Методичка по пропеде УМК. Методические разработки для студентов гоу впо пгма им ак. Е. А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю Зав кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д м. н. В. Ю. Мишланов 01. 09. 2009
 Скачать 22.42 Mb.
|
|
5.Работа на занятии: План проведения занятия: А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин. Б) опрос студентов с использованием контрольных, решение ситуационных задач,– 20 – 25 мин. В) демонстрация пальпации почек, ССПО, перкуссии мочевого пузыря, проникающей пальпации, аускультации почечных артерий в учебной комнате на студенте – 10 мин. Г) самостоятельная работа студентов по освоению методик –15 мин. Д) самостоятельная работа студентов у постели тематических больных: собирание анамнеза, проведение объективного обследования больного, включая пальпацию почек, ССПО, перкуссию мочевого пузыря – 20 мин. Е) тестирование, решение ситуационных задач с оценкой знаний по теме данного занятия – 10 мин Ж) подведение итогов занятия – 5 мин. Место проведения:
Оснащенность занятия:
Длительность занятия – 2 академических часа. Форма отчетности:
Подготовила доцент Сыромятникова Л.И. ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю: Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней _______________ В.Ю. Мишланов «_____» ______2009 Лабораторные и инструментальные методы исследования функции почек и мочевыводящих путей Методическая разработка для студентов Курс –III, 5 семестр Факультет: лечебный Продолжительность занятия: 2 академических часа Место проведения: кафедра пропедевтики внутренних болезней Пермь 2009 1.Тема занятия: Лабораторные и инструментальные методы исследования функции почек и мочевыводящих путей. 2.Значение данной темы. Изучение данной темы позволит ориентироваться в лабораторно-инструментальных методах диагностики в нефрологии, правильно определять показания для исследования, уметь оценить полученные результаты. Знания, полученные в процессе данного практического занятия, будут необходимы в будущей практической деятельности. 3.Цель занятия: научиться интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов исследования у больных с заболеванием почек и мочевыводящих путей. 4.Студент должен знать: а) перечень лабораторных и инструментальных методов исследования в нефрологии, методику их проведения; б) показатели нормальных значений лабораторных и инструментальных методов исследования почек и мочевыделительной системы; в) особенности изменений данных лабораторно-инструментальных исследований при патологии почек и мочевыделительной системы; Студент должен уметь: а) интерпретировать данные лабораторных методов исследования почек и мочевыделительной системы; б) интерпретировать данные инструментальных методов исследования почек и мочевыделительной системы. 5.Самоподготовка к занятию: Цель самоподготовки:
Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах: анатомия мочевыделительной системы, гистология мочевыделительной системы, физика, соответствующий раздел биохимии. Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию: 1.Общий анализ мочи: особенности проведения анализа, критерии нормы, диагностическая ценность. 2.Анализ мочи по Нечипоренко: особенности проведения анализа, критерии нормы, диагностическая ценность. 3.Анализ мочи по Зимницкому, особенности проведения анализа, критерии нормы, диагностическая ценность. 4.Бактериоскопическое и бактериологические методы исследования мочи. Особенности проведения анализа, критерии нормы, диагностическая ценность. 5.Понятие о функциональных методах исследованиях: Проба Реберга. Особенности проведения анализа, критерии нормы, диагностическая ценность. Определение клиренса креатинина, скорости клубочковой фильтрации с использованием формул Кокрофта-Гаулта, MDRD. 6.Ультразвуковая диагностика в нефрологии. Особенности метода, показания для исследования, критерии нормы. Диагностическое значение. 7.Другие методы инструментальной диагностики функции почек: рентгенологическое, магнитно-резонансная томография, ангиография. Катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия, биопсия почек, радиоизотопные методы. Диагностическое значение. Вопрос 1. Общий анализ мочи: особенности проведения анализа, критерии нормы, диагностическая ценность. Анализ мочи определяется качеством его собирания. Существует ряд правил, выполнение которых необходимо для получения достоверного результата.
Цвет мочи зависит от содержания урохромов, от ее концентрированности. Окраска становится более интенсивной при повышении плотности мочи. В патологических условиях цвет мочи зависит от количества в ней эритроцитов, появления билирубина (при паренхиматозной и подпеченочной желтухах), а также от особенностей диеты (морковь, свекла), при применении ряда лекарственных средств (5-НОК, фурагин и.т.д.). Запах. Свежая моча имеет слабо-специфический запах. При щелочном брожении моча приобретает резкий аммиачный запах. Разложение в моче белка, крови, гноя вызывает гнилостный запах. Прозрачность. Моча обычно прозрачная, становится мутной при наличии в ней большого количества солей (уратов, фосфатов), а также при выраженной пиурии. Реакция мочи. У здорового человека реакция обычно слабокислая, но диапазон довольно широк от 4,5 до 8,5. Ведущее значение в поддержании КЩР принадлежит системе почечных канальцев. На кислотность большое влияние оказывает характер питания: если преобладают овощи-фрукты – то реакция щелочная. Если в диете больше белковых продуктов (мясо), то повышается кислотность мочи. Щелочная среда рH>8,0 наблюдается при инфекции мочевых путей, интерстициальном нефрите, а также при вирусных гепатитах, СКВ. Резко кислая реакция отмечается при лихорадке, подагре, дефиците калия в организме. Относительная плотность мочи. В утренней порции мочи относительная плотность должна быть не ниже 1018, что свидетельствует о нормальной концентрационной функции почек. Повышение относительной плотности мочи гиперстенурия относительная плотность более 1030 встречается при сахарном диабете, лихорадке, дегидратации на фоне рвоты, диареи. Для почечной патологии характерно снижение данного показателя - гипостенурия,которая указывает на нарушение функции реабсорбции и концентрации. Все поражения канальцев (пиелонефрит, интрестициальный нефрит) и все заболевания почек при развитии ХПН характеризуются снижением относительной плотности мочи. Изучение химического состава мочи заключается в определении белка. В моче здорового человека обычными способами белок не должен обнаруживаться, его количества незначительны. Эпизодическая протеинурия возможна у здоровых людей при больших физических нагрузках, после интенсивной инсоляции, переохлаждения, обильного потребления белковой пищи. Под протеинурией понимают выделение белка с мочой выше 30 мг\сутки. Если количество белка от 30 до 300 мг\сутки, то это называется микроальбуминурией, она определяется специальными радиоиммунологическими и иммуноферментными методами, имеет важное значение для определения вторичного поражения почек у больных сахарным диабетом, артериальной гипертензией. Причиной протеинурии при заболевании почек может быть нарушение гломерулярного фильтра (гломерулонефрит), что приводит к потере сывороточного белка (обычно белок в моче представлен альбуминами и его количество превышает 1 г\л мочи), или при воспалении канальцев, чашечно-лоханочной системы, мочеточников, когда белка в моче менее 1 г\л и представлен он белком, секретируемого эпителием восходящего колена петли Генле (бета 2-микроглобулин). Сахар (глюкоза) в моче здорового человека отсутствует, так как полностью реабсорбируется в канальцах почек. Выделение глюкозы с мочой называется глюкозурия наиболее часто встречается при сахарном диабете. Кетоновые тела объединяют ацетон, оксимасленную и ацетоуксусную кислоты, которые являются продуктами неполного окисления жиров и белков. Ацетонурия встречается при сахарном диабете, голодании, питании с резким ограничением углеводов, длительной рвоте, у лихорадящих больных, при некоторых отравлениях. Кетоновые тела, ацетон в моче здорового человека не обнаруживаются. Уробилин – продукт метаболизма билирубина, стеркобилиноген, который всасывается через систему геморроидальных вен, попадает в мочу. Результат лабораторных проб на уробилин обычно отрицательный или слабо положительный. Имеет диагностическое значение при желтухе. Желчные пигменты (прямой несвободный билирубин) в моче здоровых людей отсутствуют. Появляются при паренхиматозной и механической желтухах. В ряде диагностических случаев возникает необходимость определения в моче: диастазы/амилазы, белка Бенс-Джонса. Большое диагностическое значение имеет определение форменных элементов крови при микроскопическом исследовании мочи. Эритроциты в норме в моче единичные 0-1 в поле зрения, увеличение их количества называется эритроцитурией и является серьезным признаком поражения почек. Все причины гематурии могут быть разделены на 3 большие группы: 1 – внепочечные причины – обусловлены нарушением системы свертывания крови и тромбообразования. 2 – ренальные, связанные с патологией почек (нефриты) 3 – постренальные, которые характеризуют заболевания мочевыводящих путей. Бледные, бесцветные эритроциты, потерявшие гемоглобин называют выщелоченными («тени» эритроцитов), если они составляют более 80% наиболее вероятна патология гломерулярного фильтра. При заболевании канальцев эритроциты сохраняют свою окраску, имеют красновато-желтую окраску («свежие»). Количество лейкоцитов в норме у мужчин не превышает 1-2 в поле зрения у женщин 2-4 в поле зрения. Лейкоцитурия – количество лейкоцитов превышает 3-5 в поле зрения. Значительное количество лейкоцитов в моче называется пиурией. При неинфекционных заболеваниях (нефриты, поражении почек при коллагенозах) лейкоцитарная формула представлена в основном лимфоцитами, а при инфекционных (пиелонефриты, циститы, уретриты) – нейтрофилами. Цилиндры - это белковые или белково-клеточные цилиндрические структуры канальцевого происхождения. Выделяют цилиндры белковые (гиалиновые, восковидные и жировые) - канальцевого и клеточные - почечного происхождения при геморрагических, деструктивных процессах в нефроне. Эритроцитарные цилиндры встречаются при гломерулярном поражении (гломеруленфрит, инфаркт почки). Лейкоцитарные цилиндры состоят чаще всего из нейтрофилов и встречаются при пиелонефрите, эозинофильные могут быть проявленем лекарственного нефрита. Зернистые – содержат большое количество включений, они всегда являются признаком почечной патологии и выявляются при пиелонефрите, гломерулонефрите, особенно при нефротическом синдроме. Эпителий: чаще представлен клетками плоского эпителия, которые попадают в мочу из мочеиспускательного канала при его воспалении или из наружных половых органов. Переходный эпителий появляется при воспалении мочевого пузыря, мочеточников, лоханок. Почечный при остром нефрите, токсических поражениях почек. В норме почечный эпителий отсутствует. Плоский и переходный эпителий определяются в единичном количестве. В осадке мочи могут быть обнаружены бактерии, грибы, простейшие, паразиты. Неорганический осадок может быть представлен кристаллами различных солей (мочевой, оксалатами кальция, уратами, фосфатами), что не является патологией, однако замечено, что при МКБ количество солей в моче значительно увеличивается. Вопрос 2. Анализ мочи по Нечипоренко: особенности проведения анализа, критерии нормы, диагностическая ценность. При обнаружении повышенного содержания форменных элементов крови в ОАМ, следует провести пробу (Амбурже, модифицированную А.З.) Нечипоренко, при которой в 1 мл мочи количество эритроцитов не более 1 тыс, лейкоцитов до 2-4 тыс, а гиалиновых цилиндров до 100. Увеличение количества эритроцитов чаще всего свидетельствует о поражении клубочка (гломерулонефрит), также эритроцитурия может быть проявлением опухоли мочевыделительной системы, геморрагического цистита. Повышенное количество лейкоцитов отражает инфекционно-воспалительный процесс мочевыделительной системы, наиболее вероятную топическую диагностику, которого возможно установить на основании жалоб пациента. Вопрос 3. Анализ мочи по Зимницкому, особенности проведения анализа, критерии нормы, диагностическая ценность. Анализ мочи по Зимницкому позволяет оценить реабсорбционную функцию почек. При обычном режиме питания мочу собирают каждые 3 часа в течение суток (8 порций). Измеряют количество и относительную плотность мочи в каждой порции. Проба позволяет оценить суточный, дневной и ночной диурезы, их соотношение. У здорового человека суточный диурез составляет 1,0-1,5 литра, при этом соотношение дневного и ночного диуреза составляет 3(4) к 1. Увеличение диуреза более 2,0 литров называется полиурией, снижение менее 500 мл/сутки – олигурией, отсутствие мочи (менее 100 мл/сутки) анурия. Преобладание ночного диуреза над дневным, а также нарушение соотношения 1 к 3 (4) носит название никтурии. Недостаточность концентрационной функции констатируется, если ни в одной из порций относительная плотность не достигает значения 1020, и размах значений менее 7-10 единиц. Диагностическое значение анализа мочи по Зимницкому: Полиурия в сочетании с никтурией чаще встречаются при канальцевой нефропатии на фоне хронического пиелонефрита, ХПН, а также при схождении отеков у больных с клубочковыми нефропатиями и при сердечной недостаточности. Олигурия может быть проявлением гломерулонефрита, ОПН, терминальной стадии ХПН. Анурия делится на секреторную – за счет снижения фильтрационного давления в клубочках (шок, кровопотеря, уремия). Экскреторную связанную с нарушением отделения мочи по испускательному каналу, или снижении функции мочевого пузыря при нормальной функции почек (парез мочевого пузыря, аденома, рак предстательной железы). Гипостенурия (снижение относительной плотности мочи в ОАМ менее 1015, при проведении пробы Зимницкого отсутствие порции с плотностью более 1020) указывает на нарушение функции реабсорбции и концентрации. Все поражения канальцев (пиелонефрит, интрестициальный нефрит) и все заболевания почек при развитии ХПН характеризуются снижением относительной плотности мочи. Развитие ХПН также проявляется присоединением к гипостенурии монотонности плотности мочи (изостенурии), что отражает нарушение концентрационной функции почек. Изостенурия определяется как монотонность плотности мочи в пробе по Зимницкому в интервале 1009-1011. Плотность 1009-1011 подобна безбелковому фильтру плазмы, свидетельствует о резком нарушении концентрационной функции почек. Изостенурия, также проявляется снижением размаха относительной плотности менее 10 в пробе по Зимницкому. Изостенурия наблюдается при ОПН и ХПН. Вопрос 4. Бактериоскопическое и бактериологические методы исследования мочи. Особенности проведения анализа, критерии нормы, диагностическая ценность. Правила собирания мочи для получения достоверного.
Бактериоскопическое исследования. Бактериоскопическое исследование осадка мочи – ориентировочный тест позволяющий выявить грибы, диагностировать туберкулез мочевой системы (окраска мазка из осадка по Цилю-Нильсену). Выделение большого количества бактерий с мочой получило название бактерийурии. Бактерийурию диагностируют при микробном числе (количество колоний, выросших в 1 мл мочи) более 100 000, т.е. более 105 степени. Бактериологическое исследование мочи позволяет уточнить возбудителя, определить его чувствительность к антибактериальным препаратам. В этом случае производится посев на различные среды с последующим определением антимикробной чувствительности. |