Методичка по пропеде УМК. Методические разработки для студентов гоу впо пгма им ак. Е. А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю Зав кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д м. н. В. Ю. Мишланов 01. 09. 2009

• Название: Методические разработки для студентов гоу впо пгма им ак. Е. А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю Зав кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д м. н. В. Ю. Мишланов 01. 09. 2009
• Анкор: Методичка по пропеде УМК.doc
• Дата: 28.10.2017
• Размер: 22.42 Mb.
• Имя файла: Методичка по пропеде УМК.doc
• Тип: Методические разработки; #9918
• страница: 66 из 79

Этиологические факторы ХОБЛ.

Генетические – предрасполагающие (ген наследования дефицита α1-антитрипсина, гиперреактивность бронхов).

Средовые – провоцирующие:

• 
  курение;
  
• 
  пыль;
  
• 
  химические раздражители;
  
• 
  пары;
  
• 
  атмосферные загрязнения;
  
• 
  дым домашних отопительных приборов и приготовления пищи
  

Другие причинные факторы ХОБЛ:

• 
  инфекции дыхательных путей;
  
• 
  атопия и гиперреактивность дыхательных путей;
  
• 
  первичная эмфизема.
  

Прекращение курения – самый важный шаг в направлении постепенного уменьшения риска для здоровья.

В последние годы разработана концепция лечения табачной зависимости. Основные положения этой концепции следующие.

1. 
   Табачная зависимость это хроническое состояние, которое требует регулярного лечения до тех пор, пока не будет достигнут долгосрочный или постоянный отказ от курения.
   
2. 
   Эффективные способы лечения табачной зависимости существуют, и всем курильщикам табака эти способы должны быть предложены.
   
3. 
   Клиницисты и все службы здравоохранения должны обеспечить согласованные процедуры идентификации, документирования и лечения каждого курильщика табака во время каждого обращения за медицинской помощью.
   
4. 
   Краткий курс лечения табачной зависимости эффективен, и каждому курильщику табака, по крайней мере, этот краткий курс должен быть предложен.
   
5. 
   Существует сильная взаимосвязь «доза-ответ» между интенсивностью консультаций по проблеме табачной зависимости и их эффективностью.
   
6. 
   Три вида консультирования особенно эффективны: практическое консультирование, социальная поддержка как часть лечения, социальная поддержка вне курса лечения.
   
7. 
   Пять видов фармакотерапии 1-го ряда для лечения табачной зависимости – бупропион медленного высвобождения, никотиновая жевательная резинка, никотиновый ингалятор, никотиновый назальный спрей, никотиновый лейкопластырь – эффективны, и, по крайней мере, одно из этих лекарств должно быть предписано при отсутствии противопоказаний.
   
8. 
   Лечение табачной зависимости экономически эффективно в сравнении с другими лечебными и профилактическими вмешательствами.
   

В патогенезе заболевания наиболее важную роль играет участие нейтрофилов, высвобождающих протеазы, что нарушает равновесие между протеазами и антипротеазными системами (альфа-1-антитрипсин), а также оксидантами (миелопероксидаза) и антиоксидантами.

В морфологическом плане отмечается гиперплазия бокаловидных клеток и подслизистых желез, что приводит к существенному увеличению продукции вязкого бронхиального секрета.

Основные механизмы бронхиальной обструкции – образование слизистых пробок, отек слизистой малых дыхательных путей и прогрессирующий склероз стенки бронхов, формирование пневмосклероза.

5. 
   Клиническая картина и основные синдромы ХОБЛ.
   

Ведущие синдромы ХОБЛ – бронхообструктивный, бронхитический, дыхательной недостаточности.

1. Синдром бронхиальной обструкции.

Клинические признаки синдрома бронхиальной обструкции.

• 
  симптомы сопровождаются хрипами в грудной клетке;
  
• 
  бочкообразная грудная клетка;
  
• 
  резистентная грудная клетка;
  
• 
  ослаблены дыхательные шумы при аускультации легких, ослаблена бронхофония;
  
• 
  сухие хрипы, преимущественно в фазу выдоха при аускультации легких (при форсированном выдохе);
  
• 
  в спирограмме – снижение ОФВ1, индекса Тиффно;
  
• 
  рентгенологические признаки эмфиземы легких
  
• 
  гиперкапнический тип дыхательной недостаточности.
  

2. Бронхитический синдром (рассмотрен в предыдущих вопросах).
3. Синдром ДН.

Клинические проявления дыхательной заключаются в симптомах механизмов компенсации, симптомах гиперкапнии и гипоксемии.

Компенсаторные механизмы при ДН:

• 
  увеличение частоты дыхания;
  
• 
  увеличение частоты сердечных сокращений;
  
• 
  повышение ударного объема, сердечного выброса и артериального давления;
  
• 
  развитие полицитемии и увеличение вязкости крови;
  
• 
  перераспределение кровотока в целях кислородообеспечения жизненно важных органов сопровождается периферическими вазоспазмами;
  
• 
  в то же время, вместо экономии энергетических ресурсов, дополнительные энергозатраты происходят в основной и во вспомогательной дыхательной мускулатуре – возрастает нагрузка на диафрагму, межреберные мышцы, мышцы брюшного пресса, грудино-ключично-сосцевидную мышцу, мышцы лица.
  

Если на ранних стадиях медленно развивающегося процесса нарушения газового состава и кислотно-щелочного состояния могут возникать только при физической нагрузке, то по мере прогрессирования патологического процесса и истощения компенсаторных реакции признаки дыхательной недостаточности обнаруживаются в покое, что требует проведения активных лечебных мероприятий.

Симптомы нарушения газообменной функции легких (гипоксии и гиперкапнии):

• 
  общий цианоз;
  
• 
  изменение частоты и ритма сердечных сокращений;
  
• 
  колебания АД;
  
• 
  головокружение;
  
• 
  нарушение сна;
  
• 
  нарушение памяти;
  
• 
  общая слабость;
  
• 
  нарушение белоксинтезирующей функции печени;
  
• 
  протеинурия и другие проявления нефропатии;
  
• 
  дистрофия мышечной ткани, снижение ее массы и др. симптомы.
  

Альвеолярная гипоксия и, следующая вслед за ней, артериальная гипоксемия стимулируют развитие легочной гипертензии по механизму Эйлера Лильестранда. Возрастает нагрузка на правое сердце и формируются механизмы правожелудочковой сердечной недостаточности. Рано или поздно компенсация сменяется декомпенсацией, сопровождающейся сердечной недостаточностью, энцефалопатией, которые являются основной причиной смерти больных с дыхательной недостаточностью.

Таким образом, основными симптомами ДН являются:

• 
  одышка;
  
• 
  диффузный теплый цианоз;
  
• 
  тахикардия;
  
• 
  кардиалгия (при отсутствии мерцательной аритмии);
  
• 
  эритроцитоз;
  
• 
  замедление СОЭ.
  

ДН может иметь видимые клинические признаки или выявляться лишь при специальных исследованиях, в том числе нагрузочных, исследованиях, т.е. быть скрытой. Имеющая видимые клинические проявления ДН может быть компенсированной (газовый состав артериальной крови нормальный за счет включения компенсаторных механизмов) и декомпенсированной (гипоксемия и/или гиперкапния).

Скрытая ДН требует только профилактических и реабилитационных мероприятий. Компенсированная ДН - повод к лечебным действиям, предупреждающим декомпенсацию дыхания. При декомпенсированной ДН необходима интенсивная терапия.

6. 
   Классификация ХОБЛ.
   

Классификация ХОБЛ по степени тяжести

Стадия	Клинические признаки	Лечение
0 – повышенный риск	- нормальная спирометрия; - хронические симптомы	Избегать факторов риска
1 – легкое течение	- ОФВ1/ФЖЕЛ <70% - ОФВ1 >80% - наличие/отсутствие хронических симптомов	Избегать факторов риска; Атровент/беродуал по потребности
2 – среднетяжелое течение (2А и 2В)	- ОФВ1/ФЖЕЛ <70% - 30% < ОФВ1 < 80% 2A: 50% < ОФВ1 < 80% 2B: 30% < ОФВ1 < 50% - наличие/отсутствие хронических симптомов	Избегать факторов риска; Регулярный прием одного или комбинации бронходилататоров(спирива, атровент, беродуал); Реабилитация
3 – тяжелое течение	- ОФВ1/ФЖЕЛ <70% - ОФВ1 <30% - наличие дыхательной недостаточности и/или правожелудочковой недостаточности	Избегать факторов риска; Регулярный прием одного или комбинации бронходилататоров(спирива, беродуал); Ингаляционные КГ; Лечение осложнений; Реабилитация; Продленная оксигенотерапия; Хирургическое лечение

7. 
   Дополнительные методы обследования больного с ХОБЛ (ОАК, анализ мокроты, спирография, рентгенологическое обследование).
   

План обследования с целью диагностики и уточнения тяжести заболевания.

1. 
   Рутинные методы.
   
2. 
   Спирография, выявление признаков бронхиальной обструкции, диагностическое значение имеет снижение индекса Тиффно (соотношение ОФВ1/ЖЕЛ) – признак бронхиальной обструкции, снижение величины соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 %, характерное для ХОБЛ, собственно снижение ЖФЕЛ, ОФВ1, ПОС.
   
3. 
   Тест с сальбутамолом отрицательный (КБД менее 12 %) указывает на необратимый характер бронхиальной обструкции, положительный (КБД более 12 %) – на вариабельную бронхиальную обструкцию.
   
4. 
   Рентгенологические данные, исследование мокроты и результаты фибробронхоскопии в совокупности с другими данными исключают вероятность другого бронхообструктивного заболевания (бронхоэктазы, бронхогенный рак, другие опухоли с бронхообструктивным синдромом, первичная эмфизема легких, муковисцедоз, хронический облитерирующий бронхиолит).
   
5. 
   Анализ мокроты на ВК.
   
6. 
   Анализ мокроты на атипические клетки.
   
7. 
   Пикфлоуметрия.
   
8. 
   По показаниям: бронхоскопия, томография, анализ потовой жидкости на электролиты.
   

УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента):
1.Изобразить схему этиологии и патогенеза ХОБЛ.

2.Отразить современную классификацию ХОБЛ.

3.Нарисовать таблицу с отображением алгоритма обследования больного бронхитом.
Обучающие ситуационные задачи:

Задача № 1.

Больной 62 лет поступил по поводу нарастающей одышки, преимущественно экспираторного типа. Много лет курит по 1,5-2 пачки сигарет в сутки. Несколько лет отмечает кашель с трудно отхаркиваемой вязкой мокротой, отделение которой ухудшилось за последний месяц. Температура не повысилась. Принимал бета-2 агонисты и эуфиллин без эффекта.

Объективно: признаки эмфиземы легких.

При аускультации дыхание с удлиненным выдохом, сухие протяжные хрипы на выдохе. АД 180/105 мм рт.ст. Пульс - 90 в минуту.

При рентгенографии: усиленный легочный рисунок, эмфизема легких.

Спирография: ЖЕЛ – 74%, проба Тиффно - 55%, ОФВ1/ЖДЕЛ 49%.

Вопросы.

1. Назовите физикальные признаки эмфиземы легких и ее патогенез.

2. Признаки и главные механизмы бронхиальной обструкции?

3. Возможные причины артериальной гипертензии?

Ответы.

1. Бочкообразная малоподвижная грудная клетка; опущение нижних границ легких; коробочный звук; ослабленное дыхание.

2. Экспираторная одышка, дыхание с удлиненным выдохом и сухие хрипы на выдохе, низкие ОФВ1/ФЖЕЛ и проба Тиффно.

3. Гипертоническая болезнь, пульмогенная гипертензия. Последняя может быть связана с гипоксемией, увеличением сердечного выброса, а также с частым применением вазопрессорных средств.
Задача № 2.

В ноябре к участковому врачу обратился больной К., 37 лет, с жалобами на появление надсадного кашля в первую половину дня с затруднением дыхания и одышкой при физической нагрузке. При расспросе было установлено, что с 15 летнего возраста пациент курит по 1 пачке сигарет ежедневно. Окончил профессиональное училище и работает электросварщиком в течение 10 лет. Кашель появился более 10 лет назад, но был редким, одышка не беспокоила, обострения заболевания ассоциировались с простудными явлениями и возникали 1-2 раза в год. В последние годы стала появляться одышка при физической нагрузке, постоянный кашель. Последнее обострение заболевания имеет затяжной характер, надсадный кашель, одышка, потливость сохраняются около месяца. При объективном обследовании: носовое дыхание сохранено, грудная клетка имеет равные передне-задний и боковой размеры, резистентна при пальпации, перкуторно - коробочный оттенок перкуторного звука в нижних отделах, аускультативно – дыхание жесткое, сухие рассеянные хрипы выслушиваются преимущественно в фазу выдоха. Со стороны других систем органов без особенностей.

Вопросы.

1. Какое обследование должен назначить врач для подтверждения диагноза ХОБЛ.

2. Какая тяжесть заболевания у больного.

3. Какие воспалительные клетки играют ведущую роль в поражении бронхов.

Ответы.

1. Врач должен исследовать функцию внешнего дыхания, провести рентгенологическое обследование органов дыхания, микроскопически и бактериологически исследовать мокроту больного, назначить рутинные параклинические методы. При выявлении нарушения бронхиальной проходимости провести пробу с сальбутамолом.

2. Учитывая отсутствие указаний на наличие гнойной мокроты и симптомов интоксикации у больного с бронхитическим и бронхообструктивным синдромами следует думать о ХОБЛ.

3. Воспаление в бронхах при ХОБЛ обусловлено преимущественным скоплением нейтрофилов в бронхиальной стенке.

4. Подтверждение признаков бронхиальной обструкции при исследовании функции внешнего дыхания и признаков необратимой бронхиальной обструкции при проведении пробы с сальбутамолом требует проведения дифференциального диагноза в рамках синдрома необратимой бронхиальной обструкции. Тщательное рентгенологическое исследование и бронхоскопия позволяют исключить большинство заболеваний онкопатологии, соединительной ткани, аномалии развития, поражение сердечно-сосудистой системы.
Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию:
1. Какие аускультативные признаки указывают на наличие бронхиальной обструкции?

А) ослабление везикулярного дыхания, появление жесткого дыхания;

Б) наличие сухих жужжащих, гудящих или свистящих хрипов во время выдоха;

В) появление свистящих хрипов при форсированном выдохе.
Ответ:_г.4.'>Ответ: б, в.
2. Какие основные механизмы бронхиальной обструкции определяют поражение бронхов у больных ХОБЛ:

А) бронхоспазм?

Б) продукция вязкого слизистого секрета и образование слизистых пробок?

В) отек слизистой бронхиального дерева?

Г) склероз стенки бронха?
Ответ: б, в, г.

3. При хронических обструктивных заболеваниях легких возможны все осложнения кроме:

а) правожелудочковой недостаточности

б) эритроцитоза

в) дыхательной недостаточности

г) левожелудочковой недостаточности

д) бронхогенного рака
Ответ: г.
4. Какой фактор не участвует в механизме удушья при бронхиальной астме?

а) альвеолярный отек

б) отек слизистой бронхов

в) бронхоспазм

г) повышенная секреция слизи

д) нарушение выделения мокроты
Ответ: а.
5. Какой показатель лучше всех показывает бронхиальную обструкцию?

а) диффузионная способность (по СО₂)

б) остаточный объем легких

в) максимальная вентиляция легких (МВЛ)

г) проба Тиффно

д) жизненная емкость легких (ЖЕЛ)
Ответ: г.

Блок информации, разработанный на кафедре:

1методическая разработка,

2.лекционный материал,

3.ситуационные задачи,

4.тестовые задания для самоконтроля подготовки к занятию.
Рекомендованная литература:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

8.Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких.- М., 1998.

9.Глобальная инициатива диагностики, лечения и профилактики Хронической обструктивной болезни легких. Пересмотр 2003 г. //Национальные институты здоровья США, Национальный институт сердца, легких и крови, 2003 г.- 96 с.

10.Хронические обструктивные болезни легких: дифференциальная диагностика и лечение на курорте "Усть-Качка": методические рекомендации /Мишланов°В.Ю., Туев°А.В., Корюкина°И.П., Сидоров°Д.В.: Пермь, 2002.- 26°с.

11.Мишланов В.Ю. и соавт. Оценка противоинфекционной защиты у больных хроническими заболеваниями легких и реабилитация на курорте Усть-Качка, 2002.- 20 с.

12.Туев А.В. Хронические бронхообструктивные заболевания и сердечно-сосудистая система / А.В. Туев, В.Ю. Мишланов.- Пермь: Пресстайм, 2008.- 184с.