Методичка по пропеде УМК. Методические разработки для студентов гоу впо пгма им ак. Е. А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю Зав кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д м. н. В. Ю. Мишланов 01. 09. 2009
 Скачать 22.42 Mb.
|
|
Литература для студентов. Основная: 1). Лекции по пропедевтике внутренних болезней. 2) Кафедральный учебно-методический комплекс. 3). Кушаковский М.С. Аритмии и блокады сердца; СПб, ФОЛИАНТ, 2001 г. Дополнительная. 1). Орлов В.Н. Руководство по ЭКГ 2007 года (стереотипное издание от 1984 года). Содержание занятия. Занятие начинается в учебной комнате с проверки задания по УИРС. Проводится контроль исходного уровня знаний и опрос студентов с использованием контрольных вопросов. К исходному уровню знаний относятся вопросы, которые разбирались студентами при прохождении курса анатомии, нормальной физиологии, пропедевтики внутренних болезней (по теме – обследование больного с патологией сердечно-сосудистой системы и ЭКГ). Вопросы для контроля исходного уровня знаний. 1) Строение и функции проводящей системы сердца.
Контрольные вопросы по теме 1). Аритмии и блокады сердца – определение, основные причины, краткая классификация. 2). Номотопные нарушения ритма (синусовая брадикардия, тахикардия и синусовая аритмия) – причины, клинико-электрокардиографическая диагностика. 3). Экстрасистолы (предсердные и желудочковые) – причины, клиническая и электрокардиографическая диагностика. Понятие о полной и неполной компенсаторной паузе. 4). Пароксизмальные тахикардии (наджелудочковые и желудочковые) – причины, клинико-электрокардиографическая диагностика. 5). Мерцание и трепетание предсердий и желудочков – причины, клинико-электрокардиографическая диагностика. 6). Атриовентрикулярные блокады I , II и III степени – причины, клинико-электрокардиографическая диагностика. Опрос проводится с использованием альбома «Аритмии и блокады», в котором представлены типичные ЭКГ с нарушениями ритма и проводимости и которые дополняют ответ студента. После проведения опроса студенты под руководством преподавателя идут в палаты кардиологического и инфарктного отделений. Группу целесообразно разбить на подгруппы по 3 человека на одного, заранее приготовленного больного с нарушением ритма и проводимости. Студенты выясняют жалобы, историю настоящего заболевания и истории жизни больного, проводят общий осмотр, пальпацию пульса, перкуссию сердца, аускультацию сердца, тонометрию определяют дефицит пульса. В процессе работы студенты используют схему обследования больного кафедры пропедевтики внутренних болезней, фонендоскопы и тонометры (индивидуально у каждого студента). По окончании осмотра студенты знакомятся с историей болезни (данные дополнительных методов обследования), которую им представляет преподаватель. Полученные данные студенты фиксируют в тетради. В ходе работы преподаватель контролирует студентов, следит за правильностью выполнения практических навыков. По окончании работы с больными все собираются в учебной комнате. Студенты докладывают своего больного в форме клинического доклада, делают выводы в плане диагноза. Преподаватель оценивает клинические доклады, исправляет неточности, указывает на типичные ошибки и подводит итог занятия с объявлением оценок..
11. Форма отчета студента: доклад, протокол ЭКГ, доклад по больному. Методическая разработка для студентов 3 курса л/ф (семестр…6) составлена доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней Думлером Андреем Артуровичем. ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю: Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней Проф.___________ В.Ю. Мишланов Клинические методы обследования больных с заболеванием желудка и 12перстной кишки: расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия. Методическая разработка для студентов Курс – III семестр - 5 Факультет: лечебный Продолжительность занятия: 2 академических часа Место проведения: терапевтическое отделение ГКБ № 4 Пермь, 2009 1.Тема занятия: Диагностика заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. 2.Значение изучения данной темы: заболевания желудка и 12-перстной кишки являются чрезвычайно распространенными и оказывают существенное влияние на трудоспособность больных. Своевременная диагностика и терапия в большинстве случаев предупреждает необходимость хирургических вмешательств и значительно повышает качество жизни трудоспособного населения. 3.Цель практического занятия: а) студент должен знать: основные жалобы больных, данные общего и местного осмотра при патологии желудка и двенадцатиперстной кишки, методы пальпации, и перкуссии при диагностике заболеваний желудка и 12-перстной кишки; б) студент должен уметь: провести расспрос больного, применить физические методы (осмотр, пальпацию и перкуссию) при исследовании желудка и 12-перстной кишки, а также, определять нижнюю границу желудка методом перкуссии, по шуму «плеска», аускультативно («по шуму шороха»). 4.Самоподготовка к занятию. Цель самоподготовки: Студент должен знать: анатомию и физиологию желудка и 12-перстной кишки. Студент должен уметь: собирать жалобы больных, анамнез заболевания и жизни, проводить общий осмотр больных. Работа с методической разработкой кафедры по теме занятия: предусматривает изучение изложенного материала, контрольных тестов и ситуационных задач, изображение в рабочей тетради топографических линий и областей живота, последовательности поверхностной пальпации. Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах:
Тесты для контроля исходного уровня знаний студентов: 1.Опишите топографию желудка. 2.Какими клетками слизистой оболочки желудка вырабатывается соляная кислота? 3.Какими клетками слизистой оболочки желудка вырабатывается пепсин? 4.Назовите максимальный период времени пребывания пищи в желудке. 5.Переваривание каких веществ: белков, жиров или углеводов в максимальной степени зависит от нормальной работы желудка. 6.Назовите среднюю продолжительность времени переваривания пищи в желудке. 7.Какой отдел вегетативной нервной системы регулирует выработку соляной кислоты? 8.Какой гормон, вырабатываемый слизистой оболочкой желудка, регулирует функцию поджелудочной железы? 9.Как изменится работа желудка при увеличении тонуса блуждающего нерва (n. vagus)? 10.Как изменится топография желудка при гипостеническом строении пациента? 11.Как изменится топография желудка при гиперстеническом строении пациента? 12.Какие заболевания желудка и 12-перстной кишки Вы знаете? Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:
Желудок представляет собой полый орган с толщиной стенок 2-3 мм, размерами 15-18 см в длину 12-14 см в поперечнике, который наряду с пищеварительными функциями выполняет роль резервуара, вмещающего до 2-3 л пищи. Анатомически в желудке различают кардиальную и пилорическую часть, большую и малую кривизну. Кардиальная часть в свою очередь подразделяется на собственно кардиальную, прилежащую к пищеводу, свод или дно желудка и тело. В пилорической части выделяют привратник и пилорический канал, заканчивающийся пилорическим сфинктером, отделяющим желудок от луковицы 12перстной кишки. По функциональным признакам в желудке различают большую часть – фундальную, где вырабатывается резко кислый секрет, содержащий помимо соляной кислоты протеолитический фермент пепсин и желудочную слизь, и меньщую – пилороантральную, секрет которой имеет щелочную реакцию, содержит слизь и вырабатывает гормон гастрин – продукт расположенных в этом отделе эндокринных клеток (G-клеток). В стенке желудка различают слизистую, подслизистую, наружную мышечную и серозную оболочки. Желудочные железы содержат мукоидные и добавочные клетки, выделяющие слизистый секрет, который вместе с продуктами перевариваения видимой слизи образует т.н. растворенную фракцию муцина, входящую в состав желудочного сока и содержащую внутренний фактор Касла. Обкладочные клетки желудочных желез продуцируют компоненты соляной кислоты, а главные клетки вырабатывают пепсиноген, который в кислой среде желудка превращается в активный пепсин. За сутки вырабатывается до 2-2,5 л желудочного сока. Основным неорганическим компонентом желудочного сока является соляная кислота. Основным органическим компонентом является протеолитический фермент пепсиноген – предшественник пепсина. В кислой среде желудка пепсин обеспечивает начальный гидролиз белков. Желудочный сок обладает выраженным бактерицидным и бактериостатическим действием благодаря присутствию соляной кислоты, пепсина и непротеолитического фермента – лизоцима. Двенадцатиперстная кишка. Общая длина ДПК не превышает 28-30 см, она подковообразно охватывает с трех сторон головку поджелудочной железы. Почти на всем протяжении ДПК плотно фиксирована и поэтому практически неподвижна. Большой дуоденальный сосок локализуется в нисходящем отделе ДПК, на задней стенке. Здесь находится выводное отверстие общего желчного и панкреатического протоков и сфинктер Одди. Слизистая ДПК состоит из однослойного призматического эпителия с большим количеством бокаловидных клеток и имеет ворсинки. Между ворсинками располагаются кишечные крипты , вырабатывающие ферменты кишечного сока, в том числе энтерокиназу, активирующую трипсиноген панкреатического сока. В подслизистом слое находятся бруннеровы железы, продуцирующие слизь. В поверхностных слоях слизистой оболочки ДПК распологаются эндокринные клетки кишечной гормональной системы. Они обеспечивают биосинтез гормонально-активных пептидов, которые, поступая непосредственно в кровь, стимулируют внешнюю секрецию поджелудочной железы и печени, регулируют процессы пищеварения и всасывания в тонкой кишке. Важнейшими из интестинальных гормонов (регуляторных пептидов), образующихся в ДПК, являются: секретин, холецистокинин-панкреозимин, желудочный ингибирующий полипептид, мотилин, соматостатин и др.
Боли при заболеваниях желудка появляются, прежде всего, в тех случаях, когда нарушается моторная функция этого органа (возникают спазм или растяжение его гладкомышечных волокон). Такие боли получили название висцеральные. Боли, механизм возникновения которых связан с раздражением париетального листка брюшины (например, при прободной язве желудка), носят название париетальные (или соматические). Эти боли обычно бывают острыми, постоянными, усиливаются при движении и дыхании, сопровождаются напряжением мышц передней брюшной стенки. Многообразие заболеваний, при которых встречаются боли в эпигастральной области, требует проведения их тщательного анализа и детализации, выявления и уточнения таких признаков, как локализация и иррадиация, связь возникновения болей с приемом пищи, характер и интенсивность и др. Наиболее частой локализацией болей при заболеваниях желудка является эпигастральная область. При этом, как правило, боли, связанные с поражением тела желудка, проецируются слева от срединной линии, а при поражении пилорического отдела — справа от нее. Иррадиация болей при заболеваниях желудка может быть различной. При патологии кардиального отдела желудка наблюдается распространение болей в левую половину грудной клетки, грудной отдел позвоночника. При поражении антрального отдела и пилорического канала встречается иррадиация болей в область правого подреберья. Отчетливая связь с приемом пищи является одним из наиболее характерных признаков болевого синдрома при заболеваниях желудка. Соответственно времени, прошедшему с момента приема пищи до возникновения болей, принято выделять ранние, поздние и голодные боли. Ранние боли появляются спустя 30—60 мин после еды, длятся в течение 1,5-2 ч и уменьшаются по мере эвакуации содержимого из желудка. Обычно ранние боли встречаются при поражении средней и нижней трети тела желудка. При локализации патологического процесса (язва, опухоль) в субкардиальном отделе или верхней трети тела желудка возможно появление болевых ощущений сразу после приема пищи. Поздние боли возникают спустя 1 - 3 ч после еды, усиливаясь по мере поступления кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку, и считаются характерным признаком дуоденита и язвенной болезни с локализацией в луковице двенадцатиперстной кишки. У таких больных нередко отмечаются и голодные боли, появляющиеся через 6—7 ч после еды и исчезающие после приема пищи. Ночные боли чаще всего также наблюдаются при язвенной болезни: они возникают в период с 11 ч вечера до 3 ч утра и близки по своему происхождению к голодным болям. Указанная закономерность появления болей через определенный промежуток времени после приема пищи объясняется, прежде всего, характером поражения (воспаление, язва), его локализацией, уровнем секреции соляной кислоты, ее связыванием буферными компонентами пищи, темпом эвакуации желудочного содержимого. Определенную роль в распознавании заболеваний желудка играет связь болей с определенным положением тела и физической нагрузкой. Так, при опущении желудка (гастроптоз) боли часто усиливаются в вертикальном положении. В случае развития спаечного процесса между желудком и соседними органами боли усиливаются при изменении положения тела, поднятии тяжестей. Существенное диагностическое значение имеют характер болей и их интенсивность. Боли при заболеваниях желудка носят чаще всего ноющий характер. При остром гастрите и других заболеваниях, при которых наблюдается спазм привратника, боли могут принимать схваткообразный характер. Боли при заболеваниях желудка обычно отличаются умеренной интенсивностью. Резчайшие («кинжальные») боли появляются при прободении язвы желудка. Сильные боли отмечаются также при пенетрации язвы, флегмоне желудка. Важной чертой болевого синдрома служит периодичность появления болей. Такая периодичность, включающая в себя чередование периодов болевых ощущений продолжительностью несколько недель или месяцев и периодов хорошего самочувствия, является характерным признаком язвенной болезни и нередко сочетается с сезонностью обострений, которая проявляется усилением болей в весенне-осенний период и улучшением самочувствия в летнее время.
Тошнота (nausea) - характерное тягостное ощущение приближения рвоты, сопровождающееся различными вегетативными расстройствами (слабостью, головокружением, потливостью, побледнением кожных покровов). В основе появления тошноты лежит подпороговое (недостаточное для возникновения рвоты) возбуждение рвотного центра. Тошнота нередко предшествует рвоте и обусловливается теми же причинами. Тошнота часто наблюдается у больных хроническим гастритом, язвенной болезнью, возникая нередко после погрешностей в диете. Отрыжка (eructatio) представляет собой непроизвольное выделение из желудка в полость рта газов (отрыжка воздухом) или же небольшого количества пищи. Отрыжка обусловлена сокращением мускулатуры желудка при открытом кардиальном отверстии. Отрыжка воздухом иногда наблюдается у здоровых людей при переедании, употреблении газированных напитков, при физических упражнениях, если они выполняются сразу после приема пищи. Громкая отрыжка воздухом, обусловленная его привычным заглатыванием (аэрофагия), встречается при неврозах. При усилении в желудке процессов брожения (например, на фоне секреторной недостаточности) и образовании в результате этого органических кислот появляется отрыжка с запахом прогорклого масла. У больных с повышенной секрецией соляной кислоты часто отмечается отрыжка кислым. При попадании в желудок дуоденального содержимого с примесью желчи наблюдается горькая отрыжка. Гнилостная отрыжка («тухлым яйцом») появляется при образовании в желудке из белков в результате гниения веществ, содержащих сероводород и аммиак, и может указывать на длительную задержку содержимого в желудке у больных с декомпенсированным стенозом привратника. Изжога (pyroris) – ощущение жжения в эпигастральной области и за грудиной. Изжога возникает при желудочно-пищеводном рефлюксе. В ее возникновении играют роль повышенная чувствительность слизистой оболочки пищевода, дисфункция кардиального отдела желудка, спастическое состояние привратника, нарушение моторной функции нижнего отдела пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Изжога встречается при повышенной кислотности желудочного сока, при различных заболеваниях пищеварительной системы (язвенная болезнь, холецистит), грыже пищеводного отверстия диафрагмы.
Рвота – непроизвольное выбрасывание содержимого желудка через пищевод, глотку, рот. Желудочная рвота – возникает на высоте пищеварения, после еды. Ей предшествует тошнота. После такой рвоты наступает облегчение. Характерной особенностью рвоты при заболеваниях желудка является то, что она обычно приносит больным облегчение, в связи с чем они могут вызывать ее искусственно с целью уменьшения болей. Большое диагностическое значение имеют такие признаки, как объем рвотных масс, их запах, цвет, консистенция, реакция, характер остатков пищи, наличие патологических примесей. Так, большой объем рвотных масс (до нескольких литров) может указывать на наличие стеноза привратника. Непереваренные остатки пищи с нейтральной химической реакцией встречаются при желудочной ахилии. Рвота пищей, съеденной накануне, иногда щелочной реакции из-за образования аммиака наблюдается при декомпенсированном стенозе привратника. Рвота большим количеством желчи отмечается при нарушении дуоденальной проходимости дистальнее большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска), а также при постгастрорезекционных расстройствах (синдроме приводящей петли). Кровавая рвота служит симптомом гастродуоденального кровотечения. Тухлый, гнилостный запах рвотных масс появляется при распаде злокачественной опухоли желудка. Каловая рвота является очень серьезным симптомом и свидетельствует о наличии кишечной непроходимости, разлитого перитонита или желудочно-ободочного свища. Частая и обильная рвота приводит к развитию в организме тяжелых нарушений: дегидратации, гиповолемии, электролитных сдвигов, что может сопровождаться расстройствами сердечной деятельности, нарушением функции почек и требует проведения интенсивных лечебных мероприятий.
Нарушение аппетита представляет собой частый симптом заболеваний желудка, хотя может встречаться также при болезнях других органов и систем. Так, снижение аппетита наблюдается при инфекционных заболеваниях, различных интоксикациях, авитаминозах. Повышение аппетита встречается у выздоравливающих больных, при сахарном диабете. Извращение аппетита с пристрастием к таким несъедобным веществам, как уголь, мел и др., отмечается при беременности, анемии, психических заболеваниях. Снижение аппетитачасто наблюдается у больных хроническим гастритом со сниженной секреторной функцией. Полное отсутствие аппетита (анорексия) с появлением отвращения к определенным продуктам (в частности, мясным) встречается у больных раком желудка. От снижения аппетита необходимо отличать ситофобию (страх перед приемом пищи из-за опасения последующего возникновения или усиления болей), встречающуюся у больных язвенной болезнью. Усиление аппетита(особенно в виде потребности часто принимать пищу) отмечается при язвенной болезни с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки. Мучительное ощущение голода с желанием немедленно лечь и принять пищу наблюдается иногда при постгастрорезекционных расстройствах (гипогликемическом синдроме). Извращение вкуса сводится к неприятному вкусу во рту и притуплению вкусовых ощущений. Нередко это связано с патологическими процессами в полости рта (кариозные зубы, хронический тонзиллит). Обложенный язык может обусловить появление плохого вкуса во рту.
Желудочное кровотечение принято рассматривать как одно из наиболее серьезных осложнений различных заболеваний желудка. Нередко, однако, оно оказывается ведущим симптомом тех или иных заболеваний желудка, имеющим важное диагностическое значение. Наиболее часто желудочное кровотечение встречается при язвенной болезни, злокачественных опухолях желудка, эрозивном гастрите, варикозном расширении вен желудка. Более редкими причинами желудочного кровотечения являются полипы, дивертикулы и доброкачественные опухоли желудка, туберкулез и сифилис желудка, заболевания сосудов и свертывающей системы крови. Основными симптомами (прямыми признаками) желудочного кровотечения являются рвота с кровью (haematemesis) и дегтеобразный черный стул (maelena). Рвота с кровью наблюдается, как правило, в тех случаях, когда объем кровопотери превышает 500 мл. Цвет рвотных масс при этом определяется состоянием секреции соляной кислоты и скоростью кровотечения. У больных с сохраненным желудочным кислотовыделением рвотные массы приобретают вид кофейной гущи, что обусловливается образованием солянокислого гематина. У пациентов с низкой секрецией соляной кислоты в рвотных массах возможна примесь неизмененной крови. В случае массивного кровотечения и быстрых темпов его развития рвота неизмененной алой кровью наблюдается и при сохраненной кислотной продукции. Мелена часто сопутствует кровавой рвоте, хотя может возникать и без нее, и появляется обычно спустя 8—12 ч после кровотечения. Иногда при желудочных кровотечениях (даже профузных) признаки кровавой рвоты и мелены отсутствуют, и тогда на первый план в клинической картине выступают различные общие симптомы (слабость, головокружение, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия). В более позднем периоде желудочного кровотечения могут присоединяться симптомы поражения других органов и систем (лихорадка, прогрессирование печеночной или почечной недостаточности, нарастание явлений недостаточности кровообращения и т.д.).
При заболеваниях желудка: Анамнез жизни. Определенную диагностическую роль играет выяснение семейного анамнеза. Такие заболевания, как язвенная болезнь, рак желудка, не относятся к числу генетически обусловленных болезней, однако их наличие у родственников больного повышает у него риск возникновения данных заболеваний. Следует обратить внимание на некоторые сопутствующие заболевания (например, железодефицитная и В12-дефицитная анемия, недостаточность надпочечников), при которых нередко выявляются поражения желудка, прием лекарственных препаратов (ацетилсалициловой кислоты, индометацина и др.), обладающих ульцерогенным действием. Нарушения режима и характера питания, курение, злоупотребление алкоголем также являются факторами, способствующими возникновению и прогрессированию хронического гастрита, язвенной болезни. Анамнез болезни. При оценке истории развития заболевания важно, прежде всего, оценить его начало. Оно может быть как острым (при остром гастрите, лекарственных язвах желудка), так и постепенным. Последующее течение заболевания с чередованием периодов обострения и ремиссии наблюдается при хроническом гастрите, язвенной болезни. Неуклонно прогрессирующее течение заболевания свойственно раку желудка. Определенное диагностическое значение при длительном течении заболевания имеет изменение характера жалоб. Утрата привычной связи болей с приемом пищи у больных язвенной болезнью может свидетельствовать о развитии пенетрации язвы. Присоединение к рвоте кислым желудочным содержимым рвоты пищей, съеденной накануне, указывает на прогрессирование рубцово-язвенного стеноза привратника. Появление у больного хроническим анацидным гастритом сниженного аппетита, немотивированной слабости может быть одним из ранних симптомов возникшего рака желудка. При заболеваниях ДПК: Анамнез. При расспросе больного обращают внимание на перенесенные заболевания, способные привести к последующему поражению кишечника (дизентерия, брюшной тиф, туберкулез, операции на органах брюшной полости, гельминтозы, лучевое воздействие и др.). Уточняют особенности питания и образа жизни больного, выясняют наличие возможных профессиональных интоксикаций (свинец, мышьяк, ртуть), непереносимости отдельных пищевых продуктов (при врожденной недостаточности некоторых кишечных ферментов), других заболеваний пищеварительной системы.
При общем осмотре больных обращают внимание на состояние пациентов, которое может быть как удовлетворительным (при хроническом гастрите, не осложненной язвенной болезни), так и тяжелым и крайне тяжелым (при далеко зашедших стадиях рака желудка). Положение больных чаще всего остается активным, но в ряде случаев может быть и вынужденным. Так, некоторые больные с обострением язвенной болезни предпочитают лежать на животе (при язвах задней стенки желудка) или же на спине с подтянутыми к животу ногами. При перфорации язвы больные обычно лежат строго на спине, не двигаясь, поскольку малейшее движение приводит к резкому усилению болей. При осмотре кожных покровов можно иногда отметить их бледность, которая бывает обусловлена развитием анемии вследствие желудочно-кишечного кровотечения. Восковидный или землистый оттенок кожных покровов появляется у больных с поздними стадиями рака желудка. Степень развития подкожного жирового слоя у многих больных с заболеваниями желудка остается удовлетворительной. Выраженное похудание (вплоть до развития кахексии) отмечается при стенозе привратника рубцово-язвенного или опухолевого происхождения. При исследовании лимфатической системы у больных раком желудка в левой надключичной области между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы иногда удается определить плотный лимфатический узел с неровной поверхностью (вирховский метастаз). При осмотре полости рта у больных с заболеваниями желудка нередко выявляются различные изменения зубов (кариес, пародонтоз и др.). Язык может оставаться чистым (например, у больных язвенной болезнью). Иногда также при этом наблюдается гипертрофия нитевидных и грибовидных сосочков. При хроническом гастрите на языке часто обнаруживается налет беловато-желтоватого цвета. При атрофическом гастрите, раке желудка нередко происходит сглаживание сосочков языка, который в таких случаях становится как бы лакированным. Выраженная сухость языка отмечается при перфорации язвы. При распаде злокачественной опухоли желудка появляется зловонный запах изо рта.
При осмотре живота (осмотр целесообразно проводить в положении больного лежа и стоя) у пациентов с гастроптозом можно обнаружить изменение его формы («отвислый живот»). Выбухание стенки живота в эпигастральной области отмечается у больных с опухолями желудка больших размеров. При значительном похудании иногда визуально определяются контуры желудка, а при развитии стеноза выходного отдела желудка удается наблюдать периодические волнообразные движения, приподнимающие переднюю брюшную стенку, обусловленные усиленной перистальтикой желудка. Эти движения становятся более заметными после предварительного легкого поколачивания брюшной стенки в эпигастральной области.
Поверхностную ориентировочную пальпацию живота проводят следующим образом. Врач кладет правую руку плашмя на живот больного и производит ею легкие, осторожные надавливания в симметричных участках живота. Прежде всего, обращают внимание на наличие или отсутствие болезненности, а также резистентности (незначительного напряжения) мышц брюшной стенки. При отсутствии у больного жалоб на боли в животе исследование начинают с левой подвздошной области, переходя затем в правую подвздошную область, а потом и выше, заканчивая поверхностную пальпацию исследованием эпигастральной области. При наличии у пациента болей в левой подвздошной области поверхностную пальпацию начинают с наименее болезненного участка живота (например, с эпигастрия), а заканчивают, наоборот, исследованием левой подвздошной области. Обнаружение резистентности, а также более выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки (симптом мышечной защиты) свидетельствует о реакции брюшины и возможном вовлечении ее в воспалительный процесс. Так, при остром аппендиците при поверхностной пальпации отмечают локальную болезненность и напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области, при остром холецистите — в области правого подреберья. О развитии перитонита говорит появление положительного симптома Щеткина-Блюмберга, который заключается в резком усилении болей при внезапном отнятии от живота пальпирующей руки. В ряде случаев (резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга) больные могут даже вскрикивать в момент отнятия руки. При поверхностной ориентировочной пальпации, кроме того, обращают внимание на состояние кожных покровов и подкожной клетчатки живота, а также «слабых мест» передней брюшной стенки. К ним, в частности, относятся апоневроз белой линии живота в эпигастральной области, пупочное кольцо, наружное отверстие пахового канала. При этом наличие грыжевых выпячиваний лучше всего удается определить при натуживании больного. Так, для выявления диастаза (расхождение) прямых мышц живота в области белой линии располагают слегка согнутые пальцы по средней линии живота ниже мечевидного отростка и просят больного приподнять голову от подушки без помощи рук. При наличии расхождения прямых мышц живота пальпирующие пальцы свободно уйдут в образовавшийся между прямыми мышцами живота «желоб». При поверхностной пальпации иногда можно обнаружить некоторые органы брюшной полости (печень, селезенку) при их значительном увеличении, опухоли и кисты больших размеров. Однако для их более детальной оценки существуют специальные методические приемы.
Перкуссия желудка проводится в горизонтальном положении больного. С помощью тихой перкуссии на основании различий в характере желудочного и кишечного тимпанита (первый обычно бывает более низким) нередко удается определить нижнюю границу желудка. При больших опухолях субкардиального отдела желудка перкуторно отмечается уменьшение полулунного пространства Траубе. Напротив, увеличение зоны желудочного тимпанита (вплоть до смещения его правой границы кнаружи от правой среднеключичной линии) может свидетельствовать о резком расширении желудка. Обнаружение положительного симптома Менделя (появление болезненности при отрывистом постукивании в эпигастральной области кончиком согнутого среднего пальца), которому прежде отводилась определенная роль в распознавании обострения язвенной болезни, в настоящее время имеет небольшое диагностическое значение, так как этот симптом не является строго специфичным. Для уточнения положения нижней границы желудка применяется и метод определения шума плеска. При выполнении указанного приема ребром левой ладони фиксируют мышцы передней брюшной стенки у основания мечевидного отростка грудины. Согнутыми и несколько разведенными четырьмя пальцами правой руки (не отрывая их от поверхности живота) производят короткие толчкообразные движения, постепенно перемещая руку вниз от мечевидного отростка. Эти толчки хорошо передаются через жидкость и воздух, содержащиеся в желудке, и вызывают отчетливый шум плеска, хорошо слышимый на расстоянии. Наиболее низкая точка, где еще сохраняется шум плеска, и будет соответствовать нижней границе желудка. В норме шум плеска выявляется только после еды, поэтому при определении нижней границы желудка иногда приходится просить больного предварительно выпить 1—2 стакана воды. Появление позднего (спустя 7—8 ч после еды) шума плеска свидетельствует о задержке эвакуации желудочного содержимого (при стенозе привратника) или о значительной гиперсекреции желудка. Обнаружение позднего шума плеска справа от средней линии тела является признаком расширения препилорического отдела желудка (симптом Василенко). Аускультация, проводимая вместе с пальпацией (так называемая стетакустическая пальпация), применяется в качестве одного из дополнительных способов определения нижней границы желудка. При этом стетоскоп (фонендоскоп) помещают под левой реберной дугой, чуть ниже пространства Траубе. Одновременно с выслушиванием в эпигастральной области пальцем свободной руки производят «трущие» движения в горизонтальном направлении вниз от мечевидного отростка. Характерные «шуршащие» звуки будут выслушиваться через фонендоскоп до тех пор, пока палец находится в проекции желудка. Момент их исчезновения указывает пределы проекции желудка на переднюю стенку живота.
Это синдром включает следующие жалобы: нарушение аппетита (повышение или понижение), извращение вкуса, изжога, отрыжка, тошнота, рвота. Жалобы на боли и желудочное кровотечение не входят в синдром желудочной диспепсии. Задание для самостоятельной работы в альбомах:
Обучающие ситуационные задачи: Задача 1. Больной жалуется на затруднение прохождения пищи по пищеводу, ощущение «комка в горле», чувство саднения и жжения. А) Назовите данный симптом. Б) Перечислите причины его возникновения. В) Перечислите признаки, позволяющие предположить функциональный характер поражения. Ответ: данный симптом называется дисфагией, причины возникновения – заболевания пищевода, включая рак пищевода; различают органическую и функциональную дисфагию, функциональная дисфагия обусловлена спазмом мускулатуры вследствие нарушения иннервации мускулатуры или при неврозах, при этом иногда затруднено прохождение жидкой пищи при нормальном прохождении плотной пищи. Задача 2. Больной страдает желудочной диспепсией. А) Перечислите её симптомы. Б) Дайте их латинское название. Ответ: нарушение аппетита (повышение или понижение), извращение вкуса, отрыжка (воздухом – eructatio, пищей – regurgitatio), изжога (pyrosis), тошнота (nausea), рвота (vomitus). Задача 3. Больной жалуется на кислую отрыжку и изжогу. В то же время при анализе желудочного содержимого выявлено не повышение, а снижение секреторной активности желудка. А) Объясните, с чем связана изжога. Б) Укажите, какие признаки характеризуют изжогу при гипо- и гиперсекреторных гастритах. Ответ: изжога возникает при желудочно-пищеводном рефлюксе. При гиперсекреторных гастритах изжога сопровождается отрыжкой кислым. При гипосекреторных гастритах изжога сопровождается отрыжкой воздухом, иногда тухлым. Задача 4. У больного отмечается обильная рвота мало изменённой пищей, с примесью слюны и слизи, без рвотных движений. А) Для поражения какого отдела желудочно-кишечного тракта характерен этот симптом? Б) Уточните, в какое время (по отношению к приёму пищи) наступает рвота. В) Дайте определение ранней и поздней рвоте. Г) Перечислите заболевания, при которых рвота наступает через 10-15 минут после еды; через 2-3 часа, 4-6 часов после еды. Ответ: этот симптом характерен для поражения пищевода. Рвота наступает после приема пищи без предшествующей тошноты. Рвота через 10-15 мин после еды наблюдается при язве и раке кардиального отдела желудка, через 2- 3 часа – характерна для язвы и рака тела желудка, через 4 – 6 часов для язвы привратника и двенадцатиперстной кишки. Тестовые задания для самоконтроля подготовки к занятию: 1. Главные клетки вырабатывают: А. слизистый секрет Б. компоненты соляной кислоты В. пепсиноген Ответ: В.
А. пепсиноген Б. компоненты соляной кислоты В. гастрин Ответ: Б.
А. точная локализация Б. диффузность болей Ответ: А.
А. острые боли с волнообразным течением Б. тупые, ноющие боли постоянного характера Ответ: Б. Ответы: 1 – В, 2 – Б, 3 – А, 4 – Б. Блок информации, разработанный на кафедре:
Рекомендованная литература: Основная литература: 1.Лекционный материал. 2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с. Дополнительная литература: 1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с. 2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с. 3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с. 4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с. 5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006. 6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с. 7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с. 8.Циммерман Я.С. Очерки клинической гастроэнтерологии. Пермь, 2003 г. 5.Работа на занятии: План проведения занятия:
4. Опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 15 мин. 5. Демонстрация поверхностной пальпации живота, методов определения нижней границы желудка в учебной комнате на студенте – 10 мин. 6. Самостоятельная работа студентов по освоению поверхностной пальпации живота и методов определения нижней границы желудка – 20 мин. 7. Самостоятельная работа студентов у постели тематических больных: собирание анамнеза, проведение общего и местного осмотра живота, проведение поверхностной пальпации живота и определение нижней границы желудка – 20 мин. 8. Итоговый контроль – 10 мин. (тесты прилагаются). 9. Подведение итогов занятия – 5 мин.
Место проведения занятия: Учебная комната и больничные палаты. Оснащение занятия:
Форма отчетности: Доклады студентов, результаты письменного тестирования, решения ситуационных задач. ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю: Зав.кафедрой пропедевтики внутренних болезней Проф.___________ В.Ю. Мишланов Клинические методы обследования больных с заболеванием кишечника: расспрос, осмотр, поверхностная пальпация живота, перкуссия живота Методическая разработка для студентов Курс – III семестр - 5 Факультет: лечебный Продолжительность занятия: 2 академических часа Место проведения: терапевтическое отделение ГКБ № 4 Пермь, 2009
а) студент должен знать - основные жалобы больных, значение данных анамнеза болезни и жизни больных с заболеванием кишечника; б) студент должен знать - данные общего и местного осмотра при патологии кишечника; в) студент должен уметь проводить поверхностную пальпацию живота. г) студент должен уметь определять нижнюю границу желудка.
Анатомия толстой кишки. Продолжением тонкой кишки является толстая кишка, которая идет от илеоцекального угла до заднепроходного отверстия. В ней различают слепую, восходящую, ободочную, поперечную ободочную, нисходящую ободочную, сигмовидную и прямую кишку. Восходящая ободочная кишка, переходя в поперечную образует правый печеночный изгиб, а поперечная переходя в нисходящую ободочную – левый селезеночный. Длина толстой кишки составляет от 1 м 10 см до 2 м 15 см ; ее диаметр 7-14 см в проксимальном отделе, 4-6 см в дистальном. Длина восходящей ободочной кишки в среднем составляет около 20 см, поперечно ободочной - 50 см, нисходящей –9-12 см, сигмовидной около 53-55 см. Стенка толстой кишки состоит из слизистой, мышечной, серозной оболочек и подслизистого слоя. Серозная оболочка (висцеральная брюшина) плотно прилежит к мышечной оболочке, покрывает восходящую и нисходящую ободочную кишку с передней и боковых сторон, что делает их малоподвижными. Поперечная и сигмовидная кишка располагаются интраперитонеально, имея свою брыжейку, что обеспечивает значительную подвижность. Физиология толстой кишки. Основными ее функциями являются резервуарная и экскреторная. Однако не являясь пассивным органом накопления, толстая кишка играет большую роль в удерживании в организме электролитов и солей. В толстой кишке происходит всасывание жидкости и солей, формирование и накопление до эвакуации плотных масс, представляющих собой обезвоженное кишечное содержимое, а также удаление их из организма. Толстая кишка может адсорбировать в сутки около 6 л жидкости. Регуляция ее функции осуществляется вегетативной нервной, эндокринной и нейропептидной системами, которые тесно связаны и взаимодействуют друг с другом. Одним из основных признаков нарушения функции толстой кишки является возникновение диареи. - Вопросы для изучения при подготовке к занятию:
|