Методичка по пропеде УМК. Методические разработки для студентов гоу впо пгма им ак. Е. А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю Зав кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д м. н. В. Ю. Мишланов 01. 09. 2009
 Скачать 22.42 Mb.
|
|
Тема занятия: Симптоматология гастритов, язвенной болезни и рака желудка. Значение изучения данной темы: от симптома выход на синдромный диагноз с последующей постановкой нозологического диагноза на старших курсах. Точная диагностика болезней желудка и 12перстной кишки. Цель занятия: изучить жалобы, особенности анамнеза и объективные симптомы гастритов и язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки и рака желудка. Студент должен знать: основные жалобы больных с острыми и хроническими гастритами, язвенной болезни, анамнез, данные физических методов исследований. Студент должен уметь: собрать жалобы и анамнез, установить признаки гастрита и язвенной болезни на основании осмотра, данных пальпации и перкуссии живота.
Цель самоподготовки: Знать структуру, функции желудка и 12-перстной кишки, жалобы и особенности сбора анамнеза при заболеваниях желудка и 12-перстной кишки, методы объективного исследования.
Работа с методической разработкой кафедры по теме занятия: предусматривает изучение изложенного материала, контрольных тестов и ситуационных задач. Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах:
Тесты для контроля исходного уровня знаний студентов: 1. Кардиальная часть желудка подразделяется: А. собственно кардиальную, свод или дно желудка, тело Б. собственно кардиальную, тело, привратник В. собственно кардиальную, свод или дно желудка, пилорический отдел
А. тело, привратник, пилорический канал Б. привратник, пилорический канал
А. слизистый секрет Б. компоненты соляной кислоты В. пепсиноген
А. пепсиноген Б. компоненты соляной кислоты В. гастрин
А. секретин, холецистокинин-панкреозимин Б. секретин, амилаза, липаза В. липаза, холецистокинин-панкреозимин А. точная локализация Б. диффузность болей
А. острые боли с волнообразным течением Б. тупые, ноющие боли постоянного характера Укажите причину следующих видов отрыжки: 8. отрыжки воздухом а) нарушение эвакуаторной
11. отрыжки кислым в) усиление процессов 12. отрыжки горечью брожения г) повышение секреции желудка д) дуодено-гастральный рефлюкс 13. В происхождении изжоги имеет место: а) недостаточность кардии б) повышение внутрижелудочкового давления в) повышение внутрибрюшного давления г) все перечисленное 14.. Для желудочной рвоты характерно 1 - рвоте предшествует тошнота а) 1,5,6 2 - рвоте не предшествует тошнота б) 1,3,4 3 - рвота приносит облегчение в) 2,4,5 4 - связь с приемом пищи 5 - рвота не приносит облегчение 6 - нет связи с приемом пищи Ответы: 1 – А, 2 – Б, 3 – В, 4 – Б, 5 – А, 6 – А, 7 – Б, 8 – Б, 9 – А, 10 – В, 11 – Г, 12 – Д, 13 – Г, 14 – Б. Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:
1.Причины и предраспологающие факторы острого простого и хронического гастритов. Острый простой гастрит - в его развитии ведущее значение имеет пищевой фактор, длительный прием некоторых лекарственных препаратов, аллергическая реакция на некоторые пищевые продукты, острые инфекционные заболевания. Хронический гастрит сегодня это самостоятельное заболевание, не зависящее от острого гастрита, которое уже с момента возникновения характеризуется хроническим течением. Причины приводящие к развитию хр. гастрита: экзогенные – те же самые, что и при остром гастрите, а также воздействие Helicobacter pilori (HP). Эндогенные причины – различные заболевания при которых происходит повреждение слизистой оболочки желудка под влиянием ряда факторов (нейродистрофические, токсико-метаболические, аллергические и др.) 2.Симптоматология простого острого гастрита. Воспалительный процесс начинается через 2 – 3 часа после попадания раздражителя. Клиническая картина развивается через 6 – 8 часов. Основные симптомы: потеря аппетита, плохой вкус во рту, тошнота, рвота, сначала пищей, а потом желчью. Чувство давления, распирания и боли в эпигастрии. Повышается температура. Больной бледен. Пульс учащен, язык обложен грязным налетом, изо рта неприятный запах. При пальпации боль в эпигастрии, усиление тошноты. Количество мочи уменьшается. При гастроскопии видна гиперемированная слизистая оболочка, покрытая толстым слоем стекловидной слизи, иногда кровоизлияния, эрозии. Клиническое выздоровление через 3 – 4 дня. 3.Симптоматология хронического гастрита. Выделяют два основных варианта хронического гастрита: гастрит типа А и гастрит типа В, а также смешанный (АВ), гастрит типа С, или рефлюкс-гастрит. Для гастрита типа А характерны: преимущественная локализация в теле желудка, наличие антител к обкладочным клеткам желудка, высокий уровень гастрина в крови натощак и частая связь с пернициозной анемией. Для гастрита типа В характерно: процесс начинается с антрального отдела, отсутствует связь с пернициозной анемией. Важнейшая причина развития гастрита типа В персистенция на слизистой оболочке желудка инфекционного агента НР. Клиника. Болевой синдром. Боли носят тупой, ноющий характер, возникает вскоре после еды, боли обычно не иррадиируют, усиливаются после приема грубой, острой пищи и переедания. Синдром желудочной диспепсии. Неприятный металлический вкус во рту, тошнота по утрам, снижение или отсутствие аппетита. При прогрессировании секреторной и инкреторной недостаточности желудка появляется синдром кишечной диспепсии. 4.Особенности клинической симптоматологии хронического гастрита в зависимости от секреторной функции желудка. При оценке секреторной функции желудка выделяют:
Для гастрита с повышенной секрецией характерна изжога, отрыжка и рвота кислым желудочным содержимым. При гастрите с секреторной недостаточностью чаще наблюдается тошнота, снижение аппетита, кишечные расстройства. 5.Особенности болевого синдрома при язвенной болезни и его зависимость от локализации язвы в желудке или 12перстной кишке. Болевой синдром. Возникновение боли связано с приемом пищи. Для язвы желудка характерны “ранние” боли, т.е. прием пищи вызывает боль, а по мере эвакуации пищи из желудка боли утихают. Поэтому эти больные даже при сохраненном аппетите отказываются от приема пищи (ситофибия).При дуоденальной язве боли “поздние”, “голодные”, “ночные”. Голод таким больным приносит боль, а пища облегчение. При пальпации эпигастральной области характерна локальная болезненность, а при глубокой пальпации – мышечное напряжение передней брюшной стенки. Синдром желудочной диспепсии – изжога, отрыжка кислым, тошнота, рвота, приносящая облегчение. 6.Осложнения язвенной болезни.
7.Симптоматология рака желудка.
8.Значение рентгеноскопии, фиброгастроскопии в диагностике гастритов, язвенной болезни и рака желудка. Рентгенологическое исследование. Хронический гастрит: оценить контур, тонус и моторику желудка. Возможность диагностировать дуодено-гастральный и гастроэзофагальный рефлюксы. Язвенная болезнь: оценить моторно-эвакуаторную функцию желудка, диагностировать стеноз, симптом “ниши”. Рак желудка: дефект наполнения, “немая зона”. Фиброгастроскопия. Хронический гастрит: гастроскопия с биопсией для постановки достоверного диагноза! Язвенная болезнь: эндоскопия желудка и двенадцатиперстной кишки – наличие язвы достоверный признак. Рак желудка: важное значение - фиброгастроскопия с биопсией. 9. Лабораторная диагностика при гастритах, язвенной болезни и раке желудка. Хронический гастрит. Оценка секреторной способности желудка выполняется двумя методами:
Обязательные лабораторные тесты: общий анализ крови, анализ кала на скрытую кровь, тест на НР; Язвенная болезнь. Обязательные методы исследования: общий анализ крови плюс ретикулоциты, анализ кала на скрытую кровь, железо сыворотки крови, уреазный тест (косьвенная диагностика хеликобактерной инфекции). Рак желудка. Обязательные методы исследования: общий анализ крови, ретикулоциты, тромбоциты. Дополнительно: сывороточное железо, общий билирубин, щелочная фосфатаза, онкомаркеры. Задание для самостоятельной работы в альбомах:
Обучающие ситуационные задачи: Задача 1. Больной М., 34 лет , поступил в клинику с жалобами на боли в эпигастральной области возникающие после еды через 1,5 часа, ощущение быстрого насыщения, изжогу, отрыжку кислым желудочным содержимым, тошноту после приема пищи, рвоту желудочным содержимым, приносящую облегчение. Объективно: Язык чистый, влажный. Живот обычной формы, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. При поверхностной ориентировочной пальпации живота отмечается болезненность в пилородуоденальной зоне.
Ответ: болевой синдром, синдром желудочной диспепсии. Необходимо провести фиброгастроскопию, рентгеноскопию желудка, определение Helicobacter pylori. Хронический гастрит с повышенной секреторной функцией. Задача 2. Больной В., 65 лет поступил в клинику с жалобами на постоянные боли в эпигастральной области, сниженный аппетит, отвращение к мясной и рыбной пище, прогрессирующее похудание, психическую депрессию. В анамнезе - отец умер от рака желудка. Объективно: Кожные покровы землистого цвета. В левой надключичной области пальпируется “вирховская железа”. Питание пониженное. Язык обложен желтым налетом. Живот слегка втянут, участвует в акте дыхания, при поверхностной пальпации отмечается болезненность и напряжение мышц в эпигастральной области.
Ответ: болевой синдром, синдром желудочной диспепсии, синдром малых признаков онкопатологии. Фиброгастроскопию с биопсией, рентгеноскопию желудка. Рак желудка. Тестовые задания для самоконтроля и подготовки к занятию:
А. собственно кардиальную, свод или дно желудка, тело Б. собственно кардиальную, тело, привратник В. собственно кардиальную, свод или дно желудка, пилорический отдел Ответ: А.
А. тело, привратник, пилорический канал Б. привратник, пилорический канал Ответ: Б.
А. слизистый секрет Б. компоненты соляной кислоты В. пепсиноген Ответ: В.
А. пепсиноген Б. компоненты соляной кислоты В. гастрин Ответ: Б.
А. секретин, холецистокинин-панкреозимин Б. секретин, амилаза, липаза В. липаза, холецистокинин-панкреозимин Ответ: А.
А. точная локализация Б. диффузность болей Ответ: А.
А. острые боли с волнообразным течением Б. тупые, ноющие боли постоянного характера Ответ: Б.
8. отрыжки воздухом а) нарушение эвакуаторной 9. отрыжки съеденной пищей функции желудка 10. отрыжки прогорклым маслом б) аэрофагия 11. отрыжки кислым в) усиление процессов 12. отрыжки горечью брожения г) повышение секреции желудка д) дуодено-гастральный рефлюкс 13. В происхождении изжоги имеет место: а) недостаточность кардии б) повышение внутрижелудочкового давления в) повышение внутрибрюшного давления г) все перечисленное Ответ: Г. 14.. Для желудочной рвоты характерно 1 - рвоте предшествует тошнота а) 1,5,6 2 - рвоте не предшествует тошнота б) 1,3,4 3 - рвота приносит облегчение в) 2,4,5 4 - связь с приемом пищи 5 - рвота не приносит облегчение 6 - нет связи с приемом пищи Ответ: Б. Ответы: 1 – А, 2 – Б, 3 – В, 4 – Б, 5 – А, 6 – А, 7 – Б, 8 – Б, 9 – А, 10 – В, 11 – Г, 12 – Д, 13 – Г, 14 – Б. Блок информации, разработанный на кафедре: 1.методическая разработка; 2.тестовые вопросы для контроля усвоения материала занятия; 3.ситуационные задачи. Рекомендованная литература: Основная литература: 1.Лекционный материал. 2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с. Дополнительная литература: 1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с. 2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с. 3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с. 4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с. 5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) “Лечебное дело”. В 2-х частях. Москва. 2006. 6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с. 7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с. 8.Циммерман Я.С. Очерки клинической гастроэнтерологии. Пермь, 2003 г.
План проведения занятия: 1.Организационные вопросы – 2 мин. 2.Проверка исходного уровня знаний – 10 мин. 3.Коррекция исходного уровня знаний – 3 мин. 4.Опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 20 мин. 5.Самостоятельная работа студентов в учебной комнате и в палате - 25 мин. 6.Клинический разбор больных – 15 мин. 7.Итоговый контроль – тестирование – 10 мин. 8.Подведение итогов занятия – 5 мин 9.Воспитательные аспекты занятия – взаимоотношение врача и больного. Место проведения занятия: учебная комната и больничные палаты. Оснащение занятия: 1.тематические больные, 2.ситуационные задачи, 3.компьютер с лекционными слайдами, 4.тестовые вопросы. Форма отчетности: Доклады студентов, результаты письменного тестирования, решения ситуационных задач. Методическая разработка для студентов 3 курса лечебного факультета (семестр 5) составлена доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней (Ю.М. Бобылевым) ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю: Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней Проф.___________ В.Ю. Мишланов Клинические методы обследования больных с заболеванием желчного пузыря и поджелудочной железы Методическая разработка для студентов Курс – III семестр - 6 Факультет: лечебный Продолжительность занятия: 2 академических часа Место проведения: терапевтическое отделение ГКБ № 4 Пермь, 2009 1.Тема занятия: Клинические методы обследования больных с заболеванием желчного пузыря и поджелудочной железы. 2.Значение изучения данной темы: Знание клинических методов обследования больных с заболеваниями желчного пузыря и поджелудочной железы необходимо для постановки синдромного диагноза, на старших курсах – на нозологические формы заболевания. Знание темы обеспечивает правильную диагностику заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы в будущей практической деятельности. 3.Цель занятия: а) студент должен знать: жалобы больных, данные общего и местного осмотра при патологии желчного пузыря и поджелудочной железы; знать зоны и болевые точки при заболевании поджелудочной железы; б) студент должен уметь: выявлять характерные пальпаторные симптомы при заболевании желчного пузыря; пальпировать желчный пузырь и поджелудочную железу; определять зоны и болевые точки при заболеваниях поджелудочной железы. 4.Самоподготовка к занятию: Цель самоподготовки:
Работа с методической разработкой кафедры по теме занятия: предусматривает изучение изложенного материала, контрольных тестов и ситуационных задач, изображение в рабочей тетради болевых зон и болевых точек при заболевании поджелудочной железы. Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах:
Тесты для контроля исходного уровня знаний студентов:
а) Люткенса б) Одди в) Мирицци 2. Отличительными признаками дискинетических болей является а) наличие признаков воспаления б) отсутствие признаков воспаления в) наличие того и другого
а) связь с сезонностью б) связь с физическими упражнениями в) связь с волнением, нервно-психическим переживанием
а) желчекаменной болезни б) хроническом холецистите в) раке головки поджелудочной железы Ответы: 1 – А, 2 – Б, 3 – В, 4 – В. Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию: 1.Анатомо-физиологические особенности билиарной системы. 2.Анатомофизиологические особенности поджелудочной железы. 3.Характерные жалобы больных с заболеванием желчного пузыря. 4.Анамнез заболевания и жизни у больных с заболеванием желчного пузыря. 5.Методика пальпации желчного пузыря. 6.Характерные симптомы, выявляемые у больных с заболеванием желчного пузыря. 7.Жалобы больных с заболеванием поджелудочной железы. 8.Анамнез заболевания и жизни у больных с заболеванием поджелудочной железы. 9.Общий осмотр больных с заболеванием поджелудочной железы. 11.Методика пальпации поджелудочной железы. 14.Зоны и болевые точки выявляемые у больных с заболеванием поджелудочной железы.
Анатомия желчевыделительной системы к настоящему времени хорошо изучена. Внутрипеченочные протоки сливаясь образуют левый печеночный проток и правый печеночный проток. Оба эти протока соединяясь образуют общий печеночный проток, в него впадает пузырный проток, соединяющий системы желчных протоков с желчным пузырем, который представляет собой резервуар для скопления желчи. После соединения общего печеночного и пузырного протоков образуется общий желчный проток. Общий желчный проток впадает в 12перстную кишку, в центре особого «сосочкообразного» выбухания – фатеров сосок. Перед этим в большинстве случаев (75%) конечная часть общего желчного протока соединяется с основным протоком поджелудочной железы. По ходу желчных протоков имеется несколько сфинктеров: сфинктер Мирицци при слиянии правого и левого печеночных протоков, спиралевидный сфинктер Люткенса – в шейке желчного пузыря и сфинктер Одди в дистальном отделе общего желчного протока. Значение этих сфинктеров заключается в предотвращении обратного (ретроградного) тока желчи, т.е. в предотвращении возможности воспалительного поражения протоков этим путем. Желчный пузырь – часть желчевыделительной системы. Он представляет собой тонкостенный грушевидный мешок, вмещающий около 30 – 70 мл желчи. Регуляция функций желчного пузыря и протоков осуществляется нейрогуморальным путем. Гастроинтерстинальный гормон – холецистокинин стимулирует сокращение желчного пузыря и расслабления сфинктера Одди. Холецистокинин выделяется особыми клетками (джи-клетками) слизистой оболочки 12перстной кишки и тощей кишки при поступлении продуктов расщепления белков и жиров и воздействии их на слизистую оболочку. Желчные кислоты в организме человека выполняют различные функции: всасывание жиров и жирорастворимых витаминов А, Д, Е, К. Регуляция синтеза холестерина. Регуляция желчеобразования и желчевыделения. Обладает бактерицидным и бактериостатическим действием, стабилизирует состав микрофлоры кишечника.
Поджелудочная железа расположена позади желудка у задней стенки брюшной полости, забрюшинно, косо пересекая позвоночник на уровне 1-2 поясничных позвонков. Головка поджелудочной железы располагается справа от позвоночника и с трех сторон охватывается петлей 12перстной кишки. С помощью шейки головка поджелудочной железы соединяется с телом и хвостом, который достигает ворот селезенки и располагается в левом подреберье на уровне 10 ребра. Тело поджелудочной железы проецируется в эпигастрии примерно посередине расстояния между мечевидным отростком и пупком. Поджелудочная железа имеет дольковое строение, дольки состоят из группы клеток (ацинусов), вырабатывающих панкреатические ферменты. В каждом ацинусе 5-8 клеток, образующих в центре полость, откуда берут начало мельчайшие протоки, они в свою очередь объединяются в так называемый вставочный отдел, от которого отходят дольковые протоки, вливающиеся в протоки второго и первого порядка, последние открываются в главный (вирсунгов) или добавочный (санториниев) протоки поджелудочной железы. Начинаясь в хвосте поджелудочной железы, главный проток проходит через весь орган и открывается в 12перстной кишке в области большого дуоденального соска. Более высокое давление в главном протоке поджелудочной железы, чем в общем желчном протоке, предупреждает возможность проникновения желчи в поджелудочную железу. Эндокринная ткань поджелудочной железы представляет скопление эндокринных клеток (островков Лангерганса) трех видов: альфа 20%, бета 75% и дельта 5%, первые вырабатывают глюкагон, вторые инсулин, третьи соматостатин (относится к АПУД системе). Экзокринная ткань поджелудочной железы вырабатывает поджелудочный сок. При поступлении пищевого химуса из желудка в 12перстную кишку под влиянием образующихся в ее слизистой интестинальных гормонов секретина и холецистокинина-панкреозимина, поджелудочная железа вырабатываеи и выделяет сок. Ферменты панкреатического сока обеспечивают расщепление всех основных видов питательных веществ: белков (трипсин, химотрипсин, эластаза и др.), жиров (панкреатическая липаза), углеводов (альфа-амилаза).
При заболеваниях желчного пузыря и желчных путей наиболее часто наблюдаются боли в животе, диспепсические явления, кожный зуд, желтуха, лихорадка. Боли локализуются в области правого подреберья, иногда в области надчревья. Длительные боли чаще ноющие или с характером тяжести, давления, распирания. Могут иррадиировать в правое плечо, лопатку и межлопаточное пространство (например, при хроническом холицистите). Приступообразные боли (желчная колика) возникают внезапно и быстро приобретают чрезвычайно резкий характер. Диспепсические жалобы – понижение аппетита, неприятный, часто горький вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота. Лихорадка наблюдается при наличии острого воспалительного процесса. Характерны и неспецифические жалобы, такие как общая слабость, немотивированная утомляемость, снижение работоспособности.
При расспросе необходимо установить время появления симптомов болезни (боль, тошнота, рвота, желтуха, потеря аппетита), их характер, интенсивность, связь с приемом пищи. Необходимо выяснить, какое проводилось лечение и как оно повлияло на течение болезни, чем купировались симптомы. Необходимо обратить внимание на ряд факторов, способствующих возникновению воспалительных заболеваний поджелудочной железы. К ним относятся злоупотребление алкоголем и жирной пищей, а также длительно протекающий холецистит. Важно узнать, не отягощена ли наследственность по заболеваниям поджелудочной железы.
К основным жалобам больных с различными заболеваниями поджелудочной железы относятся боли в животе, диспепсические явления, желтуха, общая слабость и похудание. Боли по характеру и продолжительности могут быть разнообразными. Приступообразные боли по типу желчной колики, возникающие через 3-4 часа после приема пищи (особенно жирной), характерны для калькулезного панкреатита. Боли, как правило, локализуются в эпигастральной области или в левом подреберье, иррадиируя в спину. Нередко боли настолько интенсивны, что снимаются лишь после приема спазмолитических препаратов и сильных анальгетиков. Особенно острые боли отмечаются при остром панкреатите. Возникают они внезапно, быстро прогрессируют и продолжаются (при благоприятном исходе этого очень тяжело протекающего заболевания) несколько (7-10) дней и даже недель. Локализуются они в верхней половине живота и нередко носят «опоясывающий» характер. Значительная интенсивность болевых ощущений и их бурное начало при остром панкреатите объясняются внезапно наступающей закупоркой главного выводного протока поджелудочной железы в результате воспалительного отека и спазма с последующим резким повышением давления в мелких протоках поджелудочной железы и раздражением солнечного сплетения. Очень интенсивные и продолжительные боли наблюдаются также при опухолях поджелудочной железы. В случае поражения ее головки боли локализуются в правом подреберье, иррадиируя в спину; если опухолевый процесс распространяется на тело и хвост поджелудочной железы, боли охватывают всю эпигастральную область, левое подреберье и могут иметь опоясывающий характер. Они усиливаются при положении больного на спине вследствие давления опухоли на солнечное сплетение. Поэтому больные, чтобы ослабить боль, нередко занимают вынужденное полусогнутое положение. Ноющего характера боли наблюдаются при хроническом панкреатите, но иногда они могут быть более интенсивными. Тошнота и рвота чаще сопутствуют острому панкреатиту и носят рефлекторный характер. Больные хроническим панкреатитом часто жалуются на потерю аппетита, отвращение к жирной пище, тошноту, метеоризм, поносы с жидкими блестящими («жирный стул» - стеаторея) и зловонными испражнениями. Нарушение кишечного пищеварения приводит к быстрому похуданию больного и сопровождается выраженной общей слабостью Желтуха механического типа («подпеченочная», обтурационная), прогрессирующая, темно-бурой, зеленоватой окраски, сопровождающаяся резким кожным зудом и геморрагиями, характерна для рака головки поджелудочной железы, так как опухоль сдавливает проходящий в ней конечный отрезок общего желчного протока, препятствует оттоку желчи. Желтуха может появиться также при склерозе головки поджелудочной железы как следствие хронического панкреатита.
Анамнез болезни.При расспросе необходимо установить время появления симптомов болезни (боль, тошнота, рвота, желтуха, потеря аппетита), их характер, интенсивность, связь с приемом пищи. Необходимо выяснить, какое проводилось лечение и как оно повлияло на течение болезни, чем купировались симптомы. Анамнез жизни. Необходимо обратить внимание на ряд факторов, способствующих возникновению воспалительных заболеваний поджелудочной железы. К ним относятся злоупотребление алкоголем и жирной пищей, а также длительно протекающий холецистит. Важно узнать, не отягощена ли наследственность по заболеваниям поджелудочной железы.
Общий осмотр позволяет обнаружить при раке поджелудочной железы общее истощение больного, наличие желтухи со следами расчесов и геморрагии на коже. При остром панкреатите может наблюдаться бледность кожных покровов с участками цианоза (симптом Мондора), развившегося вследствие тяжелой интоксикации и капилляростаза. При длительном течении хронического панкреатита в связи с расстройствами пищеварения могут наблюдаться похудание больных, сухость кожи и снижение ее тургора. Во время осмотра живота редко можно отметить выбухание в верхней его половине – при кистах поджелудочной железы. Острый панкреатит может сопровождаться вздутием живота.
При поверхностной пальпации живота больного острым панкреатитом отмечаются болезненность и напряжение мышц брюшного пресса в эпигастральной области, иногда в области левого подреберья или в месте проекции поджелудочной железы на брюшную стенку (симптом Кера). Пальпация поджелудочной железы представляется крайне трудной ввиду глубокого залегания и мягкой консистенции органа. Только исхудание больного, расслабление брюшного пресса и опущение внутренностей позволяет прощупать нормальную железу в 4-5% случаев у женщин и в 1-2% случаев у мужчин; несколько чаще прощупать поджелудочную железу удается лишь при значительном увеличении ее и уплотнении (при ее циррозе, новообразовании или кисте). Прощупывание проводят по правилам глубокой скользящей пальпации, обычно выше правой части большой кривизны желудка, применяя четыре приема пальпации по Образцову-Стражеско.
Болевая зона Шоффара, болевая зона Губергриц-Скульского, болевая зона Мэйо-Робсона, болевая точка Дежардена, болевая точка Губергрица, болевая точка Мэйо-Робсона. Задание для самостоятельной работы в альбомах: 1.Написать методику пальпации желчного пузыря. 2.Написать методику пальпации поджелудочной железы. 3.Нарисовать зоны и болевые точки при заболевании поджелудочной железы. 4.Перечислить пальпаторные симптомы говорящие о заболевании желчного пузыря. Обучающие ситуационные задачи: Задача 1. Больную беспокоят резкие боли в области правого подреберья с иррадиацией в правое плечо, возникшие после употребления жирной пищи, тошнота, рвота. Объективно: больная не находит себе места от боли, кожные покровы, склеры, видимые слизистые желтого цвета. При пальпации болезненность и напряжение мышц в области пересечения правой реберной дуги с наружным краем правой прямой мышцы живота. Положительные симптомы Ортнера, Кера. 1. Какому органу соответствуют топографические ориентиры области болезнености?
Ответ: Топографические ориентиры соответствую желчному пузырю. Симптом Ортнера – болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге. Симптом Кера – боль при глубокой пальпации в области желчного пузыря. Закупорка камнем общего желчного протока. Желчная колика. Задача 2. Больной жалуется на боли в эпигастрии справа от срединной линии с иррадиацией в правое подреберье ноющего характера. При пальпации отмечается болезненность в зоне Шоффара и точке Дежардена. 1. Где находится зона Шоффара и точка Дежардена?
Ответ: Зона Шоффара расположена в эпигастрии справа кнутри от бессектрисы, разделяющей прямой угол, образованный двумя пересекающимися линиями: передней срединной линией живота и линией проведенной перпендикулярно к ней через пупок. Точка Дежардена находится на границе средней и верхней трети расстояния между пупком и правой ребрной дугой. Мысленно проводится линия от пупка к правой подмышечной впадине. Боль свидетельствует о поражении головки поджелудочной железы. Блок информации, разработанный на кафедре: 1.методическая разработка; 2.тестовые вопросы для контроля усвоения материала занятия; 3.ситуационные задачи. Рекомендованная литература: Основная литература: 1.Лекционный материал. 2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с. Дополнительная литература: 1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с. 2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с. 3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с. 4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с. 5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006. 6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с. 7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с. 8.Ю.М. Бобылев, М.А. Зубарев Симптомы и синдромы: из прошлого в будущее. Пермь, 2004.
План проведения занятия: (общее время – 90 мин, в том числе 5 мин перерыв).
4. Опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 15 мин. 5. Демонстрация определения характерных симптомов при заболевании желчного пузыря, зон и болевых точек при заболевании поджелудочной железы, пальпации желчного пузыря и поджелудочной железы – 10 мин. 6. Самостоятельная работа студентов по освоению методики пальпации желчного пузыря и поджелудочной железы – 15 мин. 7. Самостоятельная работа студентов у постели тематических больных: собирание анамнеза, проведение общего и местного осмотра живота, проведение пальпации желчного пузыря и поджелудочной железы, выявление характерных симптомов при заболевании желчного пузыря и поджелудочной железы – 25 мин.
9. Подведение итогов и задание на дом – 3 мин. Место проведения занятия: учебная комната и больничные палаты. Оснащение занятия: 1.тематические больные, 2.ситуационные задачи, 3.компьютер с лекционными слайдами, 4.тестовые вопросы. Форма отчетности: заключение студентов по результатам работы с больными, доклады студентов, результаты письменного тестирования, решения ситуационных задач. Методическая разработка для студентов 3 курса лечебного факультета (семестр 6) составлена доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней (Ю.М. Бобылевым). ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю: Зав.кафедрой пропедевтики внутренних болезней Проф.___________ В.Ю. Мишланов ИТОГОВОЕ КОНТРОЛЬНОЕ ЗАНЯТИЕ ПО ТЕМЕ «МЕТОДЫ ИИСЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ (проверка практических навыков и теоретических знаний). Методическая разработка для студентов Курс – III семестр - 5 Факультет: лечебный Продолжительность занятия: 8 академических часа Место проведения: терапевтическое отделение ГКБ № 4 Пермь 2009 |