Методичка по пропеде УМК. Методические разработки для студентов гоу впо пгма им ак. Е. А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю Зав кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д м. н. В. Ю. Мишланов 01. 09. 2009
![]()
|
Этиологические факторы ХОБЛ.Генетические – предрасполагающие (ген наследования дефицита α1-антитрипсина, гиперреактивность бронхов). Средовые – провоцирующие:
Другие причинные факторы ХОБЛ:
Прекращение курения – самый важный шаг в направлении постепенного уменьшения риска для здоровья. В последние годы разработана концепция лечения табачной зависимости. Основные положения этой концепции следующие.
В патогенезе заболевания наиболее важную роль играет участие нейтрофилов, высвобождающих протеазы, что нарушает равновесие между протеазами и антипротеазными системами (альфа-1-антитрипсин), а также оксидантами (миелопероксидаза) и антиоксидантами. В морфологическом плане отмечается гиперплазия бокаловидных клеток и подслизистых желез, что приводит к существенному увеличению продукции вязкого бронхиального секрета. Основные механизмы бронхиальной обструкции – образование слизистых пробок, отек слизистой малых дыхательных путей и прогрессирующий склероз стенки бронхов, формирование пневмосклероза.
Ведущие синдромы ХОБЛ – бронхообструктивный, бронхитический, дыхательной недостаточности. 1. Синдром бронхиальной обструкции. Клинические признаки синдрома бронхиальной обструкции.
2. Бронхитический синдром (рассмотрен в предыдущих вопросах). 3. Синдром ДН. Клинические проявления дыхательной заключаются в симптомах механизмов компенсации, симптомах гиперкапнии и гипоксемии. Компенсаторные механизмы при ДН:
Если на ранних стадиях медленно развивающегося процесса нарушения газового состава и кислотно-щелочного состояния могут возникать только при физической нагрузке, то по мере прогрессирования патологического процесса и истощения компенсаторных реакции признаки дыхательной недостаточности обнаруживаются в покое, что требует проведения активных лечебных мероприятий. Симптомы нарушения газообменной функции легких (гипоксии и гиперкапнии):
Альвеолярная гипоксия и, следующая вслед за ней, артериальная гипоксемия стимулируют развитие легочной гипертензии по механизму Эйлера Лильестранда. Возрастает нагрузка на правое сердце и формируются механизмы правожелудочковой сердечной недостаточности. Рано или поздно компенсация сменяется декомпенсацией, сопровождающейся сердечной недостаточностью, энцефалопатией, которые являются основной причиной смерти больных с дыхательной недостаточностью. Таким образом, основными симптомами ДН являются:
ДН может иметь видимые клинические признаки или выявляться лишь при специальных исследованиях, в том числе нагрузочных, исследованиях, т.е. быть скрытой. Имеющая видимые клинические проявления ДН может быть компенсированной (газовый состав артериальной крови нормальный за счет включения компенсаторных механизмов) и декомпенсированной (гипоксемия и/или гиперкапния). Скрытая ДН требует только профилактических и реабилитационных мероприятий. Компенсированная ДН - повод к лечебным действиям, предупреждающим декомпенсацию дыхания. При декомпенсированной ДН необходима интенсивная терапия.
Классификация ХОБЛ по степени тяжести
План обследования с целью диагностики и уточнения тяжести заболевания.
УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента): 1.Изобразить схему этиологии и патогенеза ХОБЛ. 2.Отразить современную классификацию ХОБЛ. 3.Нарисовать таблицу с отображением алгоритма обследования больного бронхитом. Обучающие ситуационные задачи: Задача № 1. Больной 62 лет поступил по поводу нарастающей одышки, преимущественно экспираторного типа. Много лет курит по 1,5-2 пачки сигарет в сутки. Несколько лет отмечает кашель с трудно отхаркиваемой вязкой мокротой, отделение которой ухудшилось за последний месяц. Температура не повысилась. Принимал бета-2 агонисты и эуфиллин без эффекта. Объективно: признаки эмфиземы легких. При аускультации дыхание с удлиненным выдохом, сухие протяжные хрипы на выдохе. АД 180/105 мм рт.ст. Пульс - 90 в минуту. При рентгенографии: усиленный легочный рисунок, эмфизема легких. Спирография: ЖЕЛ – 74%, проба Тиффно - 55%, ОФВ1/ЖДЕЛ 49%. Вопросы. 1. Назовите физикальные признаки эмфиземы легких и ее патогенез. 2. Признаки и главные механизмы бронхиальной обструкции? 3. Возможные причины артериальной гипертензии? Ответы. 1. Бочкообразная малоподвижная грудная клетка; опущение нижних границ легких; коробочный звук; ослабленное дыхание. 2. Экспираторная одышка, дыхание с удлиненным выдохом и сухие хрипы на выдохе, низкие ОФВ1/ФЖЕЛ и проба Тиффно. 3. Гипертоническая болезнь, пульмогенная гипертензия. Последняя может быть связана с гипоксемией, увеличением сердечного выброса, а также с частым применением вазопрессорных средств. Задача № 2. В ноябре к участковому врачу обратился больной К., 37 лет, с жалобами на появление надсадного кашля в первую половину дня с затруднением дыхания и одышкой при физической нагрузке. При расспросе было установлено, что с 15 летнего возраста пациент курит по 1 пачке сигарет ежедневно. Окончил профессиональное училище и работает электросварщиком в течение 10 лет. Кашель появился более 10 лет назад, но был редким, одышка не беспокоила, обострения заболевания ассоциировались с простудными явлениями и возникали 1-2 раза в год. В последние годы стала появляться одышка при физической нагрузке, постоянный кашель. Последнее обострение заболевания имеет затяжной характер, надсадный кашель, одышка, потливость сохраняются около месяца. При объективном обследовании: носовое дыхание сохранено, грудная клетка имеет равные передне-задний и боковой размеры, резистентна при пальпации, перкуторно - коробочный оттенок перкуторного звука в нижних отделах, аускультативно – дыхание жесткое, сухие рассеянные хрипы выслушиваются преимущественно в фазу выдоха. Со стороны других систем органов без особенностей. Вопросы. 1. Какое обследование должен назначить врач для подтверждения диагноза ХОБЛ. 2. Какая тяжесть заболевания у больного. 3. Какие воспалительные клетки играют ведущую роль в поражении бронхов. Ответы. 1. Врач должен исследовать функцию внешнего дыхания, провести рентгенологическое обследование органов дыхания, микроскопически и бактериологически исследовать мокроту больного, назначить рутинные параклинические методы. При выявлении нарушения бронхиальной проходимости провести пробу с сальбутамолом. 2. Учитывая отсутствие указаний на наличие гнойной мокроты и симптомов интоксикации у больного с бронхитическим и бронхообструктивным синдромами следует думать о ХОБЛ. 3. Воспаление в бронхах при ХОБЛ обусловлено преимущественным скоплением нейтрофилов в бронхиальной стенке. 4. Подтверждение признаков бронхиальной обструкции при исследовании функции внешнего дыхания и признаков необратимой бронхиальной обструкции при проведении пробы с сальбутамолом требует проведения дифференциального диагноза в рамках синдрома необратимой бронхиальной обструкции. Тщательное рентгенологическое исследование и бронхоскопия позволяют исключить большинство заболеваний онкопатологии, соединительной ткани, аномалии развития, поражение сердечно-сосудистой системы. Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию: 1. Какие аускультативные признаки указывают на наличие бронхиальной обструкции? А) ослабление везикулярного дыхания, появление жесткого дыхания; Б) наличие сухих жужжащих, гудящих или свистящих хрипов во время выдоха; В) появление свистящих хрипов при форсированном выдохе. Ответ:_г.4.'>Ответ: б, в. 2. Какие основные механизмы бронхиальной обструкции определяют поражение бронхов у больных ХОБЛ: А) бронхоспазм? Б) продукция вязкого слизистого секрета и образование слизистых пробок? В) отек слизистой бронхиального дерева? Г) склероз стенки бронха? Ответ: б, в, г. 3. При хронических обструктивных заболеваниях легких возможны все осложнения кроме: а) правожелудочковой недостаточности б) эритроцитоза в) дыхательной недостаточности г) левожелудочковой недостаточности д) бронхогенного рака Ответ: г. 4. Какой фактор не участвует в механизме удушья при бронхиальной астме? а) альвеолярный отек б) отек слизистой бронхов в) бронхоспазм г) повышенная секреция слизи д) нарушение выделения мокроты Ответ: а. 5. Какой показатель лучше всех показывает бронхиальную обструкцию? а) диффузионная способность (по СО2) б) остаточный объем легких в) максимальная вентиляция легких (МВЛ) г) проба Тиффно д) жизненная емкость легких (ЖЕЛ) Ответ: г. Блок информации, разработанный на кафедре: 1методическая разработка, 2.лекционный материал, 3.ситуационные задачи, 4.тестовые задания для самоконтроля подготовки к занятию. Рекомендованная литература: Основная литература: 1.Лекционный материал. 2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с. Дополнительная литература: 1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с. 2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с. 3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с. 4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с. 5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006. 6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с. 7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с. 8.Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких.- М., 1998. 9.Глобальная инициатива диагностики, лечения и профилактики Хронической обструктивной болезни легких. Пересмотр 2003 г. //Национальные институты здоровья США, Национальный институт сердца, легких и крови, 2003 г.- 96 с. 10.Хронические обструктивные болезни легких: дифференциальная диагностика и лечение на курорте "Усть-Качка": методические рекомендации /Мишланов°В.Ю., Туев°А.В., Корюкина°И.П., Сидоров°Д.В.: Пермь, 2002.- 26°с. 11.Мишланов В.Ю. и соавт. Оценка противоинфекционной защиты у больных хроническими заболеваниями легких и реабилитация на курорте Усть-Качка, 2002.- 20 с. 12.Туев А.В. Хронические бронхообструктивные заболевания и сердечно-сосудистая система / А.В. Туев, В.Ю. Мишланов.- Пермь: Пресстайм, 2008.- 184с. |