Методичка по пропеде УМК. Методические разработки для студентов гоу впо пгма им ак. Е. А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю Зав кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д м. н. В. Ю. Мишланов 01. 09. 2009
 Скачать 22.42 Mb.
|
|
Эхокардиография  Эхокардиография относится к числу обязательных методов исследования, которые используются для диагностики острого ИМ и оценки гемодинамических и структурных нарушений при этом заболевании. Применение двухмерной, одномерной и допплер-эхокардиографии при ИМ позволяет:
Вопрос 9. Первая догоспитальная помощь при подозрении на ОКС. Больные с признаками острой окклюзии крупной коронарной артерии Больные со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ или "новой" блокадой левой ножки пучка Гиса являются кандидатами для немедленного применения метода лечения, направленного на восстановление кровотока по окклюзированной артерии (тромболитик-метилизе ). Больные с подозрением на острый коронарный синдром Лечение таких больных (с наличием депрессий сегмента ST/инверсии зубца Т, ложноположительной динамики зубца Т, или "нормальной" ЭКГ при явной клинической картине ОКС) следует начинать с применения:
При продолжающейся или повторяющейся боли в грудной клетке добавляют нитраты внутрь или внутривенно. При выраженном болевом синдроме, некупирующимся нитратами применяются наркотические анальгетики –морфий, промедол. УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента.
Обучающая ситуационная задача. Задача. В приемное отделение больницы обратился мужчина 56 лет с жалобами на рецидивирующие боли в загрудинной области давящего характера, плохо купирующиеся покоем, продолжающиеся по 20 минут. Из анамнеза известно, что пациент в течение 7 лет страдал ГБ, систематически не лечился, курит. 2 дня назад впервые после физической нагрузки появилась боли в загрудинной области, иррадиирущие в левое плечо. Боль продолжалась 30-40 минут. В течение последующих двух дней болевой синдром рецидивировал при минимальных нагрузках и в покое. За медицинской помощью решил обратиться через 2 дня. В приемном отделении была снята ЭКГ, представленная ниже.  1.Какой по Вашему мнению диагноз пациента? 2.Какие бы дополнительные лабораторные тесты Вы назначили? 3.Какие факторы риска данного заболевания существовали у пациента? Ответ. 1. ИБС. ИМ с зубцом Q пердне-перегородочной области, предположительно острая стадия..2.Определить уровень тропонина. 3.Неконтролируемая АГ, курение, возраст. Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию 1.Острый коронарный синдром включает в себя: 1.Нестабильную стенокардию; 2.ИМ с Q; 3.ИМ без Q; 4.все перечисленное. 2.Что не относится к понятию нестабильная стенокардия? 1.прогрессирующая стенокардия; 2.впервые возникшая стенокардия; 3.стенокардия покоя острая и подострая; 4.стенокардия напряжения III ФК. 3.Для впервые возникшей стенокардии характерно появление ангинозных приступов в предшествующие: 1.1 год; 2.1 день; 3.1 месяц; 4.1 неделю. 4.Для острой стадии ИМ с зубцом Q характерны следующие ЭКГ признаки: 1.инверсия Т; 2.элевация ST в сочетании с патологическим зубцов Q; 3.депрессия ST; 4.высокий Т. 5.Для подострой стадии ИМ с зубцом Q характерны следующие ЭКГ признаки: 1.депрессия ST; 2.инверсия Т; 3.высокий Т. 4.патологический зубец Q и изоэлектричный сегмент ST; 6.Для трансмурального некроза миокарда: 1. инверсия Т; 2.элевация ST; 3.депрессия ST; 4. формирование QS. 7.Резербционно-некротический синдром включает в себя : 1.лихорадка; 2. лейкоцитоз; 3. ускоренное СОЭ; 4. палочкоядерный сдвиг формулы крови влево; 5. все перечисленное. 8. Наиболее специфичным лабораторным маркером некроза миокарда является: 1) АСТ; 2) ЛДГ; 3) КФК MB; 4)тропонин; 5)КФК общ. 9. Уровень тропонина повышается в крови после формирования ИМ через: 1) 1-2 часа; 2) 2-4 часа; 3) 4-6 часов; 4) через сутки. 10. Для ИМ характерно повышение КФК MB: 1) любое; 2) на 20%; 3) двухкратное. Ответы. 1)4.;2)4;3)3;4)2;5)4;6)4;7)5;8)4;9)3;10)3. Рекомендованная литература Основная литература: 1.Лекционный материал. 2.Мухин Н.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с. Дополнительная литература: 1.Мюллер З. Неотложная помощь. М.: МЕДпресс-информ; 2005, 445 с. 2.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с. 3.Хэмптон Дж. Основы ЭКГ. Легко освоить. М.: Медицинская литература; 2006, 224с. 4.Сыркин А.Л. ЭКГ для врача общей практики. М.: Медицина; 2007, 176 с. 5.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с. 6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006. Работа на занятии: План проведения занятия: А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин; Б) опрос студентов с использованием контрольных вопросов– 30 мин; В) самостоятельная работа студентов с тематическими больными -25 минут; Г) клинический разбор прокурированных тематических больных с использованием данных истории болезни и амбулаторной карты-15 мин. Д) итоговое тестирование, решение ситуационных задач по теме данного занятия – 10 мин. Е) подведение итогов занятия – 5 мин. Место проведения:
Оснащенность занятия:
Длительность занятия – 2 академических часа. Форма отчетности:
Методические рекомендации для студентов 3 курса подготовил ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней Владимирский В.Е. ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю: Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ____________________ В.Ю. Мишланов «_____» ______2009 Симптоматология острой сердечной недостаточности. Понятие о сосудистой недостаточности Методическая разработка для студентов Курс –III, 6 семестр Факультет: лечебный Продолжительность занятия: 2 академических часа Место проведения: кафедра пропедевтики внутренних болезней Пермь 2009 1.Тема занятия: симптоматология острой сердечной недостаточности. Понятие о сосудистой недостаточности. 2.Значение данной темы. Изучение данной темы знакомит студента с проблемой острой сердечной недостаточности – грозного осложнения сердечно-сосудистых заболеваний. Студент получает знания о проявлениях и особенности сосудистой недостаточности. 3.Цель занятия: изучить этиологию, патогенез клинические проявления, классификацию, основы диагностики острой сердечной недостаточности, ознакомиться с проявлениями сосудистой недостаточности. Студент должен знать: а) проявления и патогенез острой левожелудочковой сердечной недостаточности; б) проявления и патогенез острой правожелудочковой сердечной недостаточности; в) проявления и патогенез сосудистой недостаточности. Студент должен уметь: а) собрать анамнез у пациента с острой сердечной недостаточностью, определить тип сердечной недостаточности; б) интерпретировать данные объективного обследования у пациентов с острой сердечной недостаточностью; в) определять перечень необходимых для постановки диагноза лабораторных и инструментальных методов исследования. 4.Самоподготовка к занятию: Цель самоподготовки:
Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах: анатомия сердечно-сосудистой системы, гистология сердечно-сосудистой системы, физиология сердечно-сосудистой системы, патофизиология сердечно-сосудистой системы. Разделы для повторения, полученные ранее по дисциплине пропедевтика внутренних болезней: Анамнез больных с заболеванием сердечно-сосудистой системы. Основные жалобы и их патогенез. Общий осмотр, пальпация. Перкуссия нормального и патологического сердца. Аускультация сердца, тоны и шумы. Клинические синдромы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (ИБС, АГ, пороки сердца). Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию: 1.Виды недостаточности кровообращения. 2.Причины острой левожелудочковой недостаточности. 3.Клиника острой левожелудочковой недостаточности 4.Причины острой правожелудочковой недостаточности. 5.Клиника острой правожелудочковой недостаточности 6.Лабораторно-инструментальная диагностика при синдроме ОСН. 7.Острая сосудистая недостаточность. Разновидности, краткая характеристика. Вопрос 1. Виды недостаточности кровообращения. Различают сердечную и сосудистую недостаточность, которые делятся на острую и хроническую формы. Сердечная недостаточность подразделяется на левожелудочковую (ОЛЖН), правожелудочковую (ОПЖН) и тотальную, а хроническая сердечная недостаточность (ХСН) делится на систолическую, диастолическую и смешанную. Острая сердечная недостаточность (ОСН) - клинический синдром, при котором остро (минуты, часы) возникает неспособность сердца обеспечить крововообращение на оптимальном уровне, соответствующим метаболически потребностям организма. ОЛЖН - нарушение систолической и/или диастолической функции левого желудочка, что приводит к развитию легочного застоя (застоя в малом круге кровообращения), проявляется кардиогенной одышкой (вплоть до отека легких), в тяжелых случаях клиникой кардиогенного шока (гипотония, олигурия и.т.д). ОПЖН - это сердечная недостаточность, обусловлена остро возникающей дисфункцией правого желудочка, что проявляется симптомами острого развития застоя в большом круге кровообращения. ХСН (2007 год) – заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость, снижение физической активности, отеки, задержка жидкости в организме и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке. Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, что обусловлено повреждением миокарда, дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих систем. Основными тремя причинами развития ХСН в настоящее время являются артериальная гипертензия, ИБС, сахарный диабет. Сосудистая недостаточность острая: обморок, коллпас, шок. Вопрос 2. Причины острой левожелудочковой недостаточности. Основные причины и факторы, способствующие развитию ОЛЖН
Вопрос 3. Клиника острой левожелудочковой недостаточности. Жалобы при ОЛЖН Надсадный сухой кашель, который усиливается в горизонтальном положении, при развитии альвеолярного отека легких появление розовой, пенистой мокроты. Одышка смешанного характера, переходящая в удушье. Сильное чувство страха смерти, беспокойство. Объективное обследование Сердечная астма. Состояние от средней тяжести до тяжелого. Психомоторное возбуждение. Вынужденное положение ортопноэ. Кожные покровы бледные, акроцианоз, профузный пот. Дыхание учащенное (тахипноэ), поверхностное, смешанный тип дыхания, инспираторная или смешанная одышка. Перкуторно: определяется притупление в проекции нижних отделов легких, аускультативно дыхание ослабленное, побочные дыхательные шумы в нижних отделах легких: влажные хрипы, крепитация. СССи: тахи-брадикардия, гипер- или гипотония, аускультативно глухость тонов, возможен протодиастолический ритм галопа, ослабленный 1 тон, акцент 2 тона на легочной артерии. Альвеолярный отек легких присоединяются: клокочущее дыхание «симптом кипящего самовара». Аускультативно дыхание ослабленное до немого легкого, влажные хрипы, крепитация. Гипотония, нитевидный, возможно аритмичный пульс. Кардиогенный шок: к вышеперечисленным проявлениям присоединяются симптомы недостаточности периферического кровообращения: бледно цианотичная, влажная, «мраморная кожа», спавшиеся вены, холодные кисти и стопы, снижение температуры тела, угнетение сознания, олигурия, гипотония. Вопрос 4. Причины, клиника острой правожелудочковой недостаточности. Наиболее частые причины ОПЖН:
Вопрос 5. Клиника острой правожелудочковой недостаточности. Клинические проявления ОПЖН всегда ассоциированы с проявлениями основного заболевания, послужившего причиной развития ОПЖН. Собстевенно признаками ОПЖН при объективном обследовании пациента будут выраженное набухание шейных вен, симптом Куссмауля – увеличение набухания шейных вен на вдохе, эпигастральная пульсация, тахикардия, гипотония (всегда), возможно смещение правой ОТС кнаружи, акцент и раздвоение 2 тона на легочной артерии. Болезненное увеличение печени. Повешенное центрально венозное давление. Вопрос 7. Лабораторно-инструментальная диагностика при синдроме ОСН. Лабораторные методы обследования при сердечной недостаточности:
Инструментальные методы обследования: При выявлении сердечной недостаточности необходимо выполнить: ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, ЭХО-КГ. Дополнительными методами обследования являются:
|