Методичка по пропеде УМК. Методические разработки для студентов гоу впо пгма им ак. Е. А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю Зав кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д м. н. В. Ю. Мишланов 01. 09. 2009
 Скачать 22.42 Mb.
|
|
5. Работа на занятии: - План проведения занятия: а) организационные вопросы – 2 мин б) проверка исходного уровня знаний (тесты прилагаются) – 5 мин в) коррекция исходного уровня знаний – 3 мин г) опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 15 – 20 мин. д) освоение методики перкуссии и пальпации печени – 25 мин. е) самостоятельная работа студентов у постели больного (собирания анамнеза, про ведение общего и местного осмотра, поверхностной пальпации живота, определение границ печени, ординат Курлова, пальпации печени ) – 30 мин. ж) итоговый контроль (тесты прилагаются) – 5 мин з) подведение итогов и задание на дом – 5 мин. - Место проведения занятия: – учебная комната, палата. - Оснащение: - тематические больные, УИРС, тесты. - Длительность занятия – 2 академических часа. - Форма отчетности : тестирование (тесты прилагаются) Тестовые задания для самоконтроля подготовки к занятию. 1. Тупые, ноющие боли в области правого подреберья характерны для А) дискинезии желчевыводящих путей по гипотоническому типу Б) дискинезии желчевыводящих путей по гипертоническому типу
А) нижние конечности Б) верхние конечности В) шея, плечевой пояс
А) с асцитом Б) с метеоризмом В) с выраженным подкожножировым слоем
А) первая ордината Курлова Б) третья ордината Курлова В) вторая ордината Курлова Г) все три
А) плотный, неровный Б) мягкий, острый В) плотный, острый Ответы: 1. – А, 2. – В, 3. – А, 4. – Б, 5. – Б. Тесты для итогового контроля по теме занятия: Клинические методы обследования больных с заболеванием печени и желчевыводящих путей.
А) острых гепатитах Б) хронических гепатитах В) циррозах печени Г) болезнях крови Д) при всех выше перечисленных состояниях
А) в левую лопатку и в межлопаточное пространство Б) в правую лопатку и правое плечо В) в правую подвздошную область
1. усиливается в дневное время А) 1,3,5 2. усиливается в ночное время Б) 2,4.6 3. возникает одновременно с желтухой В) 2,3,5 4. усиливается в теплом помещении 5. ослабевает в теплом помещении 6. может опережать желтуху
А) пирогенным влиянием стероидных гормонов Б) продуктами распада печеночной клетки В) всем выше перечисленным
А) гиперемия ладоней Б) гиперемия стоп Г) сосудистые звездочки в области плечевого пояса
А) гиперемия лица Б) гиперемия стоп В) гиперемия ладоней
А) гепатит Б) цирроз В) рак печени Г) застойная печень Д) все выше перечисленное
А) рак печени Б) цирроз печени В) хронические гепатиты Д) все выше перечисленное
А) способом образования кармана Б) способом глубокой методической скользящей пальпации В) все выше перечисленное
А) 1 и 2 ординаты Курлова Б) 2 и 3 ординаты Курлова В) 1 и 3 ординаты Курлова Ответы: 1-Д, 2-Б, 3-Б, 4-В, 5-Г, 6-Б, 7-Д, 8-Д, 9-А, 10-Б. Методические рекомендации для студентов 3 курса лечебного факультета (семестр 5) составлены доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней (Ю.М. Бобылевым) ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю: Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней Проф.___________ В.Ю. Мишланов Лабораторная и инструментальная диагностика болезней печени и желчных путей Методическая разработка для студентов Курс – III семестр - 5 Факультет: лечебный Продолжительность занятия: 2 академических часа Место проведения: терапевтическое отделение ГКБ № 4 Пермь, 2009 1.Тема занятия: Лабораторная и инструментальная диагностика болезней печени и желчных путей. 2.Значение изучения данной темы: Печень является одним из жизненно важных органов, глее осуществляются функциии белкового, углеводного и жирового обменов. Печень выполняет синтетическую, пигментообразующую, детоксикационную, желчеобразующую функции, участвует в процессах освобождения организма человека от различных метаболитов. Печеночная клетка богата ферментами, участвующими в перечисленных процессах. При Различных заболеваниях печени и желчевыводящих путей нарушения перечисленных функций, прежде всего, отражаются на биохимических показателях крови, в изменении состава желчи. Кроме этого, изменяется структура печени и ее размеры. Симптомы, выявляемые при опросе больного и физическом обследовании позволяют составить план лабораторных и инструментальных методов исследования, необходимых для правильной, точной диагностики заболеваний печени и желчных путей. 3.Цель занятия: изучить принципы лабораторного и инструментального обследования больного с заболеванием печени и/или желчевыводящих путей. а) студент должен знать: методы клинического исследования белкового, жирового и углеводного обменов и их нарушений при заболевании печени, тесты диагностики пигментообразующей, желчеобразующей и детоксикационной функций печени, современные инструментальные методы исследования печени и желчных путей, а также их диагностическое значение. б) студент должен уметь: интерпретировать показатели биохимического анализа крови, выделять синдромы цитолиза и холестаза, оценить результаты ультразвукового исследования печени и желчных путей, компьютерной томографии, сцинциграфии, дуоденального зондирования, составить план обследования больного при заболеваниях печени и желчевыводящих путей. 4.Самоподготовка к занятию: Цель самоподготовки: повторение материала по анатомии и физиологии печени и желчевыводящих путей, методов биохимической диагностики нарушений белкового, углеводного и жирового обменов, принципы инструментальных методов исследования (УЗИ, КТ, сцинциграфия), основных симптомов их заболеваний, методы физического исследования печени и желчных путей.
Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах:
Разделы для повторения, полученные ранее по дисциплине пропедевтика внутренних болезней: 1.лекционный материал по теме: лабораторные и инструментальные методы исследования печени и желчевыводящих путей; 2.сведения основной и дополнительной литературы по изучаемой теме; 3.конспекты работы на практическом занятии по теме. Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию: 1.Участие печени в белковом обмене, методы исследования обмена белков. 2.Участие печени в углеводном обмене, методы исследования углеводного обмена. 3.Участие печени в жировом обмене, методы исследования обмена липидов. 4.Участие печени в пигментном обмене, методы исследования пигментного обмена. 5.Обезвреживающая функция печени и ее исследование. 6.Выделительная функция печени и ее исследование. 7.Исследование ферментов печени, их значение в диагностике заболеваний печени. 8.Методика исследования и диагностическое значение фракционного дуоденального зондирования. 9.Инструментальные методы исследования печени и желчных путей. 10.Ультразвуковое исследование печени и желчных путей. 11.Значение пункционной биопсии печени. 12.Компьютерная томография. Лабораторно-инструментальные методы исследования печени и желчных путей.
1Участие в белковом обмене: - анаболические и катаболические процессы - печень синтезирует альбумины, фибриноген, протромбин, проконвертин, альфа- и бета- глобулины, ферменты. - в гепатоцитах осуществляется расщепление белка до (NH)3 и мочевины. При поражении печени: - снижение синтеза альбуминов, увеличение синтеза бета- и гамма- глобулинов – формирование диспротеинемии. - глобулины лишены «защитного действия» альбуминов связываться частично с реактивами, используемых для исследования и выпадения в осадок. (б/х – общий белок, анализ – электрофорез белков на бумаге – осадочная реакция «сулемовая, тимоловая, формоловая, наибольшее значение имеет тимоловая N до 4 ед.)
Участие в углеводном обмене: - синтез глюкозы из галактозы и фруктозы - синтез и расщепление гликогена - синтез глюкозы из не углеводных источников – глюконеогенез (б/х - ничего).
Участие в жировом обмене: - расщепление ТАГ на глицерин и жирные кислоты - синтез ФЛ из жирных кислот, глицерина, фосфорной кислоты, холина - синтез холестерина – 90% - синтез липопротеидов (ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП) (б/х – холестерин 5,2 ммоль/л; печеночная недостаточность – повышение холестерина, при развитии печеночной недостаточности – понижение холестерина, нарушение обмена холестерина – образование камней на 95% из холестерина).
Участие в пигментном обмен: - участие в обмене билирубина - за сутки гибнет 1% эритроцитов, образуется 100 – 200 мг билирубина - общий билирубин 8,5 – 20,5 мкмоль/л Билирубин – не связанный, неконъюгированный. Проходит капилляр (сосудистый полюс)- уход альбумина – а билирубин входит в клетку - реакция конъюгации Билирубин + глюкуроновая кислота (образуется связанный, конъюгированный билирубин)– в кишечнике - уробилин, может всасываться в кровь – опять в печень – опять в кишечник – под действием ферментов – стеркобилин (б/х – общий билирубин 8,5-20,5 мкмоль/л, связанный – 0-5 мкмоль/л;) У больных гепатитом моча содержит: уробилин, желчные пигменты.
Дезинтоксикационная функция: - обезвреживание токсинов клеточного метаболизма - окислительные реакции
Печень выделяет вещества нерастворимые в воде или связанные с белками. Для выявления нарушения данной функции используется проба с нагрузкой билирубином и бромсульфалеиновая проба.
Обмен ферментов: 3 группы
- церулоплазмин, синтезируется гепатоцитами, выделяется в плазму, выполняет определенную функцию 2) индикаторные ферменты – АСТ, АЛТ, (альдолаза, ЛДГ) – работают в самой печеночной клетке, выполняют определенные внутриклеточные функции. 3) экскреторные ферменты – ЩФ, гамма ГТП (глютамилтранспептидаза), выделяются только с желчью ( б/х – АСТ, АЛТ, ЩФ, гамма – ГТП – более специфична) Нормальная протеинограмма Фракции Норма в % Средние величины диапазон колебаний Альбумины 60,9 56,3 – 68,8 Глобулины: 39,1 32,0 – 43,0 Альфа 1 4,2 3,0 – 5,8 Альфа 2 8,2 6,9 – 10,5 Бета 11,5 7,3 – 12,5 Гамма 15,2 12,8 – 19,2 а/г коэф. 1,2 – 2 N холестерина 3,9 – 5.2 ммоль/л (150 – 200 мг%) Билирубин 8,5 – 20,5 мкмоль/л
С целью изучения состава желчи для выявления поражений желчных путей и желчного пузыря, а также судят о работе ПЖ.. Дуоденальное содержимое получают с помощью зонда, который представляет собой трубку, диаметром 3-5 мм из эластической резины. К зонду прикрепляется овальная металлическая или пластическая олива с отверстиями, сообщающиеся с просветом зонда. Длина = 1,5 м. На расстоянии 45 см от оливы имеется метка ( расстояние до желудка ), далее метки на расстоянии 70 и 80 см. Исследование проводят натощак 1.ФАЗА исследования: поступление через зонд нормального дуоденального содержимого или золотисто-желтого цвета, слегка вязкую консистенцию, оно прозрачно и опалесцирует, однако в случае примешивания к нему желудочного сока, становится мутным от выпадения желчных кислот и холестерина. Эта порция – буква А, представляет собой смесь желчи, панкреатического или кишечных соков в неизвестных соотношениях и по этому особой диагностики не имеет. Желчь А собирают в течении 10-20 мин. Затем через зонд вводят стимулятор сокращения желчного пузыря, наиболее часто – теплый раствор сульфата магния ( 25 – 50 мл 25 – 33 % раствора), реже – растительное масло, яичные желтки, 10 % раствор хлорида натрия, 30 – 40 мл 40 % раствора глюкозы или 40 % раствора сорбита, а также подкожно гормоны - холецистокинин или питуитрин. 2.ФАЗА : Вслед за введением в ДПК раздражителя, выделение желчи прекращается вследствие спазма сфинктера Одди. 2 фаза продолжается в норме 4-6 минут после приема сульфата магния и 10 минут после приема оливкового масла; она удлиняется при повышении тонуса сфинктера Одди и укорачивается при его гипотонии. 3. ФАЗА – выделение золотисто-желтого содержимого Желчного протока и шейки желчного пузыря (порция А1) 4. ФАЗА – опорожнение желчного пузыря, сопровождающееся выделением большой густой темно-желтого цвета, коричневого или оливкового, а при застое желчи в желчном пузыре или воспалении – зеленоватого цвета желчи. Это порция В – пузырная желчь, выделение которой связано с «+» рефлюксом « Мельтцера-Лайома: сочетанным сокращением желчного пузыря с расслаблением мускулатуры сфинктеров – пузырного и Одди. Пузырная желчь – концентрат печеночной желчи. Стенка желчного пузыря обладает избирательной всасывательной способностью, особенно активно всасывается натрий, а с ним и вода, калий, кальций, хлор всасываются значительно медленней. В результате содержание желчных кислот и их солей повышается в 5-8 раз, билирубина и холестерина в 10 раз по сравнению с печеночной желчью. Кроме того, эпителий желчного пузыря выделяет муцин, содержание которого в порции В – 1-4 %. В соответствии с емкостью желчного пузыря, количество желчи В соответствует 30-60 мл за 20-30мин. Пузырный рефлекс после введения сульфата магния может иногда у здорового человека отсутствовать, но получается при повторном исследовании или после введения растительного масла или после введения питуитрина, атропина п/к. Появление рефлекса после новокаина или атропина – это спазм сфинктера против органического препятствия. Стойкое отсутствие пузырного рефлекса: ЖКБ, сморщивание желчного пузыря, закупорка пузырного протока камнем или воспалительным набуханием его слизистой оболочки, при нарушении сократительной функции желчного пузыря. Выделение очень густой темного цвета желчи или большого ее количества – застой желчи при дискинезии желчных путей, повышение только интенсивности окраски – при гемолизе. 5. ФАЗА – после выделения порции В из зонда вытекает золотисто-желтого цвета желчь – порция С, которую считают печеночной, но есть и примесь сока ДПК. На протяжении всего исследования порции, каждые 5 минут собирают в отдельности, такое фракционное дуоденальное зондирование дает возможность определить, кроме характера содержимого, емкость отдельных отрезков желчной системы и тонус сфинктера. Все 3 порции желчи исследуют под микроскопом, химическими и биологическими методами. 4. Из химических компонентов желчи: билирубин холестерин желчные кислоты белки |