Методичка по пропеде УМК. Методические разработки для студентов гоу впо пгма им ак. Е. А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю Зав кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д м. н. В. Ю. Мишланов 01. 09. 2009
 Скачать 22.42 Mb.
|
|
5.Работа на занятии: План проведения занятия: А) организационные вопросы - 5 мин. Б) решение тестовых заданий – 80 мин. В) Подведение итогов – 5 мин. Место проведения:
Оснащенность занятия:
Длительность занятия – 2 академических часа. Форма отчетности:
Методические рекомендации для студентов 3 курса подготовил ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней Владимирский В.Е. ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю: Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009 Электрокардиография. Принцип метода. Электрокардиографические отведения. Техника записи электрокардиограммы. Методическая разработка для студентов Курс -III семестр ….6. Факультет: лечебный Продолжительность занятия: 2 академических часов Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4 Пермь 2009 1.Тема занятия. Электрокардиография. Принцип метода. Электрокардиографические отведения. Техника записи электрокардиограммы. 2.Значение данной темы. Электрокардиография – это метод функциональной диагностики, основанный на регистрации биопотенциалов сердца. С помощью данного метода можно диагностировать жизнеугрожающие синдромы – нарушение ритма и проводимости сердца, нарушение коронарного кровообращения (в том числе инфаркт миокарда), гипертрофии отделов сердца. Поэтому знание основ электрокардиографии необходимо для последующего изучения аритмий и блокад сердца, ИБС, ХСН. Умение интерпретировать электрокардиограмму необходимо в последующем врачам всех специальностей ввиду частой встречаемости указанных синдромов. 3.Цель занятия. Научить студентов принципам электрокардиографии и практической регистрации электрокардиограммы. Студент должен знать основные функции сердечной мышцы, строение и функцию проводящей системы сердца и биоэлектрические явления в сердце. Студент должен уметь регистрировать электрокардиограмму на одноканальном регистраторе ЭКТ-01. 4.Самоподготовка к занятию. Цель самоподготовки. Студент должен знать: 1) Основные функции сердечной мышцы.
3) Электрофизиологические процессы в кардиомиоците и целом миокарде 4) Определение понятия электрокардиография. Краткую историю метода. Диагностическое значение метода. 5)Принципиальное устройство электрокардиографа. 6)Электрокардиографические отведения: стандартные, усиленные от конечностей, однополюсные грудные. Базисные разделы для повторения, полученные студентом на других дисциплинах. 1) Из курса общей физики вспомнить закон Ома, понятие о потенциале и разности потенциалов. Векторные и скалярные величины. 2) Из курса биофизики повторить понятие о трансмембранном потенциале, диполе, особенности работы источника электрического тока, помещенного в объемный проводник. 3) Из курса анатомии повторить строение и функции проводящей системы сердца. 4) Из курса гистологии – гистологическое строение клеток проводящей системы и кардиомиоцитов. 5) Из курса физиологии повторить формирование трансмембранного потенциала покоя, потенциал действия, работа калий-натриевых и кальциевых каналов. Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию. 1) Основные функции сердечной мышцы. Ответ. Сердце обладает рядом функций, присущих только ему.
Электрокардиография изучает только автоматизм, проводимость, возбудимость и рефрактерность. 2)Строение и функции проводящей системы. Ответ. Проводящая система состоит из синусового узла (СУ), предсердной проводящей системы, атриовентрикулярного узла (АВУ), пучка Гиса, волокон Пуркинье. Импульс способен так же перемещаться по кардиомиоцитам. Последовательность прохождения импульса: формируется в СУ, далее охватывает правое предсердие, затем левое предсердие, задерживается в АВУ, далее идет по пучку Гиса сначала на правый желудочек, затем на левый желудочек и по системе волокон Пуркинье поступает на кардиомиоциты. Функции: спонтанная выработка импульсов, передача их на сократительный миокард и синхронизация сокращений предсердий и желудочков. 3) Электрофизиологические процессы в кардиомиоците и целом миокарде. Ответ. В состоянии покоя (поляризации) поверхность кардиомиоцита имеет положительный заряд. При возбуждении кардиомиоцита из его цитоплазмы выходят ионы натрия и хлора, внутрь входят кальций и калий. На поверхности миоцита появляются одновременно положительные и отрицательные заряды, значит есть разность потенциалов, значит появляется электрический ток, который можно зарегистрировать. После того, как заряд поверхности миоцита смениться на отрицательный, вновь наступает поляризация. Смена отрицательного заряда мембраны на положительный, т.е. восстановление исходного состояния называется реполяризацией. В целом миокарде процесс идет по такой же схеме. Возбуждение в норме начинается у эндокарда, далее идет к эпикарду, вектор этого тока может быть зарегистрирован гальванометром, а его графическая запись называется электрокардиограммой. 4) Определение понятия электрокардиография. Краткую историю метода. Диагностическое значение метода. Ответ. Электрокардиография это метод функциональной диагностики, основанный на регистрации потенциалов сердца. Метод разработан в 1903 году Эйнтховеном (Голландия), им же внедрен в клиническую практику. В России первая ЭКГ зарегистрирована в 1909 г Самойловым, в практику внедрена в 1913 году Зелениным. В г. Перми первый кабинет ЭКГ открыт в 1960 году в ОКБ (Андриевский). Диагностическое значение: диагностика нарушений ритма и проводимости сердца, диагностика нарушений коронарного кровообращения (стенокардия, инфаркт миокарда), диагностика гипертрофий отделов сердца. 5)Принципиальное устройство электрокардиографа. Ответ. Современный электрокардиограф состоит из кабеля отведений, усилителя (транзистор), и регистратора (чернильный или тепловой). Электрический ток с тела пациента по кабелю подается на положительный полюс транзистора, усиливается и подается на регистрирующее устройство. 6)Электрокардиографические отведения: стандартные, усиленные от конечностей, однополюсные грудные. Ответ. Во всем мире приняты 12 отведений ЭКГ: 1. Стандартные (по Эйнтховену). I отведение. «-» (красный) на правой руке, «+» (желтый) на левой руке. II отведение. «-» (желтый) на левой руке, «+» (зеленый) на левой ноге. III отведение. «-» (красный) левая рука, «+» (зеленый) – левая нога. 2. Усиленные однополюсные от конечностей. aVR – активный электрод на правой руке. aVL – активный электрод на левой руке. aVF – активный электрод на левой ноге. 3. Однополюсные грудные. V1 – активный электрод в 4-м межреберье по правому краю грудины. V2 – в 4-м межреберье по левому краю грудины. V3 – середина расстояния между точками V2 и V4. V4 – в 5-м межреберье по левой срединно-ключичной линии. V5 - тот же уровень по левой передней подмышечной линии. V6 - тот же уровень по левой средней подмышечной линии. Обучающие ситуационные задачи. Задача 1. Поврежден красный кабель электрокардиографа. Как снять электрокардиограмму? Ответ. В этом случае снимаем ЭКГ на канале IIотведения, «-» будет всегда желтый, «+» - зеленый электрод. Задача 2. Как зарегистрировать ЭКГ у пациента с декстрапозицией? Ответ. Зеркально переставляем местами все перечисленные выше электроды. Задания для самоконтроля.
Тестовые задания для самоконтроля подготовки к занятию.
Варианты ответов. а) автоматизм; б) проводимость; в) возбудимость; г) рефрактерность; д) сократимость. Ответ: а, б, в, г.
а) Самойловым; б) Боткиным; в) Эйнтховеном. Ответ в.
а) Аритмий; б) блокад; в) инфаркта миокарда; г) гипертрофии левого желудочка; в) все перечисленное. Ответ в.
а) АВ; б) СУ; в) ножки пучка Гиса; г) волокна Пуркинье. Ответ б.
а) левое предсердие, правое предсердие, желудочки; б) АВУ, желудочки, левое предсердие, правое предсердие; в) СУ, правое предсердие, левое предсердие, АВУ, желудочки. Ответ в.
а) от эндокарда к эпикарду; б) от эпикарда к эндокарду. Ответ а.
1. На правой руке. 2. На левой руке. 3. На левой ноге. Варианты ответов: а) aVR б) aVF в) aVL Ответы: 1 – а, 2 – в, 3 – б. Рекомендованная литература. 1). Лекции по пропедевтике внутренних болезней. 2). Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография // Москва, Медицина, 1991 г. 3). Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии // Москва, Медицина, 1983 г. 4). Учебно-методический комплекс по ЭКГ, разработанный на кафедре. 5.Работа на занятии. Занятие начинается в учебной комнате с проверки задания по УИРС. Задание по УИРС включает.
Проводится контроль исходного уровня знаний и опрос студентов с использованием контрольных вопросов. К исходному уровню знаний относятся вопросы, которые разбирались студентами при прохождении курса анатомии и нормальной физиологии. Вопросы для контроля исходного уровня знаний. 1) Основные функции сердечной мышцы. 2)Строение и функции проводящей системы. 3) Электрофизиологические процессы в кардиомиоците и целом миокарде Контрольные вопросы по теме
Далее студенты под руководством преподавателя идут в кабинет функциональной диагностики клинической базы, где знакомятся с устройством кабинета, аппаратурой для регистрации ЭКГ, проходят инструктаж по технике безопасности при работе с электрокардиографом и регистрируют ЭКГ, сначала под руководством преподавателя, затем самостоятельно. Преподаватель следит за правильностью наложения электродов, калибровкой прибора, масштабом записи. По окончанию работы в ЭКГ-кабинете студенты собираются в учебной комнате, где подводятся итоги занятия. По окончании занятия проводится тестовый контроль, с использованием вопросов, указанных в п.4 настоящей разработки. 6.Длительность занятия. 2 академических часа. 7.Место проведения занятия. Учебная комната, кабинет функциональной диагностики МУЗ ГКБ № 4. 8.Оснащение занятия. Схема строения проводящей системы сердца, схема Уоллера (распространение силовых линий в человеческом теле), схема движения электрического тока в кардиомиоците и миокарде, электрокардиограф ЭКТ – 01. 9.Работа на занятии.
10.Форма отчетности.
Методическая разработка для студентов 3 курса л/ф (семестр…6) составлена доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней Думлером Андреем Артуровичем. ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю: Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009 Электрокардиография. . Практический анализ ЭКГ. Электрическая ось сердца. Методическая разработка для студентов Курс -III семестр ….6. Факультет: лечебный Продолжительность занятия: 2 академических часов Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4 Пермь 2009 1.Тема занятия. Практический анализ ЭКГ. Электрическая ось сердца. 2.Значение изучения данной темы. Электрокардиография – это самый распространенный в практике метод функциональной диагностики, основанный на регистрации биопотенциалов сердца. С помощью данного метода можно диагностировать жизнеугрожающие синдромы – нарушение ритма и проводимости сердца, нарушение коронарного кровообращения (в том числе инфаркт миокарда), гипертрофии отделов сердца. Поэтому знание основ электрокардиографии необходимо для последующего изучения аритмий и блокад сердца, ИБС, ХСН. Умение интерпретировать электрокардиограмму необходимо в последующем врачам всех специальностей ввиду частой встречаемости указанных синдромов. 3.Цель занятия. Научить студентов принципам практической интерпретации ЭКГ здорового взрослого человека с последующим заполнением учебного протокола электрокардиографического исследования. Студент должен знать: а) механизмы формирования зубцов, интервалов и сегментов электрокардиограммы, б) математические основы определения электрической оси сердца. Студент должен уметь: а) находить зубцы, интервалы, сегменты электрокардиограммы, б) определять их продолжительность и амплитуду, в) уметь рассчитывать по ЭКГ частоту сокращений сердца, электрическую систолу желудочков (реальную и должную), г) уметь находить электрическую ось сердца по соотношению зубцов R стандартных отведений и по величине угла α , д) заполнять учебный протокол ЭКГ-исследования с выдачей диагностического заключения. 4.Самоподготовка к занятию. Цель самоподготовки. 1). Студент должен знать электрофизиологические механизмы формирования зубцов, интервалов, сегментов ЭКГ и их нормативные значения. 2). Студент должен уметь:
Базисные разделы для повторения, полученные студентами на смежных дисциплинах. К исходному уровню знаний относятся вопросы, которые разбирались студентами при прохождении курса анатомии и физики. Из этих курсов студент должен знать: 1) Варианты расположения сердца в грудной клетке. Понятие об электрической оси сердца и ее направлении.
Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию.
Ответ. Электрокардиограмма состоит из зубцов P, Q, R, S, T, интервалов P-Q, Q-T, R-R, сегмента S-T, комплекса QRS. Амплитуда зубцов и отклонение сегментов от изолинии определяется в миллиметрах (мм) или милливольтах Мв, из расчета: 10 мм = 1 Мв. Продолжительность зубцов и сегментов измеряется в секундах (сек) из расчета: при скорости записи 50 мм в сек 1 миллиметр равен 0,02 секунды, при скорости записи 25 мм в сек 1 миллиметр равен 0,04 секунды. Изолинию находим посредством наложения линейки на 2 интервала T-P, т.е. времени, когда в исследуемом сердце не возникает разность потенциалов.
Ответ. Отражает процесс деполяризации предсердий. В отведениях I, II, aVF, V4, V5, V6 всегда (+), в отведении aVR всегда (-), в остальных отведениях может быть (+), (-) либо двухфазный типа (-+). Нормативы: продолжительность от 0,06 до 0,1 сек, амплитуда не более 2,5 мм.
Ответ. Отражает процесс охвата возбуждением межжелудочковой перегородки. Зубец Q всегда отрицательный. Нормативы: продолжительность не более 0,03 сек, амплитуда не более ¼ части следующего за ним зубца R. Если данный зубец соответствует нормативам, он записывается в протоколе как q, если превышает нормативы, то как Q.
Ответ. Отражает деполяризацию основной массы желудочков, является всегда положительным. Если данный зубец в стандартных и усиленных от конечностей отведениях меньше 5 мм, то обознается буквой «r», если больше или равен, то буквой «R». Амплитуда зубца R у здорового всегда нарастает от V1 до V5 (максимальное значение).
Ответ. Отражает время охвата возбуждением предсердий, задержку в АВУ и движение импульса по стволу пучка Гиса. Рассчитывается от начала зубца Р до начала зубца Q. Норматив: от 0,12 до 0,2 сек.
Ответ. Отражает процесс деполяризации высоких боковых отделов левого желудочка. Всегда отрицательный зубец комплекса QRS. Номенклатура: если менее 5 мм, обозначается s, если равен или больше 5 мм, то буквой S. Максимальное значение S у здорового в отведении V2 с последующим уменьшение к отведению V6.
Ответ. Время полного охвата возбуждением обоих желудочков сердца. Норматив от 0,06 до 0,1 сек. Номенклатура (обозначение) зубцов проводится в зависимости от их амплитуды по указанным выше правилам. Например: комплекс QRS типа QS, или qRs.
Ответ. Отражает процесс ранней реполяризации желудочков, оценивается его дислокация от изолинии (выше изолинии – элевация, ниже изолинии – депрессия). В норме сегмент ST изоэлектричен. Допускается его элевация в отведениях V1, V2, V3 до 2 мм, или его депрессия в отведениях V4, V5, V6 до 1 мм.
Ответ. Отражает процесс поздней реполяризации желудочков. Нормативы. В отведениях I, II, aVF, V4, V5, V6 всегда (+), в отведении aVR всегда (-), в остальных отведениях может быть (+), (-) либо двухфазный типа (-+). Амплитуда зубца Т не более 2/3 предшествующему ему зубца R.
Ответ. Отражает процесс электрической систолы желудочков. Рассчитывается от начала зубца Q до окончания зубца Т. Нормативные показатели рассчитываются индивидуально по формуле Базетта. Q-T (должный) = Корень квадратный из соотношения К * R-R(в сек) ± 0,04, где К для мужчин + 0,38, для женщин 0,4.
Ответ. Расстояние между двумя близлежащими зубцами R есть время одного кардиоцикла, рассчитывается в секундах. Данное значение используется в формуле Базетта и в формуле расчета ЧСС.
Ответ. Методика определения ЭОС строится на построении треугольника Эйнтховена. В центре треугольника помещается суммарный вектор ЭДС сердца. На стороны треугольника опустить перпендикуляры от концов вектора ЭДС. В результате мы получаем на сторонах треугольника три отрезка. Длина отрезка на оси I отведения равна амплитуде зубца R в этом отведении, на оси II отведения – амплитуде R во II отведении, на оси III отведения – амплитуде R в III отведении. Сравниваем длину отрезков (измеренную в мм). Если получилось неравенство RII>RIII>RI, определяем промежуточное положение ЭОС; если RI>RII>RIII – горизонтальное и RIII>RII>RI – вертикальное положение ЭОС. На основании этих же параметров изображаем соотношение зубцов R в УИРСе.
Ответ. Для определения ЧСС по ЭКГ измеряем продолжительность интервала R-R в секундах, полученное значение подставляем в формулу: ЧСС (ударов в минуту) = 60/R-R (сек).
Ответ. Для определения угла α определяем алгебраическую сумму зубцов комплекса QRS в I и III стандартных отведениях. Полученные значения отмечаем на осях I и III стандартных отведениях схемы Дьеда. Пересечение полученных точек укажет на значение угла α в градусах. Интерпретация результата: 1). Значение угла от 0 до 29 градусов – горизонтальное положение ЭОС. 2). Значение от 30 до 69 градусов – промежуточное положение ЭОС. 3). Значение от 70 до 90 градусов – вертикальное положение ЭОС. |