Методичка по пропеде УМК. Методические разработки для студентов гоу впо пгма им ак. Е. А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю Зав кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д м. н. В. Ю. Мишланов 01. 09. 2009
 Скачать 22.42 Mb.
|
|
Вопрос 8. Сосудистая недостаточность. Разновидности, краткая характеристика. Обморок кратковременная потеря сознания в результате внезапно развившегося и быстро преходящего нарушения кровоснабжения мозга и его гипоксии. Причинами обморока могут быть расстройства сосудистого тонуса неврогенного генеза (испуг, волнение, болевое раздражение, гипервентиляция, резкая перемена положения тела из горизонтального в вертикальное – ортостатитческий обморок). Заболевания внутренних органов (аортальные пороки, анемия, выраженная брадикардия при СССУ, синуарикулярной и атриовентрикулярной блокадах). Потере сознания предшествуют резкая слабость, головокружение, потемнение в глазах. Объективно: бледность кожи, пониженный мышечный тонус, продолжительность потери сознания при обмороке обычно не превышает 2-3 минуты. Коллапс – это патологическое состояние, которое является следствием несоответствия между объемом циркулирующей крови и емкостью сосудистого русла, что приводит к острой артериальной гипотонии. Причиной коллапса является увеличение емкости сосудистого русла из-за пареза резистивных сосудов (артериол, прекапилляров), что наблюдается при тяжелых инфекциях, острой надпочечниковой недостаточности, передозировке антигипертензивных препаратов. Объективно: резкая бледность кожи, слизистых оболочек, пониженный мышечный тонус, вынужденное положение лежа. Пульс малого наполнения, нитевидный, резкое снижение артериального давления менее 70 мм рт.ст., тоны сердца ослаблены. В патогенезе шока наряду с увеличением емкости сосудистого русла существенное значение имеет гиповолемия как за счет прямой крово- и/или плазмопотери, так и вследствие перераспределения крови в организме. Ее депонирование в органах брюшной полости, особенно в печени и селезенке. Основные формы шока: постгеморрагический, ожоговый, травматический, анафилактический, посттрансфузионный. Шок при инфаркте миокарда может быть болевым, аритмогенным, кардиогенным. Объективно: выраженная бледность кожи и слизистых, заостренные черты лица, профузный пот, пульс учащен малого наполнения, артериальное давление снижено САД менее 90, ДАД менее 60 мм рт.ст. Клиническая картина шока дополняется нитевидным пульсом, тахикардией, мраморным рисунком кожи, олигурией. УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента):
Обучающие ситуационные задачи Задача №1. Пациентка 35 лет предъявляет жалобы на сердцебиение, одышку в покое, интенсивную, раздирающую боль за грудиной. Из анамнеза известно, что она месяц назад упала, был перелом правой большеберцовой кости, с иммобилизацией нижней конечности. Объективно: положение вынужденное лежа. Кожные покровы цианотичные, особенно верхней половины туловища. Питание повышенное. Правая нога гиперемирована, отечная. ЧСС-110 в минуту, АД 90/60 мм рт.ст. При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в V межреберьи на 1,5 см кнутри от СКЛ. Границы ОТС не смещены. При аускультации сердца ритм правильный, тахикардия, I тон на верхушке сохранен, акцент II на легочной артерии. ЧД 28 в минуту. При аускультации легких над правым легких везикулярное дыхание ослаблено, там же влажные хрипы. Печень болезненна при пальпации, выступает на 2 см по СКЛ из-под края реберной дуги. А). Какие синдромы имеются в настоящее время у пациентки? Б). Какова их вероятная причина? В). Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза. Задача №2. Пациент 76 лет доставлен в стационар с диагнозом острый с элевацией сегмента ST инфаркт миокарда. Предъявляет жалобы на интенсивные, давящие боли за грудиной, а также выраженную одышку смешанного характера в покое, ощущение страха смерти. Объективно: состояние тяжелое, ортопноэ, кожные покровы бледные, профузный пот, акроцианоз, ЧД 26 в минуту. При аускультации ослабленное везикулярное дыхание, до углов лопаток определяются влажные хрипы. А). Какой синдром, осложнил течение инфаркта миокарда у пациента? Б). Оцените состояние больного? В). Каков патогенез данного синдрома? Ответ на задачу №1: А). У пациентки имеется синдром дыхательной недостаточности, болевой синдром в грудной клетке, синдром острой правожелудочковой недостаточности. Б). Тяжесть состояние пациентки обусловлена развитием тромбоэмболии легочной артерии, как следствие тромбоза вен нижних конечностей, развившегося вследствие ее длительной иммобилизации. В). Рентгенография органов грудной клетки, определение D-димера, ангиопульмонография. Ответ на задачу №2: А). У пациента имеется синдром острой левожелудочковой недостаточности. Б). Состояние пациента необходимо расценить как тяжелое. Жалобы на боли, одышку. Положение вынужденное, кожные покровы бледные, профузный пот, акроцианоз. Одышка в покое до 26 в минуту. Имеется тяжелое заболевание, с осложненным течением с высоким риском неблагоприятного исхода. В). Некроз, повреждение, ишемия миокарда, как проявление инфаркта миокарда, приводят к снижению насосной способности сердца. Возникает неспособность миокарда левого желудочка обеспечить адекватное кровоснабжение органов и тканей, застой в малом круге кровообращения. . Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию 1.Какие из перечисленных состояний НЕ являются проявлением ОЛЖН (выберите один ответ): 1.сердечная астма 2.бронхиальная астма 3.отек легких 4.кардиогенный шок Ответ: 2. 2.Какие из ниже перечисленных состояний вызывают развитие ОПЖН? а) тромбоэмболия легочной артерии; б) тяжелая пневмония; в) инфаркт миокарда с поражением правого желудочка; г) гипертонический криз; д) остро возникшая аритмия. Выберите правильную комбинацию ответов: 1.а, б 2.а, б, в 3.б, г 4.а, б, в 5.в, г, д Ответ: 4. 3.Какие из ниже перечисленных состояний вызывают развитие ОЛЖН? а) тромбоэмболия легочной артерии; б) тяжелая пневмония; в) инфаркт миокарда с поражением левого желудочка; г) гипертонический криз; д) остро возникшая аритмия. Выберите правильную комбинацию ответов: 1.а, б 2.а, б, д 3.а, г 4.в, г, д 5.в, г, д Ответ: 5. 4.Тяжелое поражение каких клапанов приведет к развитию ОЛЖН а) митрального; б) трикуспидального; в) аортального; г) клапана легочного ствола. Выберите правильную комбинацию ответов: 1.а, г 2.а, б 3.б, г 4.а, в Ответ: 4. 5.Тяжелое поражение каких клапанов приведет к развитию ОПЖН а) митрального; б) трикуспидального; в) аортального; г) клапана легочного ствола. Выберите правильную комбинацию ответов: 1.а, г 2.а, б 3.б, г 4.а, в Ответ: 3. 6.Симптомом коллапса как проявления острой сосудистой недостаточности НЕ является (выберите один вариант)? 1.слабость, потливость 2.гиперемия лица 3.снижение артериального давления 4.нитевидный пульс 5.вынужденное положение лежа Ответ: 2. 7.Каковы причины обморока а) расстройства сосудистого тонуса неврогенного геназа; б) резкое снижение артериального давления на фоне массивной кровопотери; в) острая гипоксия; г) аортальный стеноз. Выберите правильную комбинацию ответов: 1.а, б, г 2.а, г 3.б, г 4.а, в, г Ответ: 4. 8.В основе патогенеза шока лежит (выберите один ответ): 1.несоответствие между потребностью и доставкой кислорода к миокарду 2.несоответствие между объемом циркулирующей крови и объемом сосудистого русла 3.неадекватность перфузии органов и тканей в покое или при нагрузке за счет нарушения наполнения или опорожнения сердца 4.увеличение объема циркулирующей крови относительно объема сосудистого русла Ответ: 2. Рекомендованная литература: Основная литература: 1.Лекционный материал. 2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с. Дополнительная литература: 1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с. 2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с. 3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с. 4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с. 5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с. 6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006. 7.Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Учебное пособие под редакцией профессора В.В. Щекотова. Ростов-н/Д: Феникс; 2007, 592 с. 5.Работа на занятии: План проведения занятия: А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин. Б) тестирование студентов для определения исходного уровня знаний – 10 мин. В) опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 15-20 мин. Г) самостоятельная работа студентов у постели тематических больных: собирание анамнеза, проведение объективного обследования больного – 30 мин; Д) обсуждение полученных в результате объективного обследования данных, анализ результатов лабораторно-инструментальных исследований, обоснование синдромного диагноза – 25 мин; Е) Итоговое тестирование, решение ситуационных задач – 10-15 мин; Ж) подведение итогов и задание на дом – 10 мин. Место проведения:
Оснащенность занятия:
Длительность занятия – 2 академических часа. Форма отчетности:
Подготовила доцент Сыромятникова Л.И. ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю: Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ____________________ В.Ю. Мишланов «_____» ______2009 Cимптоматология хронической сердечной недостаточности Методическая разработка для студентов Курс –III, 6 семестр Факультет: лечебный Продолжительность занятия: 2 академических часа Место проведения: кафедра пропедевтики внутренних болезней Пермь 2009 1.Тема занятия: симптоматология хронической сердечной недостаточности. 2.Значение данной темы. Изучение данной темы знакомит студента с проблемой хронической сердечной недостаточности – финала развития сердечно-сосудистой патологии. 3.Цель занятия: изучить этиологию, патогенез клинические проявления, классификацию, основы диагностики хронической сердечной недостаточности. Студент должен знать: а) проявления хронической сердечной недостаточности; б) патогенез синдромов при хронической сердечной недостаточности; в) принципы лабораторно-инструментальной диагностики при ХСН. Студент должен уметь: а) собрать анамнез у пациента с хронической сердечной недостаточностью, дать заключение о функциональном классе, стадии хронической сердечной недостаточности; б) интерпретировать данные объективного обследования у пациентов с хронической сердечной недостаточностью; в) определять перечень необходимых для постановки диагноза лабораторных и инструментальных методов исследования. 4.Самоподготовка к занятию: Цель самоподготовки:
Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах: анатомия сердечно-сосудистой системы, гистология сердечно-сосудистой системы, физиология сердечно-сосудистой системы, патофизиология сердечно-сосудистой системы. Разделы для повторения, полученные ранее по дисциплине пропедевтика внутренних болезней: Анамнез больных с заболеванием сердечно-сосудистой системы. Основные жалобы и их патогенез. Общий осмотр, пальпация. Перкуссия нормального и патологического сердца. Аускультация сердца, тоны и шумы. Клинические синдромы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (ИБС, АГ, пороки сердца). Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию: 1.Определение хронической сердечной недостаточности. Причины хронической сердечной недостаточности. 2.Хроническая сердечная недостаточность. Жалобы, данные объективного обследования. 3.Классификация хронической сердечной недостаточности по стадиям. 4.Классификация хронической сердечной недостаточности функциональным классам 5.Патогенез хронической сердечной недостаточности. 6.Лабораторная диагностика при синдроме ХСН. 7.Инструментальная диагностика при синдроме ХСН. Вопрос 1. Определение хронической сердечной недостаточности. Причины хронической сердечной недостаточности. ХСН (2007 год) – заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость, снижение физической активности, отеки, задержка жидкости в организме и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке. Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, что обусловлено повреждением миокарда, дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих систем. Основными тремя причинами развития ХСН в настоящее время являются артериальная гипертензия, ИБС, сахарный диабет. Вопрос 2. Хроническая сердечная недостаточность. Жалобы, данные объективного обследования. Самыми частыми жалобами больных ХСН являются одышка, быстрая утомляемость, сердцебиение. Зависимость жалоб и данных объективного обследования от патогенетических механизмов представлена в таблице 1. Таблица 1. Патофизиологические механизмы жалоб, объективных симптомов при ХСН
|