции в срезе бифуркации трахеи (оценка состояния трахеи, главного и промежуточного бронхов, а также основных групп внутригрудных лимфоузлов); б) корня легкого: в косых проекциях (получение изображения верхнедолевых бронхов и их сегментарных ветвей) и в боковой проекции (получение изображения промежуточного, нижнедолевого и среднедолевого бронхов).
П. При периферическом раке: 1) Рентгенологическое исследование (включая флюорографию):
2) Цитологическое исследование мокроты (5—6 анализов). 3) Бронхологическое исследование со взятием материала для морфологической верификации (зондирование бронхов под рентгенологическим контролем, катетеризационная биопсия, транстрахеальная пункция лимфоузлов). 4) Транстрахеальная (чрескожная) пункция опухоли. Эти исследования не всегда дают результаты. Дополнительные методы исследования: 1. Рентгенологические: а) рентгеноскопия; б) суперэкспонированная рентгенография; в) бронхография; г) ангиография; д) диагностический пневмоторакс; е) компьютерная томография; ж) ЯМР-томография. 2. Радионуклидные методы. 3. Хирургические методы: а) пункция или биопсия надключичных лимфоузлов; б) медиастиноскопия; в) плевроскопия; г) открытая биопсия легкого с экспресс-диагностикой. Диагностические ключи рака легких в порядке степени значимости:
Необходимо помнить, что бронхитический синдром, проявляющийся кашлем и отхождением мокроты, всегда указывает на поражение бронхов. В тоже время, кашель может быть не связан с вовлечением бронхов. Например, кашель может возникать при раздражении диафрагмального нерва, при поражении стволовых структур головного мозга, при заболевании гортани и трахеи, при сдавлении бронха извне увеличенными лимфоузлами (например, саркоидоз) или опухолью и при отеке легочной ткани. В этих случаях кашель, как правило, имеет характер сухого, надсадного. При отеке легких по причине левожелудочковой недостаточности кашель может уменьшаться в положении ортопноэ. При этих заболеваниях бронхитический синдром не развивается. Однако необходимо помнить, что при некоторых заболеваниях бронхов первые проявления бронхитического синдрома также не сопровождаются отхождением мокроты. Например, в период обострения бронхиальной астмы мокрота не отходит по причине сужения просвета (обтурации) бронхов. Мокрота бывает скудной при раке бронха (центральный рак легкого). В период ОРВИ, вызванного аденовирусной инфекцией или парагриппом, в первые дни мокрота не отходит. Бронхитический синдром имеет различные характеристики по количеству и составу отделяемой мокроты, наличию примесей. Например, при раке легкого возможно появление прожилок крови и даже легочное кровотечение. Прожилки крови появляются у больных с бронхоэктазами, при абсцессе легкого. Бронхит курящего человека сопровождается появлением мокроты серого, иногда черного цвета. Черный цвет мокроты характерен для больных профессиональным заболеванием (хронический пылевой бронхит пневмокониозы), например, для работников угольных шахт. Для построения гипотезы о причинах и механизмах развития заболевания необходимо уточнять суточный ритм кашля и отхождения мокроты. Для большинства заболеваний бронхов характерен дневной кашель, который появляется через некоторое время после завтрака, когда пациент начинает выполнять какую-либо физическую нагрузку: ходьба, ручная работа или в наклон. Для бронхиальной астмы характерны обострения в ночные или ранние утренние часы. При этом сухой кашель будит пациента, уменьшить его интенсивность и добиться отхождения комочка прозрачной мокроты можно, выпив горячего чая, воды, отвара трав и т.д. или применяя бронхолитические средства. Кроме данных анамнеза уточнить характер поражения бронхов следует физическими методами. Из них наиболее информативным при бронхитическом синдроме является аускультация легких. Но данные осмотра грудной клетки, пальпации, перкуссии также необходимы для того, чтобы исключить другие поражения органов дыхания, проявляющиеся бронхообструктивным синдромом (в т.ч. эмфиземой), синдромом уплотнения легочной ткани, полости в легком и др. Аускультативно бронхитический синдром характеризуется появлением жесткого дыхания, сухими (жужжащими, реже свистящими или гудящими) хрипами, иногда влажными хрипами среднего или крупного калибра. Эти изменения могут быть локальными, или диффузными в зависимости от распространения поражения легочной ткани. У больных центральным раком легкого часто формируется ателектаз. В этой ситуации пораженное легкое уменьшается в размерах, нижний легочный край располагается выше обычного, подвижность его ограничена. Голосовое дрожание на стороне поражения ослаблено, но бронхофония над ателектазированным участком может исиливаться. Дыхание, как правило, жесткое или ослабленное везикулярное. Если речь идет об ателектазе 1-2 сегментов или даже средней доли, перкуторный звук может не изменяться. Если стеноз бронха еще не достиг степени полной обтурации появляется саккадированное дыхание, определяемое аускультативно. Большое количество мокроты, более 50 мл в сутки, тем более 100 мл, указывает на наличие полостей, накапливающих секрет. Например, бронхоэктазы, кисты, абсцесс. Таким образом, методы сбора анамнеза и физического обследования больного с бронхитическим синдромом помогают установить правильный диагноз и назначить дополнительное обследование для его подтверждения. Наиболее информативными методыми дополнительного обследования больных бронхитическим синдромом, позволяющими поставить диагноз, являются: Фибробронхоскопия, компьютерная томография легких, Спиральная мультидетекторная компьютерная томография легких, Магнито-резонансная компьютерная томография, Спирография (включая бронхомоторные и/ или провокационные тесты), Пикфлоуметрия, Ультразвуковое исследование плевральной полости. |